CC BY
8
DOI: 10.17650/1726-9776-2022-18-2-123-128
C«D1
Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря
В.Н. Павлов, М.Ф. Урманцев, М.Р. Бакеев
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 450008 Уфа, ул. Ленина, 3
Контакты: Марат Фаязович Урманцев urmantsev85@mail.ru
Введение. Рак мочевого пузыря - серьезная проблема современной онкоурологии по причине ежегодного роста числа диагностируемых злокачественных новообразований мочевыделительной системы. Хирургическому лечению подлежат мышечно-инвазивная и немышечно-инвазивная формы рака высокого риска, при этом «золотым стандартом» служит открытая радикальная цистэктомия. Серьезную конкуренцию данному методу составляют лапароскопическая и робот-ассистированная радикальная цистэктомия. На сегодняшний день роботическая методика удаления мочевого пузыря является наименее изученной, несмотря на то что представляется наиболее технологичной и современной. Цель исследования - анализ собственных результатов применения робот-ассистированных вмешательств при мышечно-инвазивном и немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря высокого риска, а также изучение данных литературы об использовании робот-ассистированной радикальной цистэктомии в лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря.
Материалы и методы. На базе клиники Башкирского государственного медицинского университета проведено проспективное исследование с участием 70 больных, которым установлен диагноз рака мочевого пузыря (Т1-Т4). Пациентам была проведена робот-ассистированная радикальная цистэктомия с различными вариантами деривации мочи.
Результаты. Проанализированы и оценены исходы робот-ассистированной радикальной цистэктомии. Первичными конечными точками явились 30- и 90-дневные осложнения по системе С^'еп^^о. По вторичным показателям робот-ассистированная радикальная цистэктомия продемонстрировала низкую продолжительность операции, ин-траоперационную кровопотерю.
Заключение. Робот-ассистированная радикальная цистэктомия составляет серьезную конкуренцию открытым и лапа- со роскопическим вмешательствам по ранним и отдаленным периоперационным показателям. Данная методика показала свою рентабельность в лечении рака мочевого пузыря, продемонстрировав достаточный уровень эффективности § и безопасности. 5Л
N а
Ключевые слова: мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря высокого риска, робот-ассистированная радикальная цистэктомия, открытая радикальная цистэктомия, лапароскопическая радикальная цистэктомия щ
Для цитирования: Павлов В.Н., Урманцев М.Ф., Бакеев М.Р. Успехи робот-ассистированной цистэктомии в лечении ^ мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Онкоурология 2022;18(2):123-8. Э01: 10.17650/1726-9776-2022-
18-2-123-128
The success of robot-assisted cystectomy in the treatment of muscle-invasive bladder cancer
V.N. Pavlov, M.F. Urmantsev, M.R. Bakeev
Bashkir State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3 Lenina St., Ufa 450008, Russia
Contacts: Marat Fayazovich Urmantsev urmantsev85@mail.ru
Background. Bladder cancer is a serious problem of modern oncourology due to the annual increase in the number of diagnosed malignant neoplasms of the urinary system. High-risk muscle-invasive and non-muscle-invasive forms are subject to surgical treatment, while open radical cystectomy serves as the "gold standard". Laparoscopic and robot-assisted radical cystectomy are serious competitors to this method. To date, the robotic method of removing the bladder is the least studied, despite the fact that it seems to be the most technologically advanced and modern. Aim. To analyze the own results of the use of robot-assisted interventions in high-risk musculoskeletal and non-mus-culoskeletal invasive bladder cancer, as well as to study the literature on the use of robot-assisted radical cystectomy in the treatment of malignant neoplasms of the bladder.
u <
u
cv cv
JN СЧ
BY 4.0
Materials and methods. A prospective study was conducted on the basis of the clinic of the Bashkir State Medical University with the participation of 70 patients who were diagnosed with bladder cancer (T1-T4). The subjects underwent a robot-assisted radical cystectomy with various variants of urine derivation.
Results. At the end of the study, the outcomes after robot-assisted radical cystectomy were analyzed and evaluated. The primary endpoints were 30- and 90-day complications of the Clavien-Dindo system. According to secondary indicators, robot-assisted radical cystectomy demonstrated a low duration of surgery, intraoperative blood loss. Conclusion. Robot-assisted radical cystectomy is a serious competitor to open and laparoscopic interventions for early and long-term perioperative indicators. This technique has shown its profitability in the treatment of bladder cancer, demonstrating a sufficient level of effectiveness and safety.
Keywords: muscle-invasive bladder cancer, high-risk non-muscle-invasive bladder cancer, robot-assisted radical cystectomy, open radical cystectomy, laparoscopic radical cystectomy
For citation: Pavlov V.N., Urmantsev M.F., Bakeev M.R. The success of robot-assisted cystectomy in the treatment of muscle-invasive bladder cancer. Onkourologiya = Cancer Urology 2022;18(2):123-8. (In Russ.). DOI: 10.17650/17269776-2022-18-2-123-128
cv cv
JN CV
ев
u <
u
cv cv
JN СЧ
Введение
Ежегодно диагностируют более 500 тыс. новых случаев рака мочевого пузыря у лиц обоего пола и всех возрастных категорий. Распространенность опухоли составляет 3 % от всех злокачественных новообразований среди населения [1].
Стандартом хирургического лечения мышечно-ин-вазивного рака мочевого пузыря (МИРМП) и немы-шечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИРМП) высокого риска является радикальная цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией. Деривация мочи при этом реализуется экстра- и интракорпоральными способами с помощью реконструкций мочевого пузыря, формирования кондуитов и стом.
Открытая радикальная цистэктомия (ОРЦ) — общепризнанный в мировом медицинском сообществе стандарт оперативной помощи больным МИРМП и НМИРМП, в то же время данная манипуляция связана со значительными периоперационными осложнениями, более длительным пребыванием больных в стационаре [2] и повышенной смертностью [3].
В целях снижения количества хирургических осложнений после открытой цистэктомии стали разрабатываться методы малоинвазивных вмешательств [4]. Лапароскопическая (ЛРЦ) и робот-ассистированная (РАРЦ) радикальная цистэктомия демонстрируют меньшие хирургические осложнения, что доказано в ряде крупных исследований [5—8]. Малоинвазивные операции хорошо зарекомендовали себя в урологической практике, что подтверждается их активной конкуренцией с традиционным открытым вмешательством.
В то же время РАРЦ представляется более перспективным методом по сравнению с ЛРЦ, обладая целым рядом технических и функциональных преимуществ [9]. В последнее время прослеживается тенденция к увеличению интереса к РАРЦ со стороны урологического сообщества, что повлекло за собой рост частоты применения данного вмешательства при выборе лечения МИРМП и НМИРМП [10, 11]. Большинство име-
ющихся на сегодня исследований по изучению РАРЦ обладают серьезными недостатками, среди которых небольшая выборка пациентов, низкое количество сравниваемых хирургических критериев.
Цель исследования — анализ 30- и 90-дневных хирургических осложнений у пациентов после РАРЦ. Вторичными критериями оценки метода выступили периоперационные результаты, к которым относятся длительность операции, интраоперационная крово-потеря, время пребывания в стационаре, показатели активности желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы
На базе клиники Башкирского государственного медицинского университета проведено рандомизированное одноцентровое контролируемое исследование, сравнивающее хирургические критерии после РАРЦ. Целью исследования была проверка гипотезы, что функциональные и технические показатели РАРЦ (высокая подвижность, увеличенный диапазон движений, фильтрация тремора, трехмерная визуализация) могут позволить добиться более низкой частоты периоперационных осложнений.
В испытании могли участвовать все больные МИРМП или НМИРМП в возрасте от 42 до 79 лет с показаниями к выполнению радикальной цистэктомии. Набор пациентов проводили с 01.10.2021 до 01.04.2022. Средний возраст пациентов составил 68,6 (42—79) года. В исследовании приняли участие 70 больных, из них 62 пациента с МИРМП и 8 пациентов с НМИРМП (табл. 1).
Для оценки статистических различий использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA); если данные не подчинялись нормальному распределению, применяли непараметрический дисперсионный анализ.
Илеокондуит по Вгюкег был сформирован 67 пациентам, 3 больным проведена ортотопическая илео-цистопластика с формированием неоцистиса по методике Studer (табл. 2).
Таблица 1. Характеристика пациентов (n = 70) Table 1. Characteristics of patients (n = 70)
Показатель 1 Значение
Parameter | Vlue
Средний возраст (среднее квадратичное отклонение), лет 68,6 (± 7,9) Mean age (standard deviation), years
Средний индекс массы тела (среднее квадратичное отклонение), кг/м2 24,5 (± 4,1) Mean body mass index (standard deviation), kg/m2
Число мужчин, n (%) Male, n (%) 65 (92,8)
Анестезиологический риск по классификации ASA, n (%): Anesthesiologic risk evaluated using the ASA classification, n (%): ASA1 ASA2 ASA3 6 (8,6) 41 (58,6) 23 (32,8)
Диагноз, n (%): Diagnosis, n (%): немышечно-инвазивный рак мочевого 8 (11,4)
пузыря non-muscle-invasive bladder cancer
мышечно-инвазивный рак мочевого 62 (88,5)
пузыря muscle-invasive bladder cancer
Стадия, n: Stage, n: T0 Ta/T1/Tis T2 T3 T4 7 29 26 8
Неоадъювантная химиотерапия, n Neoadjuvant chemotherapy, n 12
Примечание. ASA — Американское общество анестезиологов. Note. ASA — American Society of Anesthesiologists.
Таблица 2. Способы деривации мочи
Table 2. Type of derivation in experimental group
Деривация мочи n (%)
Илеокондуит Ileal conduit 67 (95,7)
Уретерокутанеостома Ureterocutaneostomy 0
Неоцистис Neobladder 3 (4,2)
Первичными оцениваемыми критериями в исследовании выступили частоты 30- и 90-дневных осложнений после РАРЦ, классифицируемых по системе Qavien—Dindo. Вторичными конечными точками были выбраны периоперационные результаты.
Результаты
Осложнения. В группах 30-дневные осложнения заметно варьировали. После РАРЦ у пациентов наблюдались уросепсис (п = 2), кишечная непроходимость (п = 1), несостоятельность анастомоза (п = 2), недержание мочи (п = 1), стриктура мочеточника/гидронефроз, требующий дренирования (п = 1). После ЛРЦ обнаружены следующие осложнения: интрапери-тонеальный выпот (п = 2), уросепсис (п = 3), кишечная непроходимость (п = 4), несостоятельность анастомоза (п = 1), недержание мочи (п = 2), стриктура мочеточника/гидронефроз, требующий дренирования (п = 1). ОРЦ по аналогичным показателям уступала РАРЦ и ЛРЦ. После открытого вмешательства выявлены ин-траперитонеальный выпот (п = 6), уросепсис (п = 4), кишечная непроходимость (п = 6), травма прямой кишки (п = 2), несостоятельность анастомоза (п = 6), недержание мочи (п = 5) (табл. 3).
При интерпретации полученных результатов в рамках классификации Qavien—Dindo отмечено, что РАРЦ демонстрирует сопоставимое с ОРЦ и ЛРЦ количество 30-дневных осложнений (табл. 4). Статистически значимых различий между 3 группами не выявлено (р >0,05).
У пациентов группы РАРЦ через 90 дней обнаружены уросепсис (п = 1), недержание мочи (п = 2), стриктура мочеточника / гидронефроз, требующий дренирования (п = 1). У пациентов группе ЛРЦ отмечено наименьшее количество 90-дневных осложнений: 1 случай уросепсиса и 2 случая стриктуры мочеточника/гидронефроза, требующего дренирования. После ОРЦ выявлены следующие 90-дневные осложнения: интраперитонеальный выпот (п = 3), уросепсис (п = 2), кишечная непроходимость (п = 2) (см. табл. 3). По системе Qavien—Dindo РАРЦ оказалась сопоставима с ОРЦ и ЛРЦ по частоте 90-дневных осложнений (см. табл. 4). В результате анализа не выявлено статистически значимых различий между исследуемыми группами (р >0,05).
Периоперационные результаты. Средняя длительность РАРЦ была больше, чем ОРЦ (220 мин против 160 мин), но меньше, чем ЛРЦ (220 мин против 260 мин) (р <0,05). По среднему объему интраоперационной кро-вопотери РАРЦ также продемонстрировала лучшие показатели по сравнению с ОРЦ и ЛРЦ (280 мл против 536 и 304 мл соответственно) (р <0,05). Робот-ассисти-рованное вмешательство сопоставимо с лапароскопическим и открытым по среднему времени отхождения кишечных газов (3,6 дня против 3,9 и 3,7 дня соответственно) и госпитализации (10,9 дня против 15,5 и 13,2 дня соответственно) (р >0,05). В то же время РАРЦ и ЛРЦ значимо не различались по времени перехода к твердой пище (р >0,05). Общая смертность в группе РАРЦ составила 4,2 % (3/70), в группе ЛРЦ - 7,35 % (5/68), в группе ОРЦ — 7,6 % (5/66), что демонстрирует
CV CV
JN CV
ев
u
СХ U
CV CV
JN
сч
cv cv
<N CV
GS
U
ex и
cv cv
<N СЧ
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в исследуемых группах, n Table 3. Postoperative complications in experimental groups, n
Открытая радикальная цистэктомия Робот-ассистированная радикальная цистэктомия Лапароскопическая радикальная цистэктомия
Осложнение Open radical cystectomy Konot-assisted radical cystectomy Laparoscopic radical cystectomy
Complication
0-30 дней 30-90 дней 0-30 дней 0-30 days 30-90 дней 30-90 days 0-30 дней 30-90 дней
0-30 days 30-90 days 1 0-30 days 30-90 days 1
Инфекционные Infectious
Внутрибрюшинная экссудация Intra-abdominal collection 6 3 0 0 2 0
Уросепсис Urosepsis 4 2 2 1 3 1
Желудочно-кишечные Gastrointestinal
Кишечная непроходимость Ileus 6 2 1 0 4 0
Повреждение прямой кишки Rectal injury 2 0 0 0 0 0
Несостоятельность анастомоза Anastomotic bowel leak 6 0 2 0 1 0
Урогенитальные Genitourinary
Энурез 5 0 1 Urine leak 2 2 0
Стриктуры мочеточника/гидронефроз, требующий дренирования 0 0 1 Ureteric stricture/hydronephrosis requiring drainage 1 1 2
Таблица 4. Первичные конечные точки, n Table 4. Primary clinical end points, n
Осложнение по классификации Clavien—Dindo
Complication of the Clavien-Dindo system
30 дней
90 дней
90 days
Открытая радикальная цистэкто-мия
Open radical cystectomy
Робот-ассис-тированная радикальная
Лапароскопическая радикальная
цистэктомия мия
nie
Открытая радикальная цистэкто-мия
Open radical cystectomy
Робот-ассис-тированная радикальная
Лапароскопическая радикальная
цистэктомия цистэктомия roseoni
I 7 1 5 >0,05 4 1 3 >0,05
II 11 3 5 >0,05 3 2 3 >0,05
III 9 3 9 >0,05 2 1 2 >0,05
IV 4 1 0 >0,05 0 0 0 -
V 2 1 0 >0,05 2 0 0 >0,05
Таблица 5. Вторичные конечные точки Table 5. Secondary end points
Показатель Открытая радикальная цистэктомия Робот-ассистированная радикальная цистэктомия Лапароскопическая радикальная цистэктомия
Parameter Open radical cystectomy Robot-assisted radical cystectomy Laparoscopic radical cystectomy
Среднее время операции (среднее квадратичное отклонение), мин Mean operative time (stantard deviation), min 160 (± 45) 220 (± 51) 260 (± 64)
Средний объем интраоперационной кровопотери (среднее квадратичное отклонение), мл Mean estimated blood loss (standard deviation), ml 536 (± 467) 280 (± 214) 304 (± 229)
Среднее время отхождения кишечных газов (среднее квадратичное отклонение), дни Mean time to flatus (standard deviation), days 3,7 (± 1,5) 3,6 (± 1,7) 3,9 (± 2,0)
Среднее время перехода к твердой пище (среднее квадратичное отклонение), дни Mean time to oral solids (standard deviation), days 4,5 (± 3,4) 4,0 (± 2,6) 4,0 (± 2,8)
Среднее время госпитализации (среднее квадратичное отклонение), дни Mean length of stay (standard deviation), days 13,2 (± 5,5) 10,9 (± 5,9) 15,5 (± 5,3)
Общая смертность, n Overall mortality, n 5 3 5
незначительное преимущество робот-ассистирован-ного вмешательства <0,05) (табл. 5).
Обсуждение
Текущее состояние малоинвазивной хирургии в урологии характеризуется высокой актуальностью и перспективностью. Такое явление вполне обосновано по причине стагнации традиционных методов хирургического лечения патологий мочевыделительного аппарата. В конце 1990-х — начале 2000-х годов произошел резкий скачок числа оперативных вмешательств при лечении урологических заболеваний ввиду появления прорывного на тот момент метода робот-ассистиро-ванного метода. Прямым конкурентом РАРЦ была и остается ЛРЦ, отодвигая ОРЦ на задний план. Высокая технологичность метода, казалось, должна обеспечивать абсолютное преимущество по всем направлениям хирургических критериев. Тем не менее требуется значительное количество доказательств эффективности, которые основываются на достоверных анализах клинических испытаний. Наше исследование является одним из немногих, в котором сравниваются все 3 метода хирургического лечения МИРМП и НМИРМП высокого риска. Полученные результаты, как и в значительном большинстве других работ по данной тематике, демонстрируют превосходство РАРЦ над ЛРЦ и ОРЦ по показателям хирургических
критериев, за исключением времени операции. В исследованиях D. Feng и соавт. и T. Fonseka и соавт. Показаны большие операционное время и объем гемотран-сфузий, но меньшая продолжительность госпитализации при РАРЦ [12, 13]. Также ряд авторов отмечают сопоставимость ранних онкологических исходов РАРЦ и ЛРЦ, которые прогностически более благоприятны, чем после ОРЦ. В работах M.S. Khan и соавт., T.H. Kim и соавт. по показателям поздних онкологических исходов отмечается отсутствие статистически значимой разницы между 3 методами по общей, раковоспеци-фической и безрецидивной выживаемости [14, 15]. Полученные нами результаты укрепляют позиции РАРЦ, приближая ее к основному методу при выборе лечения МИРМП и НМИРМП высокого риска.
Заключение
Таким образом, РАРЦ является перспективным способом лечения МИРМП и НМИРМП высокого риска. Полученные нами данные демонстрируют эффективность и целесообразность применения РАРЦ по показателям 30- и 90-дневных осложнений. Низкий уровень периоперационных хирургических осложнений показал надежность данного метода, что открывает новые возможности для дальнейшего развития робот-ассистированных манипуляций в практической онкоурологии.
CV CV
JN CV
ев
u
СХ U
CV CV
JN СЧ
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer.
The Global Cancer Observatory (December, 2020). Bladder Source: Globocan 2020. Available at: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/ cancers/30-Bladder-fact-sheet.pdf.
2. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 2009;55(1):164-74. DOI: 10.1016/j.eururo.2008.07.031
3. Lowrance W.T., Rumohr J.A., Chang S.S. et al. Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes. J Urol 2008;179(4):1313-8.
DOI: 10.1016/j.juro.2007.11.084
4. Ukimura O., Moinzadeh A., Gill I.S. Laparoscopic radical cystectomy and urinary diversion.
Curr Urol Rep 2005;6(2):118-21. DOI: 10.1007/s11934-005-0078-2
5. Bochner B.H., Sjoberg D.D., Laudone V.P. A randomized trial of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy.
N Engl J Med 2014;371(4):389-90. DOI: 10.1056/NEJMc1405213
6. Khan M.S., Gan C., Ahmed K. et al.
A Single-centre early phase randomised controlled three-arm trial of open, robotic, and laparoscopic radical cystectomy
(CORAL). Eur Urol 2016;69(4):613-21. DOI: 10.1016/j.eururo.2015.07.038
7. Novara G., Catto J.W., Wilson T. et al. Systematic review and cumulative analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical cystectomy. Eur Urol 2015;67(3):376-401. DOI: 10.1016/j.eururo.2014.12.007
8. Гулиев Б.Г., Болокотов Р.Р. Сравнительный анализ результатов робот-ассисти-рованной и открытой радикальной цистэктомии. Вестник урологии 2020; 8(1):59-68. [Guliev B.G., Bolokotov R.R. Robot-assisted and open radical cystectomy: comparative analysis of results. Vestnik urologii = Urology Herald 2020;8(1):59—68. (In Russ.)].
DOI: 10.21886/2308-6424-2020-8-1-59-68
9. Challacombe B.J., Bochner B.H., Das-gupta P. et al. The role of laparoscopic and robotic cystectomy in the management of muscle-invasive bladder cancer with special emphasis on cancer control
and complications. Eur Urol 2011;60(4): 767-75. DOI: 10.1016/j.eururo.2011.05.012
10. Gill I., Cacciamani G. The changing face of urologic oncologic surgery from 20002018 (63141 patients) - impact
of robotics. Eur Urol 2019;199:e656-7. DOI: 10.1016/S1569-9056(19)30485-3
11. Mistretta F.A., Luzzago S., Musi G. et al. Minimally invasive versus open radical
cystectomy: long term oncologic outcomes compared. Transl Androl Urol 2020;9(3):1006-8. DOI: 10.21037/tau-2020-03
12. Feng D., Li A., Hu X. et al. Comparative effectiveness of open, laparoscopic
and robot-assisted radical cystectomy for bladder cancer: a systematic review and network meta-analysis. Minerva Urol Nefrol 2020;72(3):251-64. DOI: 10.23736/S0393-2249.20.03680-2
13. Fonseka T., Ahmed K., Froghi S. et al. Comparing robotic, laparoscopic and open cystectomy: a systematic review and meta-analysis.
Arch Ital Urol Androl 2015;87(1):41-8. DOI: 10.4081/aiua.2015.1.41
14. Khan M.S., Omar K., Ahmed K. et al. Long-term oncological outcomes from an early phase randomised controlled three-arm trial of open, robotic, and laparoscopic radical cystectomy (CORAL). Eur Urol 2020;77(1):110-8.
DOI: 10.1016/j.eururo.2019.10.027
15. Kim T.H., Sung H.H., Jeon H.G. et al. Oncological outcomes in patients treated with radical cystectomy for bladder cancer: comparison between open, laparoscopic, and robot-assisted approaches.
J Endourol 2016;30(7):783-91. DOI: 10.1089/end.2015.0652
Вклад авторов
В.Н. Павлов: разработка дизайна исследования;
М.Ф. Урманцев: получение данных для анализа, анализ полученных данных; М.Р. Бакеев: написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи. çj Authors' contributions
V.N. Pavlov: developing the research design;
M.F. Urmantsev: obtaining data for analysis, analysis of the obtained data; M.R. Bakeev: article writing, reviewing of publications of the article's theme.
cv a
JN
CV
es
u <
u
cv cv
JN СЧ
ORCID авторов / ORCID of authors
В.Н. Павлов / V.N. Pavlov: https://orcid.org/0000-0003-2125-4897 М.Ф. Урманцев / M.F. Urmantsev: https://orcid.org/0000-0002-4657-6625 М.Р. Бакеев / M.R. Bakeev: https://orcid.org/0000-0002-4160-2820
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Funding. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики
Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Протокол № 17 от 29.03.2022.
Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Compliance with patient rights and principles of bioethics
The study protocol was approved by the biomedical ethics committee of Bashkir State Medical University, Ministry of Health of Russia. Protocol No. 17 dated 29.03.2022.
All patients gave written informed consent to participate in the study
Статья поступила: 06.04.2022. Принята к публикации: 19.06.2022. Article submitted: 06.04.2022. Accepted for publication: 19.06.2022.
