CC BY
0
ВЕСТНИК РОССИЙСКОГО научного центра РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ (ВЕСТНИК РНЦРР), 2023, Т. 2023, № 3
МЕТОДИЧЕСКАЯ СТАТЬЯ. УРОЛОГИЯ
«Высокий кондуит» - модифицированный метод кишечной деривации по Брикер. Простое решение непростой задачи
Р.А. Узденов, А.Ю. Павлов, З.С. Цаллагова, А.Г. Дзидзария, И.В. Хорошевская
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Россия, 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86
Для цитирования: Узденов Р.А., Павлов А.Ю., Цаллагова З.С., Дзидзария А.Г., Хорошевская И.В. «Высокий кондуит» - модифицированный метод кишечной деривации по Брикер. Простое решение непростой задачи. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. 2023; 2023(3):90-95. EDN: DTWIPH
Адрес для корреспонденции: Расул Анзорович Узденов, rusuzden@mail.ru
Статья поступила в редакцию 21.08.2023; одобрена после рецензирования 23.08.2023; принята к публикации 30.08.2023.
По мере увеличения числа больных раком мочевого пузыря (РМП) растет и доля пациентов с мышечно-инвазивным заболеванием. На сегодняшний день основным методом лечения плохо низкодифференцированного, мышечно-инвазивного и рецидивирующего рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с различными способами отведения мочи. Проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде связано с развитием ряда осложнений, которые значительно ухудшают результаты лечения и качество жизни у данной категории больных. Планирование мультимодального лечения у пациентов с местно-распространенным раком (Т3-Т4) и у больных, перенесших радикальную цистэктомию с положительным краем резекции не определено клиническими рекомендациями, что и послужило причиной нашего исследования.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря (РМП), деривация мочи, цистэктомия, операция по Брикер
"The High Conduit" - a modified Bricker method of intestinal derivation. A simple solution to a difficult problem
R.A. Uzdenov, A.Yu. Pavlov, Z.S. Tsallagova, A.G. Dzidzaria, I.V. Khoroshevskaya
Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR), 86 Profsoyuznaya St., Moscow, 117997, Russia
For citation: Uzdenov R.A., Pavlov A.Yu., Tsallagova Z.S., Dzidzaria A.G., Khoroshevskaya I.V. "The High Conduit" - a modified Bricker method of intestinal derivation. A simple solution to a difficult problem. Vestnik of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. 2023; 2023(3):90-95. (In Russ.). EDN: dtwiph
Address for correspondence: Rasul A. Uzdenov, rusuzden@mail.ru
The article was submitted on August 21, 2023; approved after reviewing on August 23, 2023; accepted for publication on August 30, 2023.
Резюме
Summary
As the number of patients with bladder cancer (BC) increases, the proportion of patients with muscle-invasive disease is also increasing. Today, the main method of treatment of poorly low-differentiated, muscle-invasive and recurrent BC is radical cystectomy with various methods of urinary diversion. Radiation therapy in the postoperative period is associated with the development of a number of complications that significantly worsen the results of treatment and quality of life in this category of patients. The planning of multimodality treatment in patients with locally advanced BC (T3-T4) and in patients undergoing radical cystectomy with positive resection margin (R+) is not defined by clinical guidelines, which was the reason for our study.
Key words: bladder cancer (BC), urinary derivation, cystectomy, Bricker operation
Основные аспекты рака мочевого пузыря
Рак мочевого пузыря (РМП) является одним из наиболее распространенных видов злокачественных опухолей во всем мире. Ежегодно диагностируется около 400 тысяч новых случаев заболевания. Ежегодно 125 тысяч людей умирают от этого тяжелого заболевания. При этом смертность от РМП в России превышает мировой показатель на 19,8%. [1] В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП находится на 8-ом месте у мужчин и на 18-м у женщин. За последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58,6%. Наряду с ростом количества пациентов с РМП, отмечается увеличение доли пациентов с мышечно-инвазивной формой заболевания. Важно отметить, что частота инвазивных форм уротелиального РМП, при которых радикальная цистэктомия является "золотым стандартом" в комбинированном хирургическом лечении, составляет до 25% всех форм заболевания [2].
На сегодняшний день основным методом лечения низкодифференцированного, мышечно-инвазивного и рецидивирующего РМП является радикальная цистэктомия с различными способами деривации мочи [3]. Вопрос выбора метода деривации мочи остается актуальным и на сегодняшний день. К сожалению, ни один из существующих способов деривации мочи не является идеальным и не может быть расценен как «золотой стандарт» лечения. Каждый пациент нуждается в индивидуальном подходе с оценкой всех особенностей клинической ситуации.
Наиболее распространенным вариантом деривации мочи является гетеротопический инконтинентный резервуар, в частности, илеальный кондуит по Брикер [4]. Он, в значительной степени, обеспечивает пациентам психологическую, социальную, физиологическую адаптацию. Основная методика выполнения илеокондуита по Брикер - это операция, которая основана на использовании изолированного участка подвздошной кишки, который анастомозируется с обоими мочеточниками и является «проводником» мочи до инконтинентной накожной уростомы [5].
Принципы мультимодального лечения пациентов с местно-распространенным РМП
Остается актуальной проблема мультимодального подхода в выборе метода отведения мочи у больных местно-распространенным раком мочевого пузыря (Т3-Т4) и у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с положительным краем хирургической резекции
которым часто требуется лучевая терапия как в адъювантном режиме, так и при выявлении местного рецидива [6]. Необходимость проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде сопряжена с развитием ряда кондуитассоциированных осложнений, значительно ухудшающих результаты лечения и качество жизни пациентов [7]. Высокий риск лучевых осложнений и приоритет излечения онкологического заболевания над качеством жизни служат частой причиной отказа хирургов от формирования кишечного кондуита в пользу выведения уретерокутанеостом [8].
Проведение радикальной лучевой терапии пациентам, перенесшим цистэктомию, предполагает охват всего малого таза и включает зону сформированного мочевого резервуара [8]. Частой проблемой, с которой сталкиваются урологи после проведенной лучевой терапии, являются стриктуры мочеточнико-подвздошных анастомозов.
В связи с этим, у пациентов с местно-распространенным РМП ^3^4) и у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с положительным хирургическим краем резекции возникает необходимость в применении модифицированной методики кишечной деривации мочи, позволяющей минимизировать риски токсических реакций лучевой терапии после радикальной цистэктомии.
Планирование мультимодального лечения пациентов с местно-распространенным РМП ^3-Т4) и у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с положительным хирургическим краем резекции^+), не определено клиническими рекомендациями, что и послужило причиной нашего исследования.
Особенности «Высокого кондуита» и его выполнения
Методика «Высокий кондуит» как модификация классического илеокондуита по Брикер разработана и внедрена в пилотном режиме в практику в РНЦРР. При выполнении данной методики следует обратить внимание на то, что длина сегмента кишки не должна превышать 15 см. Проксимальная часть илеокондуита дополнительно фиксируется к брыжейке сигмовидной кишки, что, в свою очередь, обеспечивает ее фиксацию на более высоком уровне (рис. 1).
Данная методика позволяет избежать размещения кондуита в тазовой области, подвергающейся облучению, где также высока вероятность образования свищей, непроходимости или спаек (рис. 2).
Рис. 1. Предполагаемые поля облучения.
Рис. 2. МСКТ с контрастированием в отсроченную фазу через 1 месяц после операции.
Опыт выполнения данной методики в Российском научном центре рентгенорадиологии
В период с 2018 г. по 2022 г. на базе нашего центра лапароскопическая цистэктомия выполнена 117 пациентам (мужчины - 83 пациента; 65,3%, женщины - 44 пациентки; 34,7%) с использованием различных видов деривации мочи.
Двусторонняя уретерокутанеостомия была выполнена у 23 пациентов (19,6%). Классический вариант операции по Брикер (группа 1) был проведен у 82 пациентов (70%). Из этой группы 29 пациентов получили адъювантную лучевую терапию. В тестовом режиме 12 (10,4%) пациентам был выполнен модифицированный "высокий кондуит" по Брикер (группа 2). Все пациенты этой группы также получали адъювантную лучевую терапию. Все операции выполнялись одним хирургом.
За период наблюдения (8 месяцев) у 11 пациентов (38%) из группы 1 были диагностированы стриктуры уретеро-кондуитных анастомозов. В пилотной группе 2 у пациентов с «высоким» модифицированным кондуитом не выявлены данные осложнения ни у одного пациента. По остальным осложнениям (восходящий пиелонефрит, электролитные нарушения) существенной разницы не было. Наличие уретеро-кондуитных анастомозов в группе пациентов, перенесших классический вариант операции Брикера, связано с попаданием мочевого резервуара в зону облучения.
Выводы
Представленный нами материал демонстрирует целесообразность выполнения модифицированной методики операции по Брикер пациентам после радикальной цистэктомии, которым предстоит адьювантная лучевая терапия, с целью снижения постлучевых кондуит-ассоциированных осложнений.
Вклад авторов. Р.А. Узденов: анализ полученных данных, подготовка литературной справки; А.Ю. Павлов: написание текста рукописи; З.С. Цаллагова: обсуждение и редактирование текста; А.Г. Дзидзария: обзор публикаций по теме статьи; И.В. Хорошевская: анализ данных.
Все авторы прочитали и согласились с версией рукописи, представленной для публикации. Финансирование. Это исследование не получило внешнего финансирования.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Комитет по этике РНЦРР одобрил данное исследование и предоставил освобождение от необходимости получения информированного согласия в связи с ретроспективным дизайном исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014. 235 с.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2013. 232 с.
3. Bayoumi Y, Heikal T, Darweish H. Survival benefit of adjuvant radiotherapy in stage III and IV bladder cancer: results of 170 patients. Cancer Manag Res. 2014 Nov 27;6:459-465. doi: 10.2147/CMAR.S69055.
4. Жегалик А.Г., Поляков С.Л., Ролевич А.И. Факторы прогноза у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Онкоурология. 2014;10(2):29-34. doi: 10.17650/1726-9776-2014-10-2-29-34.
5. Васильченко М.И., Переходов С.Н., Сергиенко Н.Ф., Зеленин Д.А., Семенякин И.В., Забелин М.В. и др. Пятнадцатилетний опыт радикальной цистэктомии и кишечной деривации мочи. Онкоурология. 2017;13(1):74-84. doi: 10.17650/1726-9776-2017-13-1-7484.
6. Ворошин Д.Г., Важенин А.В., Хороненко В.Э., Карнаух П.А. Рак мочевого пузыря и использование метода fast track в ранней реабилитации онкоурологических пациентов (обзор литературы). Онкоурология. 2018;14Q):173-178. doi: 10.17650/1726-9776-2018-141-173-178.
7. Красный С.А. Радикальное хирургическое лечение инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология. 2007;3(1):69-75. doi: 10.17650/1726-9776-2007-3-1-69-75.
8. Петров CБ, Лесковский НС, Король ВД, Паршин А.Г. Радикальная цистэктомия как основной метод лечения мышечноинвазивного рака мочевого пузыря (показания, особенности техники, профилактика осложнений). Практическая онкология. 2003;4(4):225-230.
Информация об авторах
Расул Анзорович Узденов - врач-уролог отделения урологии с койками онкологии и кабинетами ударно-волновой литотрипсии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCГО: https://orcid.org/0000-0003-2401-9518 Андрей Юрьевич Павлов - д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCГО: https://orcid.org/0000-0002-2905-7735
Земфира Сергеевна Цаллагова - д.м.н., профессор, ученый секретарь ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCГО: https://orcid.org/0000-0003-3199-0804
Александр Гудисович Дзидзария - д.м.н., заведующий отделением урологии с койками онкологии и кабинетами ударно-волновой литотрипсии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCГО: https://orcid.org/0000-0001-5789-375X Ирина Викторовна Хорошевская - врач-аспирант отделения урологии с койками онкологии и кабинетами ударно-волновой литотрипсии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. ORCГО: https://orcid.org/00000002-3327-6025
Information about the authors
Rasul A. Uzdenov - Urologist of the Urology Department with oncology beds and shock wave lithotripsy rooms, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2401-9518
Andrei Yu. Pavlov - Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2905-7735 Zemfira S. Tsallagova - Doctor of Medical Sciences, Scientific Secretary, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3199-0804 Alexander G. Dzidzaria - Doctor of Medical Sciences, Head of the Urology Department with oncology beds and shock wave lithotripsy rooms, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5789-375X
Irina V. Khoroshevskaya - Postgraduate Doctor of the Urology Department with oncology beds and shock wave lithotripsy rooms, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology. ORCID: https://orcid.org/00000002-3327-6025
