Взаимосвязь патофизиологических процессов,происходящих в плевральной полости при свернувшемся гемотораксе и аутогемоплевродезе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

®

УДК 616.25-003.219:616.24-007.63]-089

DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109361

Гафт К.Л.

ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», г. Харьков, Украина

Взаимосвязь патофизиологических процессов, происходящих в плевральной полости при свернувшемся гемотораксе и аутогемоплевродезе

Резюме. Актуальность. Несмотря на широкое внедрение в торакальную хирургию малоинвазивных резекционных методов, плевродез остается в ряде случаев единственным определяющим методом радикальной хирургической коррекции. Особенно ярко это проявляется при операциях у больных с распространенными формами буллезной эмфиземы легких. Вместе с тем существующие виды плев-родеза вызывают серьезные сопутствующие осложнения. С учетом этого был разработан метод аутогемоплевродеза, основанный на патофизиологии процессов, возникающих в плевральной полости после попадания в нее крови, в основу которого были положены процессы, характерные для развития и преобразования свернувшегося гемоторакса. Целью исследования стало изучение патофизиологии плевральной полости при искусственном создании в ней гемоторакса. Материалы и методы. Контрольную группу составили 36больных, у которых гемоторакс был вызван проникающими колото-резаными ранениями грудной клетки. Из них у 21 пациента отмечался малый или средний гемоторакс, у 15больных в связи со свернувшимся гемотораксом была выполнена его видеоторакоскопическая (ВТС) эвакуация. Основную группу составили 40 больных, у которых гемоторакс возникал вследствие выполнения им ВТС-резекции легкого и плевродеза по поводу буллезной эмфиземы, из них у 24 был выполнен коагуляционный лестничный плевродез, у 16 — аутогемоплевродез по разработанной методике. В качестве основного показателя, отражающего процессы формирования фибрина и фибринолиза в плевральной полости, исследовался плазминоген, процент активности которого определялся в сыворотке крови и плевральном экссудате трехкратно: спустя 1 час и 24 часа после операции, а также на 5-е послеоперационные сутки. Результаты. В первые часы после операции происходило снижение уровня плазминогена крови у всех больных, кроме тех, которым была выполнена ВТС-резекция с лестничным плевродезом. Через сутки после операции в группе больных с малым и средним гемотораксом начиналось медленное восстановление уровня плазминогена, через 5 суток его концентрация в крови полностью восстанавливалась. У пациентов, перенесших эвакуацию свернувшегося гемоторакса, через 1 час после операции отмечалось стандартное снижение плазминогена. На 5-е сутки уровень плазминогена в крови восстановился только наполовину. Такие же значения плазминогена во временных промежутках 1 час и 5 суток были и в группе больных, которым после ВТС-резекции был выполнен аутогемоплевродез, а через 24 часа после аутогемоплевродеза уже начиналось восстановление уровня плазминогена. В плевральном экссудате отмечалось умеренное снижение плазминогена у пациентов, перенесших ВТС-резекцию с лестничным плевродезом и первичной хирургической обработкой с дренированием плевральной полости спустя 1 час после операции, и затем его равномерное восстановление к 5-м суткам. У больных со свернувшимся гемотораксом было более глубокое падение уровня плазминогена через 1 час после операции и равномерное, но не окончательное его восстановление к 5-м суткам. Аутогемоплевродез приводил к резкому снижению плазминогена в плевральном экссудате спустя 1 час после операции, и его уровень не вырос к 5-м суткам. Выводы. Снижение плазминогена в плевральном экссудате стало прямым отражением истощающего воздействия аутокрови. Аутогемоплевродез представляет собой вмешательство, моделирующее процессы, происходящие в плевральной полости при свернувшемся гемотораксе в более мягком варианте; при нем происходит угнетение ликворного фибринолиза, аналогичное таковому при свернувшемся гемотораксе. Ключевые слова: буллезная эмфизема легких; гемоторакс; плевродез; плазминоген

© «Медицина неотложных состояний», 2017 © «Emergency Medicine», 2017

© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017

Для корреспонденции: Гафт Константин Леонидович, кандидат медицинских наук, врач-хирург, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины», въезд Балакирева, 1, г. Харьков, 61018, Украина; e-mail: [email protected]

For correspondence: Konstantin Gaft, PhD, Surgeon, State Institution "V.T. Zaytsev Institute of General and Urgent Surgery of National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Balakireva st., 1, Kharkiv, 61018, Ukraine; e-mail: [email protected]

№ 5 (84), 2017

www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua

65

Введение

В настоящее время, несмотря на широкое внедрение в торакальную хирургию малоинвазивных резекционных методов, плевродез остается существенным, а в ряде случаев и единственным определяющим методом радикальной хирургической коррекции. Особенно актуально это проявляется при операциях у больных с распространенными формами буллезной эмфиземы легких, вследствие чего были разработаны и внедрены видео-торакоскопические (ВТС) аналоги практически всех видов плевродеза. Вместе с тем как при открытых, так и при видеоторакоскопических методиках существующие виды плевродеза могут вызывать серьезные сопутствующие осложнения. С учетом этого нами был разработан метод ауто-гемоплевродеза, основанный на патофизиологии процессов, развивающихся в плевральной полости после попадания в нее крови. Фактически в основу метода были положены процессы, характерные для развития и преобразования свернувшегося гемоторакса.

Целью данного исследования стало изучение патофизиологии плевральной полости при искусственном создании в ней гемоторакса в контексте разработанного метода аутогемоплевродеза у пациентов с распространенными формами буллезной эмфиземы легких.

Материалы и методы

Для сопоставления патофизиологии процессов, возникающих в плевральной полости после попадания в нее крови, нами была взята контрольная группа из 36 больных, у которых гемоторакс был вызван проникающими колото-резаными ранениями грудной клетки. Из них у 21 пациента отмечался малый или средний гемоторакс, в связи с чем им была выполнена первичная хирургическая обработка (ПХО) раны и дренирование плевральной полости по Бюлау. У 15 больных после ПХО раны в

связи со свернувшимся гемотораксом была выполнена его ВТС-эвакуация. Основную группу составили 40 больных, у которых гемоторакс возникал вследствие выполнения им видеоторакоскопиче-ской атипичной резекции легкого и плевродеза по поводу буллезной эмфиземы. Данные пациенты разделились в зависимости от вида плевроде-за и, как следствие, характера вызываемого ими гемоторакса: у 24 был выполнен коагуляционный лестничный плевродез, у 16 — аутогемоплевродез по разработанной методике. Все пациенты были оперированы в ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева» НАМН Украины в период с 2011 по 2016 год.

В качестве основного показателя, отражающего процессы формирования фибрина и фибринолиза в плевральной полости как следствие попадания в нее аутокрови, исследовался плазминоген, процент активности которого определялся в сыворотке крови и плевральном экссудате трехкратно: спустя 1 час и 24 часа после операции, а также на 5-е послеоперационные сутки.

Результаты и обсуждение

Как видно из табл. 1, в первые часы после операции происходило заметное снижение уровня плаз-миногена крови у всех больных, кроме тех, которым была выполнена ВТС — резекция с лестничным плевродезом. Это обусловлено развитием острофазовой реакции организма на появление крови в плевральной полости. Через сутки после операции в группе больных с малым и средним гемотораксом начиналось медленное восстановление уровня плазминогена в связи с завершением активного фи-бринолиза, и через 5 суток его концентрация в крови полностью восстанавливалась.

У пациентов, перенесших эвакуацию свернувшегося гемоторакса, через 1 час после операции отмечалось стандартное снижение плазминогена, которое через сутки практически не имело тен-

Таблица 1. Активность плазминогена сыворотки крови в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от типа гемоторакса и вида оперативного вмешательства, %

Процедура 1 час 24 часа 5-е сутки

ПХО + дренирование плевральной полости 40,5 ± 3,1 53,2 ± 1,5 67,8 ± 1,1

ПХО + ВТС-эвакуация свернувшегося гемоторакса 40,1 ± 2,1 45,2 ± 2,1 54,5 ± 1,3

ВТС-резекция + лестничный плевродез 55,5 ± 4,5 60,2 ± 2,4 62,1 ± 1,5

ВТС-резекция + аутогемоплевродез 40,5 ± 5,2 51,2 ± 2,8 55,5 ± 2,1

Процедура 1 час 24 часа 5-е сутки

ПХО + дренирование плевральной полости 8,2 ± 0,7 9,5 ± 0,1 10,5 ± 1,8

ПХО + ВТС-эвакуация свернувшегося гемоторакса 6,1 ± 0,1 6,2 ± 1,0 8,1 ± 1,1

ВТС-резекция + лестничный плевродез 9,5 ± 0,5 10,2 ± 0,5 10,7 ± 1,7

ВТС-резекция + аутогемоплевродез 5,1 ± 1,0 5,8 ± 1,1 6,5 ± 0,3

Таблица 2. Активность плазминогена в плевральном экссудате в различные сроки послеоперационного периода в зависимости от типа гемоторакса и вида оперативного вмешательства, %

денции к восстановлению. На 5-е сутки уровень плазминогена в крови восстановился только наполовину, что, по нашему мнению, свидетельствовало об истощении фибринолитической системы в связи с избыточным количеством крови в плевральной полости.

Практически такие же значения плазминогена во временных промежутках 1 час и 5 суток были и в группе больных, которым после ВТС-резекции был выполнен аутогемоплевродез. Единственное существенное отличие этих пациентов заключалось в том, что через 24 часа после аутогемоплевродеза уже начиналось восстановление уровня плазмино-гена, что, в свою очередь, говорило о меньшей ин-траоперационной супрессии фибринолитической системы.

Стандартная ВТС-резекция и следующий за ней лестничный плевродез, как правило, проходят практически бескровно, что подтвердилось сохраняющимся на нормальных значениях уровнем плазминогена в течение всего периода исследования.

Аналогичные тенденции в корреляции уровня плазминогена наблюдались у исследуемых больных в плевральном экссудате. Отмечалось умеренное снижение плазминогена у пациентов, перенесших ВТС-резекцию с лестничным плевродезом и ПХО с дренированием плевральной полости спустя 1 час после операции, и затем его равномерное восстановление к 5-м суткам.

У больных со свернувшимся гемотораксом было более глубокое падение уровня плазминогена через 1 час после операции и равномерное, но не окончательное его восстановление к 5-м суткам. Ауто-гемоплевродез же приводил к резкому снижению плазминогена в плевральном экссудате спустя 1 час после операции, и его уровень практически не вырос к 5-м суткам.

Сопоставляя показатели плазминогена в сыворотке крови и плевральном экссудате, можно сделать вывод, что подобное снижение плазминоге-на в плевральном экссудате, по нашему мнению, стало прямым отражением истощающего воздействия аутокрови, которой в соответствии с методикой многократно обрабатывалась плевральная полость.

^т

Выводы

Таким образом, можно сделать вывод, что при ау-тогемоплевродезе происходит угнетение ликворного фибринолиза, аналогичное таковому при свернувшемся гемотораксе. Фактически аутогемоплевродез, исходя из колебаний уровня плазминогена в сыворотке крови и плевральном экссудате, представляет собой вмешательство, моделирующее процессы, происходящие в плевральной полости при свернувшемся гемотораксе, в более мягком варианте.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Cagirici U., Sahin B., Cakan A., KabayasH., Budunelli T. Autologous blood patch pleurodesis in spontaneous pneumothorax with persistent air leak// Scand. Cardiovasc. J. — 1998. — 32. — 75-8.

2. Lang-Lazdunski L., Coonar A.S. A prospective study of autologous 'blood patch' pleurodesis for persistent air leak after pulmonary resection // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2004. — 26. — 897-900.

3. Dumire R.., Crabbe M.M., Mappin F.G., Fontenelle L.J. Autologous 'blood patch'pleurodesis for persistent pulmonary air leak// Chest. — 1992. — 101. — 64-66.

4. Rivas de Andres J.J., Blanco S., de la Torre M. Postsurgical pleurodesis with autologous blood in patients with persistent air leak//Ann. Thorac. Surg. — 2000. — 70. — 270-272.

5. Shackcloth M.J., Poullis M., Jackson M. et al. Intrapleural instillation of autologous blood in the treatment of prolonged air leak after lobectomy: a prospective randomized controlled trial// Ann. Thorac. Surg. — 2006. — 82. — 1052-1056.

6. Athanassiadi K.., Bagaev E., Haverich A. Autologous blood pleurodesis for persistent air leak // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2009. — 57 (8). — 476-9.

7. Marom E.M., Patz E.F.J., Erasmus J.J. et al. Malignant pleural effusions: treatment with small-bore-catheter thoracostomy and talc pleurodesis // Radiology. — 1999. — 210. — 277-281.

8. Wied U., Halkier E., Hoeier-Madsen K. et al. Tetracycline versus silver nitrate pleurodesis in spontaneous pneumothorax // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1983. — 86. — 591-593.

Получено 20.05.2017 ■

Гафт К.Л.

ДУ«Нститутзагальноi та невдкладно!xipyprii iM. В.Т. ЗайцеваНАМН Украни», м. Харюв, Украна

Взаемозв'язок патофiзiологiчних процеав, що вшбуваються в плевральнм порожнин при згорнутому гемоторакс та аутогемоплевродезi

Резюме. Актуальшсть. Незважаючи на широке впро-вадження в торакальну хiрургiю малошвазивних метсдав резекци, плевродез залишаеться у рядi випадшв единим визначальним методом радикально! хiрургiчноi корек-цц. Особливо яскраво це проявляеться при операцiях у хворих iз поширеними формами бульозно! емфiземи ле-гешв. У той же час iснуючi види плевродезу викликають

серйозш супутш ускладнення. З урахуванням цього був розроблений метод аутогемоплевродезу, заснований на патофiзiологii процешв, що виникають у плевральнш порожниш шсля попадання в не кров^ в основу якого були покладеш процеси, характерш для розвитку i пере-творення згорнутого гемотораксу. Метою дослщження стало вивчення патофiзiологii плевральноi порожнини

№ 5 (84), 2017

www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua

67

при штучному створеннi в нш гемотораксу. Матерiали та методи. Контрольну групу склали 36 хворих, у яких гемоторакс був викликаний проникаючими колото-рь заними пораненнями грудно1 клики. 1з них у 21 пащен-та вiдзначався малий або середнш гемоторакс, у 15 хворих у зв'язку зi згорнутим гемотораксом була виконана його ВТС-евакуащя. Основну групу склали 40 хворих, у яких гемоторакс виникав унаслщок виконання 1м ВТС-резекцii легенi i плевродезу з приводу бульозно1 емфiзе-ми, з них у 24 був виконаний коагуляцшний схiдчастий плевродез, у 16 — аутогемоплевродез за розробленою методикою. Як основний показник, що вщображае про-цеси формування фiбрину i фiбринолiзу в плевральнiй порожнинi, дослщжувався плазмiноген, вщсоток актив-ностi якого визначався в сироватщ кровi i плевральному ексудатi триразово: через 1 годину i 24 години шсля операцii, а також на 5-ту пiсляоперацiйну добу. Резуль-тати. У першi години пiсля операцп вiдбувалося зни-ження рiвня плазмшогену кровi в усiх хворих, о^м тих, яким була виконана ВТС-резекц1я зi схщчастим плевродезом. Через добу тсля операцii в групi хворих iз малим i середнiм гемотораксом розпочиналося по-вiльне вiдновлення рiвня плазмiногену, через 5 дiб його концентрацiя в кровi повнiстю вщновлювалася. У паць ентiв, що перенесли евакуацш згорнутого гемотораксу, через 1 годину шсля операцп вщзначалося стандартне

зниження плазмiногену. На 5-ту добу рiвень плазмшо-гену в кровi вiдновився тiльки наполовину. Такi ж зна-чення плазмiногену в часових промiжках 1 година та 5 дiб були в групi хворих, яким шсля ВТС-резекцп був виконаний аутогемоплевродез, а через 24 години тсля аутогем о плевродезу вже починалося вщновлення рiв-ня плазмiногену. У плевральному ексудат вiдзначалося помiрне зниження плазмшогену в пащенпв, що перенесли ВТС-резекцш зi схiдчастим плевродезом i ПХО з дренуванням плеврально'i порожнини через 1 годину шсля операцп, та полм його рiвномiрне вщновлення до 5-1 доби. У хворих зi згорнутим гемотораксом було бшьш глибоке падiння рiвня плазмiногену через 1 годину тсля операци i рiвномiрне, але не остаточне його вщновлення до 5-1 доби. Аутогемоплевродез призводив до рiзкого зниження плазмшогену в плевральному ексудат через 1 годину шсля операцп, та його рiвень не вирю до 5-1 доби. Висновки. Зниження плазмшогену в плевральному екс-удатi стало прямим вщображенням виснажуючо1 ди ау-токровi. Аутогемоплевродез е втручанням, що моделюе процеси, якi вiдбуваються в плевральнш порожнинi при згорнутому гемоторакс в бiльш м'якому варiантi; при ньому вщбуваеться пригнiчення лiкворного фiбринолi-зу, аналогiчне такому при згорнутому гемотораксь Ключовi слова: бульозна емфiзема легенiв; гемоторакс; плевродез; плазмiноген

K.L. Gaft

State Institution "V.T. Zaytsev Institute of General and Urgent Surgery of National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine

The relationship of pathophysiological processes in the pleural cavity with coagulated hemothorax and blood patch pleurodesis

Abstract. Background. Despite widespread introduction of minimally invasive resection techniques into thoracic surgery, pleurodesis remains the only determining method of radical surgical correction in a number of cases. This is especially true in patients with advanced forms of bullous emphysema. At the same time, existing types of pleurodesis cause serious accompanying complications. Taking this into account, a method of blood patch pleurodesis was developed based on the pathophysiology of the processes occurring in the pleural cavity after the blood entering it, which was based on the processes characteristic for the development and transformation of the coagulated hemothorax. The aim of the study was to study the pathophysiology of the pleural cavity with the artificial creation of hemothorax in it. Materials and methods. The control group consisted of 36 patients, in whom hemothorax was caused by penetrating stab-cut wounds of the chest. Of these, 21 patients had small or medium hemothorax, and 15 patients underwent video-assisted thoracoscopic (VATS) evacuation due to the coagulated hemothorax. The main group consisted of 40 patients who had hemothorax due to the performance of VATS resection of the lung and pleurodesis due to bullous emphysema, 24 of them had coagulation "staircase" pleurodesis, in 16 — blood patch pleurodesis according to the developed technique. As the main indicator reflecting the formation of fibrin and fibrinolysis in the pleural cavity, plasminogen was studied, the percentage of activity of which was determined three times in the blood serum and pleural exudate: 1 hour and 24 hours after the operation, and also on the 5th postoperative day. Results. In the first hours after the surgery, the blood plasminogen level decreased in all patients, except those who underwent

VATS resection with "staircase" pleurodesis. A day after the operation in the group of patients with small and medium hemothorax, a slow recovery of plasminogen level began, after 5 days its concentration in the blood was completely restored. In patients who underwent evacuation of a coagulated hemothorax, a standard decrease in plasminogen was noted 1 h after the surgery. On the 5th day, the level of plasminogen in the blood recovered only by half. The same values of plasminogen in the time intervals of 1 hour and 5 days were also in the group of patients who underwent blood patch pleurodesis after VATS resection, and 24 hours after blood patch pleurodesis, recovery of the plasminogen level already started. In pleural exudate, there was a moderate decrease in plasminogen in patients who underwent VATS resection with "staircase" pleurodesis and primary surgical treatment with drainage of the pleural cavity 1 hour after the operation, and then its uniform recovery by the 5th day. Patients with coagulated hemothorax had a deeper plasminogen level decrease 1 hour after the surgery and a uniform but not definitive recovery to the 5th day. Blood patch pleurodesis led to a sharp decrease in plasminogen in pleural exudate 1 hour after the operation, and its level did not increase by the 5th day. Conclusions. The decrease in plasminogen in pleural exudate was a direct reflection of the exhausting effect of autoblood. Blood patch pleurodesis is an intervention that simulates the processes occurring in the pleural cavity with coagulated he-mothorax in a more "soft" version. With it, there is an inhibition of liquor fibrinolysis, similar to that of in coagulated hemothorax.

Keywords: bullous emphysema; hemothorax; pleurodesis; plasminogen