CC BY
184
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191 Обзорная статья
© ПИМЕНОВА Е.С., КОРОЛЕВ Г.А. , 2021 Пименова Е.С., Королев Г.А.
Выпадение прямой кишки у детей. Причины, диагностика, лечение
ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)», 119991, Москва, Россия
Введение. Выпадение прямой кишки - эвагинация слизистой оболочки или всех слоев прямой кишки через анус. Выделяют полную и частичную формы. У детей чаще встречается в возрасте от одного до четырех лет. Основными предпосылками к развитию заболевания у детей являются возрастные особенности: вертикальное расположение прямой кишки (открытый аноректальный угол), подвижность сигмовидной кишки, повышенная подвижность слизистой оболочки. Важное значение в развитии выпадения отводится хроническому запору. Также играют роль инфекционные, паразитарные заболевания, му-ковисцидоз.
Материал и методы. Поиск литературы проводился с использованием баз данных Scopus, PubMed, GoogleScolar и eLibrary. Результаты. Диагностика основана на сборе анамнеза и клиническом осмотре. Необходимо дифференцировать заболевание от геморроя и выпадения полипа прямой кишки. Фотографии, выполненные родителями, фиксирующие эпизод выпадения, могут помочь педиатру или детскому хирургу в быстрой постановке диагноза, так как на момент осмотра выпадение нередко купируется. В настоящее время существуют три основных метода лечения выпадения прямой кишки: консервативный, склерозирующий и хирургический. Консервативная коррекция включает вправление прямой кишки и лечение основного заболевания. Метод склерозирования основан на введении в параректальное пространство вещества, вызывающего локальное воспаление и фиброз. При неэффективности консервативного лечения, увеличении частоты эпизодов выпадения, ущемлении, кровоточивости слизистой оболочки и достижении возраста четырех лет пациенту может быть показано хирургическое лечение.
Заключение. Согласно метаанализу последних лет у детей с ВПК младше четырех лет рекомендована консервативная терапия, учитывая высокую частоту самопроизвольного купирования симптомов. В качестве склерозанта наибольшую эффективность показал 70% этиловый спирт. Операции при выпадении прямой кишки разнообразны, наиболее эффективными признаны открытая и лапароскопическая ректопексия, в некоторых случаях показана фиксация прямой кишки с помощью сетки. В настоящее время ни один метод лечения не исключает риск развития рецидива, выбор тактики лечения выпадения прямой кишки индивидуален.
Ключевые слова: выпадение прямой кишки; ректальный пролапс; дети; обзор
Для цитирования: Пименова Е.С., Королев Г.А. Выпадение прямой кишки у детей. Причины, диагностика, лечение (обзор литературы). Детская хирургия. 2021; 25(3): 186-191. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191
Для корреспонденции: Пименова Евгения Сергеевна, доцент кафедры детской хирургии и урологии-андрологии им. Л.П. Александрова ПМГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, 119991, Москва. E-mail: [email protected]
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Пименова Е.С. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, редактирование; Королев Г.А. - сбор и обработка материала, написание текста. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 19 февраля 2021 Принята в печать 31 мая 2021
Pimenova E.S., Korolev G.A.
Rectal prolapse in children. Causes, diagnostics, treatment (a literature review)
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation
Introduction. Rectal prolapse is evagination of the rectal wall outside the anal opening. It can be full-thickness, partial thickness or mucosal. Rectal prolapse is most often met in children from 1 to 4 years of age. This is due to their anatomical features: vertical position of the rectum (open anorectal angle), mobile sigmoid colon, increased mobility of the rectal mucous. Chronic constipation plays an important role in evagination as well as infection, parasitic diseases and cystic fibrosis.
Material and methods. Literature searches were done in Scopus, PubMed, Google Scolar and eLibrary databases. Results. Diagnostics includes disease history and physical examination. It is important to differentiate rectal prolapse from hemorrhoids and prolapsing rectal polyps. Photos taken by parents at the moment of prolapse can benefit in making a rapid and correct diagnosis as at the moment of examination the prolapse has very often been corrected. Currently, there are three basic approaches for rectal prolapse care: conservative, sclerotherapy and surgical. The conservative treatment is aimed to reduce the prolapse and to treat the basic disease. Sclerotherapy is the injection of the preparation which causes local inflammation andfibrosis. The injection is made into the pararectal space. If the conservative treatment is ineffective and the patient suffers of frequent prolapses, strangulation, mucous bleedings, than surgical treatment may be indicated for children older than 4.
Conclusion. The meta-analysis, performed recently, has demonstrated that conservative treatment is recommended for children before 4 because spontaneous prolapse correction is often seen in this age group. 70% ethyl alcohol is very effective as the sclerosant. Surgical interventions in case of the rectal prolapse are various; open and laparoscopic rectopexy is considered the most effective one. In some cases, rectum fixation with mesh is indicated. Currently, there is no any technique for rectal prolapse treatment which could guarantee no recurrences. Curative tactics is always individual.
Keywords: rectal prolapse; children; review
For citation: Pimenova E.S., Korolev G.A. Rectal prolapse in children. Causes, diagnostics, treatment (a literature review). Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(3): 186-191. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191
Reviews
For correspondence: Eugeniya S. Pimenova, MD, associate professor at department of pediatric surgery and urology-andrology in the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: [email protected] Author information:
Pimenova E.S., https://orcid.org/0000-0001-7206-5987; Korolev G.A., https://orcid.org/0000-0001-5730-3684
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Author contribution: Pimenova E.S. - the concept and design of the study, the collection and processing of the material, editing; Korolev G.A. - the collection and processing of the material, writing a text. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: February 19, 2021 Accepted: May 31, 2021
Введение
Выпадение прямой кишки или ректальный пролапс -заболевание, при котором наблюдается эвагинация прямой кишки через анус. Выделяют две формы: полную (выпадение всех слоёв кишечной стенки) и частичную (выпячивание только слизистой оболочки). У детей патология чаще встречается в возрасте от 1 до 4 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой [1-3].
Впервые подробное описание заболевания встречается в Корпусе Гиппократа [4]. Как самостоятельный диагноз - выпадение прямой кишки - было выделено Локхартом-Маммери в 1939 г. Он объяснял проблему недоеданием, небрежным уходом за ребёнком, диареей и истощением на фоне болезни [5]. В настоящей статье представлены современные данные об этиологии, диагностике и методах лечения ректального пролапса у детей.
Этиология
Этиология выпадения прямой кишки до конца не изучена. На сегодняшний день можно выделить ряд причин, способствующих манифестации заболевания [2]. Данное состояние связано с анатомическими особенностями детского организма: вертикальное расположение прямой кишки, подвижность сигмовидной кишки, повышенная подвижность слизистой оболочки прямой кишки, отсутствие складок Хаустона, плоский копчик и недостаточность мышцы, поднимающей анус (m. Levator ani) [1, 6].
Ректальный пролапс может развиваться вторично на фоне различных болезней. В развивающихся странах чаще на фоне паразитарных и инфекционных заболеваний. В развитых странах основной причиной заболевания является запор, реже - инфекционный гастроэнтерит, язвенный колит, коклюш, муковисцидоз, синдром Элерса-Дан-лоса, ректальные полипы и аноректальные мальформа-ции. Предпосылками к ректальному пролапсу при данных заболеваниях является повышение внутрибрюшного давления или врождённая недостаточность сфинктерного аппарата прямой кишки [1, 7].
По мнению Shah и соавт. одним из факторов развития и рецидивов выпадения является аллергия на белок коровьего молока [8].
Нередко пролапс сопровождает кишечную или смешанную формы муковисцидоза [1, 2]. Причина выпадения прямой кишки у пациентов с муковисцидозом до конца не выяснена, есть предположение, что проблема является результатом недостатка ишиоректального жира, приводящего к ослаблению фиксации прямой кишки [9]. 30 лет назад выпадение наблюдалось у 43% пациентов с муковисцидозом [10]. В 1988 г. Zempsky и соавт. проанализировали частоту встречаемости ректального пролапса с сопутствующими заболеваниями. Они обнаружили, что муковисцидоз является третьим наиболее распространённым заболеванием, связанным с выпадением кишки. На первом и втором месте авторы указали хронический запор и диарею [11]. В последние годы
выпадение прямой кишки при муковисцидозе за рубежом встречается в среднем в 3,6% случаев [1, 12]. По данным российских авторов, - в 12% [13]. Снижение распространённости ректального пролапса у пациентов с муковисцидозом, вероятно, связано со скринингом новорождённых и своевременной терапией основного заболевания [12].
Клиника и диагностика
Основным клиническим признаком выпадения является выпячивание кишки или ее слизистой оболочки [14]. Выпадение выглядит как объёмное образование бурого цвета со слизью или без неё в области ануса, иногда наблюдается кровотечение из повреждённой слизистой оболочки [15]. На ранних сроках заболевания выпадение происходит при дефекации, однако со временем может приобрести более частый характер. Диагноз легко поставить в амбулаторных условиях путем сбора анамнеза и осмотра выпячивания [14]. Если на момент осмотра выпадение купировалось, для диагностики можно использовать фотографии, которые родители ребёнка могут сделать дома камерой мобильного телефона или другими устройствами [16, 17].
Дифференцировать полное и частичное выпадение поможет только пальпация [15]. Дети старшего возраста нередко могут описать ощущения неполного опорожнения кишечника или тенезмы [1].
Выпадение прямой кишки необходимо дифференцировать с выпадением ректального полипа, геморроем и с инвагинацией кишечника (редкий случай, когда инваги-нат пролабирует через анус). Выпадение прямой кишки безболезненно, в отличие от инвагинации [15, 18]. Для постановки диагноза зачастую достаточно осмотра (или просмотра фотографий). Ребёнка старше 4 лет можно попросить натужиться.
Дополнительные методы исследования не всегда показаны. Некоторые коллеги рекомендуют пациентам с запорами и нарушениями дефекации проводить рентгенографию с контрастом [15]. Применение данного метода диагностики оправдано при подозрении на другие заболевания толстой кишки, приводящие к нарушению дефекации (патология фиксации толстой кишки, объёмные образования). Для оценки функционального состояния мышц малого таза применяют инструментальные методы - ма-нометрию и электромиографию [14]. У пациентов с выпадением может быть диагностировано снижение тонуса анальных сфинктеров. Для исключения полипов толстой кишки и оценки состояния слизистой оболочки пациентам показана колоноскопия [15].
Выбор тактики лечения
За весь период существования проблемы лечение выпадения прямой кишки претерпело значительные изменения, от калечащих абсурдных манипуляций до современных мини-инвазивных вмешательств. Наиболее раннее упоминание ректального пролапса встречается в
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191 Обзорная статья
египетском папирусе, датирующимся 1500 г. до н.э. [19, 20]. В трактате «О фистулах» (400 г. до н.э.) Гиппократ описал метод лечения заболевания путём подвешивания пациента вниз головой на трое суток, а также местное применение каустической соды [21, 22]. В средневековье выпадение вправляли с помощью палки и прижигали раскалённым железом [23]. До появления антисептических средств врачи редко прибегали к хирургическому лечению, из-за возможных осложнений. Консервативная тактика оставалась методом выбора вплоть до конца XIX века - омывание холодной водой, ношение бандажей, применение клизм с вяжущими растворами [21]. Одним их первых лечение выпадения прямой кишки у детей описал Helsley в 1927 г. [24].
В настоящее время существует три метода лечения заболевания - консервативный, склерозирующий и хирургический [25]. При выборе тактики лечения следует тщательно изучить историю болезни. При необходимости, обследовать пациента на инфекционные и паразитарные заболевания [26], исключить ассоциированный с пролапсом язвенный колит, коклюш, муковисцидоз, синдром Элерса-Данлоса и ректальные полипы [1, 7]. Необходимо оценить наличие слизистых изъязвлений, кровотечений, частоту и протяжённость выпадения кишки [26]. Так как эвагинация ведёт к ишемии слизистой прямой кишки, длительное выпадение может привести к некрозу и изъявлению, если пролапс не купируется самопроизвольно, наблюдается отёк слизистой оболочки, обильные слизистые выделения с кровью [1, 27]. По данным систематического обзора по лечению выпадения прямой кишки у детей, -патология самостоятельно нивелируется к 4 годам у большинства детей [26]. Это определяет разницу в подходах к терапии у детей и взрослых с приоритетом использования консервативных методик в детском возрасте.
Консервативное лечение
По данным Gallo и соавт. [28], хронический запор встречается у 70% пациентов с ректальным пролапсом. Согласно римским критериям функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта IV пересмотра (утверждены на американской неделе гастроэнтерологии в 2016 г.), одним из клинических признаков запора является сильное натуживание [29]. Это приводит к увеличению внутрибрюшного давления, способствующее развитию эвагинации прямой кишки [30]. Лечение запора - важный шаг, предупреждающий развитие пролапса [31]. Ключевым моментом лечения запоров является очищение дис-тальных отделов толстой кишки от стула, для этого применяются слабительные суппозитории и клизмы с водой или солевыми растворами [32]. Препаратом первой линии для лечения запора у детей в настоящее время является полиэтиленгликоль [33]. В последние годы зарубежные коллеги сообщают об эффективности новых препаратов, таких как преканатид, в лечении идиопатических запоров, в том числе у детей [34]. Важным звеном лечения запоров и ректального пролапса является коррекция рациона питания. В рационе должна преобладать клетчатка (сырые фрукты, овощи и отруби), а также обильное питье [35]. Лечение запора у ребёнка достаточно подробно описано в клинических рекомендациях как в России, так и за рубежом.
При эпизодах выпадения следует как можно быстрее попытаться вручную вправить кишку до развития выраженного отёка [1]. Зарубежные коллеги рекомендуют при развитии отёка нанести на слизистую оболочку кишки сахарную пудру, в качестве вещества, способствующего снятию отека. По данным различных авторов, эта процедура может быть эффективной в 50% случаев [3, 36]. Реко-
мендация включена в авторитетный медицинский on-line справочник Medscape, однако необходимо отметить, что не во всех странах, включая Россию, данный метод находит применение. В русскоязычной литературе подобных рекомендаций мы не встретили.
В нашей стране долгое время предпочтительна была рекомендация по дефекации ребёнка с выпадением прямой кишки в положении лёжа [37]. Подобное изменение режима ребёнка, особенно на протяжении длительного времени, неудобно и может нарушить процесс нормальной дефекации, состоящий из сложной координированной работы мускулатуры передней брюшной стенки и таза. В настоящее время данная рекомендация не имеет доказательной базы.
Единичны публикации о других методиках консервативной терапии, так Ratan и соавт. [38] в ходе своей работы проверили эффективность фарадической стимуляции (переменным током) мышц тазового дна с помощью вну-трипросветного ректального зонда. Авторы пришли к выводу, что данная методика может быть высокоэффективным аналогом других малоинвазивных методов лечения, однако данный метод имеет слабую доказательную базу и не является общепринятым.
Таким образом, диета, лечение запора, профилактика натуживания при дефекации и своевременное вправление при выпадении - методы консервативного лечения, которые в большинстве случаев эффективны при выпадении прямой кишки у детей.
Необходимо помнить, что ситуация может купироваться до 4 лет, что предопределяет отказ от инвазивных методов лечения в этом возрасте.
Инъекционное склерозирование
Инъекционное склерозирование - малоинвазивная методика коррекции заболевания. Первым данный метод предложил в 1866 г. немецкий врач Langenbeck [39]. Эта процедура применяется при неэффективности консервативных методов лечения, при частых эпизодах выпадения [24, 40]. Чётких критериев по частоте пролапса, требующего более агрессивной тактики нет, в каждом случае вопрос о необходимости инъекционной терапии решается индивидуально лечащим врачом.
В России введение склерозирующего вещества выполняется по методу С.А. Мезенева (1938 г.), который заключается в трехкратном введении 70% этилового спирта из расчёта 1,4 мл на 1 кг массы ребёнка (не более 25 мл) в параректальное пространство вдоль толстой кишки чуть выше зубчатой линии по условному циферблату на три, шесть и девять часов [37, 41, 42]. Первую крупную работу по введению склерозирующего вещества в России провела в 1950 г. К.С. Миротворцева [43]. Она применила лечение у 98 пациентов, у 88 из них наблюдался положительный эффект после первого введения, у 8 после двух инъекций. Необходимо отметить, что один ребёнок умер после развившейся флегмоны. В 1965 г. Atkinson и McAmmond [44] опубликовали работу, в которой описали терапевтический механизм склерозирования. Процедура основана на развитии асептического воспаления в стенке прямой кишки и в параректальной клетчатке с последующим образованием локального фиброза, препятствующего развитию эвагинации.
За рубежом для лечения выпадения прямой кишки используют также другие препараты. В литературе описано множество веществ, которые применяют в качестве склерозанта: 30% гипертонический раствор, взвесь микросфер декстараномера в глицерине или гиалуроновой кислоте, 5% раствор глюкозы, 5% раствор морфуата натрия, 5% масляный раствор фенола и даже белок коро-
вьего молока. К сожалению, в литературе отсутствуют данные многоцентровых исследований, посвящённые сравнению эффективности различных склерозантов. Хорошие результаты при использовании гипертонического солевого раствора у детей в одном исследовании составил 83% после двух инъекций. Однократное применение белка коровьего молока продемонстрировало эффективность в 95,3% [45-47], однако методика не получила широкого распространения. Sarmas и соавт. [48] в своем исследовании установили, что эффективность склерозирования с помощью этилового спирта составила 90% у пациентов, средний возраст которых составил 4,97 года. Sahay и соавт. [45] оценили эффективность фенола в качестве склерозирующего вещества. По их данным, выпадение разрешалось после первого введения в 69,5%. При введении трёх инъекций положительный эффект наблюдался в 78,2% случаев. Средний возраст пациентов составил 4,7 года. Коллеги из Таджикистана в качестве нового скле-розанта применяли 1% раствор натрия тетрадецилсульфа-та, разведённого в 0,5% растворе новокаина. При лечении 9 пациентов положительный результат наблюдался у 8 [25]. Таким образом, на сегодняшний день нет чётких рекомендаций по выбору склерозирующего вещества. Наибольшей эффективностью обладают 70% этиловый спирт и гипертонический раствор хлорида натрия. По данным систематического обзора 2019 г., инъекционный метод в большинстве случаев должен применяться у детей перед оперативным лечением [26].
Хирургическое лечение
Существует множество методов хирургической коррекции выпадения прямой кишки. Большинство авторов сходятся во мнении, что оперативное лечение должно начинаться после 4-летнего возраста и при неэффективности малоинвазивного лечения. [6] Также показаниями к операции могут быть боль, кровотечения, язвы, псевдополипы [26]. Цель хирургического лечения - исключение условий для выпадения. При частичном выпадении хирургическое вмешательство должно обеспечивать плотное соединение между слоями кишечной стенки, при полном выпадении целесообразно обеспечить фиксацию прямой кишки к близлежащим фасциям [49]. Существуют трансанальные и лапароскопические методики коррекции [1].
Наиболее распространённым и эффективным методом лечения выпадения является методика Thiersch, предложенная в 1891 г. Данный метод заключается в наложении перианальных швов в виде серкляжа (от франц. круг, обруч) [3, 36, 38]. По данным Гераськина А.В. и соавт., данный метод применяется у детей ввиду простоты выполнения и высокой эффективности [39].
Процедура Ripstein или переднепетлевая ректопек-сия компенсирует вертикальное расположение прямой кишки фиксацией последней к пресакральной фасции. При этом сетчатый имплант располагается по передней поверхности прямой кишки. Данный метод снижает влияние повышенного интраабдоминального давления на прямую кишку [1].
Процедура Delorme выполняется через перианальный доступ и направлена на резекцию избыточной слизистой оболочки со складками [1]. Campbell и соавт. [50] сообщают, что данная методика зарекомендовала себя как эффективный метод коррекции выпадения кишки.
Метод Altemeier включает перинеальную ректосиг-моидэктомию с анальным анастомозом. Данная методика направлена на лечение полного, часто рецидивирующего выпадения. Также существует операция Frykman-Goldberg, которая выполняется лапароскопически и включает ректосигмоидную резекцию и ректопексию [1].
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191
Reviews
В настоящее время изучается возможность применения лапароскопической шовной ректопексии при ректальном пролапсе у детей. Основой метода является фиксация прямой кишки к крестцовому мысу без полной мобилизации кишки. Фиксация стенки кишки осуществляется двумя швами к крестцу. Awad и соавт. [49] в своей работе сообщают, что из 20 пациентов, которым выполнялось вмешательство, только у двоих наблюдался рецидив, таким образом, эффективность данной операции составила 90%. Ismail и соавт. [46] сообщили в своей работе об отсутствии рецидивов после лапароскопической ректо-пексии. При этом, по данным Potter и соавт. [51], рецидив полного выпадения наблюдался в одном случае (5%) и двух при частичном выпадении (11%). В свою очередь Randall и соавт. [52] сообщили об абсолютной неэффективности лапароскопической методики. Возможно, это связано с тем, что процедуры выполнялись пациентам старшего возраста (средний возраст на момент операции составлял 14 лет).
Gomes-Ferreira и соавт. оценивали эффективность модифицированной лапароскопической операции Orr-Loygue. Операция заключается в фиксации передне-латеральных сторон стенки прямой кишки и крестцового мыса двумя полипропиленовыми лентами шириной 10 мм. По данным авторов, рецидивов после вмешательства не было [4, 53].
Новым методом оперативного лечения также является лапароскопическая сетчатая ректопексия. В основе метода лежит мобилизация прямой кишки с одной стороны и фиксация прямой кишки к крестцу с помощью сетки в дополнение к левой латеральной перитонеальной фиксации избыточной сигмовидной кишки. По данным Shalaby и соавт. [5], данная методика является высокоэффективным способом хирургической коррекции выпадения. Таким образом, несмотря на прогресс в современной хирургии, выбор хирургической процедуры для лечения выпадения прямой кишки обсуждается до сих пор. Необходимо отметить, что вышеперечисленные методики выполняются у детей старшего возраста.
Эффективность инвазивного лечения
У большинства пациентов выпадение прямой кишки самопроизвольно разрешается в возрасте до 4 лет [26, 54]. Morrison и соавт. провели анализ тематической литературы с 1990 по 2017 г. В систематическом обзоре авторы оценили эффективность малоинвазивных и хирургических методов лечения заболевания. Произведён анализ результатов лечения 305 пациентов после склерозирования, и результатов хирургического лечения 602 пациентов с пролапсом. При введении этилового спирта эффективность составила 96,1%, гипертонического раствора - 82,4%, 5% раствора фенола - 54,7%.
Такие виды операций, как трансабдоминальная рек-тосакропексия, закрытая ректосакропексия, открытая сетчатая ректопексия были успешны более чем в 98% случаев. Задняя ректопексия показала эффективность в 77,1%, а методика Thiersch в 60,8%. Лапароскопическая ректопексия без применения сетчатого материала и с ним считается эффективной в 81,4% и 96,1 % случаев соответственно [26].
Заключение
Выпадение прямой кишки у детей - заболевание, которое чаще всего встречается в возрасте от 1 до 4 лет. В систематическом обзоре 2019 г. по лечению выпадения прямой кишки у детей в Journal of Pediatric Surgery (рейтинговом журнале, выходящем под эгидой Американской ассоциации педиатров, Американской и Британской
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191 Обзорная статья
ассоциации детских хирургов) рекомендовано ограничиться консервативной терапией основного заболевания у пациентов младше 4 лет. Учитывая отсутствие российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению пролапса у детей, данная информация крайне актуальна для отечественных педиатров и детских хирургов. В большинстве случаев ректальный пролапс у ребёнка возникает на фоне запора. Диагностика запора у ребёнка должна быть основана на клинических рекомендациях и протоколах, общепризнанных во всем мире. Согласно римским критериям функциональных расстройств ЖКТ IV пересмотра, симптомом запора у ребёнка является не только длительная задержка стула, но и такие признаки, как болезненная дефекация с натуживанием, плотный стул большого диаметра, эпизоды каломазания два и более раз в неделю. Разъяснение родителям пациентов, что данные симптомы могут отмечаться при ежедневном стуле у ребёнка и требуют медикаментозной коррекции, необходимо для достижения комплайенса и повышения эффективности терапии запора, что в свою очередь может привести к купированию выпадения прямой кишки.
При неэффективности консервативной терапии, осложнениях пролапса, в также у детей старшего возраста рекомендован следующий этап лечения - склерозирую-щий метод. До настоящего времени эффективным лечением является введение этилового спирта в параректальное пространство. В России данный способ известен как методика Мезенева. Необходимо отметить, что за рубежом этиловый спирт также отмечен как наиболее эффективный склерозант в терапии выпадения прямой кишки у детей.
Хирургическое лечение рекомендуется применять не раньше 4-летнего возраста и при неэффективности консервативного и склерозирующего методов. До настоящего времени мнения коллег об эффективности того или иного оперативного приема разнятся. Необходимо отметить, что подход к хирургии тазового дна при пролапсе в педиатрической практике несколько отличается от такового у взрослых пациентов. Например, метод Тирша применим у детей и рекомендуется ведущими школами детских хирургов. Отличия в подходах можно объяснить особенностями строения и функционального состояния мышц тазового дна у детей. Суть хирургической коррекции сводится к фиксации прямой кишки или удалению избытка слизистой оболочки. Ректосакропексия показала хорошую эффективность у детей подросткового возраста. В последнее время в детской хирургии используются лапароскопические доступы, применение сетчатых материалов.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-12, 14-18, 20, 22, 24, 26-28, 30, 32-36, 38, 40, 44-54 см. в References)
13. Сергиенко Д.Ф., Башкина О.А., Галимзянов Х.М. и соавт. Особенности клинических проявлений муковисцидоза у детей. Архангельский медицинский журнал. 2010; 5(3): 49-53. 19. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Выпадение прямой кишки. Современное состояние проблемы (обзор литературы). Колопроктология. 2011; 3(37): 41-6. 21. Войнов М.А. Хирургические методы лечения выпадения прямой
кишки. Колопроктология. 2013; 4(46): 41-7. 23. Сажин В.П., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю. и соавт. Выпадение прямой кишки с эвентрацией подвздошной и сигмовидной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017; 3: 94-6. doi: 10.17116/hirurgia2017394-96. 25. Ахмедов Р.Ш., Азизов А.А., Ходжаев С.Х. Опыт склерозирующей терапии 1% раствором Фибро-вейна при выподении прямой кишки у детей. Вестник Авиценны. 2009; 2: 63-5. 29. Парфенов А.И., Индейкина Л.Х., Беляева А.А. и соавт. Хронический запор. М.: ПримаПринт; 2016. 52с.
31. Каламова А.А., Шарикова А.Р. Функциональныезапорыудетей ран-неговозраста: диагностикаитерапиянапрактике. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016; 4: 108-13. doi: 10.21508/10274065-2016-61-4-108-113
37. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М.: Медицина; 1990.
39. Гераськин А.В., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. Детская колопроктология. Руководство для врачей. М.: Контент, 2012.
41. Мезенев С.А. Лечение выпадения прямой кишки у детей впрыскиванием спирта. Вестник хирургии. 1938; 55(6): 706-10.
42. Поддубный И.В., Трунов В.О., Козлов М.Ю. и соавт. Эндохирурги-ческое лечение выпадений прямой кишки у детей. Детская хирургия. 2017; 21(5): 238-40. doi: https://dx.doi.org/ 10.18821/1560-95102017-21-5-238-240.
43. Миротворцева К.С. Выпадение прямой кишки у детей: (этиология, патогенез, клиника и лечение инъекциями этилового спирта). Дис. канд. мед. наук. Саратов; 1950.
REFERENCES
1. Cares K., El-Baba M. Rectal Prolapse in Children: Significance and Management. Curr Gastroenterol Rep. 2016 May; 18(5): 22. doi: 10.1007/ s11894-016-0496-y
2. Laituri C.A., Garey C.L., Fraser J.D., et al. 15-Year experience in the treatment of rectal prolapse in children. JPediatr Surg. 2010 Aug; 45(8): 1607-9. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2010.01.012
3. Meshram G.G., Kaur. N., Hura K.S. Complete Rectal Prolapse in Children: Case Report, Review of Literature, and Latest Trends in Management. Open Access Maced J Med Sci. 2018 Sep 25; 6(9): 1694-6. doi: 10.3889/oamjms.2018.376
4. Gomes-Ferreira C., Schneider A., Philippe P/ et al. Laparoscopic modified Orr-Loygue mesh rectopexy for rectal prolapse in children. J Pediatr Surg. 2015 Feb; 50(2): 353-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.09.081
5. Shalaby R., Ismail M., Abdelaziz M. et al. Laparoscopic mesh rectopexy for complete rectal prolapse in children: a new simplified technique. Pediatr Surg Int. 2010 Aug; 26(8): 807-13. doi: 10.1007/s00383-010-2620-7
6. Antao B., Bradley V., Roberts J.P. et al. Management of rectal prolapse in children. Dis Colon Rectum. 2005 Aug; 48(8): 1620-5. doi: 10.1007/s10350-005-0074-0
7. Cares K.E., El-Baba M. Rectal prolapse and its clinical characteristics in children. Gastroenterology. 2015; 148(4): S-425. doi: 10.1016/S0016-5085(15)31437-2
8. Shah A., Parikh D., Jawaheer G., et al. Persistent rectal prolapse in children: sclerotherapy and surgical management. Pediatr Surg Int. 2005 Apr; 21(4): 270-3. doi: 10.1007/s00383-005-1384-y
9. Cares K., Poulik J., El-Baba M. Celiac Disease in a Child Presenting With Recurrent Rectal Prolapse. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar; 62(3): e26-8. doi: 10.1097/MPG.0000000000000406
10. Stern R.C., Izant R.J. Jr, Boat T.F. et al. Treatment and prognosis of rectal prolapse in cystic fibrosis. Gastroenterology. 1982 Apr; 82(4): 707-10. doi: doi.org/10.1016/0016-5085(82)90315-8
11. Zempsky W.T., Rosenstein B.J. The cause of rectal prolapse in children. Am J Dis Child. 1988; 142(3): 338-9 doi: 10.1001/archpe-di.1988.02150030112034
12. El-Chammas K.I., Rumman N., Goh V.L. et al. Rectal prolapse and cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Jan; 60(1): 110-2. doi: 10.1097/MPG.0000000000000546
13. Sergienko D.F., Bashkina O.A., Galimzyanov H.M. et al. The peculiarities of clinical manifestations of mucoviscidosis in children. Arhangel 'skij medicinskij zhurnal. 2010; 5(3): 49-53. (in Russian)
14. Shin E.J. Surgical Treatment of Rectal Prolapse. J Korean Soc Coloproc-tology. 2011 Feb; 27(1): 5-12. doi: 10.3393/jksc.2011.27.1.5
15. Rentea R.M., St Peter S.D. Pediatric Rectal Prolapse. Clin Colon Rectal Surg. 2018 Mar; 31(2): 108-16. doi: 10.1055/s-0037-1609025
16. Akkoyun I., Akbiyik F., Soylu S.G. The use of digital photos and video images taken by a parent in the diagnosis of anal swelling and anal protrusions in children with normal physical examination. J Pediatr Surg. 2011 Nov; 46(11): 2132-4. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.07.003
17. Kuiper R.J., de Jong J.R., Kneepkens C.M. There is something coming out of the anus of my child. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 155: A2735
18. Segal J., Abdul Waheed A., Melissa M. Tavarez. Rectal Prolapse. June 4, 2019. Treasure Island (FL). Stat Pearls Publishing. 2019 June. [cited 2019 Jan]:[about 1 p.]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK532308/
19. Musin A.I., Blagodarnyj L.A., Frolov S.A. Prolapse of the rectum. Current state of the problem (literature review). Coloproctology. 2011; 3(37): 41-6. (in Russian)
20. O'Brien D.P. Rectal Prolapse. Clin Colon Rectal Surg. 2007; 20(2): 125132. doi:10.1055/s-2007-977491
21. VojnovM.A. Surgical treatment of rectal prolapse.Coloproctology. 2013; 4(46): 41-7. (in Russian)
22. Safar B., Vernava A.M. Abdominal approaches for rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg. 2008; 21(2): 94-9. doi: 10.1055/s-2008-1075857
23. Sazhin V.P., Hubezov D.A., Ogorel'cev A.Yu. et al. Rectal prolapse with ileum and sigmoid colon eventration.Pirogov Russian Journal of Surgery. 2017; (3): 94-96. doi: 10.17116/hirurgia2017394-96 (in Russian)
24. Helsley G.F. Treatment of Rectal Prolapse of Infants and Children. Cal West Med. 1927. Apr; 26(4): 500
25. Ahmedov R.SH., Azizov A.A., Hodzhaev S.H. Sclerotherapy with 1% Fibrowane solution in pediatric rectal prolapse. Avicenna Bulletin. 2009; 2: 63-5. (in Russian)
26. Morrison Z.D., LaPlant M., Hess D. et al. A systematic review of management options in pediatric rectal prolapse. J Pediatr Surg. 2019 Mar; 7: S0022-3468(19)30200-3. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2019.03.002
27. Siafakas C., Vottler T.P., Andersen J.M. Rectal prolapse in pediatrics. Clin Pediatr (Phila). 1999 Feb; 38(2): 63-72 doi: doi.org/10.1177/000992289903800201
28. Gallo G., Martellucci J., Pellino G. et al. Consensus Statement of the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR): management and treatment of complete rectal prolapse. Tech Coloproctol. 2018 Dec; 22(12): 919-31. doi: 10.1007/s10151-018-1908-9.
29. Parfenov A.I., Indejkina L.H., Belyaeva A.A. et al. Chronic constipation. Moscow: Prima Print. 2016, 52 p. (in Russian)
30. Attaallah W. Update on the pathophysiology of rectal prolapse. Turk J Gastroenterol. 2019 Jul; 1. doi: 10.5152/tjg.2019.19196.
31. Kalamova A.A., Sharikova A.R. Functional constipation in infants: Diagnosis and therapy in practice. Rossijskij vestnik perinatologii i pe-diatrii. 2016; 4: 108-13. doi: 10.21508/1027-4065-2016-61-4-108-113 (In Russian)
32. Allen P., Lawrence V.N. Pediatric Functional Constipation. June 11, 2019. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 June. [cited 2019 Jan]:[about 1 p.]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK537037/
33. Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y.et al. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Feb; 58(2): 258-74. doi: 10.1097/ MPG.0000000000000266.
34. Miner P.B. Jr. Benefit-Risk Assessment of Plecanatide in the Treatment of Chronic Idiopathic Constipation. Drug Saf. 2019 May;42(5):603-15. doi: 10.1007/s40264-018-0781-9
35. Hill S.R., Ehrlich P.F., Felt B. et al. Rectal prolapse in older children associated with behavioral and psychiatric disorders. Pediatr Surg Int. 2015 Aug;31(8):719-24. doi: 10.1007/s00383-015-3733-9
36. Shalkow J. Pediatric Rectal Prolapse Treatment & Management. Med-Scape.2019 May. [cited 2018 Nov 12]. Available from: https://emedicine. medscape.com/article/931455-overview.
37. Lenyushkin A.I. Pediatric coloproctology [Detskaya koloproktologi-ya]. Moscow: Medicina; 1990. (In Russian)
38. Ratan S.K., Rattan K.N., Jhajhria P. et al. The surged faradic stimulation to the pelvic floor muscles as an adjunct to the medical management in chil-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-186-191
Reviews
dren with rectal prolapse. BMC Pediatr. 2009; 9: 44. doi: 10.1186/14712431-9-44
39. Geraskin A.V., DronovA.F., SmirnovA.N. Pediatric proctology. Guidelines for physicians. [Detskaya koloproktologiya. Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: Kontent, 2012. (In Russian)
40. Albertsdottir E., Qvist N. Postoperative complications and long-term functional outcome in children operated for idiopathic rectal prolapse. Pediatr Surg Int. 2018 Jan; 34(1): 85-9. doi: 10.1007/s00383-017-4208-y
41. Mezenev S.A. Treatment rectum prolapse in children with alcohol injections. Vestnik hirurgii. 1938; 55(6): 706-10. (In Russian)
42. Poddubnyj I.V., Trunov V.O., Kozlov M.Yu. et al. Endosurgical treatment of rectal prolapse in children. Detskaya khirurgiya. 2017; 21(5): 238-40. doi: 10.18821/1560-9510-2017-21-5-238-240 (In Russian)
43. Mirotvorceva K.S. Rectal prolapse in children: etiology, pathogenesis, treatment with ethyl alcohol. Dissertation. Saratov; 1950 (In Russian)
44. Atkinson K.G., McAmmond E.N.C. Treatment of rectal procidentia by sclerosing agents. Dis Colon Rectum. 1965; 8: 319-22. doi: org/10.1007/bf02627248
45. Sahay R., Murthi G., Lindley R. Outcomes following sclerotherapy for mucosal rectal prolapse with oily phenol injection: single-centre review. Pediatr Surg Int. 2017 Mar; 33(3): 363-5. doi: 10.1007/s00383-016-4035-6
46. Ismail M., Gabr K., Shalaby R. Laparoscopic management of persistent complete rectal prolapse in children. J Pediatr Surg. 2010 Mar; 45(3): 533-9. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.09.013
47. Zganjer M., Cizmic A., Cigit I. et al. Treatment of rectal prolapse in children with cow milk injection sclerotherapy: 30-year experience. World J Gastroenterol. 2008 Feb 7; 14(5): 737-40. doi: 10.3748/wjg.14.737
48. Sarmast M.H., Askarpour S., Peyvasteh M. et al. Rectal prolapse in children: a study of 71 cases. Prz Gastroenterol. 2015; 10(2): 105-7. doi: 10.5114/pg.2015.49003
49. Awad K., El Debeiky M., AbouZeid A. et al. Laparoscopic Suture Rec-topexy for Persistent Rectal Prolapse in Children: Is It a Safe and Effective First-Line Intervention? JLaparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 Apr; 26(4): 324-7. doi: 10.1089/lap.2015.0250
50. Campbell A.M., Murphy J., Charlesworth P.B. et al. Dynamic MRI (dM-RI) as a guide to therapy in children and adolescents with persistent full thickness rectal prolapse: a single centre review. J Pediatr Surg. 2013 Mar; 48(3): 607-13. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2012.08.006
51. Potter D.D., Bruny J.L., Allshouse M.J. et al. Laparoscopic suture rectopexy for full-thickness anorectal prolapse in children: an effective outpatient procedure. J Pediatr Surg. 2010 Oct; 45(10): 2103-7. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2010.06.006
52. Randall J., Gallagher H., Jaffray B. Laparoscopic rectopexy for external prolapse in children. J Pediatr Surg. 2014 Sep; 49(9): 1413-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.03.009
53. Portier G., Iovino F., Lazorthes F. Surgery for rectal prolapse: Orr-Loygue ventral rectopexy with limited dissection prevents postoperative-induced constipation without increasing recurrence. Dis Colon Rectum. 2006 Aug; 49(8): 1136-40. doi:10.1007/s10350-006-0616-0
54. Ignacio R.C. Jr, Liebig J. Rectal Prolapse.2019 May. [cited 2016 Nov]. Available from: https://eapsa.org/parents/learn-about-a-condition/p-z/ rectal-prolapse/
