CC BY
114
ВЫЯВЛЕНИЕ ДЕМЕНЦИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ПРИЕМЕ ПОЖИЛЫХ
М.В. Гантман, отдел гериатрической психиатрии, отделение по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств,
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»
E-mail: hantman@mail.ru
В статье обоснована необходимость активного выявления деменции врачами первичного звена помощи и сделан обзор современных скринин-говых методов, разработанных для этой цели. Рассмотрены наиболее широко применяемые шкалы для оценки когнитивных функций, оценена их применимость в амбулаторной практике, и приведены алгоритмы действий при выявлении деменции врачами различных специальностей.
Ключевые слова: деменция, скрининг, раннее выявление, шкалы.
АКТУАЛЬНОСТЬ ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕМЕНЦИИ И ПРЕПЯТСТВИЯ ДЛЯ НЕГО
Улучшение помощи пациентам с деменцией признано в последние годы приоритетным направлением здравоохранения. Согласно результатам эпидемиологического исследования пожилого населения Москвы [1], деменция наблюдается у 10,4 % людей 60 лет и старше, при этом обращаемость за медицинской помощью по поводу нарушений памяти крайне низка. Такая высокая распространенность когнитивных расстройств среди пожилых людей обуславливает необходимость развития специализированной геронтопсихиатрической службы [2, 3]. По данным зарубежных исследований контингента в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, среди пожилых, обращающихся за медицинской помощью, распространенность деменции достигает 25 % [15].
За последние десятилетия гериатрия в России стала отдельной медицинской специальностью, в некоторых психоневрологических диспансерах появились геронтопсихиатры, пациенты льготных категорий могут получать противодементную ю терапию бесплатно. Тем не менее пациенты
01 попадают на прием к психиатру и неврологу по
2 поводу когнитивных расстройств уже на стадии ^ умеренной и даже тяжелой деменции, тогда как о1 максимально возможный эффект от терапии
может быть достигнуть только при раннем начале лечения, на стадии мягкой деменции. Это делает актуальным активное выявление деменции врачами первичного звена амбулаторной помощи, независимо от их специальности.
По данным анкетирования 65 врачей, работающих в амбулаторных государственных и частных учреждениях (собственные неопубликованные данные, рис. 1), большинство (47 человек, 72 %) врачей различных терапевтических специальностей отвечают, что знают способы выявления деменции (100 % из специалистов, которые знали какие-либо способы выявления деменции, имели в виду шкалу Mini-Mental State Examination [11], 25 человек (53 %) — тест рисования часов, 15 человек (32 %) знали Монреальскую когнитивную шкалу [17], и только 5 человек (11 %) — шкалу Mini-Cog [7]). Тем не менее из врачей, осведомленных о способах выявления деменции, только 9 человек (19 %) использовали это знание на практике. Среди причин, по которым врачи не выявляли деменцию, были указаны (один человек мог указать несколько вариантов):
• недостаток времени на приеме (36 человек, 95 % из знающих методы выявления, но не использовавших их);
• затруднения в разговоре о когнитивных функциях с человеком, который обратился по другому поводу (10 человек, 21 %);
• опасения негативной эмоциональной реакции пациента (7 человек, 15 %).
Из данных опроса врачей можно сделать несколько выводов:
• не все врачи знают технические приемы выявления деменции. Это обусловлено тем, что программа российских медицинских вузов не включает современные рекомендации в данной области;
• знания, как выявлять деменцию, недостаточно для того, чтобы внедрить это в повседневную практику. Необходима мотивация врачей (понимание того, насколько это важная диагностическая процедура) и коммуникативные навыки для общения с пациентами и их родственниками на темы, связанные с когнитивными функциями.
Существует психологическое явление «профессионального нигилизма», которое заключается в том, что врачи не реагируют на очевидные признаки деменции, считая, что выявление болезни не изменит судьбу пациента. При этом не учитывают существование потенциально обратимых причин деменции, распространенность которых, по данным метаанализа многих исследований [9], составляет 9 %. Во врачебной практике редко наблюдается устранение деменции после излечения ее причины (0,6 %, полное восстановление когнитивных функций — в 0,31 % случаев) [9]. Тем не менее это не должно быть поводом для того, чтобы игнорировать выявление и диагностический поиск при деменции независимо от возраста пациента.
Часто врачи с сильными навыками проявления эмпатии считают определение уровня когнитивного функционирования «нетактичным», а сомнение в сохранности памяти пациента — грубым и даже оскорбительным. Они приводят аргумент о том, что это исследование, сопоставимое с осмотром психиатра, на который пациент должен давать специальное письменное согласие. Тем не менее при условии большой распространенности деменции и низкой обращаемости на ранних стадиях заболевания оценка когнитивных функций становится таким же рутинным мероприятием, как измерение артериального давления или ежегодная маммография. Оценка когнитивных функций введена как компонент ежегодного профилактического осмотра американской программы страхования пожилых людей Medicare в США, и тестирование выполняется врачом общей практики.
Несмотря на то что самые распространенные причины деменции (болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция) необратимы, их раннее выявление также важно. При болезни Альцгеймера патогенетическая терапия, начатая на ранних стадиях, замедляет прогрессирование заболевания. Помимо этого, как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции ранняя диагностика позволяет правильно организовать образ жизни пациента и его семьи, проводить профилактику ухудшения психического и соматического состояния, вовремя решать важные социальные и юридические проблемы.
Существует стереотип о том, что проблемами деменции должны заниматься только неврологи и психиатры. На практике психиатры, как правило, впервые осматривают пациента по инициативе его родственников, уже на стадии умеренной или тяжелой деменции при выраженных поведенческих и психотических расстройствах. К неврологу же часто обращается сам пациент, но с жалобами не на нарушение памяти, а, например, на головокружение, шаткость походки, головные боли.
В результате эффективное выявление деменции (как и многих других состояний) возможно только при проведении его врачами первичного звена амбулаторной помощи (терапевтами), а
также другими специалистами, которые работают с пожилыми пациентами (кардиологами, эндокринологами, урологами и другими). В условиях поликлиник, где не предусмотрены ставки врача-психиатра, пациентов с положительным результатом теста на деменцию следует направлять к неврологу для более точной диагностики и лечения.
РАЗГРАНИЧЕНИЕ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ (СКРИНИНГОВЫХ МЕТОДОВ) И ДИАГНОСТИКИ ДЕМЕНЦИИ
Применительно к любому заболеванию диагностика подразумевает определение точной причины синдрома. В случае деменции диагностику должен проводить невролог или психиатр, поскольку требуются узкоспециальные знания при сборе анамнеза, анализе психометрических, лабораторных и нейровизуализационных данных.
Диагностические критерии деменции приведены в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Они включают:
• нарушения памяти (нарушение способности к запоминанию нового материала, затруднение способности воспроизведения ранее усвоенной информации);
• нарушение других когнитивных функций (нарушение способности к суждениям, мышлению (планирование, организация)) и переработки информации;
• клиническая значимость выявляемых нарушений;
• нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;
• эмоциональные и мотивационные нарушения;
• длительность симптомов не менее 6 месяцев.
Также выделяют синдром мягкого когнитивного снижения (в англоязычной литературе mild cognitive impairment) (критерии см. [6]), который рассматривают как потенциально обратимое преддементное состояние. Для его выявления необходимо более тщательное обследование, чем для выявления деменции, и это является задачей специалистов — неврологов и психиатров.
Скрининг — это массовое обследование для выявления группы населения, нуждающейся в более тщательной диагностике определенного заболевания. В настоящее время в России не проводится масштабных программ по скринингу деменции, однако на уровне клинической практики врачи пользуются для выявления деменции именно методами скрининга. Процедура эффективного скрининга должна быть короткой и недорогой, и для проведения скрининга деменции не требуется специализации в неврологии или психиатрии. При качественно проведенном обучении тестирование может выполнять и средний медицинский персонал, и социальные работники.
со
о
CN
со
OI
СО
О CN
СО
OI
МЕТОДИКА ВЫЯВЛЕНИЯ ДЕМЕНЦИИ
На практике часто бывает, что для выявления деменции у пациента не требуется специальных шкал. Когнитивные нарушения при умеренной и тяжелой деменции видны «с порога». Такой пациент чаще всего приходит с сопровождающим, и на простейшие вопросы («опишите жалобы» или «кем Вы работали») оборачивается к родственнику и ждет ответа от него, поэтому такое поведение называют симптомом повернутой головы.
Другой признак деменции, хорошо заметный при беседе, — это запинки в речи. Пациент с трудом вспоминает даже часто употребляемые слова, заменяет их незначащими фразами, например «это самое». Он не может вспомнить подробностей анамнеза, когда возник тот или иной симптом, не называет правильно лекарства, которые длительно принимал. Эти признаки уже служат поводом для тактичного расспроса о нарушениях памяти и организации дальнейшего обследования и лечения по поводу деменции, даже без проведения обследования по специальным шкалам. К сожалению, иногда эти признаки вызывают у врача первичного звена помощи лишь гнев на «несообразительного» пациента и не приводят к конкретным мерам помощи.
Основу выявления деменции составляет использование шкал, и внедрение в широкую практику хотя бы одной шкалы значительно повысит эффективность раннего выявления деменции. В табл. 1 приведена характеристика свойств наиболее изученных для выявления деменции шкал (список используемых в исследованиях и практике шкал — неисчерпывающий, выбор проводился с учетом систематического обзора и метаанализа Tsoi [22]).
Mini-Cog [7]
Этот текст состоит из трех заданий:
1) запомнить и повторить три названных предмета;
2) нарисовать часы (большой круглый циферблат) со стрелками, показывающими определенное время (например, 8:20). Оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок;
3) вспомнить три слова, которые были названы в первом задании.
Ошибка хотя бы в одном из заданий (незапом-ненное слово или неправильное положение цифр или стрелок) указывает на вероятность деменции. В этом случае требуется более тщательное обследование когнитивных функций пациента.
Mini-Mental State Examination (MMSE) [11]
В России данная шкала является, безусловно, наиболее широко используемой врачами. Она публикуется в методических изданиях, интернет-ресурсах, и практика показывает, что если российский врач знаком с оценкой когнитивных
функций, он знает шкалу MMSE. Этот инструмент используют для скрининга, диагностики и даже оценки эффективности терапии деменции. При этом в 2000 г. авторы этой шкалы заявили о нарушении своих авторских прав, что стало препятствием для официального бесплатного использования шкалы. На реальную клиническую практику в России это не оказало влияния, и MMSE по-прежнему справедливо считается «эталоном» оценки когнитивных функций, с которым сравнивают чувствительность и специфичность любой новой когнитивной шкалы.
Для MMSE собран большой статистический материал [10], который позволяет пользоваться не одной граничной точкой 26 баллов, а учитывать возраст и уровень образования, чтобы оценить вероятность того, что данный результат является нормой.
Данные о процентильных границах для MMSE в зависимости от возраста и количества лет обучения приведены в табл. 2. Они иллюстрируют то, что на результаты когнитивного тестирования влияют как возраст, так и уровень образования [14]. Это следует учитывать при клинической оценке состояния пациента. Оценка 27 баллов по шкале MMSE у человека со средним образованием в возрасте 75 лет говорит о низкой вероятности деменции, тогда как у пациента 40 лет с высшим образованием такое выполнение теста свидетельствует о высокой вероятности когнитивных расстройств. При трактовке приведенных статистических данных также нужно учитывать, что из популяции не исключали людей с когнитивными расстройствами, поэтому результаты, отделенные нижним процентилем, принадлежат как лицам без когнитивных нарушений, так и лицам с мягким когнитивным снижением и деменцией.
Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive assessment scale — MoCA)
Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA) разработана для быстрого выявления мягких когнитивных нарушений. Обследование пациента при помощи МоСА занимает приблизительно 15 минут. Максимальное количество баллов — 30; норма — 26 и больше. Данная шкала достаточно валидна и для разграничения мягкого когнитивного снижения и деменции, а следовательно, и для скрининга деменции [17]. В ее трактовке учтено влияние уровня образования, что повышает ее валидность.
Безусловным преимуществом Монреальской шкалы оценки когнитивных функций является большая работа авторов по адаптации шкалы для нужд различных групп пациентов. На сайте mocatest.org можно взять одобренные авторами версии шкалы на более чем 50 языках с разными диалектами, а на многих языках — в нескольких вариантах, чтобы избежать «научения» при повторном тестировании. Также разработан вариант данной шкалы для слабовидящих пациентов (MoCA-Blind), в котором отсутствуют все задания,
требующие распознавания рисунков и рисования. В этом варианте шкалы максимум 22 балла, и если образование пациента длилось меньше 12 лет (в России это обычно значит отсутствие высшего образования), прибавляют не два балла, как в исходной версии, а один.
SF-MoCA (Short Form) — сокращенная форма Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, сопоставима по точности разделения на здоровых, MCI и БА с полной формой MoCA и MMSE [13], однако данная шкала еще не очень широко используется в исследованиях и клинической практике. SF-MoCA включает только вопросы на ориентировку, отсроченное воспроизведение и серийное вычитание (максимальное количество баллов 14) и занимает меньше времени на выполнение, чем полная форма MoCA (10 минут, а не 15), что делает ее более подходящей для широкого применения во врачебной практике.
Тем не менее выявление мягкого когнитивного снижения — более сложная задача, чем выявление деменции, и это выходит за рамки темы данной статьи.
ДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ДЕМЕНЦИИ
При выявлении очевидных признаков деменции, а также при положительном либо сомнительном результате теста следует направить пациента к неврологу для дальнейшей диагностики. Наиболее современные алгоритмы диагностики деменции в неврологической практике изложены, в частности, в работах С.И. Гавриловой [4], О.С. Левина [5], на английском языке можно рекомендовать актуальное руководство «Neurodegenerative Diseases» под ред. О. Hardiman [12].
Таблица 1. Характеристика шкал, исследованных в качестве инструментов для выявления деменции
Шкала Выявление деменции Выявление мягкого когнитивного снижения
Граничная точка (баллы) Чувствительность (%) Специфичность (%) Граничная точка (баллы) Чувствительность (%) Специфичность (%)
MMSE 24 66 [18] 91 [19] 99 [18] 92 [19] 26 17 [21] 18 [17] 100 [21]
Mini-Cog 2 (ошибка в одном из заданий) 76 [20] 99 [19] 89 [20] 93 [19] Не считается валидным инструментом
MoCA 23 100 [17] для деменции при болезни Альцгеймера 70 [8] для деменции при болезни Паркинсона 87 [17] для деменции при болезни Альцгеймера 77 [8] для демен-ции при болезни Паркинсона 26 90 [17] 87 [17]
Таблица 2. Процентильные границы для оценки по ММБЕ (баллы) в зависимости от возраста и уровня образования [10]
Количество лет образования Возраст (лет)
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85
0-4
Нижний квартиль 23 20 20 20 20 20 19 19 19 18 16 15
Медиана 26 24 23 23 22 22 22 22 21 21 19 20
Верхний квартиль 28 27 27 26 25 26 26 25 24 24 23 23
5-8
Нижний квартиль 24 23 25 24 25 25 24 24 24 22 22 21
Медиана 26 27 27 27 27 27 27 27 26 26 25 24
Верхний квартиль 28 29 29 29 29 29 29 29 28 28 27 27
9-12
Нижний квартиль 28 28 28 27 27 27 27 27 26 25 23 23
Медиана 29 29 29 29 29 29 28 28 28 27 26 26
Верхний квартиль 30 30 30 30 30 30 30 30 29 29 28 28
Оконченное высшее и выше
Нижний квартиль 29 29 29 29 28 28 28 28 27 27 26 25
Медиана 30 30 30 30 30 29 29 29 29 28 28 28
Верхний квартиль 30 30 30 30 30 30 30 30 29 29 29 29
CD
о см
со
OI
Знают методы выявления (47 человек)
Не знают методы выявления (18 человек)
I
Проводяттестирование Щ Не проводят тестирование для выявления для выявления деменции ■ деменции (38 человек)
(9 человек) ■ Причины:
М • Не хватает времени на приеме (36 человек) • Неловко заговорить о когнитивных расстройствах с человеком, который обратился по другому поводу (10 человек)
Рис. 1. Результаты опроса врачей различных специальностей (терапевтов, эндокринологов, кардиологов, неврологов) о выявлении деменции в их практике (65 человек)
Рис. 2. Алгоритм выявления деменции для врачей первичного звена амбулаторной помощи
ентом, и заниматься организацией дальнейшего обследования и лечения деменции. Алгоритмы выявления деменции с учетом специальности врача представлены на рис. 2 и 3.
Наиболее известна врачам шкала Mini-Mental State Examination (MMSE), однако по сочетанию чувствительности, специфичности, скорости, простоты выполнения, а также отсутствию возражений авторов против ее бесплатного использования оптимальной шкалой для выявления деменции является Mini-Cog.
Для выявления мягкого когнитивного снижения целесообразно использовать Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций ^оСА или SF-MoCA) [22], учитывая согласие авторов на использование одобренного русскоязычного варианта шкалы в некоммерческих целях.
При выявлении деменции необходимо направить пациента к неврологу для окончательной диагностики и лечения.
Литература
1. Калын Я.Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клинико-эпидемиологическое исследование): дисс. ... д-ра мед. наук: 14.01.06 / Ярослав Богданович Калын; ФГБУ НЦПЗ РАМН. - М., 2001.
2. Гаврилова С.И. Современное состояние и перспективы развития отечественной герон-топсихиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - № 3. - С. 5-11.
3. Гаврилова С.И. Современные проблемы ге-ронтопсихиатрической эпидемиологии и организации геронтопсихиатрической помощи // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 1987 - Вып. 8 - С. 1187-1192.
со
о сч
со
Ol
Признаки когнитивных нарушений • «Симптом повернутой головы» • Затруднения при изложении анамнеза
Запинки в речи, замена слов незначащими («это самое» и т.п.)
Трактовка результата с учетом возраста и уровня образования
Дальнейшая диагностика и лечение деменции/мягкого когнитивного снижения
Рис. 3. Алгоритм выявления деменции врачом неврологом или психиатром
РЕЗЮМЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Синдром деменции является признаком заболевания независимо от возраста пациента. Врачу любой специальности следует обязательно обращать внимание на признаки выраженных нарушений памяти, заметные в ходе беседы с паци-
Полный список литературы см. на сайте: http://logospress-med.ru/stpn
Identification of a dementia on outpatient appointment of elderly
M. V. Gantman, department of geriatric psychiatry, unit of studying of Alzheimer's disease and the disorders associated with it, FGBNU "Scientific center of mental health"
In article need of active identification of a dementia is proved by doctors of primary link of the help and the review of the modern screening methods developed for this purpose is made. The most widely applied scales for assessment of cognitive functions are considered, their applicability in out-patient practice is estimated, and algorithms of actions at identification of a dementia by doctors of various specialties are given.
Keywords: dementia, screening, early identification, scales.
