CC BY
247
Лышова О.В., Лышов В.Ф., Пашков А.Н.
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Скрининговое исследование нарушений сна, дневной сонливости и синдрома апноэ во сне у студентов первого курса медицинского вуза
Lyshova O.V., Lyshov V.F, Pashkov A.N.
Burdenko State Medical Academy, Voronezh, Russia
Screening study sleep disturbances, daytime sleepiness and sleep apnoea syndrome in first year medical students
Резюме. Представлены результаты тестирования по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна, Эпвортской шкале дневной сонливости, анкете скрининга синдрома апноэ во сне и индивидуальные особенности хронотипа у 1175 студентов-медиков (девушек 854, юношей 321), средний возраст18,0 ± 1,6лет. Нарушения сна выявлены у 280 (23,8%) студентов, среди которых чаще отмечались чрезмерная дневная сонливость (35,7%) и ночной хронотип (56,4%), у 28,9% из них можно было подозревать синдром апноэ во сне. Выявляемость храпа составила 7,1%, остановки дыхания во сне - 1,7%, повышенный уровень артериального давления - 19,0%, утренних головных болей - 33,3%. В числе возможных причин, предрасполагающих к нарушениям сна 77,8% студентов указали на стрессовый фактор. Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте встречаемости нарушений сна и ассоциированных состояний среди студентов-медиков 1-го года обучения.
Ключевые слова: нарушения сна, дневная сонливость, храп, остановки дыхания во сне, студенты.
Summary. This paper presents the results of testing the questionnaire scoring the subjective characteristics of sleep, Russian version of the Epworth Sleepiness Scale, screening test of sleep apnoea syndrome, circadian preference (morningness/eveningness) in 1175 first year medical students (854 females, 321 males) mean age 18.0 ±1.6. Sleep disturbances had 280 (23.8%) students, among whom there were more frequently sense excessive daytime sleepiness (35.7%), eveningness chronotype (56.4%) and probable sleep apnea syndrome (28.9%). 7.1% of subjects reported snoring; 1.7% -arrest of breathing in sleep, 19.0% - elevated blood pressure, 33.3% - morning headaches. 77.8% have specified in the stressful facto, as one of the reasons contributing to sleep disturbances. The results of our study suggest a high prevalence of sleep disturbances and associated conditions among first year medical students.
Keywords: sleep disturbances, daytime sleepiness, snore, sleep apnoea, students.
В последнее десятилетие большое внимание уделяется проблеме нарушений сна в молодом возрасте. Здоровый образ жизни и соблюдение гигиены сна - неотъемлемые составляющие хорошего качества сна. Плохое качество сна и дневная сонливость ассоциируются с кардиоваскулярными заболеваниями, дорожно-транспортными происшествиями, низкой академической успеваемостью и психологическим стрессом. По данным отчетов, студенты университетов США имеют значительно худшее качество сна по сравнению с общей популяцией [5, 4]. Такие симптомы стресса, как повышенная утомляемость, нарушения сна, избыточная дневная сонливость, тревога, раздражительность и депрессия, обычны для студентов [21, 14] и значительно реже отмечаются среди лиц, занятых физическим трудом [15]. Причем для студентов-медиков характерен не эпизодический, а хронический или персистирующий стресс [19], нарастающий к концу периода обучения [14]. Качество сна и выраженность
дневной сонливости различаются у мужчин и женщин; зависят от возраста и ассоциируются с условиями проживания, продолжительностью сна, индивидуальными особенностями суточного хронотипа, храпом, несоблюдением гигиены сна, употреблением гипнотиков, курением [3, 10, 18, 16, 9, 7, 4].
Цель исследования - изучение частоты, причин и особенностей нарушений сна, выраженности дневной сонливости у студентов-медиков первого года обучения.
Материал и методы
Объект исследования - 1175 студентов (девушек 854, юношей 321) 1-го курса лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко в возрасте 16-32 лет (средний возраст (М; ст), 18,0; 1,6 года), среди которых во 2-м семестре учебного года (март-апрель 2009 и 2010 гг.) проводили тестирование по протоколу обследования больных с нарушениями сна
[2]. Этот протокол состоит из вопросов об имеющихся в настоящее время и случавшихся ранее нарушениях сна, их продолжительности и частоте, общей характеристике и возможных причинах, а также об индивидуальных особенностях цикла «сон-бодрствование» (ночной, утренний и дневной типы). Кроме того, он включает анкету балльной оценки субъективных характеристик сна, Эпвортскую шкалу дневной сонливости (Epworth Sleepiness Scale) и анкету скрининга синдрома апноэ во сне (САС).
К субъективным характеристикам сна, которые предлагается оценить по пятибалльной системе, относят: время засыпания и продолжительность сна, количество ночных пробуждений и сновидений, качество сна и утреннего пробуждения [2]. При интерпретации результатов рассчитывается суммарный балл. Выделяют три области значений: 22 балла и выше -норма (сон оценивается как нормальный), 18 баллов и менее - сон нарушен, 19-21 балл - пограничные значения.
Эпвортская шкала считается простым и надежным методом измерения выраженности дневной сонливости (слабой, средней или сильной степени) у взрослых по восьми различным жизненным ситуациям [11]. Разброс значений может достигать от 0 до 24 баллов. Суммарный балл 0-10 отражает нормальные значения, 11-15 - избыточную дневную сонливость, 16-24 - выраженную дневную сонливость [11].
Анкета скрининга САС состоит из наиболее часто встречающихся, специфичных и высокоспецифичных симптомов этого состояния. Первая группа симптомов (храп, дневная сонливость, утренняя головная боль и повышение артериального давления (АД) более 140 и 90 мм рт. ст. принимается за 1 балл; вторая группа (превышение утреннего диастолического АД над вечерним и диастолическое АД, превышающее 100 мм рт. ст.) - оценивается в 2 балла; третья группа (остановки дыхания во время сна и наличие дневной сонливости в состоянии активного бодрствования) - в 3 балла. Если пациент получает 4 балла и более, то с вероятностью 96% его можно отнести к группе больных с апноэ, а с вероятностью 0% - к группе без патологии дыхания во сне [1].
Статистический анализ данных проводили методами описательной статистики и сравнительного анализа. Вычисляли следующие показатели: среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (ст), минимальное и максимальное значение (Х., Xmax), 95% доверительный интервал (ДИ) для среднего, относительное значение (%) частоты признака. Сравнительный анализ проводили по t-критерию Стьюдента; сравнение долей - по критерию z. Различия считали достоверными при уровне p < 0,05.
Результаты и обсуждение
На прямой вопрос о встречаемости различных нарушений сна за последние несколько дней, месяцев или лет положительный ответ дали 446 человек (348 девушек, 98 юношей), или 38,0% от общего числа тестируемых. Все они указали продолжительность и частоту этого состояния. Так, продолжительность нарушений сна составляла несколько месяцев (от одного до 8 мес.) у каждого второго из них (55,6%), а у каждого пятого - несколько дней (22,0%) или лет (22,4%). Частота этого события достигала более 3 дней в неделю примерно у половины опрошенных (43,6%), 3 дня и менее - у остальных (23,5 и 32,8% соответственно).
Таблица 1 Характеристика обследованных групп
Показатель 1-я группа, n = 280 2-я группа, n = 430 3-я группа, n = 465
Юноши/девушки 45/235 93/337 183/282
Возраст (годы), М (ст) 18,1 (1,5) 18,0 (1,6) 18,0 (1,8)
ИМТ М (ст) 21,1 (2,6) 20,9 (2,6) 21,3 (2,6)
Анкета субъективной характеристики сна
Суммарный балл, 95% ДИ для среднего Xmin-Xmax 16,3 [16,0-16,5] 8-18 20,1 [20,1-20,2] 19-21 23,5 [23,4-23,6] 22-29
Таблица 2| Результаты тестирования по Эпвортской шкале дневной сонливости, хронотипу и анкете скрининга САС
Показатель 1-я группа, n = 280 2-я группа, n = 430 3-я группа, n = 465
Эпвортская шкала дневной сонливости
Суммарный балл, 95% ДИ дЛЯ среднего Xmin-Xmax 9,2 [8,7-9,7] 0-24 7,9 [7,5-8,3] 0-22 6,2 [5,9-6,5] 0-18
0-10 баллов 180 (64,3%) 2, 3 334 (77,7%) 3 412 (88,6%)
11-15 баллов 72 (25,7%) 2, 3 72 (16,7%) 3 46 (9,9%)
>15 баллов 28 (10,0%) 2, 3 24 (5,6%) 3 7 (1,5%)
Тип цикла «сон-бодрствование»
Дневной 76 (27,1%) 2 71 (16,5%) 3 141 (30,3%)
Ночной 158 (56,4%) 2, 3 126 (29,3%) 3 100 (21,5%)
Утренний 43 (15,4%) 2, 3 124 (52,1%) 214 (46,0%)
Неопределенный 3 (1,1%) 9 (2,1%) 10 (2,2%)
Анкета скрининга САС
Суммарный балл, 95% ДИ для среднего Xmin-Xmax 2,3 [2,0-2,5] 0-9 1,6 [1,4-1,7] 0-10 1,1 [1,0-1,2] 0-6
0-3 балла 199 (71,1%) 2, 3 361 (84,0%) 3 423 (91,0%)
4 балла 34 (12,1%) 3 43 (10,0%) 33 (7,1%)
>4 баллов 47 (16,8%) 2, 3 26 (6,0%) 3 9 (1,9%)
П р и м е ч а н и е: 2 3 - номер сравниваемой группы, различия достоверны (p < 0,05).
В качестве возможных причин, вызвавших эти нарушения, подавляющее большинство (347 человек, или 77,8%) указало на стрессовый фактор, среди них девушек было больше (81,0% против 66,3% у юношей; р = 0,003). Таким образом, результаты опроса среди студентов показали высокую выявляемость нарушений сна (38,0%), продолжительность которых составляла несколько месяцев, частота - более 3 дней в неделю примерно у половины из них. Однако тестирование по анкете субъективных характеристик сна позволило измерить выраженность этих нарушений. В итоге результаты оказались иными.
Согласно вычисленным значениям суммарного балла по анкете субъективных характеристик сна обследованная
выборка была разделена на три группы (табл. 1), репрезентативные по возрасту, полу и индексу массы тела (ИМТ): 1-ю группу составили 280 (23,8%) человек с суммарным баллом 18 и менее, что характеризует их сон как нарушенный; 2-ю группу - 430 (36,6%) студентов с пограничными значениями от 19 до 21 балла; 3-ю группу - 465 (39,6%) человек с суммарным баллом от 22 баллов и более, характерным для лиц с нормальным сном. Среднее, минимальное и максимальное значение суммарного балла по каждой группе приводятся в табл. 1.
Анализ встречаемости различных субъективных оценок сна по шести анализируемым показателям показал следующие результаты: более высокие оценки
отмечались чаще во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Так, в большинстве случаев время засыпания было недолгим (40,7 и 52,9% соответственно), ночные пробуждения -редкие или отсутствовали (60,0 и 53,3%), количество сновидений - умеренное или временами (44,7 и 53,8%). Примерно половина анкетируемых в этих двух группах сообщили о средней продолжительности сна (58,8 и 52,7%), среднем качестве утреннего пробуждения (45,1 и 40,4%) и хорошем качестве сна (53,0 и 54,0%). Во всех случаях различия статистически достоверны, р < 0,05. В 1-й группе нарушения сна были связаны с долгим или очень долгим временем засыпания (22,9 и 6,4%), короткой или очень короткой продолжительностью сна (31,8 и 3,9%), частыми или очень частыми ночными пробуждениями (28,2 и 3,6%), множественными и тревожными сновидениями (28,9 и 10,4%). Подавляющее большинство оценили качество утреннего пробуждения как плохое и очень плохое (41,4 и 26,4%), а качество сна - среднее или плохое (63,2 и 20,7%).
Переходя к результатам тестирования по Эпвортской шкале дневной сонливости необходимо отметить, что самое высокое среднее значение определялось в 1-й группе и составило 9,2 балла [95% ДИ 8,7-9,7] (табл. 2). В этой группе суммарный балл превышал нормальный предел (>10) у большего числа опрошенных по сравнению с аналогичным показателем во 2-й и 3-й группе: 35,7% против 22,3% и 11,4% соответственно, различия достоверны (табл. 2). Между суммарным баллом по Эпвортской шкале дневной сонливости и анкете субъективной характеристики сна установлена статистическая зависимость (г5 = -0,301; р = 0,000). Выявлены тендерные различия: у девушек по сравнению с юношами суммарный балл по этой шкале был достоверно больше (7,8 баллов [95% ДИ 7,5-7,8] против 6,8 баллов [95% ДИ 6,4-7,3], р = 0,000). Далее в порядке убывания перечислены состояния, во время которых большее число опрошенных испытывали сонливость различной силы: при чтении (81,5%), во второй половине дня во время отдыха (73,6%), после приема пищи (62,0%), при езде в транспорте менее 1 ч в качестве пассажира (60,7%), в условиях автомобильной пробки (58,4%), при просмотре телевизионных передач (50,8%), в условиях не требующих активности (50,5%).
Распределение индивидуальных особенностей хронотипа оказалось следующим: примерно одна половина опрошенных в 1-й группе (56,4%) относилась к
ночному типу, тогда как во 2-й и 3-й (52,1 и 46,0% соответственно) - к утреннему. Остальные 27,1% в 1-й группе, 16,5% во 2-й, 30,3% в 3-й являлись представителями дневного типа (табл. 2). Вечерний тип чаще ассоциировался с более низким значением суммарного балла по анкете субъективной характеристики сна и более высоким баллом по Эпвортской шкале дневной сонливости, хотя сила корреляционной связи была очень слабой в обоих случаях (г5 = -0,107 и г5 = 0,118 соответственно; р = 0,000).
По анкете скрининга САС 4 балла и более набрали 192 (16,3%) человека, из них доля лиц 1-й группы - 42,2%, 2-й - 35,9%, 3-й - 21,9%. Установлены межгрупповые различия для среднего значения суммарного балла, набранного по анкете скрининга САС. Так, в 1-й группе оно было максимальным: 2,3 балла [95% ДИ 2,0-2,5], но границы нормы не превышало (табл. 2). Между суммарными баллами по анкете скрининга САС с одной стороны, Эпвортской шкале дневной сонливости и анкете субъективной характеристики сна - с другой установлена положительная корреляционная связь в первом случае (г5 = 0,279; р = 0,000) и отрицательная - во втором (г = -0,294; р = 0,000). 5
Анализ положительных ответов на вопросы анкеты скрининга САС показал выявляемость храпа (7,1%) и остановок дыхания во сне (1,7%); дневной сонливости в расслабленном состоянии (13,4%) и во время активного бодрствования (7,3%); повышенных значений АД (19,0%), преимущественно за счет диастоличес-кого АД (8,5%) и утреннего его повышения (7,1%), а также утренних головных болей (33,3%). Установлены гендерные различия по встречаемости храпа (16,8% у юношей и 3,5% у девушек) и утренних головных болей (38,5% у девушек и 19,3% у юношей). Различия достигали уровня статистической значимости, в обоих случаях р = 0,000.
Среди уже описанных причин нарушений сна, названных студентами, следует отметить некоторые жизненные события 21,0%; колебания настроения 13,1%; ночную или суточную работу 10,1%; болезнь 8,9%; сноговорение 5,4%; неприятные ощущения в руках и ногах 3,8%; смену времени года 3,6%; повышенную двигательную активность 2,0%; снохождение 0,9%; бруксизм 0,6%.
Результаты тестирования 1175 студентов-медиков первого курса обучения показали нарушения сна у 280 (23,8%), избыточную и выраженную дневную
сонливость - у 249 (21,2%), возможный САС - у 192 (16,3%). Во всех случаях мы опирались на неконтролируемые высказывания, что могло повлиять на окончательный результат. Вместе с тем применение специальных анкет, основанных на количественной оценке субъективного восприятия какого-либо состояния является первым этапом любого скринингово-го исследования.
Положительные ответы на вопросы о храпе и дневной сонливости не могут предсказать действительную вероятность нарушений регуляции дыхания во сне. Отсутствие гигиены сна, нарушение режима труда и отдыха, деприва-ция сна - все эти состояния являются настолько общими для молодых людей, что могут повлиять на окончательный результат [10].
О высокой частоте нарушений сна и дневной сонливости среди студентов медицинских факультетов сообщается в многочисленных работах из разных стран. Например, плохое и очень плохое качество сна отмечают 7,0% студентов Тартуского университета в Эстонии [21]; 19,2% - в Китае [7], 16,1% - в Малайзии [23]. По данным французских исследователей среди 3152 студентов-медиков (средний возраст 20,0 ± 2,4 года) 21,7% имеют различного рода проблемы, связанные со сном, а 38,0% отмечают недостаточную продолжительность сна, 10,0% испытывают избыточную дневную сонливость, 4,0% регулярно употребляют снотворные препараты [18].
Масштабное анонимное анкетирование, охватившее 107 907 школьников в возрасте 12-17 лет, проведено в Японии в 2004 г. [16]. Его результаты ошеломляют: сложности засыпания испытывают 15,3% мальчиков и 16,0% девочек; продолжительность ночного сна менее 6 ч отмечают 28,7% мальчиков и 32,6% девочек; избыточная дневная сонливость беспокоит 33,3% мальчиков и 39,2% девочек; субъективно недостаточную продолжительность сна имеют 38,1% мальчиков и 39,0% девочек.
Большинство исследователей сообщают о высокой частоте нарушений сна и чрезмерной дневной сонливости у лиц женского пола [9, 15, 20]. Хронический дефицит сна относится к факторам риска развития тревоги, депрессии [6], симптомов физической усталости и колебаниям настроения [15], чему также в большей мере подвержены женщины.
Среди причин, способных вызывать дневную сонливость, широко обсужда-
ются недостаточная продолжительность сна, употребление гипнотиков, продолжительные поездки в транспорте, храп, индивидуальные особенности цикла «сон-бодрствование» [3, 18]. По статистике, люди с ночным хронотипом («совы») имеют худшее качество сна [22], чаще испытывают дневную сонливость и употребляют кофеинсодержащие напитки; их беспокоят проблемы, связанные с недостаточным вниманием и низкой успеваемостью [9, 8]. Избыточная дневная сонливость имеет тесную корреляционную связь с такими состояниями, как субъективное ощущение недостаточности сна, бруксизм, эпизоды апноэ, ночные кошмары, низкая успеваемость [12].
Помимо вышеизложенного к факторам, влияющим на качество сна у студентов, относят нарушения режима труда и отдыха; нервно-эмоциональное напряжение перед экзаменами во время сессии; взаимоотношения между одногруппниками; условия проживания; работу в дневное или ночное время; состояние здоровья [7, 21]. Настоящее исследование проводилось среди студентов первокурсников в весенний период, поэтому можно предположить, что на окончательные результаты тестирования также могли повлиять следующие факторы: недостаточная адаптация к новым условиям обучения и быта, предстоящая экзаменационная сессия, смена времени года и переход на летнее время. Однако нарушения сна, связанные с подготовкой к сдаче зачетов и экзаменов, отметили 18,0% анкетируемых (19,4% девушек и 14,0% юношей); связанные со сменой времени года - 11,3% (6,8% девушек и 5,3% юношей); с переходом на летнее время - только 1,5%.
Существование тесной связи между качеством сна и его составляющими, процессами обучения и памятью общепризнанно. Например, продолжительность сна имеет прямую корреляционную связь с возможностью к обучению и текущей успеваемостью; плохое качество сна ассоциируется со скудными высказываниями и низкой академической успеваемостью. В свою очередь независимыми предикторами недостаточной академической успеваемости являются
храп, апноэ во сне и избыточная дневная сонливость [17].
Некоторые авторы предлагают рассматривать проблему нарушений сна в молодом возрасте как нормальный психологический процесс, отражающий определенную реакцию на социальное давление в течение всего периода образования [3]. В связи с этим рекомендовано проведение системы мероприятий, направленных на повышение устойчивости организма к стрессовым факторам, начиная со школьного возраста [12]. Также целесообразно включить этот круг вопросов в систему медицинского образования. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что эффективными методами, улучшающими качество сна в общей популяции, являются психообразовательные и воспитательные программы [5].
Результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой частоте встречаемости нарушений сна и ассоциированных состояний среди студентов-медиков 1-го года обучения. Важно, чтобы студенты были информированы о своих проблемах, связанных со сном и их последствиях.
Выводы:
1. В обследованной выборке студентов нарушения сна выявлены у 280 (23,8%) человек, в частности долгое или очень долгое время засыпания отмечали 29,3%, короткую или очень короткую продолжительность сна - 35,7%, частые или очень частые ночные пробуждения - 31,8%, множественные и тревожные сновидения - 39,3%. В числе возможных причин, предрасполагающих к нарушениям сна, 77,8% респондентов (81,0% девушек и 66,3% юношей) указали на стрессовый фактор.
2. Лица, страдающие нарушениями сна, чаще испытывали чрезмерную дневную сонливость (35,7%), преимущественно при чтении и в состоянии расслабленного бодрствования; более половины из них относились к ночному хронотипу (56,4%).
3. Суммарный балл по анкете скрининга синдрома апноэ во сне чаще достигал и превышал критический уровень (4 балла) у лиц, страдающих нарушениями сна (28,9%). Выявляемость храпа соста-
вила 7,1% (16,8% юноши и 3,5% девушки), остановки дыхания во сне - 1,7%, дневная сонливость во время активного бодрствования - 7,3%, повышенный уровень АД - 19,0%, утренних головных болей - 33,3% (38,5% девушки и 19,3% юноши).
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вейн А.М. Диагностика расстройств дыхания во сне // Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн, Т.С. Елигулашвили, М.Г. Полу-эктов. - М.: Эйдос Медиа, 2002. - С. 127-138.
2. Протокол исследования больных с нарушениями сна. - Режим доступа: http//www.sleepmed.ru.
3. Billiard M, Alperovitch A, Perot C, Jammes A. // Sleep. - 1987. - Vol. 10, N 4. - Р. 297-305.
4. Brick C.A., Seely D.L., Palermo T.M. // Behav. Sleep Med. - 2010. - Vol. 8, N 2. - Р. 113-121.
5. Brown C., Buboltz W.C.Jr., Soper B. // J. Am. Health. - 2006. - Vol. 54, N 4 - Р. 231-237.
6. Eller T., Aluoja A., Vasar V., Veldi M. // Depress. Anxiety. - 2006. - Vol. 23, N 4. - Р. 250-256.
7. Feng G.S., Chen J.W., Yang X.Z. // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. - 2005. - Vol. 26, N 5. - Р. 328331.
8. Gaina A, Sekine M., KanayamaH. et al. // Cronobiol. Int. - 2006. - Vol. 23, N 3. - Р. 607-621.
9. Giannotti F, Cortesi F, Sebastiani T., Ottaviano S. // Journal of Sleep Research. - 2002. - Vol. 11, N 3. -P. 191-199.
10. Hui D.S., Chan J.K., Ho A.S. et. al. // Chest. -1999. - Vol. 116, N 6. - P. 1530-1536.
11. Johns MW. // Sleep. - 1991. - Vol. 14, N 6. -P. 540-545.
12. Joo S., Shin C., Kim J. et al. // Psychiatry Clin. Neurosci. - 2005. - Vol. 59, N 4. - P. 433-440.
13. Majoii S., Pasqualetto C, Mantovani W. et al. // J. Prev. Med. Hyg. - 2009. - Vol. 50, N 2. - P. 102-108.
14. NiemiP.M., VainiomakiPT// Med. Teach. - 2006. -Vol. 28, N 2. -P. 136-141.
15. Oginska H, Pokorski J. // Chronobiol. Int. - 2006. -Vol. 23, N 6. - P. 1317-1328.
16. Ohida Т., Osaki Y, Doi Y et al. // Sleep. - 2004. -Vol. 27, N 5. - P. 978-985.
17. Perez-Chada D., Perez-LloretS., Videla A.J. et al. // Sleep. - 2007. - Vol. 30, N 12. - P. 1698-1703.
18. Printemps C., Cohen S., Poisson M.A. et al. // Sante Publique. - 1999. - Vol. 11, N 1. - P. 17-28.
19. RosalM.C., Ockene I.S., Ockene J.K. et al. // Acad. Med. - 1997. - Vol. 72, N 6. - P. 542-546.
20. Tsai L.L., Li S.P. // J. Psychosom. Res. - 2004. -Vol. 56, N 2. - P. 231-237.
21. VeldiM., Aluoja A., VasarV. // Sleep Med. - 2005. -Vol. 6, N 3. - P. 269-275.
22. Warner S., Murray G., Meyer D. // J. Adolesc. -2008 - Vol. 31, N 5. - P. 595-608.
23. ZailinawatiAH, Teng C.L., Chung Y.C. et al. // Med. J. Malaysia. - 2009. - Vol. 64, N 32. - P. 108-110.
Поступила 27.12.2011 г.
