CC BY
46
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 618.2-089.5-085:616.12-022.6-007.2 Код специальности ВАК: 14.01.20; 14.01.01; 14.01.05
ТАКТИКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. АНАЛИЗ СЕРИИ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
А.Е. Баутин, Н.В. Арам-Балык, В.А. Мазурок, А.В. Якубов, А.С. Бобкова, Н.В. Бадалян, Ю.А. Коконина, О.А. Ли, О.Б. Иртюга, И.Е. Зазерская, О.М. Моисеева,
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», г. Санкт-Петербург
Баутин Андрей Евгеньевич - e-mail: [email protected]
Дата поступления 19.06.2017
Цель исследования: провести анализ данных об анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии в перипартальном периоде у пациенток с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца (ВПС). Проведен ретроспективный анализ 18 случаев родоразрешения у пациенток, находившихся на лечении в Специализированном перинатальном центре при СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова в 2010-2017 гг. Критериями включения в исследование считали наличие ВПС и систолическое давление в легочной артерии (ДЛАсис.) более 60 мм рт. ст. на любом из этапов перипартального периода. Среди пороков сердца отмечены: дефект межжелудочковой перегородки - у 11 пациенток; полный атрио-вентрикулярный канал - в двух случаях; открытый артериальный проток - в двух наблюдениях; дефект межпредсердной перегородки - у двух пациенток; один случай аорто-легочного соустья. В 12 из 18 случаев (66,7%) у пациенток сформировался синдром Эйзенменгера. В дородовом периоде 16 пациенток получали терапию силденафилом. Медиана срока гестации на момент родоразрешения составила 32 (28; 34) нед. В 17 случаях (94,4%) роды проводились посредством операции кесарева сечения, одна пациентка родила самостоятельно. Приоритетным методом анестезии была сочетанная анестезия на основе эпидуральной блокады (16 случаев). У всех пациенток в среднем через 29 (23; 40) ч после родоразрешения развилась декомпенсация состояния с нарастанием легочной гипертензии, прогрессированием правожелудочковой недостаточности, увеличением шунтирования справа налево. В четырех случаях потребовался перевод на ИВЛ, интенсивная терапия включала комбинированное применение вазодилататоров малого круга, использование инотропных препаратов, профилактику тромбоэмболических осложнений. Медиана срока лечения в ОРИТ составила 12,5 (9; 24) сут. Скончались три пациентки (16,7%), Летальность в подгруппе синдрома Эйзенменгера составила 25% (3/12). 15 (83,3%) детей были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.
Ключевые слова: врожденные пороки сердца, легочная артериальная гипертензия, беременность, синдром Эйзенменгера, кесарево сечение, анестезия, интенсивная терапия.
The aim of the study was to analyze data on anesthesia and intensive care in the peripartic period in patients with hemodynamically significant CHD. A retrospective analysis of 18 cases of delivery in patients undergoing treatment at the Specialized Perinatal Center at the SZFMITS named after V.A. Almazov in 2010-2017 years. The criteria for inclusion in the study were the presence of CHD and pulmonary artery systolic pressure more than 60 mm Hg. Among the heart defects are: the defect of the interventricular septum - in 11 patients; mmplete atrio-ventricular canal - in two cases; open arterial duct - in two cases; atrial septal defect - in two patients; one case of aorto-pulmonary anastomosis. In 12 of 18 cases (66,7%), patients developed Eisenmenger syndrome. In the antenatal period, 16 patients received sildenafil therapy. The median gestational age at the time of delivery was 32 (28; 34) weeks. In 17 cases (94,4%), the birth was performed through a cesarean section, one patient gave birth alone. The priority method of anesthesia was combined anesthesia based on epidural blockade (16 cases). In all patients after 29 (23, 40) h after delivery, decompensation of the state with the increase of pulmonary hypertension, progression of right ventricular failure, an increase in shunting from right to left developed. In 4 cases, a transfer to mechanical ventilation was required, intensive therapy included a combined use of vasodilators, the use of inotropes, the prevention of thromboembolic complications. The median duration of treatment in the ICU was 12,5 (9; 24) days. Three patients died (16,7%), Mortality in the subgroup of Eisenmenger syndrome was 25% (3/12). 15 (83,3%) children were discharged from the hospital in a satisfactory condition.
Key words: congenital heart diseases, pulmonary arterial hypertension, pregnancy, Eisenmenger syndrome, cesarean section, anesthesia, intensive care.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Врождённые пороки сердца (ВПС) являются наиболее распространенной формой пороков развития с частотой встречаемости, достигающей 8 случаев на 1000 новорожденных [1]. Последние десятилетия характеризуются устойчивой тенденцией к улучшению результатов хирургического лечения ВПС у детей, и сегодня около 85% пациентов, прооперированных по этому поводу, достигают взрослого возраста [2]. Во многом именно этими успехами объясняется неуклонный рост числа взрослых пациентов с ВПС. В первой декаде XXI века в развитых странах популяция взрослых с ВПС стала превышать таковую у детей, причем ежегодный прирост этого показателя составляет 5%. Так, в Канаде с 2000 по 2010 г. число взрослых пациентов с ВПС выросло на 54% [3]. Согласно опубликованным данным, сегодня распространенность ВПС во взрослой популяции оценивается от 3 до 6 случаев на 1000 жителей [4].
У большинства взрослых пациентов ВПС не имеют выраженных гемодинамических проявлений, поскольку выполнение радикальных вмешательств на ранних сроках жизни приводит к прерыванию формирования сердечной недостаточности и легочной гипертензии, что способствует фактическому выздоровлению ребенка [5]. Кроме того, у значительной части взрослых пациентов ВПС гемодина-мически не значимы и длительное время не требуют хирургической коррекции.
Особую группу составляют взрослые, у которых ВПС влияют на системную и легочную гемодинамику вследствие отсутствия хирургической коррекции, ее паллиативного характера или наличия резидуальных нарушений. Фактором риска неблагоприятного клинического течения у этих больных становится развитие легочной гипертензии, относящейся по современной классификации к I типу (легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), ассоциированная с ВПС) [6]. У пациентов с тяжелой ЛАГ давление и сопротивление малого круга могут превышать показатели большого круга, что приводит к формированию так называемого синдрома Эйзенменгера - изменению направления сброса крови по шунтам на право-левое с развитием выраженной гипоксемии.
Клиническое течение пациенток, имеющих ВПС с выраженными гемодинамическими проявлениями, значительно утяжеляется на фоне беременности. В первую очередь этому способствуют характерные для беременности физиологические сдвиги, а именно увеличение на сорок процентов объема циркулирующей крови (ОЦК) и минутного объема кровообращения (МОК). Повышение нагрузки объемом закономерно утяжеляет недостаточность левого желудочка (ЛЖ), однако основным механизмом декомпенсации в большинстве случаев становится рост давления в малом круге с прогрессированием недостаточности правого желудочка (ПЖ) и увеличением шунтирования крови справа налево [7]. Указанные тяжелые гемодинами-ческие нарушения и выраженная гипоксемия обуславливают чрезвычайно высокую летальность среди беременных, страдающих ЛАГ на фоне ВПС, достигающую в современных условиях 28% [8], а в случаях сформировавшегося синдрома Эйзенменгера - 50% [9].
Сопровождение беременных с гемодинамически значимыми ВПС затруднено ввиду отсутствия международных
руководств, посвященных этой проблеме. Разрозненные клинические рекомендации на эту тему можно найти в четырех международных документах: Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению беременных с кардиальной патологией (2011) [10], Рекомендациях ESC по оценке и ведению пациентов с кардиальной патологией при некардиохирургических вмешательствах (2014) [11], Рекомендациях ESC по диагностике и лечению легочной гипертензии (2015) [6], а также в Предложениях международной группы экспертов по беременности у пациенток с легочной гипертензией [7]. Рекомендуется наблюдать беременных с ВПС в референтных центрах, под контролем мультидисциплинарной группы специалистов (класс IC [10]). Если женщина ранее получала специфическую терапию ЛАГ, прием препаратов должен быть продолжен во время беременности (класс IC [10]). Методом выбора при выполнении операции кесарева сечения у пациенток с ЛАГ, в том числе ассоциированной с ВПС, считается эпидуральная анестезия (класс IIaC [6, 7]). Обращает на себя внимание то, что обоснованность указанных выше рекомендаций не превышает уровень доказательности С (мнение экспертов), что не удивительно, учитывая крайне малое число наблюдений, представленных в современных источниках литературы. Так, наиболее известное международное исследование включило 26 случаев беременности у пациенток с ЛАГ, зарегистрированных в странах Европы, США и Австралии за четыре года, причем ВПС были отмечены лишь у четырех пациенток [12]. Отечественные сведения о случаях беременности у пациенток с гемодинамически значимыми ВПС крайне малочисленны [13, 14]. По нашему мнению, в подобных обстоятельствах описания серий клинических наблюдений течения беременности у пациенток с ВПС имеют особую ценность, поскольку анализ представленных сведений может быть учтен при формировании клинических рекомендаций.
Целью настоящей работы стал анализ данных об анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии в перипартальном периоде у пациенток с гемодинамически значимыми ВПС.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ одноцентровой серии клинических наблюдений 18 случаев родоразреше-ния у женщин с сопутствующими гемодинамически значимыми ВПС. Пациентки находились на лечении в Специализированном перинатальном центре на базе ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова», куда были направлены из различных регионов России в период с ноября 2010 по май 2017 года. Были определены следующие критерии включения в исследование: беременность, наличие кор-регированного или некоррегированного ВПС, расчетное систолическое давление в легочной артерии (ДЛАсис.), определенное при ЭхоКГ на любом из этапов лечения, -более 60 мм рт. ст.
Мониторинг витальных функций в периоперационном периоде осуществляли с помощью системы Solar 8000i (GEHealthcare, США). У пациенток с различными вариантами внутрисердечного шунтирования для расчета показателей центральной гемодинамики использовали метод Фика. Интраоперационная респираторная поддержка и
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ингаляционная анестезия проводились с применением аппарата Aisys (GEHealthcare, США), в послеоперационном периоде респираторную поддержку осуществляли аппаратом Servo-i (Maquet, Швеция). Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) и транспищеводную эхокарди-ографию (ЧПЭхоКГ) выполняли системой Vivid I (GEHealthcare, США). Для ингаляции оксида азота (NO) применяли установку NOxBOX (Bedfont, Великобритания). Ингаляционное введение илопроста, в том числе в контур аппарата ИВЛ, проводили с помощью небулайзеров Aerogen Solo и Aerogen Ultra (Aerogen, Ирландия).
Статистический анализ выполнен с помощью пакета Statistica 7.0 (StatsoftInc., США). Учитывая малый объем выборки и ненормальный характер распределения, данные представлены в виде медиана (25-й; 75-й процен-тиль). За критический уровень достоверности различий принят p=0,05.
Результаты исследования
В таблице 1 представлена общая характеристика ВПС у включенных в исследование беременных. Две женщины были прооперированы в детском возрасте, однако на момент беременности сохранялись резидуальные дефекты (в одном случае - частичная реканализация ДМЖП, в другом - реканализация артериального протока). У 16 беременных хирургических вмешательств по поводу ВПС ранее выполнено не было. Обращает на себя внимание то, что у 12 пациенток на момент поступления или в перипар-тальном периоде сформировался синдром Эйзенменгера.
Исходное состояние пациенток
Данные о состоянии пациенток на момент поступления в Специализированный перинатальный центр представлены в таблице 2. Значение ДЛАсист. при поступлении определяли расчетным способом при выполнении ЭхоКГ.
Дооперационный период
В дооперационном периоде мультидисциплинарная группа, в состав которой входили лечащий акушер-гинеколог, врач-кардиолог, кардиоанестезиолог, заведующие отделениями патологии беременности и АРИТ, определяла тактику ведения пациенток с гемодинамически значимыми ВПС. Еженедельно проводились врачебные консилиумы, на которых мультидисциплинарная группа принимала решение о возможности пролонгирования беременности или выполнении операции кесарева сечения. При этом принимались во внимание изменения клинического статуса пациенток, результаты еженедельной ЭхоКГ (ДЛАсис., состояние правого желудочка, направление шунтирования крови), активность N-концевого фрагмента предсердного натрийуретического пептида (NT-proBNP), данные ежедневной пульсоксиметрии. Пациенткам с синдромом Эйзенменгера для снижения сопротивления малого круга и уменьшения шунтирования крови справа налево в дооперационном периоде назначали силденафил в дозе 20 мг три раза в сут.
В 15 случаях (83,3%) было проведено плановое родо-разрешение. В двух наблюдениях (11,2%) ввиду декомпенсации состояния матери (1) или ухудшения состояния плода (1) потребовалось проведение экстренного кесарева сечения. В одном случае (5,6%) роды были проведены через естественные родовые пути. Медиана срока родо-разрешения составила 32 (28; 34) нед.
Интраоперационный период
Как было указано выше, методом выбора у пациенток с сопутствующей ЛАГ, в том числе ассоциированной с ВПС, является эпидуральная анестезия [6, 7]. Этот подход был использован при 16 операциях. В одном случае ввиду выраженной тромбоцитопении (16х103/мкл) была проведена общая комбинированная анестезия с использованием севофлурана в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Помимо стандартного анестезиологического мониторинга во время всех операций производили прямое измерение артериального давления (АД) и центрального венозного давления (ЦВД). В одном случае (5,6%) у пациентки с предполагаемой идиопатической ЛАГ была осуществлена катетеризация малого круга с постановкой катетера Swan-Ganz. С целью контроля ДЛА и уточнения диагноза в одном наблюдении интраоперационно выполняли ЧПЭхоКГ, в двух - трансторакальную ЭхоКГ.
У всех пациенток использовали периферический венозный доступ и устанавливали центральный венозный катетер во внутреннюю яремную вену справа. В случае применения катера Swan-Ganz в эту же вену дополнительно устанавливали интродьюсер 7F. Учитывая наличие сеп-тальных дефектов, для преду преждения воздушной эмболии большого круга, инфузионные линии центральных венозных катетеров комплектовали фильтрами-ловушками для воздуха.
Эпидуральную блокаду выполняли путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне L2-L3. Предварительно в катетер вводили тес-дозу (раствор лидокаина 20 мг/мл, 3 мл). В качестве основного анестетика использовали ропивакаин (7,5 мг/мл) в объеме 15-20 мл. Применяли методику «медленного титрования», предполагавшую введение основной дозы 3-4 болюсами по 5 мл на протяжении 30-40 мин. Этот
ТАБЛИЦА 1.
Общая характеристика врожденных пороков сердца, отмеченных у пациенток, включенных в исследование
Врожденный порок сердца Число пациенток
ДМЖП 11
Полный АВ канал 2
ОАП 2
ДМПП 2
Аорто-легочное соустье 1
Всего 18
Из них с формированием сброса справа налево 12
Примечания: АВ канал - атриовентрикулярный канал; ДМЖП -дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП - дефект межпред-сердной перегородки; ОАП - открытый артериальный проток.
ТАБЛИЦА 2.
Данные о состоянии беременных с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, отмеченные при поступлении в стационар, п=18
Показатель Значение
Возраст, лет 25 (21; 28)
Срок гестации, нед. 31 (28; 34)
ДЛАсис. по данным ЭхоКГ, мм рт. ст. 85 (70; 93)
SpO2 при дыхании атм. воздухом, % 93 (85; 96)
SpO2 у пациенток с синдромом Эйзенменгера, % 87 (78; 93)
1УК
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Запись показателей гемодинамики и оксигенации во время операции кесарева сечения, выполненной под эпидуральной анестезией у пациентки с ДМЖП и синдромом Эйзенменгера.
РИС. 2.
Клиническое наблюдение 1. Пациентка 24 лет, открытый артериальный проток. Ухудшение состояния через 36 ч после операции кесарева сечения. Шунтирование крови из легочной артерии в аорту вследствие роста сопротивления малого круга крово-обращения и увеличения ДЛА, развитие тяжелой гипоксемии.
РИС. 3.
Клиническое наблюдение 2. Пациентка 17 лет, ДМЖП, синдром Эйзенменгера. Ухудшение состояния через 24 ч после операции кесарева сечения. Увеличение фракции шунтирования справа налево на фоне роста сопротивления малого круга кровообращения и увеличения ДЛА, усугубление гипоксемии.
подход позволял избежать развития выраженных гемоди-намических сдвигов без использования предварительной инфузионной нагрузки (во всех наблюдениях объем кри-сталлоидного раствора, введенного до развития эпиду-рального блока, не превышал 300 мл).
Основу интраоперационной интенсивной терапии составляли вазодилататоры малого круга. Во всех случаях использовали ингаляцию N0 в дозе 40-60 ррт. У трех пациенток (16,7%) дополнительно применяли ингаляцию илопроста в дозе 20 мкг. В 16 (89%) наблюдениях для поддержания достаточного уровня артериального давления требовалось назначение инфузии норэпинефрина в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин. Инотропную терапию добутамином в дозе 5-12 мкг/кг/мин применяли при 16 (89%) операциях.
Через 3-5 минут с момента извлечения ребенка и удаления плаценты наблюдалась гиперволемия с увеличением венозного возврата к сердцу, связанная с прекращением аортокавальной компрессии и сокращением матки. Мы определяли это событие по росту ЦВД (обычно на 2-5 мм рт. ст.), а при установленном катетере Swan-Ganz -по увеличению ДЛА и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Учитывая неблагоприятное влияние объемной нагрузки на функциональное состояние правого желудочка пациенток с ВПС, в этот период во время всех анестезий вводили 2-4 болюса по 250 мкг изосорбида динитрата под контролем АД, ЦВД или ДЛА.
Принимая во внимание вазодилатирующее действие окситоцина и связанную с этим артериальную гипотонию, препарат вводили медленно микроструйно со скоростью 2,5 МЕ в час.
Описанная выше интраоперационная тактика позволяла поддерживать стабильную гемодинамику во время всех операций (рис. 1). Не было случаев тяжелой интраопера-ционной артериальной гипотонии или неконтролируемой гипоксемии, а также нарушений ритма сердца, требующих электроимпульсной терапии или фармакологической коррекции. В единственном наблюдении использования общей комбинированной анестезии в условиях ИВЛ пациентка была экстубирована в операционной и переведена в ОРИТ с восстановленным сознанием и сохраненным спонтанным дыханием.
Послеоперационный период
Непосредственный послеоперационный период характеризовался относительно благополучным клиническим течением, однако через 16-48 ч после кесарева сечения или самостоятельных родов (медиана - 29 [23; 40]) ч) у всех пациенток отмечалось ухудшение состояния вследствие прогрессирования сердечной недостаточности и усугубления гипоксемии (рис. 2, рис. 3). В четырех наиболее тяжелых случаях (23,5%) глубокие нарушения гемодинамики и выраженная гипоксемия потребовали перевода пациенток на ИВЛ. Выполненные в этот период ЭхоКГ и прямая манометрия малого круга свидетельствовали о значительном росте легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и ДЛА, на фоне которых прогрессировала систолическая дисфункция ПЖ и нарастала фракция шунта справа налево.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде включала комбинированное применение вазодилататоров
1Ж
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
малого круга из нескольких фармакологических групп. Всем пациенткам проводили ингаляцию N0 в дозе 40-60 ррт с дополнительным пероральным назначением силденафила в дозе от 60 до 180 мг/сут. Семи женщинам (39%) потребовались ингаляции илопроста по 20 мкг до девяти раз в сутки, в шести наблюдениях (33%) дополнительно применяли антагонист рецепторов эндотелина I бозентан в стартовой дозе 125 мг/сут, с последующим титрованием до 250 мг/сут.
С целью коррекции дисфункции ПЖ и поддержания адекватной центральной гемодинамики во всех случаях была назначена инфузия добутамина в дозе 6-15 мкг/кг/ мин, у двух пациенток для коррекции правожелудочковой дисфункции применяли левосимендан. Учитывая то, что артериальная гипотония крайне неблагоприятно влияет на течение правожелудочковой недостаточности (снижение коронарной перфузии ПЖ, смещение межжелудочковой перегородки влево с уменьшением ударного объема, увеличение фракции шунтирования справа налево), стремились поддерживать среднее АД выше 70 мм рт. ст. Для этой цели использовали инфузию норэпинефрина в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин. Целесообразность применения вазоконстрикторов в подобных клинических ситуациях поддерживается мнением экспертов [15].
Развитие инфекционного процесса может быть фактором быстрой декомпенсации пациенток с ВПС ввиду про-грессирования системной воспалительной реакции (СВР) и связанной с ней вазоплегией с увеличением фракции шунта справа налево. Для профилактики, согласно внутреннему протоколу Специализированного перинатального центра, все пациентки получали сультамициллин. При появлении симптомов инфекции (лихорадка, изменение в лейкоцитарной формуле, повышение уровня С-реактивного белка, местные проявления) незамедлительно назначали карбапенемы. В дальнейшем антибактериальную терапию корректировали в соответствии с
результатами микробиологического исследования. Учитывая возможность развития СВР и развернутого инфекционного процесса при лактостазе, во всех случаях медикаментозно подавляли лактацию (в первые сутки после родоразрешения однократно назначали две таблетки каберголина по 0,25 мг).
Мы обнаружили, что для пациенток исследуемой группы характерна тромбоцитопения. Так, медиана числа тромбоцитов при поступлении в стационар составила 105 (62; 164)х103/мкл, с минимальным содержанием 29х103/мкл и максимальным - 266х103/мкл. У 12 женщин (67%) число тромбоцитов было менее 150х103/мкл. Обращало на себя внимание то, что у пациенток с ВПС без шунта справа налево число тромбоцитов было достоверно выше, чем у женщин с синдромом Эйзенменгера: 162 (138; 166) против 99 (73; 105)х103/мкл, р=0,035. У 10 (83%) беременных с синдромом Эйзенменгера число тромбоцитов было менее 150х103/мкл. При анализе клинических ситуаций обращало на себя внимание совпадение снижения числа тромбоцитов с ухудшением состояния гемодинамики и усугублением гипоксемии, напротив, по мере улучшения клинического статуса женщин число тромбоцитов нарастало (рис. 4). Возможно, параллельное изменение числа тромбоцитов с показателями оксигена-ции отражало влияние степени шунтирования крови справа налево (в обход малого круга) на тромбоцитопоэз.
Снижение числа тромбоцитов влияло на клиническое течение периоперационного периода у беременных с ВПС. Как было указано выше, в одном случае тромбоцитопения заставила отказаться от использования эпидуральной блокады и провести общую анестезию в условиях ИВЛ. В четырех наблюдениях снижение числа тромбоцитов стало причиной отказа от использования ингаляций илопроста ввиду выраженного антиагрегантного эффекта, характерного для простациклина. Однако, по нашему мнению, наибольшее влияние на клиническое течение оказывал факт
75 О
21 апр 22апр 23 зпр 24 апр 25апр 2бапр 27апр 28зпр 29апр
РИС. 4.
Клиническое наблюдение 3. Пациентка, 20 лет, ДМЖП, синдром Эйзенменгера. Через 24 ч после операции кесарева сечения развилось характерное ухудшение состояния, обусловленное увеличением шунтирования крови справа налево и усугублением гипоксе-мии (пунктирной линией изображена динамика SpO2). Обращает на себя внимание параллельное снижение числа тромбоцитов (сплошная линия) с последующим повышением по мере улучшения клинического статуса.
РИС. 5.
Клиническое наблюдение 2. Пациентка, 17 лет, ДМЖП, синдром Эйзенменгера. Решением врачебного консилиума на 10-е послеоперационные сутки проведена трансфузия двух доз эритро-концентрата для повышения уровня гемоглобина со 110 до 145 г/л (сплошной линией изображена динамика содержания гемоглобина). Это позволило обеспечить нормальную доставку кислорода в условиях тяжелой гипоксемии (пунктирной линией изображена динамика $р02) и сердечной недостаточности. Через семь суток пациентка была переведена в послеродовое отделение.
М\
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
активации коагуляционного звена системы гемостаза на фоне тромбоцитопении, что отражалось в показателях коагуляционных тестов. Учитывая особенную опасность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), для пациенток с ВПС (декомпенсация правожелудочковой недостаточности, усугубление шунта справа налево) профилактика тромбозов в подобных условиях имеет крайне важное значение. Для интегральной оценки состояния системы гемостаза мы использовали тромбоэластографию. У пациенток с тромбоцитопенией профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов назначали в случаях увеличения показателей, характеризующих плотность сгустка.
Характерная для пациенток с синдромом Эйзенменгера выраженная артериальная гипоксемия (медиана SpO2 при поступлении в стационар - 87 (78; 93)%) способствовала компенсаторному увеличению содержания гемоглобина (медиана при поступлении - 156 (145; 161) г/л). Этот механизм позволял поддерживать близкий к достаточному уровень доставки кислорода к органам и тканям. В условиях характерного для послеоперационного периода увеличения фракции шунта справа налево и прогрессирова-ния гипоксемии поддержание высокого содержания гемоглобина было значимым фактором обеспечения доставки кислорода. Решениями врачебных консилиумов мы изменяли для пациенток с синдромом Эйзенменгера показания для гемотрансфузии в послеоперационном периоде, определив целевое значение содержания гемоглобина на уровне 140 г/л. Гемотрансфузии потребовались четырем пациенткам (рис. 5).
Исходы
Медиана продолжительности пребывания в ОРИТ составила 12,5 (9; 24) сут. с максимальным сроком лечения 45 сут. Были отмечены три летальных исхода на 9-, 14- и 15-е сутки послеоперационного периода. У скончавшихся пациенток ВПС достигли стадии формирования синдрома Эйзенменгера. Таким образом, летальность составила 16,7%, а в подгруппе пациенток с синдромом Эйзенменгера - 25%. Смерть пациенток была связана с развитием критической гипоксемии при увеличении фракции шунта справа налево (2) и рефрактерной к терапии недостаточности правого желудочка (1).
Живыми родились 16 детей. Произошла одна антенатальная гибель плода, еще в одном случае беременность была прервана на сроке 18 недель. Из стационара в удовлетворительном состоянии были выписаны 15 детей (83,3%). Один ребенок, рожденный с массой 420 г на сроке гестации 28 недель путем операции кесарева сечения, умер через семь дней.
Обсуждение
Специализация перинатального центра при СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова на оказании помощи беременным с карди-альной патологией из различных регионов России позволила нам сформировать для анализа выборку пациенток с ВПС, превосходящую по объему группы, представленные в национальных исследованиях из стран Западной Европы и США. Это, с одной стороны, подтверждает наличие подобной проблемы в России и ее актуальность на ближайшие годы, с другой - позволяет нам сформулировать несколько положений, важных для клинического сопровождения беременных с гемодинамически значимыми ВПС.
По нашему мнению, специализированный центр, оказывающий помощь беременным с ВПС, должен функционировать на базе многопрофильного стационара, в составе которого имеется отделение кардиохирургии. Это обеспечивает не только возможность своевременной консультации кардиологами, кардиохирургами и кардиоане-стезиологами проблемных пациенток, но и передачу методологии и необходимого фармакологического и технического обеспечения интенсивной терапии основной причины декомпенсации - острой правожелудочковой недостаточности.
Длительное время не существовало убедительных доводов в пользу применения того или иного метода анестезии у беременных с ЛАГ, в том числе, ассоциированной с ВПС. Наш выбор эпидуральной анестезии основывался на неблагоприятном влиянии ИВЛ на функцию ПЖ и легочный кровоток. Шестнадцать проведенных эпиду-ральных анестезий (в том числе 12 - у пациенток с синдромом Эйзенменгера) подтвердили безопасность данной методики при гемодинамически значимых ВПС. В 2015 г. приоритет этого подхода был закреплен в двух международных руководствах по лечению пациентов с ЛАГ [6, 7].
Во всех включенных в исследование случаях операции кесарева сечения протекали без выраженных гемодина-мических сд вигов и нарушений газообмена, но через 29 (23; 40) ч развивалась декомпенсация состояния. Поскольку такой клинический сценарий был отмечен у всех пациенток, мы можем назвать его типичным для послеродового периода у женщин с гемодинамически значимыми ВПС. На эту закономерность указывают и некоторые зарубежные авторы. Так, в обзоре источников литературы, опубликованных за десять лет и включивших 29 случаев беременности у пациенток с ЛАГ, ассоциированной с ВПС, отмечается отсутствие интраоперационной летальности и 8 смертельных исходов (28%) в послеоперационном периоде с медианой на шестые сутки [8]. Возможным объяснением такой типичной декомпенсации в послеродовом периоде может быть прекращение продукции плацентой вазодилататоров малого круга с быстрым нарастанием легочного сосудистого сопротивления и ДЛА, прогрессированием правожелудочковой недостаточности и увеличением фракции шунта справа налево [16]. Учитывая описанный механизм, основой патогенетической терапии декомпенсации в послеродовом периоде следует считать комбинированное применение вазодилататоров малого круга [6, 7]. Как было показано выше, у включенных в исследование пациенток мы использовали оксид азота, силденафил, ингаляционную форму илопроста и бозентан, причем во всех случаях одновременно применялось не менее двух препаратов. Однако нам не удалось включить в интенсивную терапию внутривенное назначение простаноидов, настоятельно рекомендованное международной группой экспертов [7]. Доступные в России простаноиды для внутривенного применения (алпростадил, иломедин) в качестве показания имеют окклюзионные и облитерирующие заболевания артерий и не зарегистрированы для терапии ЛАГ.
Обнаруженная у пациенток с гемодинамически значимыми ВПС тромбоцитопения достаточно характерна для взрослых с синдромом Эйзенменгера, точные причины
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
этого явления сегодня не известны [17]. Мы впервые описали динамику содержания тромбоцитов на протяжении послеоперационного периода, параллельную с изменениями фракции шунта справа налево.
Заключение
Анализ представленной серии клинических наблюдений указывает на то, что родоразрешение беременных с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца должно осуществляться в перинатальных центрах третьего уровня, функционирующих на базе многопрофильных стационаров, имеющих в своем составе отделения кардиохирургии.
Соблюдение положений, сформулированных в международных рекомендациях по сопровождению беременных с легочной гипертензией, ассоциированной с врожденными пороками сердца, позволяет в условиях российского специализированного центра достигнуть результатов лечения, не уступающих показателям ведущих зарубежных клиник.
Для повышения эффективности интенсивной терапии декомпенсации пациенток с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца в перипартальном периоде необходимо разрешить в России применение внутривенных форм простаноидов для коррекции легочной артериальной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Allen H.D., Driscoll D.J., Shaddy R.E. et al. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult, 9th edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2016. 1900 p.
2. Webb G., Williams R.G. 32nd Behesda Conference: Care of the adult with congenital heart disease. J.Am Coll. Cardiol. 2001. Vol. 37. P. 1162.
3. Cuypers J.A., Utens E.M., Roos-Hesselink J.W. et al. Health in adults with congenital heart disease. Maturitas. 2016. Vol. 91. Р. 69-73.
4. Vander Bom T., Bouma B.J., Meijboom F.J. et al. The prevalence of adult congenital heart disease, results from a systematic review and evidence based calculation. Am Heart J. 2012. Vol.164. P. 568-575.
5. Webb G., Mulder B.J., Aboulhosn J. et al. The care of adults with congenital heart disease across the globe: Current assessment and future perspective: A position statement from the International Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD). Int J Cardiol. 2015. Vol.195. P. 326-333.
6. Gate N., Humbert M., Vachiery J.L. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The joint task force for the
diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2016. Vol. 37. P. 67-119.
7. Hemnes A.R., Kiely D.G., Cockrill B.A. et al. Statement on pregnancy in pulmonary hypertension from the Pulmonary Vascular Research Institute. Pulm Circ. 2015. Vol. 5. P. 435-465.
8. Bedard E., Dimopoulos K., Gatzoulis M.A. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J. 2009. Vol. 30. P. 256-265.
9. Ma L., Liu W., Huang Y. Perioperative management for parturients with pulmonary hypertension: experience with 30 consecutive cases. Front Med. 2012. Vol. 6. P. 307-310.
10. Regitz-Zagrosek V., BlomstromLundqvist C., Borghi C. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011. Vol. 32. P. 314-397.
11. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014. Vol. 35. P. 23 83-2431.
12. Jais X., Olsson K.M., Barbera J.A. et al. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur Respir J. 2012. Vol. 40. P. 881-885.
13. Кудлачев В. А., Побединцева Ю. А., Баутин А. Е. и др. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в периоперационном периоде абдоминального родоразрешения у пациентки с тяжелой легочной гипертензией. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2014. № 11 (5). С. 62-66.
Kudlachev V.A., Pobedintseva Yu.A., Bautin A.E. et al. Anestesiologicheskoe obespechenie I intensivnaya terapiya v posleoperatsionnom periode abdominalnogo rodorazresheniya u patsientki s tyazheloi legochnoi gipertenziei. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2014. № 11 (5). S. 62-66.
14. Bautin A., Yakubov A., Aram-Balik N. et al. One-centre experience in the Intensive care and anaesthetic management in pregnancy of a patient with pulmonary arterial hypertension. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2017. Vol. 31. Р. 19-20.
15. Voelkel N., Schranz D. The right ventricle in health and disease. New York: Springer Science Media. 2015.
16. Rosengarten D., Blieden L.C., Kramer M.R. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur Respir J. 2012. Vol. 40. P. 1304-1305.
17. Lill M.C., Perloff J.K., Child J.S. Pathogenesis of thrombocytopenia in cyanotic congenital heart disease. Am J Cardiol. 2006. Vol. 98. P. 254-258.
E3
