CC BY
26
XXII МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
4. Polikarpov L.S., Humagade 1.1., Yaskevich, R.A. and. Ischemic heart disease (prevalence, prevention, adaptation and re-adaptation in different ecological conditions). Krasnoyarsk: publishing house of Krasnoyarsk state medical University, 2011. 328 p.
5. Teregulov Yu.E. Integral indicators of Central hemodynamics in healthy individuals and patients with essential hypertension depending on the type of hemodynamics. PM. 2012. 8 (64): 164-168
6. Teregulov Yu.E. To the method of determining types of Central hemodynamics in clinical practice. The practice of medicine. 2011; 52: 138-140.
7. Hasnulin P.V., Voevoda M.I., Hasnulin P.V., Artamonova O.G. a Modern view on the problem of hypertension in sub-Arctic and Arctic regions. A review of the literature. Human ecology. 2016; 3: 43-51.
Сведения об авторах:
Деревянных Евгений Валерьевич - Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии Красноярского ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. Ф.В. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ. 660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. Тел. +78903924442. E-mail: belochka-24@bk.ru
Яскевич Роман Анатольевич - ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера». 660022 Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3г. Тел. +79039244425. E-mail. holter-24@yandex.ru
About the authors:
Wooden Evgeniy Valer'evich - associate Professor of the Department of propaedeutics of internal diseases and therapy of the Krasnoyarsk «Krasnoyarsk state medical University im. Professor V.F. Voyno-Yasenetsky» Ministry of health of the Russian Federation. 660022 Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak, str. 1. Tel: +78903924442. E-mail: belochka-24@bk.ru
Yaskevich Roman Anatolyevich - senior researcher of FSBI «Scientific-research Institute of medical problems of the North». 660022 Krasnoyarsk, Partizan Zheleznyak, str., 3. Tel. + 79039244425. E-mail. holter-24@yandex.ru
РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ М.Б. Зингеренко, М.А. Газарян, Р.М. Абдулатипов
ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр имени А. С. Логинова ДЗМ, Москва
В результате увеличения продолжительности жизни увеличивается и число пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (ИРМП), требующих выполнения радикального оперативного лечения. Пожилые пациенты с сопутствующей патологией не являются исключением. Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является «золотым» стандартом лечения ИРМП. В последнее время все чаще приоритетным методом оперативного доступа для радикальной цистэктомии стала робот-ас-систированная операция. Мы проанализировали собственный опыт выполнения РЦЭ у пациентов пожилого возраста.
Ключевые слова: инвазивный рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, роботическая цистэктомия
RADICAL TREATMENT OF INVASIVE BLADDER CANCER IN ELDERLY PATIENTS M.B. Zingerenko, M.A. Gazaryan, R.M. Abdulatipov
GBUZ Moscow Clinical Scientific Center named after AS Loginov DZM, Moscow
As a result of the increase in life expectancy, the number of patients with invasive bladder cancer (IBC), which requires radical surgical treatment, also increases. Elderly patients with concomitant pathology are no exception.
Radical cystectomy is the «gold» standard for the treatment of IBC. Recently, the robotic-assisted operation become increasingly the priority method of operative access for radical cystectomy. We analyzed our own experience in the implementation of radical cystectomy in elderly patients.
Key words: invasive bladder cancer, radical cystectomy, robotic cystectomy
Рак мочевого пузыря (РМП) - не самое распространенное, но довольно опасное онкологическое заболевание [1]. Он занимает 9-е место среди всех злокачественных новообразований в мире. В России РМП занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. В 70% случаях впервые выявленный РМП является неинвазивным, в 30% - инвазивным. Уровень заболевших составляет 3% от всех онкологических пациентов.
ИРМП приобретает все большее распространение в группе пациентов пожилого возраста. Вероятнее всего, это связано с недостаточной онконастороженностью, поздним обращением пациентов за медицинской помощью, наличием сопутствующей патологии [2-4]. Средний возраст на момент постановки диагноза - 73 года, однако самый высокий процент впервые выявленных случаев приходится на группу пациентов старше 75 лет (около 35%). Даже в пожилом возрасте предпочтительным объемом оперативного лечения неметастатического рака мочевого пузыря остается радикальная цистэктомия, однако такая операция связана с высоким уровнем послеоперационных осложнений и смертности. По данным мировой литературы в раннем послеоперационном периоде наблюдается около 5-7% осложнений, при трех-месячном наблюдении до 60%, смертность в первые 3 месяца после операции у пожилых пациентов составляет до 15% [5,6].
Уровень выживаемости зависит не только от стадии заболевания, но и от метода хирургического вмешательства и объема произведенной лимфодиссекции [7,8]. Необходимо учитывать значимость комплексного лечения, то есть рассматривать возможность применения неоадъювантной химиотерапии с учетом ее токсичности [9]. У пожилых пациентов важен персонализированный подход к выбору тактики лечения, основываясь на общем функциональном резерве организма, чтобы минимизировать риск возможных послеоперационных осложнений. Выбор метода хирургического лечения должен основываться не на биологическом возрасте, а на физиологических резервах организма [5,10]. Необходима комплексная оценка пациентов, которая осуществляется путем соотношения агрессивности онкологического процесса, сопутствующей патологии, уровня анестезиологического риска и риска развития послеоперационных осложнений [11]. РЦЭ с регионарной лимфоденэктомией является золотым стандартом лечением инвазивного рака мочевого пузыря [1,12]. Проведен ряд сравнительных исследований для отрытой, лапароскопической и роботассистированной радикальной цистэктомии [13-17]. При лапароскопическом и робот-ассистированном методе отмечено снижение объема интраоперационной кровопотери, меньший послеоперационный болевой синдром, а, следовательно, уменьшение количества обезболивающих инъекций, снижение среднего койко-дня пребывания в стационаре, но большее время операции [18,19]. Существенных результатов относительно онкологических прогнозов не было выявлено. Однако необходимо отметить, что меньшая интраоперационная травматичность для пожилых пациентов приводит к их ранней активизации, сокращаются сроки до начала возможной адъювантной химиотерапии [20,21].
Робот-ассистированная хирургия вызывает все больший интерес для использования в качестве альтернативы открытой и лапароскопической хирургии, но сравнительно малоизучена у пожилых пациентов. Она может применяться как минимально инвазивная хирургическая альтернатива у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией [16,17,22,23].
Цель исследования: оценка возможности выполнения пациентам пожилого возраста РЦЭ, в том числе робот-ассистированным способом, и ее осложнений.
Материал и методы: в урологическом отделении МКНЦ в период с 2014 г. по июнь 2017 г. по поводу ИРМП пациентам пожилого возраста выполнено 10 радикальных цистэктомий. Из них 2 операции были выполнены открытым доступом (ОРЦ), 2 - лапароскопическим (ЛРЦ), а 6 пациентам выполнена робот-ассистированная радикальная цистпростатэктомия (РАРЦ).
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2017
Средний возраст пациентов составил 71,6 лет. Из них женщин - 3, мужчин - 7. 2 женщинам была выполнена лапароскопическая передняя экзентерация малого таза с формированием илеокондуита по Брикеру, 1-ой - аналогичная роботическая операция.
Оперативные доступы и методы деривации мочи у мужчин различались. 1 мужчине радикальная цистпростатэктомия с операцией Брикера выполнена из лапаротомного доступа, еще 1 мужчине - лапароскопически. Остальным 5 мужчинам выполнена РАРЦ с использованием роботической техники Da Vinci Si. В 4-х случаях деривация мочи осуществлена по методике Брикера, в 1-м случае - по методике Штудера. При этом формирование всех анастомозов осуществлялось интракорпорально: межкишечные анастомозы - с помощью сшивающих аппаратов EndoGia 45 мм и 60 мм, уретероилеоанастомозы - интракорпорально нитью монокрил 3/0. Конверсий в открытую операцию при ЛРЦ и РАРЦ не потребовались.
Результаты и их обсуждение: среднее время операции при ОРЦ - 320 мин., при ЛРЦ - 340 мин., РАРЦ - 422 мин. При этом время последних 3 роботических операций составило менее 320 мин., что свидетельствует о быстрой кривой обучаемости РАРЦ.
Средняя интраоперационная кровопотеря при ОРЦ и ЛРЦ составила 650 мл и 528 мл соответственно, тогда как при РАРЦ она была 314 мл.
Также необходимо отметить более короткий койко-день в группе больных, перенесших РАРЦ, который составил 11 к/д. Для пациентов, перенесших ОРЦ и ЛРЦ, средний к/д составил соответственно 18 к/д и 15 к/д.
С серьезными осложнениями после РЦЭ мы столкнулись у 2 пациентов (20%). У 1 пациента после ЛРЦ диагностирован острый инфаркт миокарда, что потребовало интенсивной терапии в условиях отделения реанимации (осложнение по Клавьен-Диндо IV). Еще у 1 пациента после РАРЦ диагностирована острая тонкокишечная непроходимость, причиной которой явилась ранний спаечный процесс в брюшной полости, что потребовало выполнения лапаротомии (осложнение по Клавьен-Диндо III в).
Заключение: при сравнении ОРЦ, ЛРЦ и РАРЦ нами обнаружено, что использование роботической техники является предпочтительным методом лечения ИРМП за счет быстрой кривой обучаемости, снижения интраоперационной кровопотери, меньшей потребности в обезболивающих, более коротким сроком госпитализации.
Таким образом, к РЦЭ следует стремиться и в более позднем возрасте, даже у коморбидных пациентов, однако после тщательной стратификации рисков и оценки индивидуального состояния. Также необходимо более детально изучить преимущества роботизированной хирургии, сравнить периоперационные и онкологические результаты у этой группы пациентов.
Сведения об авторах:
Зингеренко Максим Борисович - д-р мед. наук, заведующий урологическим отделением, ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86, Тел.: +7-495-304-31-13 E-mail: m.zingerenko@mknc.ru
Газарян Михаил Араратович - врач уролог урологического отделения, ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86, Тел.: +7-495-305-30-16 E-mail: m.gazaryan@mknc.ru
Абдулатипов Руслан Магомедович - клинический ординатор урологического отделения, ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва, Ш. Энтузиастов, д. 86. Тел.: +7-495-305-30-16. E-mail: rus19921992@rambler.ru
About the authors:
Zingerenko M. - M.D., head of the urology department, GBUZ of the MCSC named after AS Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: +7-495-304-31-13. E-mail: m.zingerenko@mknc.ru
Gazaryan M. - urologist of the urological department, GBUZ of the MCSC named after AS Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: +7-495-305-30-16. E-mail: m.gazaryan@mknc.ru
Abdulatipov R. - clinical resident of the urology department, GBUZ of the MCSC named after A.S. Loginov DZM, Moscow, Sh. Enthusiastov, 86, Phone: +7-495-305-30-16. E-mail: rus19921992@rambler.ru
РОБОТ-АССИСТИРОВАННАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С РАКОМ ПРОСТАТЫ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: НАШ ОПЫТ
М.Б. Зингеренко, К.М. Мирзоев
ГБУЗ Московский Клинический Научный Центр им. А.С. Логинова ДЗМ г. Москвы
Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. В сообщении рассматривается место робот-ассистированной радикальной проста-эктомии (РАРПЭ ) у больных с раком простаты пожилого возраста. Проведен анализ собственных результатов на примере 43 мужчин, средний возраст которых составил 72 года.
Ключевые слова: рак простаты, робот-ассистированная радикальная простатэктомия, пожилой мужчина
ROBOT-ASSISTED RADICAL PROSTATECTOMY IN ELDERLY AGE PATIENTS WITH PROSTATE CANCER: OUR EXPERIENCE
M.B. Zingerenko, K.M. Mirzoev
GBUZ Moscow Clinical Scientific Center named after AS Loginov DZM, Moscow
Prostate cancer (PCa) - one of the most common malignancies in the middle-aged and elderly men. The report examines the place of robot-assisted radical prostatectomy in patients with prostate cancer elderly. The data analysis of own results on the example of 43 men, mean age was 72 years.
Key words: prostate cancer, robot-assisted radical prostatectomy, elderly man
Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Последние десятилетия РПЖ выходит на лидирующие места в странах Западной Европы и Северной Америки [1]. В Российской Федерации РПЖ последние годы занимает второе место после меланомы кожи [2]. По данным общемировой статистики отмечается ежегодный рост смертности от РПЖ. Среди причин смерти мужчин от злокачественных опухолей, РПЖ занимает второе место после рака легкого и желудка [3].
В экономически развитых странах мира отмечается рост продолжительности жизни мужского населения. В связи с этим возникают новые задачи, направленные на улучшение качества жизни. Ранняя диагностика РПЖ и эффективное его лечение, в т. ч. радикальное приобретают новый смысл. В рекомендациях Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ) радикальная простатэктомия указана как «золотой стандарт» оперативного лечения РПЖ у мужчин, ожидаемая продолжительность жизни которых превышает 10 лет. Благодаря внедрению скрининговых программ отмечается увеличение случаев выявления локализованного РПЖ у мужчин пожилого возраста.
В урологическом отделении Московского Клинического Научного Центра (МКНЦ) начало роботической программы было положено в сентябре 2013 г., когда была выполнена первая робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРПЭ). К июню 2017 г. в отделении урологии МКНЦ выполнено около 200 РАРПЭ.
Цель исследования: провести анализ функциональных результатов, послеоперационных осложнений у 43 пациентов старше 70 лет.
