CC BY
58
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-238-240_
Оригинальные статьи
roscopic and percutaneous endoscopic gastrostomies in a pediatric population. Int. J. Pediatr. 2010; 507-616.
Peters R.T., Balduyck B., Nour S. Gastrostomy complications in infants and children: a comparative study. Pediatr. Surg. Int. 2010; 26(7): 707-9. Wragg R.C., Salminen H., Pachl M. et al. Gastrostomy insertion in the 21-st century: PEG or laparoscopic? Report from a large single-centre series. Pediatr. Surg. Int. 2012; 28: 443-8.
Soscia J., Friedman J.N. A guide to the management of common gastrostomy and gastrojejunostomy tube problems. Pediatr. Child. Health. 2011; 16: 281-7.
Nixdorff N., Diluciano J., Ponsky T. et al. The endoscopic U-stitch technique for primary button placement: an institution's experience. Surgical Endoscopy. 2010; 24: 1200-3.
Поступила 12 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616/351-007/44-089
Поддубный И.В.12, Трунов В.О.23, Козлов М.Ю.2, Щербакова О.В.2, Мордвин П.А.23, Манукян С.Р.12
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫПАДЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
1 Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, 127473, г. Москва;
2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница», 119049, г. Москва;
3 кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва
Выпадение прямой кишки у детей наблюдается преимущественно в возрасте от 1 года до 4-5 лет и, по данным литературы, чаще встречается у девочек. Как правило, провоцирующими факторами развития данной патологии являются хронические запоры или диарея различного генеза, слабость мышц тазового дна, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями фиксирующего аппарата прямой кишки у ребенка дошкольного возраста, а также наличие неврологической патологии (органическое поражение ЦНС). В некоторых случаях отмечается выпадение прямой кишки у детей школьного возраста, причиной этого могут быть последствия травматических повреждений промежности, а также наличие у ребенка хронических запоров, резистентных к проводимой терапии. В настоящей работе представлен опыт выполнения лапароскопической заднебоковой ректопексии у детей, накопленный за последнее десятилетие в Морозовской детской городской клинической больнице Москвы, а также в Измайловской городской клинической больнице. В исследование вошло 8 детей с рецидивирующим выпадением прямой кишки, оперированных в период с 2005 по 2015 г. Приведены хирургические аспекты и результаты лечения пациентов. Лапароскопическая заднебоковая ректопексия является следующим этапом эволюции хирургических методик, сочетающим в себе малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки при безуспешности консервативного лечения.
Ключевые слова: выпадение прямой кишки у детей; лапароскопическая ректопексия.
Для цитирования: Поддубный И.В., Трунов В.О., Козлов М.Ю., Щербакова О.В., Мордвин П.А., Манукян С.Р. Эндохирургическое лечение выпадений прямой кишки у детей. Детская хирургия. 2017; 21(5): 238-240. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-238-240
Для корреспонденции: Мордвин Павел Алексеевич, ассистент каф. детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач детский хирург отделения неотложной и абдоминальной хирургии Морозовской городской детской клинической больницы, 119049, Москва. E-mail: [email protected]
Poddubny I.V.1'2, Trunov V.O.23, Kozlov M.Yu.2, Shcherbakova O.V.2, Mordvin P.A.23, Manukyan S.R.12 ENDOSURGICAL TREATMENT OF RECTOCELE IN CHILDREN
1 A.I. Evdokimov Moscow Medical Stomatological University, 127473, Moscow;
2 Morozovskaya City Children's Hospital, 127473, Moscow;
3 N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow
Rectocele in children occurs largely at the age from 1 to 4-5 years, more frequently in girls than in boys. As a rule, it is provoked by chronic constipation, diarrhea of different origin, weak muscles of the pelvic floor due to anatomical and physiological peculiarities of the rectal fixing apparatus, and neurologic pathology (organic CNS lesion). In .some preschool children rectocele is caused by inguinal injuries and chronic constipation refractory to therapy. We report the experience with laparoscopic posterolateral rectopexy gained in Morozovskaya City Children's Hospital and Izmailovskaya Clinical Hospital for the last decade. The study included 8 patients with recurrent rectocele treated in the period from 2005 to 2015 г. The technical aspects and results of the treatment are highlighted. It is concluded that laparoscopic posterolateral rectopexy is an advanced surgical technology combining minimally invasive intervention and high efficiency of correction of recurrent rectocele in the patients resistant to conservative treatment. Keywords: rectocele; children; laparoscopic rectopexy.
For citation: Poddubny I.V., Trunov V.O., Kozlov M.Yu., Shcherbakova O.V., Mordvin P.A., Manukyan S.R. Endosurgical treatment of rectocele in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 238-240. (in Russ.). DOI: http//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-238-240
For correspondence: Mordvin PavelAlekseevich, assistant Dpt. Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University,
117997, Moscow, Russian Federation. pediatric surgeon Dpt. Emergency & Abdominal Surgery, Morozovskaya City Children's Hospital,
127473, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 06 December 2016
Acceptеd 20 March 2017
15. Kozlov Y., Novozhilov V., Rasputin A. et al. Laparoscopic button gastrostomy at children. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2014; 20: 39-45.
(in Russian) 20.
16. Kozlov Y., Novozhilov V., Rasputin A. et al. Button gastrostomy at children (with commentaries). Khirurgiya. 2015; 1: 48-53. (in Russian) 21.
17. Rachkov V., Zakharov I., Prokhorova E. New method minimally invasive gastrostomy: first experience at children. Detskaya khirurgiya. 2015; 19:
23-8. (in Russian) 22.
18. Aprahamian C.J., Morgan T.L., Harmon C.M. et al. U-stitch laparoscopic gastrostomy technique has a low rate of complications and allows primary button placement: experience with 461 pediatric procedures. J. 23. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2006; 16: 643-9.
19. Lantz M., Larsson H, Arnbjornsson E. Literature review comparing lapa-
Введение
Выпадение прямой кишки у детей наблюдается преимущественно в возрасте от 1 года до 4-5 лет и, по данным литературы, чаще встречается у девочек. Как правило, провоцирующими факторами развития данной патологии являются хронические запоры или диарея различного генеза, слабость мышц тазового дна, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями фиксирующего аппарата прямой кишки у ребенка дошкольного возраста, а также наличие неврологической патологии (органическое поражение ЦНС). В некоторых случаях отмечается выпадение прямой кишки у детей школьного возраста, причиной этого могут быть последствия травматических повреждений промежности, а также наличие у ребенка хронических запоров, резистентных к проводимой терапии [1].
Лечение выпадения прямой кишки независимо от возраста ребенка всегда начинают с консервативных мероприятий. При безуспешности консервативной терапии с показано склерозирующее лечение, направленное на искусственную стимуляцию рубцового процесса в параректальной клетчатке. Введение 70% спирта в параректальную клетчатку в 3 точках по А.С. Мезеневу вызывает ее асептическое воспаление с развитием локального фиброза, в последующем препятствующего выпадению прямой кишки. В исключительных случаях, когда склерозирующая терапия не дает эффекта, прибегают к оперативному лечению.
Кроме того, наличие солитарной язвы прямой кишки является показанием к оперативному лечению в связи с опасностью перфорации стенки кишки при проведении склеротерапии. В настоящее время известно большое количество способов ликвидации ректального пролапса, которые можно разделить на 2 большие группы - чрезбрюшинные и трансанальные. Однако минимальная травматичность, быстрое восстановление всех функций организма после операции, относительная простота мобилизации и фиксации прямой кишки сделали лапароскопическую заднепетлевую ректопексию золотым стандартом в коррекции данного заболевания в практике колопроктологов, занимающихся лечением взрослых пациенто [2, 3]. Наибольшую популярность приобрела задняя петлевая ректопексия, предложенная Walles в 1959 г. как модификация операции Рипштейна. Техника внутрибрюшной ректопексии позволяет добиться надежной фиксации прямой кишки к крестцу на протяжении, а использование современных синтетических сеток в качестве фиксирующего компонента уменьшает риск рецидивов выпадения. Активное внедрение в педиатрическую хирургическую практику малоинвазивных технологий, в том числе в детской колоректаль-ной хирургии, позволило реализовать выполнение лапароскопической ректопексии у детей различного возраста [4-14].
Материал и методы
В настоящей работе представлен опыт выполнения лапароскопической заднебоковой ректопексии у детей, накопленный за последнее десятилетие в Морозовской детской городской клинической больнице Москвы, а также в Измайловской городской клинической больнице (с 2014 г. по настоящее время - филиал № 2 Морозовской ДГКБ). В исследование вошло 8 детей с рецидивирующим выпадением прямой кишки, оперированных с 2005 по 2015 г. Возраст оперированных детей составил от 6 до 14 лет (средний возраст 8 лет), девочек в наших наблюдениях было 5 (62,5%), мальчиков - 3 (37,5%). Длительность заболеваний в описываемой группе составила от 1 года до 5 лет. Всем детям после постановки диагноза выпадения прямой кишки проводилась терапия, направленная на коррекцию диеты, нормализацию консистенции стула, кроме того, во всех случаях независимо от возраста было рекомендовано опорожнение стоя или лежа в течение 6 мес. После постановки первичного диагноза обязательно выполняли копрологические и бактериологические исследования кала, рентгенологическое обследование толстой кишки с контрастным веществом, а также эндоскопическое исследование толстой кишки, нацеленное на выявление воспалительного и эрозивного процесса со стороны прямой кишки. В 2 (25%) случаях наличие солитарной язвы прямой кишки, выявленной при ректоро-маноскопии, стало показанием к оперативному лечению без скле-ротерапии.
Неадекватность консервативной терапии, а также двукратное безуспешное проведение склеротерапии по А.С. Мезеневу опреде-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(5)
_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-238-240
Original article
лило показания к выполнению лапароскопической заднебоковой ректопексии у 6 (75%) пациентов. Подготовка к оперативному вмешательству проводилась в течение 3 дней и включала пероральное назначение слабительных средств и очистительной клизмы накануне и в день операции.
Методика заднебоковой ректопексии. Оперативное вмешательство проводилось в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза в положении Тренделенбурга на спине (рис. 1, см. на вклейке). Во всех случаях использовали трехтроакарный 5-миллиметровый доступ. Оперативное вмешательство начинали с ревизии органов малого таза. Деперитонизацию пресакрального пространства проводили путем деликатного рассечения париетального листка брюшины с использованием монополярной коагуляции в продольном направлении справа от стенки прямой кишки до переходной складки с сохранением сосудов, кровоснабжающих стенку прямой кишки (рис. 2, см. на вклейке). Сосуды прецизионно скелетиро-вали, после чего брали прямую кишку на силиконовую держалку для удобства выполнения дальнейших манипуляций. С помощью электрохирургического аппарата Force Triad Covidien мобилизовали прямую кишку сначала по задней, а затем по передней полуокружности. Выделение дистальных отделов прямой кишки в анальном канале не выполняли во избежание иннервационных нарушений. Затем отслаивали пресакральную клетчатку от крестца и позиционировали в пресакральное пространство в продольном направлении проленовую сетку. Фиксацию сетки выполняли последовательно узловыми швами к надкостнице крестца в 3 точках, а затем к сетке на протяжении фиксировали узловыми швами стенку кишки в 6 точках (рис. 3, см. на вклейке). Таким образом, формировался проленовый футляр, фиксированный к крестцу и стенке кишки по заднебоковой полуокружности. Проленовая сетка была реперитонизирована путем восстановления париетальной брюшины узловыми швами (рис. 4, см. на вклейке). Дренирование брюшной полости не проводили.
Длительность оперативного вмешательства варьировала от 70 до 90 мин (среднее время 85 мин). Интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл и не требовала заместительной терапии препаратами крови.
В послеоперационном периоде всем детям назначали строгий постельный режим с обязательной дефекацией в горизонтальным положении. Обезболивание проводили путем инфузии раствора наропина в эпидуральное пространство. У всех пациентов не возникала необходимость в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем перорального введения вазелинового масла проводили с 1-х послеоперационных суток, водную энтераль-ную нагрузку начинали в эти же сроки.
В течение 7 сут дети получали антибактериальную терапию средствами широкого спектра действия в виде комбинации цефало-спорина 3-го поколения и метронидазола.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях длительность госпитализации не превышала 9 сут (в среднем 7 койко-дней). Восстановление пассажа по ЖКТ отмечено на 2-е сутки после операции. В эти же сроки была прекращена продленная эпидуральная анестезия. Состояние органов брюшной полости оценивали при динамическом ультразвуковом исследовании, включающем допплерографию с цветным допплеровским картированием сосудов стенки прямой кишки. Вертикализацию пациентов начинали с 3-х суток, однако опорожнение прямой кишки у всех детей проводилось в горизонтальном положении в течение 1 мес, также в этот период дети получали слабительные препараты с целью размягчения каловых масс и облегчения дефекации.
Рецидивы выпадения отсутствовали. Все дети после контрольного осмотра через 6 мес были допущены к занятиям спортом без ограничения, кроме того, в эти же сроки были полностью сняты диетологические ограничения и отменены слабительные средства.
Заключение
Лапароскопическая заднебоковая ректопексия является следующим этапом эволюции хирургических методик, сочетающим в себе малотравматичный доступ и высокую эффективность коррекции рецидивирующих выпадений прямой кишки при безуспешности консервативного лечения. Ранние сроки активизации пациентов, а также низкий процент осложнений позволяют рекомендовать предложенную методику в качестве
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244_
Оригинальные статьи
надежного способа фиксации прямой кишки при условии наличия соответствующего опыта выполнения подобных вмешательств, а также высокотехнологичного оснащения хирургического стационара. Следует отметить, что данная технология не является альтернативой введению 70% спирта в параректаль-ную клетчатку по А.С. Мезеневу, а лишь дополняет ее в случаях неэффективности или наличия противопоказаний к введению склерозанта, таких как солитарная язва прямой кишки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-12, 14 см. в REFERENCES)
13. Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Лапароскопическая рек-топексия. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 1997; 7(5): 248.
REFERENCES
1. Sun C., Hull T., Ozuner G. Risk factors and clinical characteristics of rectal prolapse in young patients. J. Vise. Surg. 2014; 151(6): 425-9.
2. Gomes-Ferreira C., Schneider A., Philippe P., Lacreuse I., Becmeur F. Laparoscopic modified Orr-Loygue mesh rectopexy for rectal prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2015; 50(2): 353-5.
3. Randall J., Gallagher H., Jaffray B. Laparoscopic rectopexy for external prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2014; 49(9): 1413-5.
4. Koivusalo A.I., Pakarinen M.P., Rintala R.J. Rectopexy for paediatric
rectal prolapse: good outcomes but not without postoperative problems. Pediatr. Surg. Int. 2014; 30(8): 839-45.
5. Kargar S., Salmanroughani H., Binesh F., Taghipoor S., Kargar S. Laparo-scopic rectopexy in solitary rectal ulcer. Acta Med. Iran. 2011; 49(12): 810.
6. Puri B. Rectal prolapse in children: Laparoscopic suture rectopexy is a suitable alternative. J. Indian. Assoc. Pediatr. Surg. 2010; 15(2): 47-9.
7. Potter D.D., Bruny J.L., Allshouse M.J., Narkewicz M.R., Soden J.S., Partrick D.A. Laparoscopic suture rectopexy for full-thickness anorectal prolapse in children: an effective outpatient procedure. J. Pediatr. Surg. 2010; 45(10): 2103-7.
8. Laituri C.A., Garey C.L., Fraser J.D., Aguayo P., Ostlie D.J., St. Peter S.D., Snyder C.L. 15-Year experience in the treatment of rectal prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2010; 45(8): 1607-9.
9. Shalaby R., Ismail M., Abdelaziz M., Ibrahem R., Hefny K., Yehya A., Essa A. Laparoscopic mesh rectopexy for complete rectal prolapse in children: a new simplified technique. Pediatr. Surg. Int. 2010; 26(8): 807-13.
10. Ismail M., Gabr K., Shalaby R. Laparoscopic management of persistent complete rectal prolapse in children. J. Pediatr. Surg. 2010; 45(3): 533-9.
11. Koivusalo A., Pakarinen M., Rintala R. Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapse in children: a preliminary report. Surg. Endoscop. 2006; 20(6): 960-3.
12. Bonnard A., Mougenot J.P., Ferkdadji L., Huot O., Aigrain Y., De Lagau-sie P. Laparoscopic rectopexy for solitary ulcer of rectum syndrome in a child. Surg. Endoscop. 2003; 17(7): 1156-7.
13. Puchkov K.V., Karpov O.E., Filimonov V.B. Laparoscopic rectopexy. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 1997; 7(5): 248.
14. Puchkov K., Filimonov V., Titov G., Chubezov D. Laparoscopic technology in coloproctology. Proktologia. 2001; Suppl. № 1: 97.
Поступила 06 декабря 2016 Принята в печать 20 марта 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.381-002.1-022-02:616.346.2-002-007.251]-036.1
Гисак С.Н.1, Склярова Е.А.2,Вечеркин В.А.1, Черных А.В.3, Птицын В.А.1, Нейно Н.Д.2, Баранов Д.А.1, Шестаков А.А.2, Гаврилова М.В.2, Минаков О.А.1, Коряшкин П.В.1
ОСОБЕННОСТИ СИНЕГНОЙНОГО АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
1 Кафедра и клиника детской хирургии ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, г. Воронеж;
2 ГБУЗ ВО «Областная детская клиническая больница № 2», 394016, г. Воронеж;
3 кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ФБГОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, г. Воронеж
На протяжении последнего десятилетия (2007-2016) синегнойную этиологию острого гнойного деструктивного аппендицита у детей, проживающих в Центральном Черноземье, стали выявлять клинически, интраоперационно и бактериологически у 4-5 больных в год. За этот период в целом синегнойная этиология заболевания зарегистрирована у 44 детей в возрасте от 2 лет 3 мес до 14 лет с гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения. Клиническое течение разлитого аппендикулярного перитонита синегнойной этиологии оказалось более тяжелым и опасным, чем у аналогичных больных с перитонитом эшерихиозной, энтерококковой, энтеробактерной и другой энтеробактериальной этиологии. Установлена недостаточная эффективность традиционного комплексного лечения таких больных детей в связи с резистентностью синегнойной флоры к традиционным антибактериальным препаратам. Комплексное лечение исследуемых больных синегной-ным перитонитом эффективно дополнено разработанной дифференцированной противосинегнойной терапией, которая патогенетически обоснованно использована у таких пациентов для предотвращения развития абдоминального синегнойно-го сепсиса и полного клинического выздоровления больных.
Ключевые слова: дети; острый гангренозно-перфоративный аппендицит; гнойный перфоративный перитонит; си-негнойное воспаление брюшины; антибиотики; дифференцированное комплексное лечение больных перитонитом.
Для цитирования: Гисак С.Н., Склярова Е.А., Вечеркин В.А., Черных А.В., Птицын В.А., Нейно Н.Д., Баранов Д.А., Шестаков А.А., Гаврилова М.В., Минаков О.А., Коряшкин П.В. Особенности синегнойного аппендикулярного перитонита у детей и оптимизация лечения больных. Детская хирургия. 2017; 21(5): 240-244. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-240-244
Для корреспонденции: Гисак Станислав Николаевич, д-р мед. наук, заслуженный врач России, профессор кафедры детской хирургии БГОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 394000, г. Воронеж. E-mail: gisak@ bk
