CC BY
211
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I
TO HELP CLINICIANS ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
УДК 618.3/5:616.2-008.331.1 DOI: 10.22141/2224-1485.1.51.2017.96250
Медведь В.И., Кирильчук М.Е., Дуда Е.М.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Высокая легочная гипертензия и беременность
Резюме. Целью проведенного исследования было изучение течения и результатов беременности у пациенток с высокой легочной гипертензией. Приведены собственные наблюдения 14 беременных женщин с высокой легочной гипертензией, а также проведен анализ экспертных и литературных данных. Проанализирована эффективность различных способов лечения и родоразрешения этих женщин. Из 14 состоявшихся родов шесть были преждевременными (42,9 %). У наблюдавшихся нами пациенток кесарево сечение было предпринято в 64,3 % случаев, роды через естественные родовые пути произошли в 35,7% случаев. В состоянии асфиксии тяжелой степени родилось 21,4 % детей, умеренной — 35,7 %. Частота гипотрофии плода при высокой легочной артериальной ги-пертензии составила 57,1 %. Не было ни одного случая материнской и перинатальной смертности. Ключевые слова: беременность; роды; высокая легочная гипертензия
Все познается в сравнении.
РенеДекарт
(иногда приписывается Фридриху Ницше)
Хронические заболевания у женщин молодого и среднего возраста могут оказывать разнообразное неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, но в большинстве случаев все-таки не являются абсолютным препятствием к материнству. Возможности современной клинической медицины таковы, что женщины со многими, в том числе тяжелыми, болезнями успешно вынашивают беременность и рожают здоровых детей.
Синдром высокой легочной гипертензии — исключение. Материнские потери при этой патологии даже в последние годы составляют 12—36 % [6, 11, 15, 17], что несопоставимо выше, чем при других кардиологических заболеваниях у беременных женщин.
В 2015 году было опубликовано заявление крупнейшей международной экспертной организации Pulmonary Vascular Research Institute по ведению беременности при легочной гипертензии [10]. Первый и, подчеркнем, самый большой раздел этого
документа посвящен не собственно беременности, а тому, как ее избежать. Во второй части статьи мы обязательно изложим и обсудим остальные разделы, а сейчас приведем положения, с которых начинается "Statement on pregnancy in pulmonary hypertension":
1. Всем пациенткам следует рекомендовать избегать беременности, тщательно объяснив риски для матери и плода.
2. У пациенток с легочной артериальной гипер-тензией целесообразна постоянная контрацепция.
3. Из постоянных методов контрацепции гистероскопическая стерилизация является предпочтительной в связи с более низкими рисками.
4. Если планируется перевязка маточных труб, лапароскопия имеет относительные противопоказания. Преимущество следует отдавать мини-ла-паротомии, однако при этом имеется риск общей анестезии.
5. Эстрогенсодержащие противозачаточные средства не рекомендуются из-за высокого риска венозного тромбоэмболизма и возможных неблагоприятных эффектов эстрогенов на сосудистое русло легких.
© «Артериальная гипертензия», 2017 © «Hypertension», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Медведь В.И., Государственное учреждение «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», ул. Платона Майбороды, 8, г. Киев, 04050, Украина; e-mail: vladimirmedved@ukr.net
For correspondence: V. Medved, State Institution "Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine", Platona Mayborody st., 8, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: vladimirmedved@ukr.net
6. Таблетированные прогестины допустимы, однако нередко возникает необходимость в дополнительной контрацепции.
7. Прогестинсодержащие внутриматочные средства и имплантаты являются приемлемыми, однако не могут использоваться постоянно.
8. Инъекционные прогестины длительного действия относительно противопоказаны из-за риска тромбообразования (хотя этот риск может быть снижен, если пациентка использует антикоагулянты). Тем не менее этот метод может быть применен у пациенток без отягощенного по венозному тром-боэмболизму анамнеза в связи с его более высокой эффективностью по сравнению с пероральными прогестинами, когда другие эффективные методы, перечисленные выше, недоступны.
9. Барьерные и физиологический (календарный) методы контрацепции не рекомендуются.
10. Центры, наблюдающие больных с легочной гипертензией, должны иметь доступ к услугам планирования семьи и предоставлять пациенткам репродуктивного возраста консультации по контрацепции.
Вот такой серьезный и жесткий подход к предотвращению беременности как наиболее реальному и эффективному способу снижения материнской смертности при легочной гипертензии [10, 14, 18].
Обратим внимание на то, что в цитируемом документе речь идет о легочной гипертензии как таковой, без выделения степени тяжести. Точно так же в Guidelines ESC-2011 по ведению кардиоваску-лярных заболеваний во время беременности [16] легочная гипертензия любой этиологии отнесена к факторам IV категории материнского риска и, следовательно, является основанием для постоянной контрацепции и показанием к прерыванию наступившей беременности. На самом деле серьезный риск для жизни беременной, роженицы и родильницы обусловливает высокая легочная гипертен-зия, поэтому только она может рассматриваться как медицинское противопоказание к реализации естественного права женщины на материнство. По нашему опыту больные с легкой и умеренной легочной гипертензией вполне удовлетворительно вынашивают беременность и рожают чаще всего доношенных здоровых детей.
Данная статья посвящена именно высокой, даже крайне высокой легочной гипертензии, то есть тем клиническим ситуациям, когда давление в легочной артерии соответствует давлению в аорте или превышает его (давление в малом круге кровообращения равняется или выше системного), а изменения в артериях малого круга носят необратимый характер. Также важно отметить, что во всех описываемых в статье случаях имела место артериальная, а не венозная или капиллярная легочная гипертензия, то есть такой вариант заболевания, при котором повышение давления в легочной артерии обусловлено первичными изменениями в
прекапиллярном звене легочного кровотока, а не наступило вторично вследствие нарушения венозного оттока из малого круга, как бывает при разнообразных поражениях левого сердца или ве-ноокклюзионной болезни легких. Поэтому в дальнейшем будет использоваться только термин «легочная артериальная гипертензия» (ЛАГ).
Материалы и методы
В течение 3 лет (2013—2015) мы наблюдали 14 беременных с крайне высокой ЛАГ, которые лечились и были родоразрешены в отделении внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (ИПАГ). У двух пациенток была идиопати-ческая легочная гипертензия, у остальных — ЛАГ, ассоциированная с различными врожденными пороками сердца (ВПС) в стадии синдрома Эйзен-менгера. Среди пороков, ставших причиной крайне высокой ЛАГ у наблюдавшихся беременных, наиболее часто встречался дефект межжелудочковой перегородки — 7 случаев, реже — открытый артериальный проток — 4, дефект межпредсерд-ной перегородки и атриовентрикулярная коммуникация — по одному случаю. Трое из 14 больных были оперированы до беременности. В двух случаях (пластика межжелудочкового дефекта и закрытие боталлова протока) операции проводили уже при развившейся ЛАГ, и последняя продолжала прогрессировать, несмотря на удовлетворительное устранение порочного сообщения, в третьем (ушивание межжелудочкового дефекта на фоне ЛАГ) имело место решунтирование.
Все беременные были комплексно обследованы, включая ЭКГ и определение Бя02 в динамике, эхокардиографию (ЭхоКГ) с определением давления в легочной артерии, УЗИ плода, допплероме-трию артерии пуповины, биофизический профиль плода, кардиотокографию. При наличии нарушений сердечного ритма проводили холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов. У всех пациенток оценивали стадию сердечной недостаточности по классификации Украинского общества кардиологов [2] и функциональный класс (ФК) по ВОЗ* [9, 21].
Исследование обсервационное. Срок наблюдения после родов — 1 год.
Результаты исследования
Наблюдавшиеся пациентки были в возрасте от 20 до 33 лет. Шесть пациенток (42,9 %) были пер-вобеременными. У шести женщин до настоящей беременности были искусственные аборты по медицинским показаниям (3) и самопроизвольные
* По рекомендации экспертов ВОЗ в 1998 г. для больных ЛАГ адаптирована функциональная классификация СН NYHA. Фактически функциональные классы пациентов по этим двум классификациям идентичны.
выкидыши в ранние сроки беременности (2). Три пациентки уже рожали: в одном случае (идиопа-тическая легочная гипертензия) — абдоминальным путем в плановом порядке, в другом — были наложены акушерские щипцы, в третьем — роды произошли без акушерских операций. Третьи из описанных выше родов произошли в нашем отделении. Все трое детей живы. Таким образом, первородящих среди наших пациенток было 11 (78,6 %), повторнородящих — 3 (21,4 %).
Всем без исключения беременным предлагали, в соответствии с действующими нормативными документами [1, 3—5], прерывание беременности: десяти — обратившимся впервые в ранние сроки, дважды — сначала до 12 недель, позже, повторно, — уже во II триместре; четырем, ставшим на учет после 12 недель, — в позднем сроке (до 22 недель). Отказ от прерывания был задокументирован в индивидуальной карте беременной (форма 111 /о) и стационарной истории родов в нашем отделении.
У 6 беременных, помимо основного заболевания, были выявлены сопутствующие экстрагенитальные заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, варикозная болезнь нижних конечностей, грудной кифосколиоз, ожирение. У 9 пациенток (64,3 %) был дефицит массы тела.
Только у 2 женщин сердечная недостаточность (СН) к концу беременности была I стадии, а функциональный класс по ВОЗ оценивался как II или II-III, у 9 была СН IIA ст. и III ФК, у 3 — СН КБ ст. и IV ФК.
Следует остановиться на проводившейся беременным терапии. В большинстве случаев лечение было впервые назначено в нашем отделении при первом контакте с беременной, т.к. по месту жительства и акушеры-гинекологи, и кардиологи или терапевты почему-то своей единственной целью видели направление такой пациентки в ИПАГ. Назначая терапию, мы учитывали не столько современные стандарты ведения беременных с крайне высокой ЛАГ (о них поговорим ниже, в разделе «Обсуждение»), сколько возможности отечественного здравоохранения и наших пациенток. С учетом этих возможностей всем беременным был назначен силденафил (50—75 мг/сут) и антикоагулянт (до 12 недель — низкомолекулярный гепарин в средней профилактической дозе, далее — варфарин в дозе, обеспечивающей МНО, близкое к 2,0). Кроме того, пациенткам, которые, согласно данным ЭхоКГ, позитивно отвечали на нифедипин, так называемым респондерам, был назначен этот препарат в дозе, не вызывающей системную гипотензию (в среднем 15—40 мг/сут). Таких беременных в наших наблюдениях было шесть. Нифедипин не назначали больным с IV ФК по ВОЗ. В стационаре беременные получали ки-слородотерапию. Восьми пациенткам был назначен Р-блокатор (бисопролол 2,5—5,0 мг/сут), ше-
сти — дигоксин (0,125—0,25 мг/сут). В трех случаях мы вынуждены были периодически назначать мочегонные средства (фуросемид). Двенадцать пациенток курсами по 4 недели два или три раза за период беременности принимали L-аргинина ас-партат (3—4 г/сут).
Из наблюдавшихся нами больных у трех (21,4 %) общее состояние при беременности оставалось в целом стабильным, без существенного ухудшения по сравнению с догестационным. У остальных беременных состояние ухудшилось: уже в I триместре — у двух (14,3 %), во II триместре — еще у семи (50 %), в 26—32 недели, период максимальной физиологической гиперволемии, — у двух (14,3 %). Ухудшение состояния наиболее часто заключалось в прогресси-ровании хронической правожелудочковой сердечной недостаточности.
В 5 случаях возникли нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий — у 1, желудочковая экстрасистолия — у 4), у 2 пациенток произошел легочный гипертензивный криз, что вынудило ускорить родоразрешение этих беременных.
Среди акушерских и перинатальных осложнений следует отметить угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш (28,6 %), угрожающие преждевременные роды (42,9 %), задержку роста плода (57,1 %) и дистресс плода (64,3 %), что существенно чаще, чем у здоровых женщин (по нашим данным, 10, 8, 0 и 2 % соответственно).
Исходы беременности по каждому случаю представлены в табл. 1.
Из 14 состоявшихся родов шесть были преждевременными (42,9 %). При этом ни в одном случае роды не начались спонтанно, а было принято решение о досрочном родоразрешении в связи с тяжелым состоянием беременной или дистрессом плода. Это досрочное родоразрешение в 5 случаях было проведено путем кесарева сечения, в одном, у повторнородящей женщины (Ш., 23 г.) при сроке беременности 36 недель, — через естественные родовые пути. Таким образом, из 6 преждевременных родов пять были абдоминальные, одни — вагинальные.
В 8 случаях беременность удалось довести до срока доношенности плода (57,1 %). В трех из них стабильное состояние пациенток позволило избрать выжидательную тактику, роды начались спонтанно и произошли через естественные родовые пути. В одном случае (больная Ж., 29 лет) была проведена индукция родов. Четыре пациентки в сроке 37 недель были родоразрешены путем планового кесарева сечения. Таким образом, при доношенной беременности у больных с крайне высокой ЛАГ соотношение вагинальных и абдоминальных родов было 1 : 1.
В целом у наблюдавшихся нами пациенток кесарево сечение было предпринято в 9 случаях (64,3 %), роды через естественные родовые пути произошли в 5 случаях (35,7 %).
При операциях кесарева сечения использовали общий наркоз — 7 случаев (77,8 %), реже — комбинированную регионарную аналгезию — 2 случая (22,2 %). При этом анестезиологи исходили из того, что регионарная спинально-эпидуральная блокада приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления, и у больных с синдромом Эйзен-менгера это может привести к усилению право-левого шунтирования крови.
Из 5 вагинальных родов трое обезболивались эпидурально, одни — комбинированным применением ненаркотических и наркотических анальгетиков. В одном случае (больная Ю., 20 лет, спонтанные роды в 40 недель) медикаментозное обезболивание родов не требовалось.
В наших наблюдениях не было случаев массивного акушерского кровотечения, однако средняя кровопотеря в родах была выше, чем у здоровых пациенток: через естественные родовые пути — 238 ± 34 мл, при кесаревом сечении — 589 ± 56 мл. В двух случаях в раннем послеоперационном периоде имела место повышенная кровопотеря.
Из табл. 1 видно, что в состоянии асфиксии тяжелой степени родилось трое детей (21,4 %), умеренной — пятеро (35,7 %). Таким образом, только 6 новорожденных (42,9 %) были в относительно удовлетворительном состоянии.
Масса тела 8 новорожденных была ниже 10-го перцентиля, таким образом, частота гипотрофии при крайне высокой ЛАГ составила 57,1 %. Эта же цифра соответствует потребности в интенсивной терапии новорожденных. Все родившиеся дети остались живы и были в удовлетворительном состо-
янии выписаны домой или переведены на второй этап выхаживания. Иными словами, перинатальных потерь в наших наблюдениях не было.
Из 14 родильниц с ЛАГ одиннадцать в течение 2—7 суток наблюдались в отделении интенсивной терапии, только трое с относительно стабильной гемодинамикой из родильного зала были переведены в послеродовое отделение. В обязательном порядке всем пациенткам возобновили антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином в средней профилактической дозе, всем проводили кислоро-дотерапию.
Послеродовую активизацию больных осуществляли очень медленно, постепенно, начиная с дыхательной гимнастики в постели. Учитывая выраженную сердечную недостаточность и высокий ФК, 12 родильницам предложили отказаться от лактации. Дали согласие 9 больных, им был назначен каберголин. Из отказавшихся одна пациентка на 5-е сутки в связи с ухудшением состояния (нарастание правожелудоч-ковой СН) сама инициировала прекращение грудного вскармливания. Таким образом, только четыре родильницы осуществляли грудное вскармливание.
Несмотря на очень тщательное наблюдение и лечение в нашем отделении, только пять женщин были выписаны домой, а девять — переведены для дальнейшего лечения в кардиологические стационары. Продолжительность госпитального послеродового периода в наших наблюдениях составила от 6 до 19 суток.
Все женщины остались живы, ни одна не умерла в течение 42 суток, т.е. материнских потерь не было, материнская смертность была равна нулю.
Таблица 1. Сведения о родах и состоянии новорожденных у женщин с крайне высокой легочной
артериальной гипертензией
Пациентка, возраст Стадия СН Функциональный класс Роды Новорожденный Выписка/ перевод в кардиол. стационар
Срок, недели Способ Масса, г Рост, см Оценка на 1-й и 5-й мин, баллы
И., 25 лет IIA III 34 Кесарево сечение 1850 45 4-5 Перевод
Ш., 28 лет 11Б IV 31 Кесарево сечение 1300 38 3-4 Перевод
Д., 30 лет IIA III 36 Кесарево сечение 2420 44 5-6 Перевод
Ш., 23 года* IIA III 36 Вагинальн. 1930 43 5-5 Выписка
П., 33 года# I II 37 Вагинальн. 2770 49 7-7 Выписка
Л., 27 лет* IIA III 39 Вагинальн. + вакуум 2300 48 7-8 Выписка
А., 25 лет IIA III 37 Кесарево сечение 2340 48 7-7 Перевод
Ж., 29 лет IIA III 38 Вагинальн. 3000 50 8-8 Выписка
Ю., 23 года 11Б IV 29 Кесарево сечение 810 30 1-2 Перевод
Ю., 20 лет I II 40 Вагинальн. 3600 55 7-8 Выписка
С., 24 года ИБ IV 30 Кесарево сечение 1000 35 1-2 Перевод
Н., 22 года IIA III 37 Кесарево сечение 3060 48 5-6 Перевод
М., 27 лет IIA III 37 Кесарево сечение 2230 47 6-7 Перевод
В., 21 год*, # IIA III 37 Кесарево сечение 2650 48 6-7 Перевод
Примечания: * — повторнородящая; # — идиопатическая ЛАГ.
Обсуждение
В 2009 году в Европейском кардиологическом журнале была опубликована статья E. Bedard et al. [7] с красноречивым названием «Есть ли прогресс в исходах беременности у женщин с легочной артериальной гипертензией?». Авторы провели систематический обзор публикаций за 10 лет и сравнили его с результатами предыдущего крупнейшего и широко известного обзора B.P. Weiss et al. [19], согласно которому материнская летальность при идиопатической ЛАГ составила 30 %, ЛАГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца (ВПС-ЛАГ), — 36 % и вторичной ЛАГ (сюда относили системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, медикаментозно обусловленную ЛГ, хроническую легочную эмболию, ВИЧ, портальную гипертензию) — 56 %. Получилось, что материнская летальность в последнее десятилетие снизилась (Р = 0,047), однако осталась очень высокой: при идиопатической ЛАГ — 17 %, ВПС-ЛАГ — 28 %, вторичной — 33 %.
Это наиболее общий и, разумеется, самый важный вывод, который сделан при сравнении результатов двух обзоров. Однако нам для сравнения собственных данных с цитируемыми мировыми важно представить некоторые детали. Так, в обзоре
Е. Bedard е! а1. [7] было 73 наблюдения: идиопати-ческая ЛАГ - 39, ВПС-ЛАГ - 29, вторичная - 15. Поскольку в наше наблюдение не включены пациентки с разнообразной вторичной ЛГ, в дальнейшем обсуждении мы будем ориентироваться на данные описания первых двух подгрупп. Итак, возраст женщин в обзоре Е. Bedard е! а1. составлял от 21 до 39 лет, среднее давление в легочной артерии — 50 мм рт.ст. (28—120 мм рт.ст.), 61 % беременных отнесены к III и IV ФК по NYHA. Ба02 во время беременности в среднем составляла в подгруппе идиопатической ЛАГ 93 % (от 88 до 96 %), ВПС-ЛАГ — 83 % (6996 %); концентрация гемоглобина — соответственно 114 (114-126) и 160 (141-195) г/л. По всем этим показателям наши пациентки сопоставимы с описанными в обзоре, однако уровень давления в легочной артерии в наших наблюдениях был в среднем существенно выше — 85 мм рт.ст. (70-120 мм рт.ст.), так же как и ФК — III и IV суммарно составляли 85 %. Таким образом, наблюдавшиеся нами больные клинически были в целом тяжелее, чем представленные в цитируемом обзоре.
Чтобы дать читателю представление о ведении и исходе беременности у женщин, вошедших в систематический обзор Е. Bedard е! а1., приведем в сокращенном виде таблицу из этой публикации (табл. 2).
Таблица 2. Особенности ведения и исходы беременности у женщин с ЛАГ [7]
Показатель Идиопатическая ЛАГ (n = 29) ВПС-ЛАГ (n = 29)
Дородовая госпитализация, недели 28 (12-37) 32 (17-40)
Срок родоразрешения, недели 34 (25-39) 34 (26-40)
Метод родоразрешения: — вагинальные роды — кесарево сечение 8 (30 %) 19 (70 %) 8 (28 %) 21 (72 %)
Кровотечение + гемотрансфузия 3 (10 %) 11 (38 %)
Инвазивный мониторинг легочной гемодинамики 22 (76 %) 9 (31 %)
Обезболивание: — регионарная анестезия — общий наркоз 18 (67 %) 8 (29 %) 17 (59 %) 9 (31 %)
Антикоагулянтная терапия: — во время беременности — после родов 15 (52 %) 11 (41 %) 7 (24 %) 9 (31 %)
Специфическая терапия ЛАГ: — оксид азота — аналоги простациклина — бозентан — силденафил — блокаторы кальциевых каналов — без лечения 7 (24 %) 18 (62 %) 1 (3 %) 1 (3 %) 9 (31 %) 8 (28 %) 7 (24 %) 9 (31 %) 1 (3 %) 4 (14 %) 6 (21 %) 14 (48 %)
Исходы материнские: — материнская смерть: — в том числе во время беременности — после родов — легочный гипертензивный криз — ТЭЛА — правожелудочковая недостаточность 5 (17 %) 2 3 3 (10 %) 0 9 (31 %) 8 (28 %) 0 8 2 (7 %) 4 (14 %) 9 (31 %)
Исходы перинатальные: — недоношенность — синдром задержки роста — перинатальная смертность 23 (85 %) 1 (3 %) 3 (100 %о) 25 (86 %) 7 (24 %) 2 (70 %)
Срок наблюдения после родов, дни 310 (± 229) 243 (± 147)
При внимательном рассмотрении сведений, представленных в табл. 2, следует обратить внимание на очень значительные отличия их от наших клинических данных, описанных выше. Однако прежде остановимся на совпадениях. И у нас, и за рубежом пациенток госпитализировали задолго до формального срока родов и длительно наблюдали до родоразрешения уже в условиях стационара. Близкими оказались способы родоразрешения: кесарево сечение у нас — 64,3 %, в обзоре — 70—72 %, вагинальные роды — соответственно 35,7 и 28—30 %.
А дальше — существенные отличия. Во-первых, частота преждевременных родов в наших наблюдениях составила 42,9 %, в цитируемом обзоре была вдвое выше — 85—86 %. Позволим себе считать эту разницу в нашу пользу. Во-вторых, мы применяли антикоагулянты значительно чаще, чем наши зарубежные коллеги. Однако, и это в-третьих, у нас не было ни одного случая использования высокоэффективных и дорогостоящих аналогов простаци-клина, блокатора рецепторов эндотелина-1 безон-тана и оксида азота в ингаляционной форме. Кроме того, мы были лишены возможности проводить ин-вазивный мониторинг легочной гемодинамики в родах, что делали коллеги в 76 % случаев у пациенток с идиопатической ЛАГ и в 31 % случаев — при ВПС-ЛАГ. Также за рубежом шире использовали регионарную аналгезию, особенно при кесаревом сечении. В-четвертых, констатируем удивительную разницу частоты гипотрофии новорожденных: у нас она была очень высокой (57,1 %), что вполне соответствует тяжести наблюдавшихся больных, а в наблюдениях наших зарубежных коллег значительно ниже — лишь 3 % при идиопатической ЛАГ и 24 % при ВПС-ЛАГ. Такое отличие очень трудно объяснить. Возможно, авторы обзора считали гипотрофией не массу тела ниже 10-го перцентиля, а значительно более низкую — менее 5-го или 1-го?
Также существенно отличаются интегральные показатели исходов беременности — перинатальные и материнские потери. И вот эти отличия не могут не радовать! Все 14 новорожденных, родившихся в нашем отделении, выписались домой, а в цитируемом обзоре из 56 родившихся погибли пять, то есть перинатальная смертность составила 89,3 %о.
Отдельно остановимся на материнских потерях. Согласно определению экспертов ВОЗ, материнская смерть — это обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины [12]. В соответствии с этим подходом у нас случаев материнской смерти не было, а в наблюдениях, обобщенных Е. Веёагё й а1. таковых было 12 из 58. Даже без вычисления процентов (ведь это человеческие жизни) разница очевидна.
Однако в развитых странах мира учитывают не только показатель материнской смертности, но и позднюю материнскую смерть. Под поздней материнской смертью эксперты ВОЗ подразумевают смерть женщины от непосредственной акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней, наступившую в период от 42 дней до 1 года после родов [12]. В Украине этот показатель не входит в официальную статистику, то есть не учитывается, однако мы знаем, что одна из наблюдавшихся нами женщин (Ш., 23 года) умерла после 42-го дня послеродового периода от прогрессирующей правоже-лудочковой недостаточности. Эта пациентка была повторнородящей, родила через естественные родовые пути, категорически отказалась от прекращения лактации, вероятно, не принимала после родов назначенное лечение. Кроме того, через несколько недель после выписки она перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, во время которой ее общее состояние значительно ухудшилось.
Остальные 13 пациенток в течение года после родов живы.
В обзоре, с которым мы сравниваем свои данные, также сообщается об одном случае поздней материнской смерти. Таким образом, из 58 больных, вошедших в обзор, умерли тринадцать (22 %).
Стремясь не преувеличить успех нашей клиники, быть максимально корректными и объективными, а также принимая во внимание, что обзор, датированный 2009 годом, обобщает наблюдения предыдущего десятилетия, мы разыскали еще несколько более поздних публикаций. Так X. Jais et al. [13] дали оценку течения и исхода 26 беременностей, наблюдавшихся в 13 центрах США, Европы и Австрии. В 18 случаях (69 %) пациентки родили здоровых (так сказано в статье. — Авт.) детей в сроке 33,9 ± 3,0 недели. У одной пациентки роды произошли спонтанно в 26 недель, остальные пятнадцать (94 %) были родоразрешены плановым кесаревым сечением в сроки от 31 до 38 недель. 12 операций (80 %) проведены под спинальной анестезией, три — под общим наркозом. Мониторинг женщин во время родораз-решения был неинвазивным, лишь в 2 случаях была проведена катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии. Осложнений в родах не возникало, ни одна пациентка не потребовала продленной вентиляции легких или введения катехоламинов.
Вскоре после родов одна женщина умерла от рефрактерной правожелудочковой недостаточности, другой в связи с таким же осложнением было подключено экстракорпоральное кровообращение с последующей срочной трансплантацией комплекса «сердце — легкие» (а что бы делали в такой же ситуации мы в Украине?).
Восемь беременностей закончились прерыванием: два аборта произошли спонтанно в 9 и 12 недель, шесть были индуцированы в 10 ± 3 недели гестации. Обе женщины после самопроизвольных выкидышей умерли, а все шесть, которым проводилось
искусственное прерывание беременности, остались живы. Таким образом, три женщины погибли, материнская летальность составила 12 %. Все умершие были с очень высокой ЛАГ, всем проводили общую анестезию для обезболивания операции кесарева сечения или выскабливания.
В работе A.G. Duarte et al. [8] описано 18 беременностей, наблюдавшихся в 5 медицинских центрах США. В 6 случаях беременность была прервана в сроке 13 ± 1 неделя, 12 пролонгированы и закончились родами путем кесарева сечения в сроке 29—36 недель. Среднее давление в правом желудочке (что соответствует, при отсутствии стеноза легочной артерии, давлению в легочной артерии. — Авт.) было 82 ± 5 мм рт.ст. у тех пациенток, которые рожали, и 90 ± 16 мм рт.ст. у тех, которым прерывали беременность. Перед родами пациенток госпитализировали в 29,0 ± 1,4 недели, специфическую терапию силде-нафилом и производными простациклина (эпопро-стенол или трепростинил) получили 9 беременных (75 %). Одна пациентка умерла после родов в стационаре (материнская летальность — 5,6 %. — Авт.), еще одна — через 2 месяца (поздняя материнская смерть). Таким образом, по собственным расчетам авторов, общая послеродовая летальность составила 16,7 %.
Давайте подведем некоторые итоги. Несмотря на существенно худшие лечебно-диагностические возможности, клинические результаты ведения беременности у больных с крайне высокой ЛАГ в нашем отделении лучше, чем, согласно данным литературы, в других клиниках. Число наших наблюдений за три года в одном-единственном центре значительное, контингент больных очень тяжелый, при этом перинатальных потерь и случаев материнской смерти не было. Таких результатов нет ни в одной из приведенных выше публикаций. Поздняя материнская смерть у нас была одна, что также меньше, чем у других авторов. Объяснить такие отличия достаточно сложно. Возможно, благоприятные исходы беременности у наблюдавшихся нами больных с крайне высокой ЛАГ обусловлены тем, что специфическое лечение и антикоагулянты получали все без исключения беременные, а не часть из них, как в других клиниках.
По нашим наблюдениям, у относительно стабильных больных кесарево сечение не имеет существенных преимуществ перед вагинальными родами, причем как для матери, так и для ребенка. За рубежом у такого контингента больных явно предпочитают абдоминальное родоразрешение.
Тем не менее современные врачи, где бы они ни практиковали, должны руководствоваться принятыми в мире стандартами. Поэтому мы возвращаемся к документу Pulmonary Vascular Research Institute по ведению беременности у больных с ЛАГ [10] и коротко процитируем основные рекомендации:
— наблюдение беременных с ЛАГ должно осуществляться междисциплинарной командой, состоящей из акушеров, специализирующихся на бе-
ременности высокого риска, специалистов по ЛГ, кардиологов, анестезиологов и неонатологов;
— клинический контроль за пациенткой осуществляется ежемесячно в I и II триместрах, еженедельно — в III триместре беременности;
— всем беременным с ЛАГ должно быть предложено прерывание беременности, особенно пациенткам с прогрессирующей правожелудочковой сердечной недостаточностью, особенно в начале беременности, а также пациенткам с другими предикторами высокого риска. Если пациентка хочет продолжить беременность, необходимо скорректировать терапию ЛАГ, чтобы улучшить шансы на благоприятный исход;
— кесарево сечение — предпочтительный метод родоразрешения;
— рекомендуется эпидуральная или спинально-эпидуральная анестезия, а не общий наркоз;
— беременным с ФК IV по ВОЗ или тем, у кого есть признаки поражения правого желудочка, рекомендуется парентеральное введение простагланди-нов (согласно большинству публикаций, эпопро-стенол внутривенно);
— у пациенток с сохраненной функцией правого желудочка, ФК III можно применять ингаляционные простагландины (согласно большинству публикаций, илопрост). При этом должен быть верифицирован ответ на проводимую терапию;
— пациенткам, которые относятся к I и II ФК с сохраненной функцией правого желудочка, может быть назначен ингибитор фосфодиэстеразы-5 (большинство опубликованных данных — по силде-нафилу);
— парентеральные простагландины во время беременности могут быть назначены одновременно с пероральным ингибитором фосфодиэстеразы-5 (опубликованы успешные результаты такой схемы лечения);
— у пациенток с хорошим ответом на сосудорасширяющие средства, с ФК ниже IV и без дисфункции правого желудочка могут применяться блока-торы кальциевых каналов при условии тщательного наблюдения;
— современные блокаторы эндотелина и растворимые стимуляторы гуанилатциклазы относятся при беременности к категории Х, поэтому не должны использоваться. Если пациентка с ЛАГ принимает эти препараты, то в случае наступления беременности их следует немедленно отменить;
— во время родоразрешения целесообразно использовать внутривенные простагландины, в том числе у тех пациенток, которые ранее их не применяли;
— во время родов пациентки с ЛАГ требуют тщательного мониторинга, обязательно с центральным венозным катетером, наличием артериального доступа и возможностью оценки объема;
— тщательный мониторинг с использованием рутинных методов показан всем беременным с ЛАГ, а специальные исследования (ЭхоКГ, томография) и лабораторные тесты — в зависимости от ситуации;
— рутинный мониторинг с помощью катетера Swan-Ganz не рекомендуется из-за риска осложнений. Методы неинвазивной оценки сердечного выброса приемлемы;
— если пациентка с ЛАГ получала антикоагу-лянтную терапию до беременности, риски и польза этой терапии должны быть обсуждены во время беременности;
— варфарин следует отменить и заменить его нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
— новые пероральные антикоагулянты (рива-роксабан, апиксабан, дабигатран) в настоящее время не рекомендуются при ЛАГ или хронической тромбоэмболии легочной артерии.
Заметим от себя, что эти эффективные препараты не разрешены к применению во время беременности потому, что проникают через плаценту, а их влияние на плод пока достоверно не установлено.
Таковы современные международные рекомендации, часть из которых пока малодоступна в Украине.
Завершая статью и надеясь, что кто-то из читателей все-таки добрался до этого места, хотели бы высказать соображение общего плана. В кардио-акушерской клинике, как и в клинике экстрагени-тальных заболеваний беременных в целом, есть две основные проблемы. Первая: мы пока не можем с достаточной точностью оценить риск предстоящей/ наступившей беременности для жизни женщины. Вторая: избрать акушерскую тактику и адекватное лечение, которые в одинаковой мере были бы приемлемы и для матери, и для плода крайне сложно, подчас невозможно. Представленный в этой статье клинический материал иллюстрирует обе эти проблемы. Для врача нашего отделения счастье, когда он выписывает и мать, и ребенка. Но никто из нас не застрахован от того, что в каком-то случае будет иначе, — такая профессия! Такая работа!
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Visoka legeneva gipertenziya i vagitnist': Metodichni rekomendatsii [High pulmonary hypertension and pregnancy: Guidelines]. — Kiiv: MOZ Ukraini, 2010. — 32 s.
2. Klassiflkatsiya hronicheskoi serdechnoi nedostatochnosti [Classification of chronic heart failure]: Rukovodstvo po kardio-logii / Pod red. V.N. Kovalenko. — Kiev: Morion, 2008. — S. 1308-1311.
3. Postanova Kabinetu Ministriv Ukraini vid 15.02.2006 r. №144 "Pro realizatsiyu statti 281 Tsivil'nogo kodeksu Ukraini" [The Decree of Ukrainian Cabinet of Ministers of of15.02.2006p. № 144 "On the implementation of Article 281 of the Civil Code of Ukraine"].
4. Nakaz MOZ Ukraini vid 28.01.2011 r. № 42 "Pro za-tverdzhennya klinichnogo protokolu z akusherskoi dopomogi
"Vedennya vagitnosti ta pologiv u zhinok z hvorobami sertsya " [The Decree of Ukrainian Ministry of Health of 28.01.2011 p. Number 42 "On approval of the clinical protocol for obstetric care "Pregnancy and childbirth in women with heart disease"].
5. Nakaz MOZ Ukraini i NAMN Ukraini vid 29.11.2013 r. № 1030/102 "Pro udoskonalennya sistemi planuvannya sim ï ta ohoroni reproduktivnogo zdorov'ya v Ukraini" [The Decree of Ukrainian Ministry of Health and NAMS of Ukraine of 29.11.2013 p. № 1030/102 "On improving the system of family planning and reproductive health in Ukraine"].
6. Albackr H.B., Aldakhil L.O., Ahamd A. Primary pulmonary hypertension during pregnancy: a case report // J. Saudi Heart Assoc. 2013; 25:219-223.
7. Bedard E., Dimopoulos K.., Gatzoulis M.A. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? // Eur. Heart J. 2009; 30:256-265.
8. Duarte A.G., Thomas S., Safdar Z. (eds.) Management of pulmonary arterial hypertension during pregnancy: a retrospective, multicenter experience// Chest. 2013; 143:1330-1336.
9. Galiè N, Humbert M, Vachiery J.L. (eds.). ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension //Eur. Heart J. 2016; 37: 67-119.
10. Hemnes A.R., Kiely D.G., Cockrill B.A. (eds.) Statement on pregnancy in pulmonary hypertension from the Pulmonary Vascular Research Institute//Pulm Circ. 2015; 5: 435-465.
11. Hsu C.H., Gomberg-Maitland M., Glassner C. (eds.). The management of pregnancy and pregnancy-related medical conditions in pulmonary arterial hypertension patients // Int. J. Clin. Pract. Suppl. 2011; 175: 6-14.
12. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. — Tenth Revision. — Vol. 2. — Geneva: World Health Organization, 1993.
13. Jais X., Olsson K.M., Barbera J.A. (eds.). Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era //Eur. Respir. J. 2012; 40: 881-885.
14. Mantha S., Karp R., Raghavan V. (eds.). Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis//BMJ. 2012; 345: e4944.
15. Olsson K.M., Jais X. Birth control and pregnancy management in pulmonary hypertension // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2013; 34: 681-688.
16. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C. (eds.). ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy // Eur. Heart J. 2011; 32:3147-3197.
17. Terek D., Kayikcioglu M., Kultursay H. (eds.). Pulmonary arterial hypertension and pregnancy // J. Res. Med. Sci. 2013; 18: 73-76.
18. Thorne S., Nelson-Piercy C., MacGregor A. (eds.). Pregnancy and contraception in heart disease and pulmonary arterial hypertension // J. Fam Plann Reprod Health Care. 2006; 32: 75-81.
19. Weiss B.M., Zemp L., Seifert B. (eds.). Outcome of pulmonary vascular disease in pregnancy: a systematic overview from 1978 through 1996// J. Am. Coll Cardiol. 1998; 31:16501657.
20. World Health Organisation: Primary Pulmonary Hypertension — executive summary / Ed. by S. Rich. — 1998.
Получено 10.02.2017 ■
Медвдь В.1., КирильчукМ.£., Дуда £.М.
ДУ «Нститут пе^атрИ акушерства i гнеколоп/ НАМН Украни», м. Ки)'в, Украна
Висока легенева ппертенз1я i ваптнють
Резюме. Метою проведеного дослiдження було ви-вчення nepe6iry та результапв вагiтностi у пацieнток з високою легеневою гiпертензieю. Наведенi власнi спо-стереження 14 вагiтних жiнок з високою легеневою ri-пертензieю, а також проведено аналiз експертних i ль тературних даних. Проаналiзовано ефективнють рiзних способiв лiкування i розродження цих жшок. З 14 по-логiв, що вiдбулися, шiсть були передчасними (42,9 %). У пащенток, яш спостерiгалися нами, кесарiв розтин
було зроблено в 64,3 % випадюв, пологи через природ-ш родовi шляхи вiдбулися в 35,7 % випадюв. У станi асфшси тяжкого ступеня народилося 21,4 % дггей, по-мiрного — 35,7 %. Частота ппотрофп плода при висо-кiй легеневiй артерiальнiй ппертензп склала 57,1 %. Не було жодного випадку материнсько! та перинатально! смертность
Ключовi слова: вагiтнiсть, пологи; висока легенева гь пертензiя
V.I. Medved, M.E. Kyrylchuk, E.M. Duda
State Institution "Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
High pulmonary hypertension and pregnancy
Abstract. The aim of the research was to study the course and outcome of pregnancy in patients with high pulmonary hypertension. Fourteen pregnancies with high pulmonary hypertension were described, as well as an analysis of expert and literature data. The analysis of the effectiveness of various methods of treatment and delivery of these women was provided. There were 6 preterm labors (42.9 %). 64.3 % of observed women un-
derwent cesarean section. Vaginal delivery occurred in 35.7 % of cases. 21.4 % of newborns were born with severe asphyxia, 35.7 % — with mild asphyxia. The incidence of fetus hypotrophy in high pulmonary hypertension was 57.1 %. There were no cases of maternal or perinatal death.
Keywords: pregnancy; delivery; high pulmonary hyperten-
КОМЕНТАР СПЕЦ1АЛ1СТА 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I
EXPERT OPINION ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
Коментар редакцп до статл В.1. Медвдя та спВавторВ «Висока легенева гпертензя i ваптнють»
Оренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткардюлоп'!' 1м. М.Д. Стражеска» НАМН Укра1ни», м. Кив, Укра1на
Прогрес у ведены ваптносл в жшок з легеневою артерiальною ппертензieю:
погляд з Укра'ши
Незважаючи на значнi досягнення в област дiаг-ностики i лiкування хворих на легеневу гiпертензiю (ЛГ) i появу декiлькох нових класiв препарапв для лiкування цього стану, ЛГ взагалi i легенева ар-терiальна гiпертензiя (ЛАГ) зокрема залишаються захворюваннями iз високим рiвнем смертностi, а вагггшсть такими пацieнтками переноситься дуже погано i прискорюе прогресування захворювання [11, 20]. Це положения мае особливе значения, вра-ховуючи, що вiд ЛАГ найчастiше страждають жшки дiтородного вiку. 1сторично склалося так, що для вагггних ж1нок з ЛАГ були зареестроваш високi по-казники материнсько! i внутршньоутробно! смерт (30-56 i 11-28 % вщповщно) [2, 5, 10, 14]. Незважаючи на ризики як для матер^ так i для майбутньо! дитини, деякi ж1нки вирiшують продовжити вапт-нiсть, i все бшьше пацiенток iз ЛАГ бажають думати про наявнiсть повнощнно! ам'!. У той час як ми, як i рашше, настiйно рекомендуемо пащенткам iз ЛГ уникати вагiтностi, юнують ситуаци, в яких хворi можуть звернутися до лiкаря пiд час ваптносп або завагiтнiти протягом !х спостереження, i ми сподь ваемося, що цей коментар послужить корисним до-вщковим матерiалом для практики догляду за вапт-ною пащенткою з ЛГ.
Якщо жiнка з ЛАГ заваптнша, !й настiйно не-обхiдно запропонувати медичний аборт, в тому чи^ як терапевтичний захщ у лiкуваннi основного захворювання. Якщо аборт за медичними показаннями приймаеться, то рекомендуеться його провести до 22 тижшв ваптность Одне з до-слiджень показало, що з шести запланованих пе-реривань ваптносп у ж1нок з ЛАГ (середнш тер-мiн — 10 ± 3 тижиiв) вс протiкали без ускладнень [13]. Ladouceur iз спiвавторами також повiдомили про вщсутшсть ускладнень протягом восьми переривань ваптносп, ймовiрно тому, що вони були виконаш в ранш термiни [15]. На противагу цьому шше дослiджения показало, що проведен-ня хiрургiчного переривання в шзш термiни було
пов'язане з шдвищеним ризиком смертi [17]. До-слщники вiдзначають, що пацiентки з устшним перебiгом вагiтностi мали нижчу середню величину легеневого судинного опору, шж тi, якi померли або потребували трансплантацп серця/легень [20]. Щ результати пiдтверджують висновки Ка18ига§1 з ствавторами, якi показали бiльш високий рiвень материнсько! смертностi у пащенток зi збшьшен-ням тяжкостi ЛАГ. За порогову точку брали рiвень середнього тиску в легеневiй артерп (ЛА) бiльш н1ж 40 мм рт.ст. по катетеризацп правих вщдЫв серця (КПС) [14]. Пацiенткам також слад мати на уваз^ що ЛАГ може попршитися протягом тсля-пологового перiоду.
Серед хворих iз вродженими вадами серця (ВВС) рiвень материнсько! смертностi е найвищим серед оаб iз синдромом Ейзенменгера [6]. В одному з дослщжень бшьше 60 % випадкiв раптово! сер-цево! смертi при вагггносп, пов'язаних з ЛГ, були у пащенток з ВВС. Майже половина з цих жшок мали iзольований внутршньосерцевий шунт, який не був вчасно дiагностований, i прогресування порушень призвело до розвитку ЛАГ — синдрому Ейзенменгера. До 33 % таких пащенток мали сер-цево-судинш ускладнення гад час вагiтностi, при цьому майже 20 % хворих мали тромбоемболiчнi ускладнення i бiльше половини мали передчасш пологи зi значним числом випадюв уповiльнения розвитку плода або внутршньоутробно! смертi [6]. В лiтературi було кiлька повiдомлень, в яких показано особливий, бшьш сприятливий перебiг вапт-ностi у пащенток iз синдромом Ейзенменгера. Як зазначено в оглядi лiтератури [3], за даними деяких спостережень показник смертност серед вагггних жiнок iз ВВС та ЛАГ при застосування сучасно! ЛАГ-специфiчноi терапп знижувався: 5 % в серп за даними Ladouceur iз спiвавторами [15] проти 28 % в дослщженш Bedard iз спiвавторами [2] i 36 %, про яю зазначили Duan iз спiвавторами [7]. Подiбнi данi лжратури показують значну рiзницю у ре-
зультатах, що може вщображати найбшьш успiшнi серп серед вщбраних хворих, i TaKi данi необхщно тлумачити i3 обережнiстю.
За останшми рекомендaцiями бвропейського товариства кардюлопв/бвропейського рестратор-ного товариства (2015), ж1нкам i3 ЛАГ, якi обирали для себе продовження ваптносп, необхiдно забез-печити ретельне спостереження та призначення (або продовження) ЛАГ-специфiчноl терапп, за винятком блокатор!в ендотелiнових рецепторiв [9, 11, 12]. Рекомендаци американсько1 адмшютрацп лжарських зaсобiв та харчових продукт1в (FDA) щодо використання препaрaтiв для ЛАГ-специф!ч-но! терапп при вaгiтностi наведено у табл. 1.
Також хвор! повинш отримувати антикоагу-лянтну тератю [8, 10, 11]. Антaгонiсти вггамшу К протипокaзaнi в першому триместрi вaгiтностi через потенцiйну можлив1сть розвитку крaнiоцефaльних aномaлiй плоду [16]. кр1м того, сл1д пам'ятати, що застосування aнтaгонiстiв вiтaмiну К на будь-якш стадп вaгiтностi може призвести до внутршньо-утробно1 гемораги, самовшьних аборпв та вад розвитку центрально! нервово! системи. У вaгiтних ¡з ЛАГ в якост1 препaрaтiв вибору рекомендуеться застосування низькомолекулярних гепаришв [11, 12]. нов1 перорaльнi антикоагулянти (дaбiгaтрaн, рива-роксабан i атксабан) у вaгiтних в1дносять до кате-горп С, !х використання при ЛАГ не вивчено, i, таким чином, вони не рекомендуються. Тому користь та потенцшний ризик застосування антикоагулян-т1в повинн1 бути ретельно розглянуп на шдивщу-aльнiй основ! в кожно1 пaцiентки.
У зв'язку ¡з затримкою р1дини i збiльшенням об'ему кров1 п1д час вaгiтностi при ЛАГ особливо важливо зaпобiгaти виникненню та усуненню пе-риферичних набряюв, симптом1в перенавантажен-ня та недостатност правих вщдшв серця [8, 20]. Споаб ведення полог1в повинен бути шдивщу-aлiзовaним. Для розродження вщдаеться перевага плановому кесареву розтину перед екстреним [10, 11].
На сьогодт не iснуе даних щодо результапв довгострокових спостережень пaцiенток п1сля вагггносп при ЛАГ. мон1торинг п1сля полопв у ж1нок ¡з ЛАГ е дуже важливим, тому що бшьшють випaдкiв смертi вiдбувaеться в цей перюд, i в1н повинен тривати в1д декiлькох дн1в до декшькох тижн1в п1сля полог1в [11, 12]. Найвищий ризик смертностi — протягом перших 4 тижшв п1сля полопв, а бшьшють випaдкiв смертi е наслщком недостaтностi правого шлуночка [8, 12]. Даш 6в-ропейського репстру у 2016 роц1 включали спо-стереження протягом 6 м1сяц1в тшьки 78 пащен-ток п1сля полопв, з яких 2 померли, у 7 виникла серцева недостатшсть та у 2 — життезaгрозливi аритмп [19]. Для зменшення ризику недостaтностi правого шлуночка тсля полог1в лiкувaння повинно включати шгаляцп оксиду азоту, внутршньо-венне введення епопростенолу (трепростенiлу)
або шгаляцшну терaпiю шопростом [9, 11, 12]. Подальше лжування хворих на ЛАГ тсля полопв повинно стосуватися рекомендацш щодо грудного вигодовування. Годування груддю, як правило, не рекомендуеться, тому що ЛАГ-специфiчнi пре-парати можуть вид1лятися в грудному молощ, а також через негативний вплив пролактину на мю-кард цих хворих [12]. У жшок з ЛАГ тсля ваггг-носп сл1д забезпечити обов'язкове довготривале спостереження.
Таким чином, серцевi ускладнення для мaтерi за-лишаються частими i серйозними, а несприятливий вплив ЛГ на плщ i висока частота дитячо1 смертност виправдовують юнуюч1 строг1 рекомендацп проти ваптносп у хворих з ЛАГ .
У цьому номерi журналу опублжована стаття В.1. Медвiдя з ствавторами «Висока легенева гшер-тензiя i ваптшсть» в aвторськiй редакцп. Ця робота д1йсно м1стить узагальнення ушкального для Укра1-ни досвщу ведення вaгiтностi та полог1в у хворих на ЛАГ, так би мовити, у реальному медичному простор! нашо1 краши. Автори спостерпали 2 хворих ¡з iдiопaтичною ЛАГ та 12 хворих ¡з синдромом
Таблиця 1. Рекомендацп Американського агентства з лкарських 3aco6iB та харчових продуклв (FDA) щодо використання специф'1чних препаралв для лкування ЛАГ при ваптност! [12]
Препарат Категорiя ризику при BariTHOCTi
Ыфедитн С
Дилт1азем С
Силденафт В
Тадалафт В
Бозентан Х
Маазентан Х
Амбр1зентан Х
Епопростенол (в/в) В
Трепростент (в/в) В
Трепростент (Ыгаляцмний) В
1лопрост (Ыпляцмний) С
Рюцигуат Х
Оксид азоту (Ыгаляцмний) С
Примтки: В — дослдження на тваринах не вияви-ли ризику для плода, але немае адекватних або добре контрольованих до^джень у ваптних жнок; С — дослдження на тваринах показали негативний вплив на пл 'щ, i немае адекватних i добре контрольованих до^джень у людей, але потенцйн вигоди можуть служити пдставою для застосування препарату у ваптних жнок, незважаючи на потенц!йш ризики; X — досл'1дження на тваринах або людях продемонстрували розвиток аномалй плода або е позитивн ознаки ризику для плода людини на пд-ставi даних несприятливих реакцй з досвщу ран-дом'зованих або постмаркетингових до^джень, а також ризики, пов'язаш з використанням у ваптних жнок, явно переважують потенцйн вигоди.
Ейзенменгера. Дуже добре, що результати вичиз-няних фахiвцiв е порiвнянними з даними cbîtoboï лггератури, а за кiнцевим результатом (дитяча та материнська смертшсть) — навиъ кращими. Ми ви-словлюемо авторам свою повагу та вважаемо ix еди-ними в Украш фахiвцями, якi змогли зiбрати та уза-гальнити такий матерiал. Бшьш того, ми абсолютно усвщомлюемо, що збiр матерiалу та спостереження таких пащенток почалися у минулi роки, коли в Украш статус хворих iз ЛАГ був невизначеним, а також не було технологiчноï медичноï документации щодо дiагностики, лiкування та спостереження таких пащенток.
Автори цитують в «бвропейському кардюло-гiчному журналЬ» статтю «Чи був прогрес...» [2], що була надрукована в 2009 рощ, i природно дають вщповщь, що був, i навiть в Украш. Ми цiлком роз-дшяемо ïx переконання. Тим не менш ми б хотiли зазначити, що в 2014 рощ в Украш були розроблеш, а в 2016 рощ удосконалеш та пiсля всебiчного гро-мадського обговорення (в тому чи^ на сторш-ках нашого журналу) затвердженi Наказом МОЗ Украши № 614 Клiнiчна настанова та Ушфжова-ний клiнiчний протокол «Легенева гiпертензiя у дорослих» [1]. Щ документи в свош основi мютять найновiшi бвропейсью рекомендаций (2015) iз цих захворювань [11].
Враховуючи вищесказане, ми б хотши зробити декшька коментарiв до наукового вмiсту ще'1 роботи:
1. За усiма рекомендац1ями основою дiагнозу та для ощнки тяжкостi ЛАГ служить пряме вимiрюван-ня середнього тиску в легеневш артерИ (сТЛА) при fi катетеризацИ [1, 11]. Для оцiнки ступеня ЛГ при вск формах використовують рекомендаций ВООЗ (2003) з видшенням 3 ступенiв пщвищення сТЛА: легкий — 25—45, середнш — 46—65 i виражений — бшьше 65 мм рт.ст. На жаль, тривалий час в Украш через низку причин катетеризацiя правих вщдшв серця та легеневоï артерИ (КПС) була недоступною, i автори статл надають данi обчислення систолiчно-го тиску в правому шлуночку на основi даних ехо-кардюграфИ (ЕхоКГ): максимальноï швидкостi ре-гургггацИ на трикустдальному клапанi та ступеню спадання нижньоï порожнистга вени [18]. Провiднi свiтовi рекомендацИ, в тому числi украшська настанова, вказують на значну помилку при обчисленнi рiвню тиску в ЛА за даними ЕхоКГ порiвняно з даними прямого вимiрювання [4, 11]. За нашими даними, величина та^ помилки бшьше 10 мм рт.ст. була у 80 % хворих, яким було проведено КПС [18]. Враховуючи це, ми не можемо реально обговорю-вати тяжшсть ЛАГ у пащенток, яких спостертали автори, а також ствставляти щ даш з результатами шших дослщжень.
2. Зпдно з сучасними рекомендацiями, проба з вазодилататорами, що застосовуеться для визна-чення можливостi лiкування дешевими антагош-стами кальщю, а не вартiсними ЛАГ-специфiчни-ми препаратами, виконуеться тшьки у хворих на
щопатичну ЛАГ. При ВВС та шших формах ЛАГ fi виконання е недоцшьним [11]. Пробу проводять пiд час процедури КПС та визначають не тшьки вплив на рiвень сТЛА, але й на величину серцевого вики-ду. Проведення цiеï проби за даними ЕхоКГ неш-формативне. Як вазодилататор використовують iнгаляцiйнi препарати ультракороташ дИ — оксид азоту або шопрост. Використання для проби анта-гонiстiв кальцiю, в тому чи^ нiфедипiну (навiть корот^ дИ), може призвести до розвитку серйоз-них побiчних ефектiв, пов'язаних iз падшням сер-цевого викиду.
3. Призначення антагонiстiв кальщю хворим на ЛАГ рекомендовано тшьки в пащенток з щюпатич-ною ЛАГ при позитивному вазодилататорному те-CTi. Частка таких хворих складае менше 10 % [1, 11]. Призначення антагошспв кальцiю при ВВС iз синдромом Ейзенменгера не рекомендовано (клас III, рiвень доказiв С) [11]. Обговорювати ефектившсть антагонiстiв кальщю на такш невеликiй серИ пащенток, яка наведена авторами дослщження, немае сенсу. Даних щодо ефективност комбшацИ анта-гонiстiв кальцiю та ЛАГ-специфiчноï терапп силде-нафiлом у лiтературi немае, а в рекомендацшх вона не обговорюеться. В клшчнш ситуацИ, коли немае показань для призначення антагошспв кальцiю або е показання для призначення ЛАГ-специфiчноï те-рапщ призначають ЛАГ-специфiчнi препарати, яю за необхiднiстю комбiнують мiж собою, а не з анта-гошстами кальцiю.
4. На сьогоднi в лiтературi немае переконливих даних щодо корисносп i безпечностi використання iнгiбiторiв ангiотензинперетворюючого ферменту, блокаторiв рецепторiв ангютензину II, бета-адрено-блокаторiв або iвабрадину в пацiенток з ЛАГ. Тому ïx призначення при ЛАГ не рекомендоване [11]. Безумовно, можливе ситуативне застосування тих або шших препарапв для усунення певних симпто-мiв без показань (off label), на розсуд лiкуючого лжа-ря, але таке призначення не може стати правилом або поширюватися як рекомендацiя.
Нашими зауваженнями ми намагаемося не шд-дати сумнiву результати, надаш у статтi, а лише привернути увагу лiкарiв до того, що в нашш краш iснують затверджеш медичнi технологiчнi документи щодо дiагностики та лiкування ЛГ, та закликати ix керуватися ними у свош практицi [1]. Цi документи базуються на аналiзi найбшьш сучасних до-казiв та рекомендацш. В Украш останнiми роками будуеться система вертикалi спостереження за такими пащентками (референтнi центри легеневоï гшертензИ для дорослих i дггей), регiональнi центри або кабшети, тощо. Дiло йде до державного фь нансового забезпечення лiкування таких пащенток за допомогою ЛАГ-специфiчних препарапв. Тож принципи дiагностики, лiкування, спостереження та реабштацИ таких хворих повинш бути ушфжо-ваними, а система надання допомоги зобов'язана забезпечити спадкоемшсть надання допомоги.
Список лператури
1. Ушфжований клШчний протокол екстреног', пер-винног', вторинног' (спецiалiзованоï) та третинног' (високо-cneu,imi3oeaHoï) медичног допомоги «Легенева гiпертензiя у дорослих». Наказ МШстерства охорони здоров'я Украгни вiд 21.06.2016 № 614 // http://mtd.dec.gov.ua/images/dodat-ki/2016_614_LegGipert/2016_614_YKPMD_LegGipert_dor.pdf
2. Bedard E., Dimopoulos K., Gatzoulis M.A. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension ? // Eur. Heart. J. 2009; 30: 256-265.
3. Bhatt A.B., DeFaria Yeh D. Pregnancy and Adult Congenital Heart Disease //Cardiol. Clin. 2015; 33 (4): 611-623.
4. Chemla D., Castelain V., Herve P., Lecarpentier Y., Bri-mioulle S. Haemodynamic evaluation of pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. 2002; 20:1314-1331.
5. Curry R., Fletcher C., Gelson E. et al. Pulmonary hypertension and pregnancy — a review of 12 pregnancies in nine women //BJOGj. 2012; 119: 752-61.
6. Drenthen W., Pieper P.G., Roos-Hesselink J.W. et al. Outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review//Am. J. Cardiol. 2007; 49:2303-11.
7. Duan R., Xu X., Wang X. et al. Pregnancy outcome in women with Eisenmenger's syndrome: a case series from west China // BMC Pregnancy and Childbirth. 2016; 16:356-363.
8. Duarte A.G., Thomas S., Safdar Z. et al. Management of pulmonary arterial hypertension during pregnancy: a retrospective, multicenter experience //Chest. 2013; 143:1330-1336.
9. Elliot C.A., Stewart P., Webster V.J. et al. The use of ilo-prost in early pregnancy in patients with pulmonary arterial hypertension //Eur. Respir. J. 2005; 26(1): 168-73.
10. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2011; 32: 3147-3197.
11. Galiè N, Humbert M, Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension //Eur. Heart J. 2016; 37: 67-119.
12. Hemnes A.R., Kiely D.G., Cockrill B.A. et al. Statement on pregnancy in pulmonary hypertension from the Pulmonary Vascular Research Institute// Pulm. Circ. 2015; 5(3): 435-465.
13. Jais X., Olsson K.M., Barbera J.A. et al. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era //Eur. Respir. J. 2012; 40: 881-885.
14. Katsuragi S., Yamanaka K.., Neki R. et al. Maternal outcome in pregnancy complicated with pulmonary arterial hypertension // Circ. J. 2012; 76:2249-2254.
15. Ladouceur M., Benoit L., Radojevic J. et al. Pregnancy outcomes in patients with pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease // Heart. 2017; 103: 287-292.
16. Olsson K.M., Channick R. Pregnancy in pulmonary arterial hypertension //Eur. Respir. Rev. 2016; 25: 431-437.
17. Satoh H., Masuda Y., Izuta S. et al. Pregnant patient with primary pulmonary hypertension: general anesthesia and extracorporeal membrane oxygenation support for termination of pregnancy //Anesthesiology. 2002; 97:1638-1640.
18. Sirenko Yu.M., Radchenko G.D., Zhyvylo I.O. et al. Experience of right heart and pulmonary artery catheterization in patients with pulmonary hypertension // Heart and Vessels (Ukr). 2016; 4 (56): 23-29.
19. Sliwa K., van Hagen I.M., Budts W. et al. on behalf of the ROPAC investigators. Pulmonary hypertension and pregnancy outcomes: data from the Registry Of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology // European Journal of Heart Failure. 2016; 18: 1119-1128.
20. Svetlichnaya J., JanmohammedM., De Marco T. Special Situations in Pulmonary Hypertension Pregnancy and Right Ventricular Failure// Cardiol. Clin. 2016; 34: 473-487. ■
