CC BY
114© ТРОФИМОВА Н.С., ТОМИЛОВ И.А.
КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ
ВЫХАЖИВАНИЕ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
Н. С. Трофимова, И. А. Томилов
ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», детский стационар, г. Железногорск Красноярского края
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова д.13. Е-mail: [email protected]
Резюме. В статье приводится клинический случай выхаживания и динамического наблюдения за ребенком с массой тела при рождении 780 г на базе Клинической больницы №51 ФМБА России. Ключевые слова: новорожденный, недоношенность, выхаживание
Введение. Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) относится к разряду высокотехнологичных видов медицинской помощи. В последние годы процент детей, рожденных ранее 37 недели гестации, возрастает. Недоношенные составляют более 10 % всех новорожденных, а дети с ЭНМТ составляют около 0,5 % живорожденных. Развитие медицинских технологий, широкое антенатальное применение глюкокортикостероидов, заместительная терапия сурфактантом, этапная организация перинатальной помощи, а также углубленное понимание физиологии недоношенного ребенка привели к значительному прогрессу в выхаживании недоношенных детей.
Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37 недели гестации. Помимо низкой массы тела, недоношенные дети имеют морфофункцио-нальную незрелость всех органов и систем разной степени выраженности в зависимости от гестацион-ного возраста. Особую группу недоношенных составляют дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела (менее 1000 гр.) [1].
Причины, приводящие к преждевременным родам:
1. Со стороны матери:
• хронические соматические заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и
др.;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• иммунологическая несовместимость между организмом матери и плодом;
• поздний гестоз;
• острые и латентные инфекции;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• отягощенный акушерский анамнез;
• физические и психические травмы;
• вредные привычки матери;
• возраст матери (младше 18 лет, старше 30 лет);
2. Со стороны плода и плаценты:
• врожденные пороки развития;
• внутриутробные инфекции;
• хромосомные болезни;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• амнионит;
• преждевременная отслойка плаценты [1, 2].
Недоношенные новорожденные составляют
группу наибольшего риска перинатальных потерь и инвалидности в дальнейшем. В силу выраженной морфофункциональной незрелости недоношенный новорожденный нуждается в особой помощи и уходе, начиная с интенсивной терапии в родильном доме и отделении II этапа выхаживания, и до диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий в детской поликлинике. Выживаемость и прогноз дальнейшей жизни недоношенного ребенка напрямую зависит от срока гестации, веса, а также своевременности и качества оказания специализированной помощи новорожденному. Особенное значение в выхаживании глубоконедоношенных детей уделяется созданию охранительного режима. Для обеспечения оптимальной температуры и влажности ребенок помещается в кювез с заданными параметрами, необходимо также ограничить любые инвазивные процедуры, исключить световые и звуковые раздражители, обеспечить адекватное вскармливание [2].
Приводим клинический случай выхаживания ребенка с экстремально низкой массой тела на базе КБ №51 ФМБА России.
Клинический случай. Новорожденная Алина Г., история болезни №18212, находилась в отделении детского стационара в сентябре-октябре 2009 г.
Из анамнеза. Девочка родилась от V беременности, II преждевременных родов на сроке гестации 2627 нед. Беременность многоплодная, наступившая после экстракорпорального оплодотворения, протекала тяжело. На протяжении всей беременности сохранялась угроза прерывания, выявлялись анемия I ст., кандидоз. Дихориальная, диамниотическая двойня. Второй плод погиб на 2-е сутки жизни от дыхательной недостаточности. Состояние девочки после рождения крайне тяжелое, обусловленное дыхательной, церебральной недостаточностью, глубокой недоношенностью. Масса при рождении - 780,0 г, длина - 30 см, окружность головы - 24 см, окружность груди - 21 см. Оценка по Апгар 2-3 балла. В родильном зале проведена санация дыхательных путей, на второй минуте жизни, учитывая выраженную дыхательную недостаточность, ребенок интубирован, начата аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В раннем неонатальном периоде состояние девочки оставалось крайне тяжелым, выхаживалась в палате интенсивной терапии, в кювезе. ИВЛ проводилась в течение 6 дней с постепенным снижением параметров вентиляции. После стабилизации состояния, появления самостоятельного дыхания проведена экстубация, продолжена терапия кислородом через маску. В родильном доме проводилась инфузионная терапия, инотропная поддержка, массивная антибактериальная терапия.
На 8-е сутки жизни после стабилизации состояния ребенок переведен в детский стационар КБ №51. Состояние при поступлении крайне тяжелое, обусловленное неврологической симптоматикой, глубокой недоношенностью. Масса тела при поступлении - 825,0 г. Кожа умеренно иктеричная, акроцианоз. Подкожно-жировой слой отсутствует. Тургор тканей снижен. Выражена венозная сеть. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки. Тоны сердца ритмичные, шум не выслушивается. Живот увеличен в объеме, мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Стул самостоятельный, желтый, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное. В неврологическом статусе: большой родничок 1,0х1,0 см, не напряжен. Реакция на осмотр вялая. Двигательная активность резко снижена. Выраженная мышечная гипотония, поза «лягушки». Самостоятельно не сосет, не глотает. Температуру тела не удерживает, быстро охлаждается. Физиологические рефлексы не вызываются. Сухожильные рефлексы резко снижены. Ребенок помещен в кювез с подачей кислорода. Кормление через зонд по 8-10 мл материнским молоком через 2-2,5 ч. Проводилось следующее лечение: инфузионная терапия в объеме, соответствующему физиологической потребности в жидкости; метаболическая терапия (эль-кар, витамины Е и С); пробиотик линекс.
На 7-е сутки пребывания в детском стационаре инфузионная терапия отменена, учитывая
стабильное состояние и ежедневные прибавки массы тела. Объем кормления постепенно увеличивался в соответствии с физиологической потребностью. По достижении постконцептуального возраста 31-32 нед. и появления стойкого сосательного рефлекса, девочка переведена на вскармливание через соску. В это же время ребенок постепенно переведен из кювеза в кроватку.
Снижение гемоглобина (116 г/л, 98 г/л, 80 г/л) было расценено нами, как ранняя анемия недоношенного, к терапии добавлен эритропоэтин (эпокрин) по схеме, курс лечения составил 9 иньекций. Гипопротеинемия (общий белок - 44,2 г/л, 39, 2. г/л), гипоальбуминемия (26,3 г/л, 25,4 г/л) расценена как транзиторная особенность белкового обмена у глубоконедоношенного ребенка, не требуюшая терапии;
На ЭКГ регистрировалась синусовая тахикардия до 176-182 в мин. укорочение интервала PQ, нарушение процессов реполяризации. Для нормализации метеболических процессов в миокарде в лечении добавлен панангин. ЭхоКГ: полости сердца не расширены, открытое овальное окно до 0,25 см, постоянный скоростной кровоток слева направо, дополнительная хорда левого желудочка, клапанный аппарат интак-тен, сократительная способность левого желудочка по гиперкинетическому типу.
Нейросонография: эхо-признаки незрелости головного мозга. УЗИ печени, почек: эхо-патологии не выявлено. Девочка осмотрена узкими специалистами. Окулист: группа риска по ретинопатии недоношенного, назначен эмоксипин в глазных каплях. Невролог: перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксически-ишемического гене-за, тяжелой степени; синдром двигательных, вегето-висцеральных расстройств. ЛОР: группа риска по тугоухости. Динамика массы тела за время лечения в детском стационаре КБ №51: возраст 4 нед. - 1130,0 ( + 350,0) г, возраст 6 нед. - 1495,0 ( +365,0) г, возраст 8 нед. - 1962,0 ( +467,0) г. В неврологическом статусе за время стационарного лечения отмечалась положительная динамика: девочка стала более активная, стала фиксировать взгляд, появилась реакция слежения; уменьшилась выраженность диффузной мышечной гипотонии, физиологические рефлексы вызывались, но были нестойкими и быстро угасали. В возрасте 10 нед. (постконцептуальный возраст 34 - 35 нед.) с массой 2450,0 г девочка выписана домой под наблюдение участкового педиатра. В детской поликлинике по месту жительства в возрасте 3 мес. повторно проконсультирована узкими специалистами. Невролог: перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней степени тяжести, синдром двигательных расстройств. Окулист: здорова, группа риска по ретинопатии недоношенного. ЛОР: здорова. Хирург: пупочная грыжа. В клинических анализах крови, проведенных амбулаторно, в возрасте 5 и 7 мес. патологических изменений не выявлено, уровень гемоглобина нормализовался.
Таблица 1. Динамика антропометрических показателей больной Алины Г. за время наблюдения на участке в детской поликлинике
Возраст (мес.) Масса (г) Длина (см) Окружность головы (см) Окружность груди (см)
4 4650,0 50 37,5 38,5
5 5700,0 54 39,5 40,5
6 6200,0 57 - -
7 6900,0 59 41 42
8 7400,0 62 41 42
9 7800,0 63 42 43
10 8200,0 64 42,5 44
11 8560,0 65 43 44
12 8600,0 66 43 44
В возрасте 6 мес., 9 мес. и 1-го года проводилось реабилитационное стационарное лечение в педиатрическом отделении раннего возраста детского стационара КБ №51 ФМБА России: курсы массажа, метаболической терапии, ноотропы, физиолечение. В возрасте 1 года результаты анализов крови и мочи достигли показателей возрастной нормы. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 113 в 1 минуту, патологических изменений нет. ЭхоКГ: полости сердца не расширены, правый желудочек на верхней границе нормы, дополнительная хорда левого желудочка, клапанный аппарат интактен, сократительная способность миокарда сохранена. Окулист: дальнозоркость 1 степени. Невролог: резидуальная энцефалопатия, умеренный спастический тетрапарез. ЛОР: патологии не выявлено.
Заключение. Выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении относится к разряду высокотехнологичных видов медицинской помощи, так как требует дополнительного специа-
лизированного дорогостоящего оборудования, лекарственных средств, высокого профессионализма медицинского персонала, а также соблюдение последовательности и преемственности в оказании медицинской помощи недоношенному ребёнку. Приводя данный клинический случай, мы хотели показать, что своевременная интенсивная терапия в родильном доме и стационаре второго этапа выхаживания, тщательный уход и забота, активная диспансеризация в условиях детской поликлиники, проведение курсов реабилитационного лечения позволяют добиться хороших результатов в выхаживании детей с экстремально низкой массой тела при рождении, ведёт к снижению риска инвалидности, улучшению прогноза и качества жизни ребёнка.
Литература:
1. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. - М., 2007.
2. Шабалов Н.П. Неонатология. - М., 2004.
NURSING OF PREMATURE INFANTS WITH EXTREMELY LOW BIRTHWEIGHT
N.S. Trofimova, I.A. Tomilov
Clinical Hospital №51 of Federal Biomedical Agency, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, Russia
Abstract. The article presents a clinical case of nursing and dynamic observation of a newborn with a birth weight 780 g in Clinical Hospital № 51 FMBA of Russia.
Key words: newborn, prematurity, nursing
Статья поступила в редакцию 24.08.2010г.
