CC BY
42
Original data
УДК 616.24-002.5-053.6
ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА НА ЭТАПЕ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
Т. В. Мякишева, Е. Е. Рашкевич ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Росздрава, Россия
REVEALING AND DIAGNOSTICS OF PULMONARY TUBERCULOSIS IN YOUNG PEOPLE
T. V. Myakisheva, E. E. Rashkevich Smolensk State Medical Academy, Russia © Т. В. Мякишева, Е. Е. Рашкевич, 2011 г.
Представлен сравнительный анализ социальной и демографической структуры пациентов молодого возраста с туберкулезом легких: подростков 15-17 лет (96 человек) и взрослых 18-35 лет (140 человек). Изучены пути выявления и особенности клинико-рентгенологической картины туберкулеза легких в данных возрастных группах. Установлено преобладание среди взрослых неработающих мужчин, у подростков — работающих или учащихся женского пола. Туберкулез у подростков чаще выявляется при профилактических осмотрах и обследовании по поводу контакта, а среди взрослой молодежи — при обращении за медицинской помощью. Для подростков более характерны односторонние ограниченные процессы без деструкции или с малыми кавернами, без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ). У взрослых туберкулез чаще сопровождается легочной симптоматикой, интоксикацией, осложнениями (дыхательная недостаточность, кахексия, кровохарканье). Рекомендовано учитывать установленные особенности при работе с данными возрастными контингентами на этапе общей лечебной сети для своевременного активного выявления больных туберкулезом.
Ключевые слова: туберкулез, диагностика, возрастные группы.
Comparative analysis of social and demographic status of young TB-patients (96 adolescents and 140 patients age of 18-35) was performed. Ways of revealing, clinical and radiological peculiarities of pulmonary tuberculosis in these patients were investigated. Data of investigation demonstrate predominance of unemployed males in adult TB-patients and workers or students in the group of adolescents. TB-contact has been revealed more often in adolescents than in young adults. The most common way of revealing of pulmonary tuberculosis in adolescents was established as preventive fluorography and examination for TB-contact. In young adults pulmonary tuberculosis is usually detected on admission to a physician. Pulmonary tuberculosis in adolescents was established to be characterized as smear-negative limited lung lesion without destruction or with small cavernae in the lungs. In young adults the course of pulmonary tuberculosis is more severe: pulmonary symptoms, intoxication syndrome, such complications as respiratory insufficiency, hemoptysis, cachexia and extrapulmonary tuberculosis were revealed more often than in adolescents. Results of current investigation were recommended to use at examination of young people in out-patient department by therapist to timely revealing and diagnostics of pulmonary tuberculosis in these age groups.
Keywords: tuberculosis, diagnosis, age groups.
Туберкулез остается актуальной национальной проблемой. В России период резкого ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу в 90-е годы сменился относительной стабилизацией эпидемиологических показателей, но на высоком уровне, в начале XXI в. [1]. В последние годы заболеваемость туберкулезом взрослых колеблется в РФ в пределах 82-84 на 100 тыс населения. Настораживает тот факт, что заболеваемость наиболее высока в группе взрослых 2535 лет, являющихся максимально трудоспособ-
ной и детородной частью населения [2], а у женщин пик этого показателя приходится на еще более молодой возраст — 18-25 лет [3]. Стабильно высокий уровень заболеваемости сохраняется и у подростков (15-17 лет) — 35-37 на 100 тыс, причем туберкулез в этом возрасте регистрируется чаще и протекает более тяжело, чем у детей до 14 лет [4].
Наличие максимумов регистрируемой заболеваемости в молодых наиболее экономически активных возрастах прогностически неблагопри-
Оригинальное научное исследование
ятно и требует совершенствования противотуберкулезных мероприятий среди подростков и молодых взрослых. Ведущее значение имеет раннее выявление и диагностика туберкулеза на этапе общей лечебной сети с учетом особенностей его проявлений в указанных возрастных категориях. В связи с этим актуальным представляется настоящее исследование, цель которого — дать сравнительную социальную и клиническую характеристику подростков и молодых взрослых пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких. Задачи работы: изучение социального статуса, путей выявления и особенностей клинических проявлений туберкулеза легких у подростков и взрослых пациентов молодого возраста.
Материал и методы. Обследованы две группы пациентов с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких: I группа — подростки 15-17 лет (96 человек), II группа — взрослые 1835 лет (140 человек).
Изучены демографический статус, данные социального анамнеза, проведено клиническое, рент-генотомографическое (в том числе по показаниям — компьютерная томография) обследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) методами микроскопии с окраской по Цил-ю—Нильсену и посева с определением лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
Для математического анализа применялись методы вариационной и параметрической статистики (дисперсионный анализ, t-критерий Стью-дента). Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи табличного процессора Excel.
Результаты и обсуждение. Анализ демографической структуры молодых пациентов с туберкулезом легких установил достоверное уменьшение доли женщин с возрастом. Среди подростков пациентов женского пола было большинство — 64,6% (62 человек), у взрослых 18-24 лет их доля несколько меньше — 52,5% (21 человек), а в возрастной категории 25-35 лет — только 27% (27 человек), и значительно преобладают мужчины — 73% (73 человека) (р < 0,005). Большинство пациентов I группы проживали в городской черте — 52 (54,2%), а во II группе большую часть составили сельские жители — 75 (53,6%), однако эти различия недостоверны, что указывает на равновероятное возникновение заболевания у молодых жителей города и села.
Изучение социального статуса показало достоверное различие групп по одному из социальных факторов риска развития туберкулеза — безработица. Доля незанятого населения среди
подростков составила 11,2% (11 человек, еще 4 (4,2%) проживали в приюте), а у взрослых она была существенно выше — 69,3% (97 человек, из них 3 (2,1%) БОМЖ) (р < 0,001). Напротив, в I группе преобладали занятые пациенты: учились 79 (82,3%), работали 8 (5,7%) человек. Во II группе работающих было только 35 (25%), учащихся 8 (5,7%).
Анализ специального анамнеза пациентов показал более частое наличие у подростков по сравнению со взрослыми специфического фактора риска — контакта с больным туберкулезом — он установлен у 57 (59,4%) пациентов, а во II группе — у 33 (23,6%), р < 0,001. Кроме того, степень эпидемиологический опасности контакта в I группе была выше: для 14 (14,6%) был характерен двойной внутрисемейный контакт против 5 (3,6%) во II группе (р < 0,05), а 11 (11,5%) пациентов I группы против 5 (3,6%) II группы находились в контакте с больным членом семьи, впоследствии умершим от туберкулеза (р < 0,05).
Для предотвращения прогрессирования туберкулеза и распространения его среди населения крайне важно выявить заболевание на ранней стадии, что возможно, прежде всего, при регулярном проведении профилактической флюорографии — ведущем способе выявления туберкулеза легких у взрослых и подростков. Однако при профилактических осмотрах была выявлена всего одна треть пациентов анализируемых групп: 42 (30%) во II и 33 (34,4%) в I группе (из них 22,9% при флюорографии, 11,5% — при ежегодной постановке реакции Манту). С учетом высокой контагиозности туберкулеза также имеет значение тщательное обследование лиц, контактирующих с бактериовыделителем, путем более частого проведения флюорографии среди этого контингента. Исследование показало, что выявление туберкулеза при обследовании по контакту среди подростков достоверно чаще — 28 (29,2%), чем у пациентов 18-35 лет — 7 (5%) (р < 0,001). Большинство пациентов обеих групп было выявлено при обращении за медицинской помощью, причем их доля оказалась больше во II группе — 91 (65%), чем в I — 35 (36,4%), р < 0,001. Таким образом, диагностические возможности профилактических осмотров молодых пациентов используются недостаточно, что требует более тщательного подхода к их проведению и оценке.
Сравнительное изучение структуры туберкулеза легких показало преобладание инфильтра-тивного туберкулеза в обеих группах: у 65 (67,7%) в I и 78 (55,7%) — во II группе. На протяжении последних лет эта форма наиболее часто встречается среди впервые выявленных больных. Однако в структуре клинических форм туберкуле-
Original data
за у подростков достоверно большую долю составил очаговый туберкулез — ограниченный благоприятно протекающий процесс, выявляемый в основном при профилактическом обследовании — 19 (19,8%) случаев против 2 (1,4%) во II группе (р < 0,001). Напротив, диссеминирован-ный туберкулез — форма заболевания с тотальным поражением легких и нередко с деструкцией — чаще отмечен у взрослых: 44 (31,4%) против 6 (6,2%) в I группе (р < 0,001).
По данным бактериологического исследования мокроты выделение МБТ чаще зарегистрировано во II группе — у 103 (73,6%), чем в I — у 27 (28,1%) больных (р < 0,001). Массивное бак-териовыделение, когда МБТ определяются методом микроскопии мазка мокроты с окраской по Цилю—Нильсену, также преобладало во II группе 45 (32,1%) по сравнению с I группой — у 12 (12,5%) подростков (р < 0,005). Таким образом, впервые выявленные случаи туберкулеза у взрослых молодого возраста более часто сопровождаются бактериовыделением, чем у подростков.
Результатам исследования мокроты на МБТ соответствуют выявленные особенности рентгенологической картины туберкулеза легких у пациентов молодого возраста. При рентгено-томо-графическом обследовании распад легочной ткани чаще был установлен у пациентов II группы — 108 (77,1%) против 38 (39,6%) в I группе (р < 0,001). Степень выраженности деструктивных изменений в легких во II группе также была более значительной: начинающаяся деструкция установлена у 15 (15,6%) подростков и у 52 (37,1%) взрослых (р < 0,001), сформированные каверны обнаружены у 23 (24%) пациентов I группы и у 56 (40%) II (р < 0,05). По размерам каверны в I группе достоверно чаще были малые (до 2 см) — у 7 (30,4%) против 9 (16%) пациентов во II (р < 0,05), во II группе преобладали крупные каверны от 4 до 6 см у 14 (25%) против 3 (13,1%) в I (р < 0,05). Наличие очагов отсева в другие отделы легких имело место одинаково часто в I — 16 (16,7%) и во II группе — 33 (23,6%).
Протяженность поражения легких у взрослых была выше: распространенные процессы (с поражением более двух сегментов легких) зарегистрированы в I группе только у 36 (36,7%), а во II — у 89 (63,6%) (р < 0,001), двухсторонний процесс выявлен у 21 (21,9%) подростка и у 58 (41,4%) взрослых (р < 0,005).
Соответственно большей протяженности поражения и выраженности деструкции, туберкулез легких у взрослых имел более яркие клинические проявления. Так, жалобы со стороны органов дыхания отмечены у 102 (72,9%) против
43 (44,8%) в I группе (р < 0,001). В частности, жалобы на кашель предъявлял 41 (42,7%) больной I группы и 102 (72,9%) II группы (р < 0,001), на одышку 5 (5,3%) и 54 (38,6%) (р < 0,001), на боли в грудной клетке, связанные с дыханием и кашлем, —7 (7,3%) и 34 (24,3%) пациентов соответственно I и II групп (р < 0,001).
Таким образом, у взрослых больных туберкулез чаще выявляется при наличии жалоб со стороны органов дыхания, а у подростков они, как правило, отсутствуют.
Проявления интоксикационного синдрома в виде повышения температуры тела до субфебриль-ной отмечены преимущественно у взрослых — 60 (42,9%) против 14 (14,6%) (р < 0,001), фебриль-ная температура встречалась в обеих группах в равной степени: 20 (20,8%) в I и 35 (25%) во II, а нормальная была чаще у подростков — 62 (64,6%) против 45 (32,1%) (р < 0,001). Дефицит массы тела среди подростков установлен в 45 (46,9%) случаях, а у взрослых в 96 (68,6%) (р < 0,005).
Локальные грудные симптомы, выявляемые при перкуссии и аускультации, чаще обнаруживались у взрослых — у 130 (92,9%), чем у подростков — у 30 (31,2%) (р < 0,001).
В общем анализе крови зафиксированы маркеры воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), а также отмечены лимфопения или лимфоцитоз. Наличие и степень выраженности лейкоцитоза и изменений формулы крови в группах достоверно не различалась, однако СОЭ во II группе была выше: средний показатель составил 37,5±1,4 (95% ДИ = 33,2-41,8) против 17,8±1,6 (95% ДИ = = 12,9-22,7) в I группе (р < 0,001), что свидетельствует о большей выраженности воспалительных изменений крови у взрослых по сравнению с подростками.
Сопутствующая патология имела место у 41 (42,7%) подростка и 108 (77,1%) взрослых (р < 0,001). Осложнения зарегистрированы у 36 (35,4%) подростков и 77 (55%) взрослых (р < 0,05), причем у взрослых чаще отмечены: дыхательная недостаточность 64 (45,7%) против 15 (15,6%) (р < 0,001), кахексия 22 (15,7%) против 3 (3,1%) (р < 0,005), внелегочный туберкулез 34 (24,3%) против 7 (7,3%) (р < 0,001), кровохарканье 11 (7,9%) против 1 (1%) (р < 0,05).
Выводы
При выявлении туберкулеза легких у пациентов молодого возраста на этапе общей лечебной сети необходимо учитывать следующее.
1. Существуют демографические различия в структуре больных туберкулезом: среди подростков чаще болеют женщины, у взрослых до
Оригинальное научное исследование
25 лет их доля уменьшается, и в старшей возрастной группе вероятность туберкулеза значительно возрастает у мужчин.
2. Социальные факторы риска имеют большее значение в возникновении туберкулеза у молодых взрослых по сравнению с подростками. На это указывает преобладание неработающего населения в группе больных 18-35 лет, в то время как среди подростков основную часть составляют работающие и учащиеся.
3. Возможности профилактической флюорографии как способа раннего выявления туберкулеза используются недостаточно. Туберкулез у подростков чаще выявляется при профилактических осмотрах и обследовании по поводу кон-
такта, а у молодых взрослых — при обращении за медицинской помощью.
4. Для подростков более характерны односторонние ограниченные процессы без деструкции или с малыми кавернами, без выделения МБТ. Течение заболевания у взрослых в целом более тяжелое: с легочной симптоматикой, проявлениями синдрома интоксикации, более выраженными воспалительными изменениями в общем анализе крови, развитием осложнений (дыхательная недостаточность, кахексия, кровохарканье, присоединение внелегочной локализации). Это требует своевременного активного выявления больных туберкулезом лиц молодого возраста на этапе общей лечебной сети.
Литература
1. Туберкулез в Российской Федерации 2006 г.: аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу / Е. П. Какорина, Л. А. Михайлова, Ю. В.Михайлова и др. — М., 2006. — С. 7-62.
2. Мишин В. Ю. Химиотерапия туберкулеза легких // Пульмонология. — 2008. — № 3. — С. 5-13.
3. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2007 г. — М.: ПАГРИ Принт. — 2007. — 152 с.
4. Radovic M. M., Ristic L, Slavica G. et al. Tuberculosis in adolescence — identification and treatment of high risk groups/individuals // Eur. Respir. J. — 2005. — Vol. 26. — Suppl. 40. — P. 4120.
Авторы:
Мякишева Татьяна Владимировна — к. м. н., доцент, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии СГМА. Рашкевич Елизавета Евгеньевна — ассистент кафедры фтизиопульмонологии СГМА.
Адрес для контакта: tatya-myakisheva@yandex.ru
