CC BY
17
ошибка среднего, частоты), t-критерий Стьюдента и одномерный дисперсионный анализ для сравнения количественных показателей в подгруппах, критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера для оценки сопряженности качественных признаков. При анализе взаимосвязей применялись коэффициент корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, а также парциальные корреляции (для контроля влияния потенциально значимых факторов на анализируемые взаимосвязи). Математико-статистический анализ данных проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 19.0.
Результаты
Распространенность жалоб на нарушения дыхания во сне
Данные о распространенности жалоб на НДС среди мужчин и женщин разных возрастных групп представлены в таблицах 1 и 2. В среднем наличие храпа отмечают 75,4% респондентов, при этом в 25,6% случаев речь идет о привычном, регулярном храпе. Мужчины предъявляют жалобы несколько чаще, чем женщины, но данное различие выявляется лишь на уровне тенденции. Пропорциональное увеличение частоты храпа с возрастом отмечалось только среди женщин (коэффициент корреляции между возрастом и частотой храпа составляет 0,21; p<0,01). У мужчин возрастание частоты храпа в группе зрелого и пожилого возраста отмечалось лишь на уровне тенденции.
По самоотчетам, эпизоды апноэ во сне характерны для 14,3% респондентов, из них у 1,8% они отмечаются регулярно. Значимых различий между мужчинами и женщинами, а также между возрастными подгруппами по данному параметру обнаружено не было.
Отмечалась значимая сопряженность частоты храпа и остановок дыхания во сне (r=0,42; p<0,001), при этом наличие эпизодов апноэ во сне отмечали 43,1% респондентов с регулярным храпом в противоположность 1,5% респондентов, отрицающих наличие храпа (p<0,001).
Диссомнические и эмоциональные жалобы при нарушениях дыхания во сне
Данные о характеристиках сна и частоте эмоциональных жалоб у респондентов, в разной степени подверженных храпу и апноэ во сне, представлены в таблицах 3 и 4. Как следует из представленных данных, при храпе и эпизодах апноэ значительно чаще отмечаются инсомнические явления (преимущественно ранние окончательные пробуждения, при эпизодах апноэ — также трудности засыпания), двигательные нарушения во сне и пробуждения в связи с ощущением удушья / тяжести в груди. Более выраженную сонливость в течение дня и вероятность непреднамеренного засыпания днем чаще отмечают респонденты с регулярным храпом, в то время как для лиц, сообщающих об эпи-
Таблица 1
Распространенность жалоб на храп у мужчин и женщин разных возрастных групп
Частота храпа Мужчины, чел. (%) Хи квадрат, p
21-44 года (n=49) 45-68 года (n=66)
Никогда 13 (26,5%) 8 (12,1%) 2 X =4,69; p=0,1
Эпизодически 25 (51,0%) 35 (53,0%)
Регулярно 11 (22,5%) 23 (34,8%)
Частота храпа Женщины, чел. (%) Хи квадрат, p
21-44 года (n=43) 45-68 года (n=123)
Никогда 17 (39,5%) 31 (25,2%) 2 X =7,05; p=0,03
Эпизодически 22 (51,2%) 58 (47,2%)
Регулярно 4 (9,3%) 34 (27,6%)
Значимость различий между мужчинами и женщинами х =4,54; p=0,10
Таблица 2
Распространенность жалоб на эпизоды прекращения дыхания во сне у мужчин и женщин разных возрастных групп
Частота остановок дыхания во сне Мужчины, чел. (%) Хи-квадрат, p
21-44 года (n=49) 45-68 года(n=66)
Никогда 44 (89,8%) 53 (80,3%) X2=6,10; p=0,20
Эпизодически 3 (6,1%) 12 (18,2%)
Регулярно 2 (4,1%) 1 (1,5%)
Частота Женщины, чел. (%) Хи-квадрат, p
остановок дыхания во сне
Никогда 39 (90,7%)
Эпизодически 4 (9,3%)
Регулярно 0 (0%)
21-44 года (n=43) 45-68 года (n=123)
105 (85,4%) 16 (13,0%) 2 (1,6%)
X=1,59; p=0,67
Значимость различий между мужчинами и женщинами х =1,85; p=0,76
зодах апноэ, более характерны жалобы на чувство усталости после ночного сна. Кроме того, более частый храп связан с выраженностью явлений эмоциональной напряженности (тревоги, раздражительности).
Значимых различий по другим оцениваемым характеристикам сна и диссомническим жалобам (средняя продолжительность ночного сна и периода засыпания, снохождение, кошмарные сновидения, частота пробуждений ночью, прием снотворных препаратов и другие) выявлено не было.
При учете факторов пола и возраста отмечались статистически значимые связи частоты храпа с уровнем сонливости (г=0,21; p=0,001), выраженностью эмоциональной напряженности (г=0,24; p<0,001) и подавленности (г=0,20; p<0,01), частотой эпизодов бруксизма (г=0,18; p<0,01) и пробуждений с ощущением удушья / тяжести в груди (г=0,17; p<0,01).
Частота апноэ во сне была связана с типичностью чувства усталости после ночного сна (г=0,16; p<0,01), частотой пробуждений с ощущением удушья/тяжести
Таблица 3
Характеристики сна и эмоциональные жалобы у лиц, страдающих храпом
Характеристики сна Частота храпа P
Никогда (п=69) Эпизодически (п=140) Регулярно (п=72)
Средний показатель сонливости (шкала Эпфорта), баллы (M±m) 5,4±0,39 6,2±0,33 7,3±0,56 0,03
Раннее пробуждение Никогда 32 (46,4%) 36 (25,7%) 15 (20,8%) 0,03
и невозможность заснуть, Эпизодически 32 (46,4%) 93 (66,4%) 45 (62,5%)
чел. (%) Регулярно 5 (7,2%) 11 (7,9%) 12 (16,7%)
Пробуждение с чувством Никогда 61 (88,4%) 120 (85,7%) 47 (65,3%) 0,008
удушья/тяжести в груди, Эпизодически 8 (11,6%) 14 (10,0%) 22 (30,6%)
чел. (%) Регулярно 0 (0%) 6 (4,3%) 3 (4,1%)
Сноговорение, чел. (%) Никогда 54 (78,3%) 98 (70,0%) 47 (65,3%) 0,04
Эпизодически 15 (21,7%) 42 (30,0%) 23 (31,9%)
Регулярно 0 (0%) 0 (0%) 2 (2,8%)
Бруксизм, чел. (%) Никогда 63 (91,3%) 111 (79,3%) 47 (65,3%) 0,009
Эпизодически 6 (8,7%) 26 (18,6%) 19 (26,4%)
Регулярно 0 (0%) 3 (2,1%) 6 (8,3%)
Эмоциональная Никогда 16 (23,2%) 20 (14,3%) 6 (8,3%) 0,05
напряженность, чел. (%) Эпизодически 41 (59,4%) 96 (68,6%) 47 (65,3%)
Регулярно 12 (17,4%) 24 (17,1%) 19 (26,4%)
Таблица 4
Характеристики сна у лиц с апноэ во сне
Характеристики сна Эпизоды прекращения дыхания во сне, чел. % P
Нет (п=241) Есть (п=40)
Трудности засыпания, чел. (%) Никогда 143 (59,3%) 17 (42,5%) 0,003
Эпизодически 43 (17,8%) 12 (30,0%)
Регулярно 55 (22,8%) 11 (27,5%)
Раннее пробуждение и невозможность заснуть, чел. (%) Никогда 78 (32,4%) 5 (12,5%) 0,006
Эпизодически 144 (59,8%) 27 (67,5%)
Регулярно 19 (7,9%) 8 (20,0%)
Чувство усталости после сна, чел. (%) Никогда 31 (12,9%) 1 (2,5%) 0,02
Эпизодически 159 (66,0%) 23 (57,5%)
Регулярно 51 (21,2%) 16 (40,0%)
Пробуждение с чувством удушья/тяжести в груди, чел. (%) Никогда 208 (86,3%) 22 (55,0%) <0,001
Эпизодически 29 (12,0%) 16 (40,0%)
Регулярно 4 (1,7%) 2 (5,0%)
Повышенная потливость во время ночного сна, чел. (%) Никогда 90 (37,3%) 7 (17,5%) 0,01
Эпизодически 115 (47,7%) 25 (62,5%)
Регулярно 36 (14,9%) 8 (20,0%)
Бруксизм, чел. (%) Никогда 201 (83,4%) 25 (62,5%) 0,001
Эпизодически 37 (15,4%) 11 (27,5%)
Регулярно 3 (1,2%) 4 (10,0%)
Дискомфорт в нижних конечностях при засыпании, чел. (%) 84 (34,9%) 19 (47,5%) 0,04
в груди (г=0,17; p<0,01), а также с частотой эпизодов бруксизма (г=0,16; p =0,01).
Нарушения дыхания во сне и антропометрические характеристики
2
Среди лиц с ИМТ>30 кг/м регулярный храп регистрировался у 37,1% в противоположность 20,3% лиц с ИМТ<30 кг/м2 ф<0,001). Сопряженность ИМТ
и частоты эпизодов апноэ во сне отмечалась лишь
на уровне тенденции: среди респондентов
2
с ИМТ>30 кг/м эпизоды апноэ во сне отмечают 19,1% в противоположность 12,0% респондентов с ИМТ<30 кг/м2 ф=0,1).
Среди лиц с центральным ожирением (показателями окружности талии >80 см у женщин и >94 см
Таблица 5
Характеристики образа жизни обследованных респондентов
Характеристики образа жизни Мужчины, чел. % (n=115) Женщины, чел. % (n=166) p
Табакокурение Курят 35 (30,4%) 34 (20,5%) 0,05
Употребление алкоголя Не употребляют / редкое употребление 14 (12,2%) 30 (18,1%) <0,001
Эпизодическое / ситуационное употребление 59 (51,3%) 123 (74,1%)
Регулярное употребление 42 (36,5%) 13 (7,8%)
Уровень физической Низкий (отсутствует регулярная физическая нагрузка) 52 (45,2%) 82 (49,4%) 0,79
активности Средний (нерегулярная физическая нагрузка) 50 (43,5%) 67 (40,4%)
Высокий (ежедневная умеренная или высокая физическая нагрузка не менее 30 мин.) 13 (11,3%) 17 (10,2%)
у мужчин) регулярный храп регистрировался у 33,7% в противоположность 11,7% у лиц с нормативными показателями окружности талии ф<0,01). Взаимосвязи между окружностью талии и наличием/отсутствием эпизодов апноэ во сне выявлено не было.
При использовании парциальных корреляций было установлено, что вне зависимости от пола и возраста частота храпа умеренно положительно связана с ИМТ (г=0,26; p<0,001) и окружностью талии (г=0,24; p<0,001). Взаимосвязи между частотой апноэ во сне и индикаторами ожирения обнаружено не было.
Нарушения дыхания во сне и характеристики образа жизни
Основные характеристики образа жизни обследованных представлены в таблице 5. Как следует из представленных данных, традиционные поведенческие факторы нарушений здоровья существенно чаще наблюдались у мужчин. Вместе с тем отчетливой сопряженности НДС и характеристик образа жизни выявлено не было.
Обсуждение
Настоящее скрининговое исследование было направлено на оценку распространенности НДС и их сопряженности с диссомническими и эмоциональными жалобами, индикаторами ожирения, а также характеристиками образа жизни среди взрослых жителей Санкт-Петербурга. Было получено несколько групп результатов.
Осведомленность о собственных НДС. Значительная часть респондентов (77 чел./21,5% опрошенных) не смогли ответить на вопрос о наличии/отсутствии НДС, причем чаще вне зависимости от возраста затруднялись с ответом женщины. Данный результат представляется существенным, поскольку указывает на риск недооценки НДС именно у женщин. Причины меньшей осведомленности женщин о качестве собственного дыхания во сне требуют дальнейшего изучения. Вместе с тем можно предположить, что женщины чаще уклоняются от ответа о наличии проблемы храпа в связи с его более стигматизирующим
(возможно, лишающим женственности) значением для них [10].
Распространенность НДС. Согласно полученным данным, 75,4% респондентов имеют храп, в 25,6% случаев — привычный, регулярный. В целом храп более характерен для мужчин (регулярный храп отмечается в 29,6% случаев в противоположность 22,9% у женщин), однако различия определялись главным образом показателями в возрастной группе 21-39 лет. Регулярность храпа повышалась с увеличением возраста, причем у женщин — пропорционально, а у мужчин — с пороговым значением возраста 40 лет.
Эпизоды прекращения дыхания во сне отмечали 14,3% респондентов, в 1,8% случаев — регулярно, при этом существенных различий между возрастным подгруппами, мужчинами и женщинами по данному параметру выявлено не было.
В целом полученные данные согласуются с результатами исследований, основанных на самоотчетах респондентов. По разным оценкам, распространенность регулярного храпа среди взрослого населения варьирует в широких пределах (8-36% у женщин и 19-54% у мужчин) и в целом увеличивается с возрастом; о наличии эпизодов прекращения дыхания во сне сообщают 4-15% [3].
В настоящем исследовании не было выявлено отчетливого пропорционального увеличения частоты храпа с возрастом в мужской подгруппе. Следует отметить, что в научной литературе есть свидетельства отсутствия линейной связи возраста и частоты храпа у мужчин. Так, согласно результатам самоотчетов респондентов в исследовании Sleep Heart Health Study [3], распространенность храпа и остановок дыхания во сне относительно мало варьирует в возрастном периоде 40-69 лет, но снижается в возрастной группе старше 70 лет. Возможно, регистрируемое снижение распространенности НДС в старшей возрастной группе определяется увеличением доли одиноких лиц в пожилом возрасте, но данное предположение нуждается в объективной проверке.
Нам не удалось выявить различий в представленности жалоб на остановки дыхания во сне
у мужчин и женщин, однако выявленный несколько более высокий процент лиц с регулярным храпом среди мужчин позволяют предположить, что отсутствие половых различий по параметру частоты апноэ во сне объясняется особенностями самоотчетов.
Сопряженность НДС с диссомническими жалобами. В настоящем исследовании была установлена связь НДС с рядом диссомнических явлений, среди которых наиболее устойчивыми коррелятами являлись пробуждения с ощущением удушья/тяжести в груди, сонливость или чувство усталости после сна, бруксизм.
Таким образом, НДС связаны с более низким качеством сна и разнообразными диссомническими жалобами, что согласуется с результатами других исследований. Так, согласно результатам систематического обзора, симптомы инсомнии регистрируются у 39-58% пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне, и у 29-67% пациентов с инсомнией регистрируется индекс апноэ-гипопноэ выше 5 эпизодов в час сна [5].
Аналогично, среди лиц с НДС чаще регистрируются эпизоды бруксизма: так, например, по данным исследования X Kato et al. [11], включившего 1930 респондентов в возрасте от 18 до 89 лет, относительный риск бруксизма (по самоотчетам) у лиц, страдающих храпом, составляет 2,5. По результатам полисомнографического исследования и регистрации мышечной активности было установлено, что при сочетании синдрома обструктивного апноэ во сне и бруксизма большинство эпизодов бруксизма следуют непосредственно за эпизодами апноэ/гипоп-ноэ, что позволяет предположить их вторичный характер [12].
НДС и эмоциональные жалобы. Настоящее исследование подтверждает наличие взаимосвязи частоты храпа и эмоционального дискомфорта, что согласуется с результатами других исследований: вне зависимости от пола и возраста у респондентов, страдающих храпом, отмечалась более выраженная эмоциональная напряженность и подавленность [4].
НДС, антропометрические характеристики и образ жизни. Связь НДС с ожирением является общепризнанной, однако разные авторы подчеркивают значимость разных его индикаторов — ИМТ, окружности талии, шеи, соотношения окружностей талии и бедер [13]. В настоящем исследовании было подтверждено значение ИМТ и окружности талии как антропометрических характеристик, связанных с симптомами НДС вне зависимости от пола и возраста.
Нам не удалось выявить прямой взаимосвязи между субъективными НДС и уровнем физической активности, табакокурением, частотой употребления алкоголя (по самоотчетам). Возможно, данные результаты свидетельствуют о необходимости более дифференцированной оценки образа жизни респондентов и учета
более широкого спектра влияющих на него переменных. Вместе с тем следует отметить, что в научной литературе имеются отдельные свидетельства неоднозначной связи характеристик образа жизни и НДС. Так, например, в исследовании М. Svensson et а1. [14], включившем 6817 женщин в возрасте старше 20 лет, характеристики образа жизни были неодинаково связаны с частотой храпа в зависимости от ИМТ: злоупотребление алкоголем определяло регулярный храп среди женщин с ИМТ <20 лет, в то время как низкий
уровень физической активности предрасполагал
2
к регулярному храпу женщин с ИМТ >30 кг/м .
Таким образом, можно предположить, что влияние характеристик образа жизни на риск возникновения НДС опосредовано комплексом биомедицинских переменных, требующих дальнейшего уточнения.
Основные ограничения проведенного исследования связаны, прежде всего, с учетом данных самоотчетов респондентов о НДС. При этом, если самоотчеты о храпе могут быть достаточно надежными, то данные об остановках дыхания во сне, по-видимому, менее точны и нуждаются в дополнительной верификации [15]. Вместе с тем, настоящее исследование и его результаты отвечают задачам скрининга и позволяют определить перспективные направления для дальнейших изысканий.
Заключение
По самоотчетам, у каждого четвертого взрослого жителя Санкт-Петербурга выявляются НДС (регулярный храп, а следовательно, повышенный риск апноэ во сне). Вероятность НДС несколько выше у мужчин, увеличивается с возрастом, сопряжена с повышенными ИМТ и окружностью талии. Женщины чаще не осведомлены о качестве своего дыхания во сне.
НДС (привычный храп и эпизоды апноэ) связаны с общим снижением качества сна, преимущественно за счет повышенной сонливости днем, пробуждений ночью с ощущением тяжести в груди / удушья, эпизодов бруксизма. Кроме того, лица с привычным храпом вне зависимости от пола и возраста чаще предъявляют жалобы на эмоциональную напряженность и подавленность.
В целом полученные данные позволяют предположить существенное негативное влияние НДС на качество жизни, как в физическом, так и в психологическом аспекте.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем сотрудникам ФМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ России, которые участвовали в сборе и обработке анкетных данных в рамках исследования ЭССЕ: Сол-датенковой Н. А., Конради Ю. В., Левой Н. В., Парижской Е. Н., Темирову А. А., Карузину С. В. Исследование выполнено при поддержке Российского гуманитарного научного фонда, проект № 14-06-00219.
Литература
1. Gordeev IG, Shaydyuk OYu, Taratukhin EO. Sleep apnoea syndrome and cardiovascular disease: a modern view. Russ J Cardiol 2012; 6(98): 5-12. Russian (Гордеев И. Г., Шайдюк О. Ю., Таратухин Е. О. Синдром апноэ во сне и кардиологическая патология: современный взгляд. Российский кардиологический журнал 2012; 6(98): 5-12).
2. Lurie A. Obstructive sleep apnea in adults: epidemiology, clinical presentation, and treatment options. Adv Cardiol 2011; 46: 1-42.
3. O'Connor GT, Lind BK, Lee ET, et al. Variation in symptoms of sleep-disordered breathing with race and ethnicity: the Sleep Heart Health Study. Sleep 2003; 26 : 74-9.
4. Harris M, Glozier N, Ratnavadivel R, et al. Obstructive sleep apnea and depression. Sleep Med Rev 2009; 13: 437-44.
5. Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJJr. Comorbid insomnia and obstructive sleep apnea: challenges for clinical practice and research. J ClinSleep Med 2010; 6: 196-204.
6. Shalnova SA, Kontsevaia AV, Karpov IuA, et al. Epidemiological monitoring as a tool for planning programs for the prevention of chronic noncommunicable diseases and their risk factors. Preventive Medicine 2012; 15: 64-8. Russian (Шальнова С. А., Концевая А. В., Карпов Ю. А. и др. Эпидемиологический мониторинг как инструмент планирования программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний и их факторов риска. Профилактическая медицина 2012; 15: 64-8).
7. Buysse DJ, Reynolds CF3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989; 28: 193-213.
8. Johns MW.A new method for measuring daytime sleepiness:the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14: 540-5.
9. United Nations. Provisional Guidelines on Standard International Age Classifications, Statistical Papers. Series M, No. 74. New York, 1982.
10. Venn S. It's okay for a man to snore: The influence of gender on sleep disruption in couples. Sociological Research Online 2007;12: URL: http://www.socresonline.org. uk/12/5/1.html
11. Kato T, Velly AM, Nakane T, et al. Age is associated with self-reported sleep bruxism, independently of tooth loss. Sleep Breath 2012; 16: 1159-65. doi: 10.1007/s11325-011-0625-7.
12. Saito M, Yamaguchi T, Mikami S, et al. Temporal association between sleep apnea-hypopnea and sleep bruxism events. J Sleep Res 2013; 23: 196-203.
13. Leinum CJ, Dopp JM, Morgan BJ. Sleep-disordered breathing and obesity: pathophysiology, complications, and treatment. Nutr Clin Pract 2009; 24: 675-87.
14. Svensson M, Lindberg E, Naessen T, et al. Risk factors associated with snoring in women with special emphasis on body mass index: a population-based study. Chest 2006; 129: 933-41.
15. Friedman M, Wilson MN, Pulver T, et al. Screening for obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: subjective and objective factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 142: 531-5.
ИЩЕМ АВТОРОВ!
Ищем авторов для написания статей в журнал по определенной тематике. Условия можно посмотреть на сайте http://roscardio.ru/ru/recommendations-for-the-articles-rjc.html
Подписка на 2015г через сайт издательства*
Российский кардиологический журнал
Электронная версия (скачивается с сайта в любом из трех предложенных форматов, в течение 2 месяцев после получения уведомительного письма) 12 номеров (годовая подписка) 6 номеров (полугодовая подписка) 1050-00 руб 525-00 руб
Бумажная версия*** (присылается по почте) 12 номеров (годовая подписка) Для членов РКО** 1440-00 руб
6 номеров (полугодовая подписка) Для членов РКО** 760-00 руб
12 номеров (годовая подписка) 2160-00 руб
6 номеров (полугодовая подписка) 1080-00 руб
Бумажная версия*** + Электронная версия 12 номеров (годовая подписка) 6 номеров (полугодовая подписка) 12 номеров (годовая подписка) 6 номеров (полугодовая подписка) Для членов РКО** Для членов РКО** 1800-00 руб 1180-00 руб 2940-00 руб 1530-00 руб
Электронная версия (скачивается с сайта в любом из трех предложенных форматов, в течение 2 месяцев после получения уведомительного письма) 6 номеров (годовая подписка) 600-00 руб
Бумажная версия*** (присылается по почте) 6 номеров (годовая подписка) 1080-00 руб
Бумажная версия + Электронная версия 6 номеров (годовая подписка) 1440-00 руб
Полный комплект подписки на Российский кардиологический журнал (12 номеров), журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактика (6 номеров)
Электронная версия (скачивается с сайта в любом из трех предложенных форматов, в течение 2 месяцев после получения уведомительного письма) 22 номера (годовая подписка) 11 номеров (полугодовая подписка) 22 номера (годовая подписка) 11 номеров (полугодовая подписка) Для членов РКО** Для членов РКО** 1700-00 руб 850-00 руб 1800-00 руб 950-00 руб
* Стоимость подписки по прайсу издательства. Подписка осуществляется через сайт www.roscardio.ru . Оплата подписки осуществляется наличными в отделении Сбербанка (платежное поручение распечатывается через сайт) или электронным платежом через ROBOKASSA (Visa, Mastercard, мобильным телефоном — МТС, Мегафон, Билайн, всеми электронными валютами, наличными через сеть терминалов, через интернет-банки и другими способами.
** Российское кардиологическое общество. Официальный сайт — www.scardio.ru
***Оформление подписки на бумажную версию возможно только по адресу в Российской Федерации. Для подписчиков из стран СНГ и стран Евросоюза подписка осуществляется через подписные агентства.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РАЗВИТИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ
ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА
СЕГМЕНТА ST: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
1 2 2 2 Олесин А. И. , Литвиненко В. А. , Аль-Барбари А. В. , Тихонова Т. Л.
Цель. Изучение влияния ранней реваскуляризации миокарда на течение острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST, осложненного желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) с высоким риском развития жизнеугро-жающих желудочковых аритмий (ЖЖА).
Материал и методы. Наблюдалось 124 больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ II-V класса по Лауну, с высоким риском развития ЖЖА, который расценивался при наличии патологических значений линейного отклонения предэктопического интервала ЖЭ и индекса риска развития ЖЖА, составившие <10 мс и <0,5, соответственно. Всем больным, при наличии информированного согласия, в первые 24 ч с момента поступления в стационар проводилась оценка проходимости венечных артерий и при выявлении показаний — реваскуляризация миокарда, а при отказе от инвазивного вмешательства — дополнительно к проводимой терапии использовались препараты III класса, представленные преимущественно амиодароном. Результаты. Наилучший положительный эффект реваскуляризации у больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, наблюдался при ее проведении в течение 2 ч с момента поступления в стационар: фатальные желудочковые аритмии как на госпитальном этапе, так и после выписки из стационара, не регистрировались. Эффективность предупреждения фатальных желудочковых аритмий у больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, при использовании реваскуляризации миокарда, при наличии показаний, в течение от 2 ч до 24 ч после поступления в стационар на госпитальном этапе была сопоставима с применением дополнительно к проводимой терапии препаратов III класса — в частности, амиодарона, и составила в среднем 76,19% и 79,41%, соответственно.
Заключение. Всем больным ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, показано проведение реваскуляризации миокарда при наличии показаний в первые 2 ч после поступления в стационар.
Российский кардиологический журнал 2014, 11 (115): 38-43
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-11-38-43
Ключевые слова: острый коронарный синдром, желудочковая экстрасисто-лия, лечение.
1ГБОУ ВПО Северо-западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург; 2Городская больница Св. Елизаветы, Санкт-Петербург, Россия.
Олесин А. И.* — профессор, д.м.н. кафедры факультетской и госпитальной терапии, Литвиненко В. А. — к.м.н., заместитель главного врача по терапии, Аль-Барбари А. В. — врач по оказанию интенсивной терапии инфарктного отделения (Инфарктное отделение гор. больницы Св. Елизаветы является клинической базой кафедры факультетской и госпитальной терапии ГБОУ ВПО Северо-западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова), Тихонова Т. Л. — врач кардиореанимации инфарктного отделения.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): olesin58@mail.ru
ЖЖА — жизнеугрожающие желудочковые аритмии, ЖТ — желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИРРЖЖА — индекс риска развития жизне-угрожающих желудочковых аритмий, КА — коронарные артерии, ЛЖЭ и ПЖЭ — лево- и правожелудочковая экстрасистолия, ЛО ПДИкор., ЖЭ — линейное отклонение предэктопического интервала желудочковой экстра-систолии, корригированного по частоте сердечных сокращений, ОКС — острый коронарный синдром, НС — нестабильная стенокардия, ЭКГ — электрокардиограмма, GRACE — Global Registry of Acute Coronary Events или глобальный регистр острых коронарных событий.
Рукопись получена 22.08.2013 Рецензия получена 26.08.2013 Принята к публикации 02.09.2013
VENTRICULAR EXTRASYSTOLY WITH HIGH RISK OF LIFE-THREATENING ARRHYTHMIAS DEVELOPMENT IN ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST ELEVATION: EVALUATION OF REVASCULARIZATION EFFECTIVENESS
19 2 2
Olesin A. I.1, Litvinenko V. A.2, Al-Barbari A. B.2, Tikhonova T. L.2
Aim. To study the role of early myocardial revascularization In the clinical course of the acute coronary syndrome (NSTEACS) without ST elevation, complicated with ventricular extrasystoly (VE) and high risk of life-threatening ventricular arrhythmias (LVA) development.
Material and methods. Totally 124 patients with NSTEACS with VE II-V Lown and high risk of LVA that was assessed if there are pathologic values of linear shift of preectopic VE interval and LVA index, <10 ms and <0,5, respectively. To all patients having informed consent during the first 24 h since admittance the evaluation of coronary arteries flow grade was performed and for those having indications — revascularization preformed. In refusion of invasive treatment — in addition to conservative therapy the drugs of III class were used (mostly amiodarone). Results. The best positive effect of revascularization in NSTEACS with VE and LVA risk was if it had been performed during the first 2 h since hospitalization: fatal ventricular arrhythmias during hospitalization and before were not registered.
Efficacy of fatal arrhythmias prevention in NSTEACS with VE and high risk of LVA during 2-24 h after hospitalization and with revascularization if indicated, was nearly same with the use of additional III class drugs — i.e. amiodarone, and was about 76,19% and 79,41%, resp.
Conclusion. All patients with NSTEACS with VE and high risk of LVA the revascularization is indicated if indicated, in first 2 h after hospitalization.
Rus J Cardiol 2014, 11 (115): 38-43
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2014-11-38-43
Key words: acute coronary syndrome, ventricular extrasystoly, treatment.
1SBEI HPE North-Western State Medical University n.a. I. M. Mechnikov, Saint-Petersburg; 2City Hospital of St.Elizabeth, Saint-Petersburg, Russia.
В настоящее время известно, что согласно международным и Российским рекомендациям по диагностике и лечению острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта миокарда (ИМ), желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ), не приводящие к нарушению гемодинамики, в специальной терапии не нуждаются, за исключением применения бета-адреноблокаторов, а также контроля электролитов крови [1-3]. В последние годы у больных ОКС без подъема сегмента ST при выявлении высокого риска развития ИМ и/или летального исхода предложено использование ранней реваскуляризации миокарда, при наличии показаний, в течение 24 ч с момента поступления в стационар [1, 3]. В ранее проведенных исследованиях у больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ, были выделены прогностически неблагоприятные предикторы в отношении развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (ЖЖА), представленные преимущественно ЖТ и фибрилляцией желудочков, причем тогда же было высказано предположение о положительном влиянии у этих пациентов ранней реваскуляризации миокарда, при выявлении показаний, на течение ЖЭ с высоким риском развития фатальных желудочковых аритмий, а при отсутствии возможности ее проведения по каким либо причинам — использование дополнительно к проводимой терапии препаратов III класса [4]. Однако в доступной нам литературе не было обнаружено сообщений о влиянии ранней реваскуляризации миокарда на течение ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА у больных ОКС без подъема сегмента ST.
Цель исследования — оценка влияния ранней реваскуляризации миокарда на течение ОКС без подъема сегмента ST, осложненного ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА.
Материал и методы
Наблюдалось 124 больных ОКС без подъема сегмента ST, осложненным ЖЭ П-У класса по Лауну в возрасте от 43 до 65 лет (в среднем — 53,3±2,4 года). Критерием включения являлось наличие синусового ритма, ЖЭ с высоким риском развития ЖЖА, сердечной недостаточности 1-11 класса по КЛИр, активности ферментов сыворотки крови (креатинкиназы и миоглобиновой фракции креатинкиназы), содержание внутриклеточных протеинов (миоглобина, тропонинов Т или I), не превышающие 99-го перцен-тиля верхней границы их нормальных значений в течение 3-6 ч от начала клинической картины заболевания, проведение оценки проходимости коронарных артерий (КА) с помощью селективной коронаро-ангиографии, информационное согласие больного на проведение исследований и лечения. Из исследования исключались больные, принимающие лекар-
ственные препараты, способные индуцировать развитие ЖЭ (сердечные гликозиды, диуретики и т.д.), желудочковые парасистолии, а также пациенты, имеющие независимые предикторы внезапной смерти, такие как фракция выброса левого желудочка <45%, аневризма левого желудочка и т.д. [5]. Диагноз ише-мической болезни сердца (ИБС), ОКС, ИМ и нестабильной стенокардии (НС) основывался на общепринятых критериях [2, 3, 5]. У 83 (66,94%) больных была выявлена гипертоническая болезнь, у 11 (11,29%) — хронический необструктивный бронхит, у 24 (19,35%) — сахарный диабет и 32 (25,81%) — ранее перенесли крупноочаговый ИМ.
Всем больным, помимо общеклинического обследования, включая оценку риска по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events или глобальный регистр острых коронарных событий) в баллах, проводилось суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) с помощью системы Кардиотех-ника-4000 (АОЗТ "ИНКАРТ" НИИ кардиологии МЗ и МП России, Санкт-Петербург), исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики с помощью эхокардиографа Hitachi EUB-5500 по общепринятым методикам [5, 6]. Высокий риск развития ЖЖА у больных ОКС без подъема сегмента ST расценивался при наличии линейного отклонения (ЛО) предэктопического интервала, корригированного по частоте сердечных сокращений (ПДИкор.), рассчитанное отдельно для левоЖЭ (ЛЖЭ) и правоЖЭ (ПЖЭ), составившего <10 мс, индекса риска развития ЖЖА (ИРРЖЖА) <0,5, рассчитываемого по формуле: ИРРЖЖА=А-В, где ИРРЖЖА — индекс риска развития ЖЖА (в относительных единицах), А — ЛО ПДИкор. (в мс) не менее чем в 20 ЖЭ, рассчитанное отдельно для ЛЖЭ и ПЖЭ, В — количество ЖЭ, используемых для исследования (выраженное в количестве экстрасистол в час) [4, 7].
Всем больным проводилась антиангинальная терапия, включающая нитраты пролонгированного действия, инфузии поляризующей смеси с нитроглицерином, антиагреганты (аспирин, клопидогрель и т.д.), прямые антикоагулянты (гепарин и т.д.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (пре-стариум, моноприл, хартил и т.д.), а также препараты II класса (при отсутствии противопоказаний): ана-прилин в дозе 60-120 мг в сутки, метопролол или карведиол в дозе 100-150 мг в сутки, соответственно. После оценки проходимости КА, при наличии показаний, проводилась реваскуляризация миокарда, преимущественно путем стентирования [1, 5]. При выявлении противопоказаний к бета-адреноблокато-рам или при их неэффективности, или при развитии ЖЖА дополнительно к проводимой терапии назначался амиодарон: вначале внутривенно в дозе 300450 мг, а затем перорально в дозе 600-800 мг в сутки. Для исключения аритмогенного действия противо-
