CC BY
13
▲1
SSM
УДК: 618.18-089.819
Код специальности ВАК: 14.01.17
ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА ОПУШЕНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ
А. И. Абелевич, А. В. Базаев, И. Л. Дезорцев, А. А. Янышев,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород,
Дата поступления 05.10.2018
Янышев Алексей Анатольевич - e-mail: lex565@yandex.ru
Целью исследования явилось проведение ретроспективного анализа результатов трансабдоминальных операций пациентов с различными проявлениями синдрома опушения промежности. Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы данные 31 пациентки в возрасте от 22 до 83 лет с различными проявлениями синдрома тазовой дессенции, оперированных в клинике им. А. И. Кожевникова в период с января 2008 по май 2018 года. Результаты. У двух из шести пациенток, перенесших шовную ректопексию, возник рецидив ректального пролапса. В других группах рецидивов не было. У одной пациентки, перенесшей заднепетлевую ректопексию, отмечено улучшение удержания кала через год после операции. Полное исчезновение симптомов анальной инконтиненции зарегистрировано у трех из 11 больных, перенесших ректокольпосакропексию по поводу ректального пролапса. Выводы. Выполнение трансабдоминальных операций с использованием сетчатых имплантатов в лечении пациенток с одним или с несколькими проявлениями синдрома опушения промежности ведет к снижению вероятности рецидива заболевания и улучшению функциональных результатов.
Ключевые слова: ректальный пролапс, ректоцеле, синдром опушения промежности.
Purpose of the study is to conduct a retrospective analysis of the results of transabdominal operations in patients with various symptoms of perineal prolapse syndrome. Materials and methods. The data of 31 patients aged from 22 to 83 years with various symptoms of pelvic dissent syndrome, operated in our clinic in the period from January 2008 to May 2018 were retrospectively analyzed. Results. In 2 of 6 patients who underwent suture rectopexy, there was a relapse of rectal prolapse. There were no recurrences in other groups. One patient who underwent posterior-mesh rectopexy had improved fecal retention a year after surgery. Complete disappearance of symptoms of anal incontinence was 3 of 11 patients undergoing rectosacrocolpopexy about rectal prolapse. Conclusions. Performing transabdominal operations using mesh implants in the treatment of patients with one or more symptoms of perineal prolapse syndrome leads to a decrease in the probability of recurrence of the disease and improve functional results.
Key words: rectal prolapse, rectocele, perineal prolapse syndrome.
Тазовый пролапс, синдром опущения промежности (СОП),
■ впервые был описан А. Parks в 1966 г., однако и в настоящее время проблема его лечения далека от разрешения [1].
Наиболее часто с СОП ассоциируются такие функциональные нарушения, как синдром обструктивной дефекации (СОД), анальная инконтиненция, диспареуния и недержание мочи. Данный симптомокомплекс может проявляться ректоцеле, энтероцеле, цистоцеле, внутренней инвагинацией, выпадением прямой кишки, выпадением внутренних женских половых органов. Несмотря на это, перечисленные заболевания рассматриваются как отдельные нозологические формы, в значительной доле случаев имеют место их сочетания. В то же время у 25% процентов женщин имеется хотя бы одно из морфологических проявлений СОП. Проблема СОП является комплексной и находится в компетенции смежных специальностей проктологии, гинекологии и урологии, поэтому очевидно, что для определения тактики лечения и достижения наилучших результатов лечения данной категории пациентов необходим мультидисциплинарный подход.
В 85,2% случаев основным этиологическим фактором пролапса тазовых органов являются травматичные роды, протекающие с разрывами промежности II и III степени [2-7]. Также некоторую роль в возникновении данного состояния играют хронические запоры, тяжелые физические нагрузки, возрастные гормональные изменения, избыточная масса тела [8, 9].
Наиболее часто повреждения тазового дна происходят в зоне ректовагинальной перегородки, что сопровождается развитием ректоцеле, сигмоцеле или энтероцеле. Ректоцеле, протекающее без клинических проявлений, обнаруживается у 40-80% женщин, не предъявляющих жалобы на свое состояние. Однако, по данным литературы, до 90% женщин, страдающих СОД, имеют ректоцеле и 51% энтероцеле [10].
Другим частым проявлением СОП является ректальный пролапс, который подразделяют на наружное выпадение прямой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию. В свою очередь, выпадение прямой кишки делят на протрузию всех её слоёв и на выпадение слизистой прямой кишки. Этиология ректального пролапса до конца не ясна. Наиболее очевидными причинами данной патологии являются слабость тазового дня, недостаточность сфинктерного аппарата, избыточная длина сигмовидной кишки, глубокий Дугласов карман, нейропатия срамного нерва и недостаточно развитый фиксирующий комплекс прямой кишки. Большинство (более 90%) пациентов с выпадением прямой кишки - это женщины старше 50 лет, имеющие несколько естественных родов в анамнезе, однако примерно у трети пациенток не было родов [11, 12]. У мужчин эта проблема развивается в 6 раз реже и характерна для молодого и среднего возраста. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приёма нейролептиков [13, 14]. Примерно 50-75% пациентов с ректальным пролапсом страдают недержанием кала, 25-50% запорами [15-17]. У женщин имеет место сочетания выпадение прямой кишки с другими морфологическими проявлениями СОП 8-27% случаев [18].
По данным Европейского общества колопроктологии и заболеваний промежности, утеровагинальный пролапс всегда сопровождается внутренним ректальным пролапсом и в 70% случаев может сопровождаться проявлениями синдрома обструктивной дефекации [19]. Поэтому становится очевиден тот факт, что колопроктологи вынуждены интересоваться и в некоторых случаях применять на практике новые методы лечение пролапса гениталий.
В целом хирургический метод является основным для лечения СОП. Целью операций является коррекция морфологического дефекта, что в свою очередь приводит к регрессу диспареунии, синдрома обструктивной дефекации или улучшению функции держания.
Оперативные методы лечения СОП многочисленны и подразделяются в зависимости от хирургического доступа на промежностный, в том числе трансвагинальный и трансректальный, и трансабдоминальный.
Выбор вмешательства зависит от выраженности пролапса, возраста пациента, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта.
Цель исследования: ретроспективный анализ результатов трансабдоминальных операций пациентов с различными проявлениями синдрома опущения промежности.
Материалы и методы
Ретроспективно были проанализированы данные 31 пациентки в возрасте от 22 до 83 лет с различными проявлениями синдрома тазовой дессенции, оперированной в клинике им. А. И. Кожевникова в период с января 2008 по май 2018 г. Средний возраст составил 54,3±15,2 года. У 25 пациенток имело место сочетание нескольких морфологических проявлений СОП. Период наблюдения составил от 1 года до 5 лет.
У 18 пациенток доминирующим проявлением СОП было выпадение прямой кишки. Из них у семи пациенток имелась анальная инконтиненция 2-й и 3-й степени. У 13 пациенток имело место ректоцеле 2-й и 3-й степени, сопровождающееся синдромом обструктивной дефекации. При этом у 12 из 13 больных ректоцеле сочеталось с выпадение матки и влагалища.
В ходе лечения пациентов и при анализе данных для каждого морфологического проявления синдрома тазовой дессенции использовалась соответствующая классификация. Выпадение прямой кишки подразделялось согласно классификации ГНЦК, учитывающей стадию выпадения прямой кишки, фазу компенсации функции мышц тазового дна и степень недостаточности анального сфинктера. Ректоцеле классифицировалось нами по степени выраженности анатомических изменений.
Помимо сбора жалоб, анамнеза и клинического осмотра все пациенты прошли обследование, включающее лабораторные анализы, ультразвуковое исследование, фи-броколоноскопию или ирригоскопию в сочетании с ректо-
романоскопией. В периоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика и профилактика тромбо-тических осложнений.
Большинство пациентов имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее часто встречалась хроническая патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарный диабет 2-го типа, дивертикулёз ободочной кишки. У трех пациенток имелось психическое заболевание с изменением личности неорганической природы.
Шовная ректопексия по Зеренину-Кюммелю была сделана шести пациенткам. Операция начиналась с выполнения нижнесрединной лапаротомии. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывалась тазовая брюшина, разрез продлевался вниз, огибая кишку спереди. Затем проводилась мобилизация прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям. Следующим этапом, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладывались 3-4 шва нерассасывающимся шовным материалом (полипропилен, капрон 2-0), захватывающих продольную связку крестца и переднюю стенку прямой кишки. При затягивании швов кишка фиксировалась к крестцу и ротировалась на 180 градусов. После этого ушивалась тазовая брюшина, восстанавливалось тазовое дно.
Одной пациентке с выпадением прямой кишки 2-й стадии и инконтиненцией 2-й степени была выполнена за-днепетлевая ректопексия по Wells. Операция выполнялась из лапаротомного доступа, проводилась мобилизация задней и боковых полуокружностей прямой кишки до уровня леваторов. Полипропиленовая сетка прямоугольной формы крепилась к крестцу, а ее «крылья» подшивались к боковым поверхностям кишки, обеспечивая жесткую фиксацию кишечной стенки к неподвижной поверхности крестца.
Одиннадцати больным с выпадением прямой кишки и шести пациенткам с ректоцеле была выполнена вентральная ректокольпосакропексия по D'Hoore. Шесть операций выполнены лапароскопическим доступом.
Независимо от доступа ректосигмоидный переход отводился влево, после чего справа выполнялся J-образный разрез над мысом крестца, который продлевался в сторону прямой кишки до самой глубокой части Дугласова кармана. Особое внимание уделялось сохранности гипо-гастрального нерва. Надсекалась фасция Денонвилье, широко раскрывалась ректовагинальная перегородка. Сетчатый имплантат в форме прямоугольной полоски подшивался к передней (вентральной) стенке прямой кишки. Далее протез фиксировался к мысу крестца несколькими нерассасывающимися швами. В случае имеющегося ректоцеле или вагинального пролапса задний свод влагалища подшивался к передней стороне протеза, тем самым также выполнялось его «подвешивание» к крестцу и укрепление ректовагинальной перегородки. Последним этапом над швами ушивалась брюшина, восстанавливалось тазовое дно.
Семи пациенткам по поводу ректоцеле и гистероваги-нального пролапса была выполнена лапароскопическая латеральная кольпопексия сетчатым имплантатом, известная в зарубежной литературе как pelvic organ prolapse suspicion.
Al
SSM
Во время операции пациентки находились в литотоми-ческом положении. Хирург находился с правой стороны от пациента, ассистент - с левой. Пневмоперитонеум накладывался при помощи иглы Вереша, устанавливаемой субумбиликально. Под лапароскопическим контролем симметрично справа и слева устанавливались троакары 10 мм и 5 мм соответственно. Сетка в форме прямоугольной полоски вводилась в брюшную полость через троакар 10 мм, затем выполнялся разрез брюшины длинной 2 см над сводом влагалища. Имплантат фиксировался нерас-сасывающимся шовным материалом Рго1епе 0 к переднему и латеральным стенкам влагалища. Следующим этапом на 2 см выше верхней передней ости подвздошной кости выполнялся кожный разрез длинной 2 см, надсекался апоневроз наружной косой мышцы и после разделения волокон внутренней косой и поперечных мышц достигался предбрюшинный слой. Через кожный разрез под визуальным контролем проводился лапароскопический атрав-матический зажим, при помощи которого формировали предбрюшинный тоннель, проходивший на 2 см ниже места вхождения круглой связки матки во внутреннее отверстие пахового канала и доходивший до переднего свода влагалища справа. По достижении переднего свода влагалища кончик зажима проводился в выполненное ранее отверстие в брюшине для захвата и проведения имплантата через сформированный тоннель. Кольпопек-сия достигалась путем симметричной тракции двух концов сетчатого имплантата справа и слева, при этом порция сетчатого имплантата протяженностью 5 см, позиционировавшаяся в сформированном предбрюшинном тоннеле, выполняла функцию связочного аппарата внутренних половых органов.
Результаты исследования
Инфекционных осложнений и госпитальной летальности не было. У двух из шести пациенток, перенесших шовную ректопексию, возник рецидив ректального пролапса. Пациенткам с рецидивом заболевания в дальнейшем была выполнена повторная операция с применением сетчатого эндопротеза. В других группах рецидивов не было. У одной пациентки, перенесшей заднепетлевую ректопексию, отмечено улучшение удержания кала через год после операции. Полное исчезновение симптомов анальной инконтиненции зарегистрировано у 3 из 11 больных, перенесших ректокольпосакропексию по поводу ректального пролапса.
Обсуждение
Шовная ректопексия по Зеренину-Кюммелю до 2012 года являлась основным методом коррекции данной патологии в нашей клинике. К преимуществам метода можно отнести простоту методики и её низкую стоимость, а также отсутствие инородного тела эндопротеза и возможных осложнений, связанных с его постановкой. Согласно данным литературы, шовная ректопексия характеризуется частотой рецидивов до 29% в течение 10 лет [21] и появлением (15% случаев) или ухудшением уже имеющихся нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у 50% оперированных больных [22].
Заднепетлевая ректопексия характеризуется более надежной фиксацией, по данным А. Ю. Титова (2016), статистически достоверно ухудшает моторную функцию тол-
стой кишки [23]. Однако это ее свойство может одновременно способствовать улучшению функции держания, что подтвердилось и в нашем случае. Данное вмешательство, учитывая это, можно рекомендовать пациенткам с явлениями инконтиненции, однако выполнение его у пациенток с запорами может значительно ухудшить их качество жизни.
У больных, перенесших ректокольпосакропексию, не было рецидивов, кроме того, нивелировались явления анального недержания у трех пациентов с инконтиненци-ей 2-й степени. Появления явлений СОД или их прогрес-сирования также не было выявлено, что можно объяснить отсутствием нарушения иннервации вследствие мобилизации прямой кишки только по переднеправой полуокружности и сохранением её латеральных связок. Особенности фиксации, позволяющие сохранить некоторую мобильность и моторику, также служат профилактикой нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Высокая эффективность данного вида операции подтверждена мета-анализом двенадцати нерандомизированных клинических исследований, выполненных авторами из Новой Зеландии в 2010 году, включивших 728 пациентов, установивших, что частота рецидивов после данного вмешательства не превышает 3,4% [24].
Лапароскопическая латеральная кольпопексия также подтвердила высокую степень надежности. По данным авторов данной методики, частота возникновения рецидивов выпадения внутренних половых органов не превышает 1,23% [19].
Выводы
Выполнение трансабдоминальных операций с использованием сетчатых имплантатов в лечении пациенток с одним или с несколькими проявлениями синдрома опущения промежности ведет к снижению вероятности рецидива заболевания и улучшению функциональных результатов.
ЛИТЕРДТУРД
1. Parks A.G., Porter N.H., Hardcastle J. The syndrome of the descending perineum. Proceedings of the Royal Society of Medicine. 19бб. № 59 (3). Р. 477-482.
2. Кулжабаев Т. Новые данные о диагностике и лечении сочетанных коло-проктологических заболеваний. Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии и колопроктологии. 1997. № 4. С. 79-81.
Kulzhabaev T. Novye dannye o diagnostike i lechenii sochetannykh kolo-proktologicheskikh zabolevanij. Rossijskijzhurnalgastroehnterologii, gepatolo-giii koloproktologii. 1997. № 4. S. 79-81.
3. Дзанаева Д.Б. Наш опыт лечения ректоцеле и опущения задней стенки влагалища. Актуальные проблемы колопроктологии. М. 2005. С. 485-487.
Dzanaeva D.B. Nash opyt lecheniya rektotsele i opushheniya zadnej stenki vlagalishha. Аktual'nye problemy koloproktologii. M. 2005. S. 485-487.
4. Савченко Ю.П., Косинец Н.Б. К вопросу о хирургическом лечении ректоцеле. Актуальные вопросы колопроктологии. Самара. 2003. С. 123-124.
Savchenko Y.P., Kosinets N.B., K voprosu o khirurgicheskom lechenii rektotsele. Аktual'nye voprosy koloproktologii. Samara. 2003. S. 123-124.
5. Захарова Н.Ф., Пупышев М.Л. Роль ректоцеле в развитии аноректальной патологии. Актуальные вопросы колопроктологии. Самара. 2003. С. б5-бб.
Zakharova N.F., PupyshevM.L. Rol'rektotsele vrazvitiianorektal'nojpatologii. Аktual'nye voprosy koloproktologii. Samara. 2003. S. 65-66.
6. Смирнов А.Б. Сравнительная оценка методов хи-рургической коррекции ректоцеле. Хирургия. 200б. № 10. С. 22-2б.
Smirnov AB. Sravnitel'naya otsenka metodov khi-rurgicheskoj korrektsiirektotsele. KHirurgiya. 2006. № 10. S. 22-26.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
7. Бапиев Т.А. Особенности этиологии, диагностики и хирургического лечения ректоцеле. Вестник Авиценны. 2012. № 3 (52). С. 185-192.
Bapiev Т.А. Osobennosti ehtiologii, diagnostiki i khirurgicheskogo lecheniya rektotsele. Vestnik Аvitsenny. 2012. № 3 (52). S. 185-192.
8. Gouvas N., Georgiou P.A., Agalianos C., Tan E., Tekkis P., Dervenis C., Xynos E. Ventral colporectopexy for overt rectal prolapse and obstructed defaecation syndrome: a systematic review. Colorectal Disease. № 17 (2). Р. 34-46. doi: 10.1111/ codi.12751.
9. Garely A.D., Krieger B.R., Ky A.J. Rectal prolapse. In: Cameron JL, Cameron AM (editors): Current surgical therapy. Elsevier Saunders: Philadelphia. 2014. P. 190-194.
10. Rickert A., Kienle P. Laparoscopic surgery for rectal prolapse and pelvic floor disorders. World J Gastrointest Endosc. 2015. № 7. Р. 1045-1054.
11. Emile S.H., Elfeki H.A., Youssef M., Farid M., Wexner SD. Abdominal rectopexy for the treatment of internal rectal prolapse: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2017. № 19. Р. 13-24.
12. Tiengtianthum R., Jensen C.C., Goldberg S.M., Mellgren A. Clinical outcomes of perineal proctectomy among patients of advanced age. Dis Colon Rectum. 2014. № 57. Р. 1298-1303.
13. Marceau C., Parc Y., Debroux E., Tiret E., Parc R. Complete rectal prolapse in young patients: psychiatric disease a risk factor of poor outcome. Colorectal Dis. 2005. № 7. Р. 360-365.
14. Madoff R.D., Mellgren A. One hundred years of rectal prolapse surgery. Dis Colon Rectum. 1999. № 42 (4). Р. 441-50.
15. Schultz I., Mellgren A., Oberg M., Dolk A., Holmstrom B. Whole gut transit is prolonged after Ripstein rectopexy. Eur J Surg. 1999. № 165 (3). Р. 242-7.
16. Senagore A.J. Management of rectal prolapse: the role of laparoscopic approaches. Semin Laparosc Surg. 2003. № 10 (4). Р. 197-202.
17. Glasgow S.C., Birnbaum E.H., Kodner I.J., Fleshman J.W., Dietz D.W. Preoperative anal manometry predicts continence after perineal proctectomy for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2006. № 49 (7). Р. 1052-8.
18. González-Argenté F.X., Jain A., Nogueras J.J., Davila G.W., Weiss E.G., Wexner S.D. Prevalence and severity of urinary incontinence and pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2001. № 44. Р. 920-926.
19. Achille Lucio Gaspari Pierpaolo Sileri Pelvic Floor Disorders: Surgical Approach Springer p 272. DOI 10.1007/978-88-470-5441-7
20. Lieberth M., Kondylis L.A., Reilly J.C., Kondylis P.D. The Delorme repair for full-thickness rectal prolapse: a retrospective review. Am J Surg. 2009. № 197. Р. 418-423.
21. Raftopoulos Y., Senagore A.J., Di Giuro G., Bergamaschi R. Rectal Prolapse Recurrence Study Group. Recurrence rates after abdominal surgery for complete rectal prolapse: a multicenter pooled analysis of 643 individual patient data. Dis Colon Rectum. 2005. № 48. Р. 1200-1206.
22. Aitola P.T., Hiltunen K.M., Matikainen M.J. Functional results of operative treatment of rectal prolapse over an 11-year period:emphasis on transabdominal approach. Dis Colon Rectum. 1999. № 42. Р. 655-660.
23. Титов А.Ю., Бируюков О.М., Фоменко О.Ю, Зароднюк И.В. Войнов М.А. Ректосакропексия в лечении выпадения прямой кишки. Хирургия. 2016. № 1. С. 33-37. doi: 10.17116/hirurgia2016133-37.
Titov AYU, Biruyukov O.M., Fomenko O.YU, Zarodnyuk I.V, Vojnov M.А. Rektosakropeksiya v lechenii vypadeniya pryamoj kishki. Khirurgiya. 2016. № 1. S. 33-37. doi: 10.17116/hirurgia2016133-37.
24. Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W. et al. Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Colorectal Dis. 2010. № 12 (6). Р. 504-12.
