CC BY
79© КОРЕЦКАЯ Н.М., ГРИНЬ Е.Н.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ ГРУППАХ ПОВЫШЕННОГО РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ЗАТО
Н.М. Корецкая, д. м. н., проф., Е.Н. Гринь
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедра туберкулеза, г. Красноярск, ФГУЗ «Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства» г. Железногорск Красноярского края
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО «КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава». 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России». Е:таП: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru.
Резюме: проведен сравнительный анализ клинической структуры впервые выявленного туберкулеза легких, путей выявления заболевания и социального состава больных сахарным диабетом, язвенной болезнью и хроническим алкоголизмом, а так же у больных, не имевших заболевания группы риска по туберкулезу. Исходя из результатов исследования, предложены пути повышения качества работы врачей поликлиники по выявлению больных туберкулезом из групп риска.
Ключевые слова: туберкулез легких, проверочные осмотры, группы риска, своевременное выявление заболевания.
Для улучшения эпидемиологии туберкулеза большое значение имеет своевременное выявление заболевания в общей лечебной сети. Как известно, в поликлинических группах риска заболеваемость туберкулезом в 5-10 раз превышает заболеваемость остального населения [1]. Постановлением Правительства и Санитарными правилами [2, 3] среди населения выделены группы повышенного риска, в которых проверочные осмотры на туберкулез должны проводиться ежегодно. В соответствии с Приказом МЗ и СР Российской Федерации от 19.04.2007 г. № 282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового» одним из критериев качества работы терапевта является полный охват профобследованием на туберкулез пациентов, состоящих на диспансерном учете в группах повышенного риска заболевания. Тем не менее, анализ работы терапевтических служб по выявлению туберкулеза в группах риска показывает, что часть пациентов не проходят проверочное флюорографическое обследование (ПФЛГО) ежегодно. В то время, как достигнут ежегодный 100-процентный охват ПФЛГО лиц декретированных профессий, больные сахарным диабетом и язвенной болезнью охвачены профобследованием не полностью. Охват ПФЛГО больных сахарным диабетом в некоторых терапевтических подразделениях ФГУЗ ЦМСЧ-51 в 2007 г. составил - 79%, а больных язвенной болезнью - 76% .
Хроническая алкогольная интоксикация, как известно, относится к наиболее значимым отягощающим факторам в плане заболевания туберкулезом [4].
В этой связи больные хроническим алкоголизмом, состоящие на учете у наркологов, должны проходить флюорообследование грудной клетки 1 раз в полгода [2, 3]. Однако, как известно, большинство больных хронической алкогольной зависимостью на
диспансерном учете у наркологов не состоят, так как не могут быть взяты на учет без их согласия. В то же время, ежегодно около 45,3 % заболевших туберкулезом легких (ТЛ) в ЗАТО Железногорск составляют лица, страдающие хронической алкогольной зависимостью. Туберкулез у них, как правило, выявляется несвоевременно, есть запущенные случаи.
На фоне общего неблагополучия в стране основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в закрытых административно-территориальных образованиях (ЗАТО) значительно ниже (в 2-3 раза), чем на сопредельной территории и средние по России [5, 6]. Заболеваемость туберкулезом в ЗАТО Железногорск в 2007 г. составила 25,3 на 100000 населения. Охват проверочными обследованиями на туберкулез - 58,9% населения.
Цель исследования. Изучить особенности туберкулеза легких, путей его выявления и социальные характеристики у больных сахарным диабетом, язвенной болезнью и хронической алкогольной зависимостью. Исходя из результатов проведенного исследования, определить пути повышения качества выявления туберкулеза в общей лечебной сети в указанных группах риска.
Материалы и методы. В работе были использованы данные историй болезни всех впервые выявленных больных туберкулезом легких в период с 1993 г. по 2007 г., получавших лечение в ПТО ЦМСЧ № 51
ФМБА (с 2008 г. - КБ №51 ФМБА). Всего - 298 человек. Выделены 4 группы наблюдения, между которыми проведен сравнительный анализ показателей. В I группу наблюдения (контрольную) были включены все больные туберкулезом, не имевшие медико-биологических факторов риска - 175 человек. Во II группу вошли все больные сахарным диабетом - 22 человека. В III группу - больные язвенной болезнью - 22 человека. Больные туберкулезом легких в сочетании с хронической алкогольной зависимостью - 79 человек - составили IV группу наблюдения. Возраст больных варьировал от 18 до 79 лет.
Результаты и обсуждение. Анализ показал, что туберкулезом легких чаще болели мужчины. Однако в III и IV группах мужчины составили преобладающее большинство (86,4% и 83.5%, соответственно), в отличие от II группы, где женщин было в 1,2 раза больше, чем мужчин. В контрольной группе наблюдения соотношение мужчин и женщин было 1,4:1.
Туберкулезом легких чаще заболевали лица молодого и среднего возраста. Однако если среди больных туберкулезом в сочетании с язвенной болезнью и в контрольной группе большинство составили лица в возрасте 20-49 лет (81,8% и 80,6% соответственно), то больные хронической алкогольной зависимостью, в целом, были несколько старше: 87,3% из них были в возрасте 30-59 лет. В отличие от остальных групп наблюдения, во II группе большинство составили люди пожилого возраста (60 лет и старше) - 72, 7% (р < 0,001).
Туберкулез легких чаще выявлен у городских жителей. Эта тенденция прослеживалась во всех группах наблюдения. В то же время, следует отметить сравнительно большую долю жителей сел и отдаленных поселков в IV группе, где они составили 35,5% (р<0,01). Таким образом, каждый третий страдавший ТЛ в сочетании с хронической алкогольной зависимостью проживал на значительном расстоянии от городской поликлиники, где проводится флюорографическое обследование.
Фактор миграции имел место во всех группах наблюдения и варьировал от 10,1% (в группе больных хроническим алкоголизмом) до 27,3% (в группе больных язвенной болезнью).
Соотношение работающих и неработающих в контрольной группе составило 1,6:1. Среди больных ТЛ в сочетании с язвенной болезнью оно было несколько ниже - 1,1:1. Между тем, во II и IV группах преобладали неработающие (72,7% и 79,7%, соответственно). Однако среди неработающих больных сахарным диабетом основную часть составили пенсионеры (81,3%), а с хронической алкогольной зависимостью были в основном неработающие люди трудоспособного возраста (85,7%).
Наиболее неблагоприятными были жилищно-бытовые условия в IV группе. В общежитиях и неудовлетворительных жилищных условиях проживало 12,7% больных этой группы в отличие от 5,7% в группе контроля.
Все больные II и III групп имели удовлетворительные жилищные условия (р<0,01), у большинства из них были семьи. В IV группе 68,4% больных не имели семьи. Кроме того, только среди больных с хроническим алкоголизмом, в отличие от остальных групп, были лица, не имеющие постоянного места жительства (7,6%).
Частота установленного контакта с туберкулезной инфекцией и ее характер представлены на рис.1. Обращает внимание, что тубконтакт у больных ТЛ в сочетании с сахарным диабетом установлен всего в 9% случаев, т. е. значительно реже, чем в других группах наблюдения (р<0,01). Следовательно, у большинства больных диабетом в 91% случаев имел место эндогенный характер туберкулеза в результате реактивации инфекции в посттуберкулезных изменениях.
В остальных группах частота тубконтакта варьировала от 28% до 31,8%. Контакт с
туберкулезной инфекцией в местах лишения свободы (МЛС) чаще имели
больные III и IV групп наблюдения. Контакты в быту и в семье были отмечены реже.
Таким образом, у больных ТЛ на фоне хронической алкогольной интоксикации наряду с тяжелым медико-биологическим фактором риска в отличие от других групп имел место ряд тяжелых факторов социального характера: контакт с туберкулезной инфекцией в местах лишения свободы, одиночество, отсутствие постоянной работы, неблагоприятные жилищно-бытовые условия, низкий образовательный и культурный уровень, вредные привычки. Одна треть больных IV группы проживали отдаленно, большинство не состояло на диспансерном учете в медицинских учреждениях, не посещали поликлинику длительно. Эти факторы, безусловно, оказали негативное влияние на качество работы по выявлению туберкулеза.
Напротив, у больных сахарным диабетом были относительно благоприятные жилищнобытовые условия, образовательный и культурный уровень, 95,5% из них жили в городе (в I группе - 83,4%, р< 0,05), не имели вредных привычек. Контакт с туберкулезной инфекцией у них отмечен в редких случаях - у 9%. Однако эффективность работы по выявлению и в этой группе оказалась так же недостаточной. В итоге, значительная отягощенность клинической структуры ТЛ в сравнении с контрольной группой была отмечена не только у больных хронической алкогольной зависимостью, но и у больных сахарным диабетом. В обеих группах была наибольшей доля бактериовыделителей (81,8% и 82,3%, соответственно) и больных с деструктивными процессами (72,7% - во II группе, 68,4% - в IV группе) (рис. 2). Различия с I и III группами наблюдения были статистически значимыми (р<0,05).
Клиническая структура ТЛ и характеристика распространенности патологического процесса в легких представлены на рис. 3-4, соответственно. При анализе клинической структуры ТЛ отмечено превалирование инфильтративной формы, что отражает общую тенденцию. Однако у больных сахарным диабетом инфильтративный туберкулез был выявлен значительно чаще, чем в других группах наблюдения. Очевидно, эта особенность и обусловила значительный процент случаев с бактериовыделением и наличием полостей распада в легких во II группе по сравнению с другими. Большой удельный вес в клинической структуре ТЛ у больных диабетом инфильтративной формы с преобладанием экссудативной тканевой реакции и наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению была отмечена многими авторами [7, 8, 9].
На рис. 3 так же видно, что запущенная форма ТЛ - фиброзно-кавернозный туберкулез -был выявлен только в группе больных с хронической алкогольной интоксикацией (р<0,05). В этой группе, кроме того, наиболее часто встречались распространенные процессы, занимающие более доли легкого - 40,5% против 9,7% в контрольной группе (р<0,001). Осложненное течение ТЛ более часто встречалось так же у больных хроническим алкоголизмом. При этом, в отличие от других групп, в IV ТЛ осложнялся не только плевритом, но и были случаи менингита, туберкулеза кишечника, туберкулезного гонита.
Закономерно, наиболее благополучной оказалась клиническая структура ТЛ у больных без медико-биологических факторов риска. Как видно, очаговый туберкулез легких и ограниченные 1-2 сегментами легкого процессы у больных контрольной группы были выявлены чаще, чем в других группах наблюдения (у 36% и 80,6% больных, соответственно (р<0,001), а диссеминированный туберкулез реже - всего в 9,7% случаев. Частота бактериовыделения и полостей распада в легких была сравнительно наименьшей. Различия со II и IV группами были статистически значимыми (р<0,001).
Из приведенных диаграмм видно, что клиническая структура ТЛ в сочетании с язвенной болезнью была относительно более благоприятной в сравнении с больными ТЛ из двух других групп риска (II и IV группы наблюдения). Однако и в III группе наблюдения отмечена тенденция к более распространенным процессам и большему удельному весу открытых форм ТЛ по сравнению с контрольной группой.
При анализе путей выявления заболевания было установлено, что большинство больных ТЛ в сочетании с сахарным диабетом и хронической алкогольной зависимостью выявлены при обращении к врачам (72,7% - во II группе, 68,4% - в IV; р<0,01 и р<0,001, соответственно). В то же время, среди больных контрольной группы (без факторов риска) преобладали выявленные активно. При проверочной флюорографии выявлено 57,7% больных из этой группы.
Среди больных язвенной болезнью ТЛ активно выявлен в 45,5% случаев.
Результаты исследования указывают и на сравнительно более поздние сроки выявления ТЛ у больных II и IV групп. Как представлено на рис.5, до 1 мес. после появления симптомов заболевания обратилось к врачу всего 41,2% больных сахарным диабетом и 54% больных хроническим алкоголизмом. Напротив, в контрольной и в III сопоставимой группах до 1 мес. заболевание было выявлено у 75,6% и 76,9% больных, соответственно. Различия с II и IV группами были статистически значимыми (р<0,01 и р<0,05, соответственно). Более 3 мес. не обращались за медицинской помощью 29,4% больных сахарным диабетом и 30,1% больных хроническим алкоголизмом. В I и III группах таких больных было меньше (10,6% и 15,4%,
соответственно).
При анализе сроков предыдущей флюорографии (рис. 6) установлено, что до 1 года включительно было обследовано всего 31,8% больных сахарным диабетом, 18,2% -язвенной болезнью и 13,9% - с хронической алкогольной интоксикацией. До 2 лет включительно было обследовано 63,6% больных сахарным диабетом, 40,5% - больных хронической алкогольной зависимостью и только 31,8% больных язвенной болезнью. Более 3 лет не обследовались 45,5% и 44,3% больных язвенной болезнью и алкоголизмом, а также 27,3% больных сахарным диабетом. Таким образом, очевидно нарушение регламентируемого законодательством порядка проверочных обследований на туберкулез в поликлинических группах риска. Как показал анализ амбулаторных карт, это в большинстве случаев связано с тем, что больные не посещают поликлинику. Кроме того, у части больных II группы сахарный диабет и туберкулез были выявлены одновременно. Больные с хронической алкогольной интоксикацией, как отмечено ранее, в большинстве не наблюдаются у наркологов, поскольку для взятия на диспансерный учет необходимо согласие больного.
Выводы. Представленный выше сравнительный анализ клинической структуры и путей выявления ТЛ у больных, получавших лечение в ПТО ЦМСЧ-51 в период с 1993 г. по 2007 г., показал, что сахарный диабет, язвенная болезнь и хроническая алкогольная зависимость остаются эпидемиологически значимыми факторами риска туберкулеза и в условиях относительного эпидемиологического благополучия. Исходя из данных проведенного исследования, для своевременного выявления туберкулеза и улучшения клинической структуры заболевания важное значение имеет соблюдение врачами ОЛС регламентированных сроков проверочной флюорографии в группах риска, информирование пациентов о риске туберкулеза и методах его выявления при взятии на учет и в процессе диспансерного наблюдения, активное привлечение на обследование в поликлинику тех, кто ее не посещает. Немаловажное значение имеет применение микроскопического метода исследования мокроты и клиническое наблюдение в период между флюорографическим обследованием.
Литература
1. Методические рекомендации Минздравсоцразвития от 20.07.2007 г. №5589=РХ «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях».
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. №892 «О реализации Федерального закона от 18.06.2001 г. №77=ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
3. Санитарно=эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295=03».
4. Рудой Н.М. Организация выявления, учета и комплексного лечения больных туберкулезом, страдающих хроническим алкоголизмом // Пробл. туберкулеза. - 1987.= №11. - С. 64=69.
5. Корецкая Н.М., Гринь Е.Н. Динамика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в условиях закрытого города // 13=й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.
- СПб., 2003. - С. 388.
6. Пономарева Т.А., Асаинова Н.К., Михайлова И.В. и соавт. Оценка эпидемиологической ситуации туберкулезной инфекции г. Северска // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: Сб. трудов междунар. юбил. науч. практ. конф. - Томск,
2004. - С. 38.
7. Туберкулез. Учебное пособие // Под ред. проф. Н. А. Васильева. - М.: Медицина, 1990.
- С. 97=99.
8. Яблоков Д.Д., Галибина А.И. Туберкулез легких в сочетании с внутренними болезнями.
- Томск, 1976. - С. 232=298.
9. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. - М.: Медицина, 2004. - С. 349=351.
Статья поступила в редакцию 14.06.2008г.
