ВЫБОР ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ОРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭКЗОФТАЛЬМА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ^^

Выбор томографических параметров орбитального комплекса для оценки экзофтальма

Кринец Ж.М.1, Красильникова В.Л.2, Нечипоренко А.С.3

Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 3Гродненская университетская клиника, Беларусь_

Krinets Zh.M.1, Krasilnikova V.L.2, Nechiporenko A.S.3

Grodno State Medical University, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 3Grodno University Clinic, Belarus

Selection of tomographic parameters of the orbital complex for exophthalmos assessment

Резюме. Обследованы 90 пациентов с дисфункцией щитовидной железы, имеющие показатели экзофтальмометрии по 1ертелю от > 18 мм. Сформированы две группы: пациенты с экзофтальмом без наличия классических симптомов эндокринной офтальмопатии (I группа), у которых результаты экзофтальмометрии были в диапазоне от > 18 до <23 мм; пациенты с экзофтальмом, сопровождающимся классическими симптомами (II группа), у которых показатели экзофтальмометрии составили от 23 мм и более. Проведена компьютерная томография орбит в аксиальной плоскости на компьютерных томографах. Анализ показателей анатомо-топографических характеристик орбитального комплекса позволил определить оптимальные точки разделения для параметров, которые имеют достоверную диагностическую значимость в дифференцировке типов экзофтальма. Выявлены томографические критерии, характеризующие особенности костной части орбитального комплекса при развитии экзофтальма, определены особенности внутриорбитальных структур, необходимые при оценке экзофтальма.

Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, компьютерная томография, орбитальный комплекс, анатомо-топографические характеристики, экзофтальм.

Медицинские новости. — 2021. — №9. — С. 66-69. Summary. As a part of a study were examined 90 patients with thyroid dysfunction having Hertel exophthalmometry indicators from > 18 mm. Two groups were formed: patients with exophthalmos without classical EOP symptoms (group I), whose exophthalmometry results were in the range from > 18 to <23 mm; patients with exophthalmos accompanied by classical EOP symptoms (group II), whose exophthalmometry indicators ranged from >23 mm. CT of orbits in the axial plane was performed on computer tomographs. The analysis of the attributes of anatomical and topographic characteristics of the orbital complex allowed to determine the optimal separation points for parameters that have a reliable diagnostic significance in the differentiation of exophthalmos types. The tomographic criteria characterizing the features of the bone part of the orbital complex during the development of exophthalmos were revealed, the features of intraorbital structures necessary for the assessment of exophthalmos were determined. Keywords: endocrine ophthalmopathy, computer tomography, orbital complex, anatomical and topographic characteristics, exophthalmos. Meditsinskie novosti. - 2021. - N9. - P. 66-69.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) характеризуется разнообразием клинических проявлений, которые зависят от этапности вовлечения в аутоиммунный процесс анатомических структур глаза. Основные симптомы заболевания, проявляющиеся экзофтальмом, периорбитальными отеками и нарушением подвижности глазного яблока, обусловлены утолщением экстраокулярных мышц (ЭОМ) или повышением объема ретробульбарной клетчатки (РБК).

Развитие экзофтальма связано с анатомическими особенностями орбиты, имеющей форму конуса, костные границы которой ограничивают объемные возможности увеличения ее мягкотканного содержимого. Следовательно, увеличение объема жировой клетчатки и ЭОМ при дисфункции щитовидной железы приводит к смещению глазного яблока кпереди и развитию экзофтальма. Данный процесс является естественной орбитальной декомпрессией для снятия внутриорбитального давления.

Доступным методом определения степени выстояния глазных яблок является экзофтальмометрия по 1ертелю, но данный метод характеризуется субъективностью и невозможным применением у пациентов с асимметрией лицевого черепа. С внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии (КТ) орбит появилась возможность четко определить положение заднего полюса глазного яблока относительно межскуловой линии, оценить состояние ЭОМ, РБК как при выраженных симптомах ЭОП, так и при начальных проявлениях заболевания. Считается, что визуализирующие методы диагностики определяют ЭОП у пациентов даже при отсутствии манифестных форм [6].

При помощи КТ орбит можно выявить наличие патологических изменений в орбите, их характер, степень повреждающего воздействия на глазное яблоко и костную структуру [4]. С помощью этого метода чаще всего определяют толщину

и плотность ЭОМ [1]. Прямые мышцы имеют веретенообразную форму. В норме толщина верхней прямой мышцы - 5,5 мм, нижней прямой - 5,3 мм, внутренней прямой - 3 мм, наружной - 2,4 мм. При развитии ЭОП они утолщаются до 7-7,5 мм, имеют нечеткую и неоднородную структуру, повышается плотность ретробульбарной клетчатки [2, 3, 5].

Но на современном этапе развития возможностей интерпретации КТ актуальным является изучение параметров орбиты и их влияния на вероятность развития и риск прогрессирования экзофтальма у пациентов с дисфункцией щитовидной железы.

Цель исследования - разработать томографические параметры орбитального комплекса, позволяющие прогнозировать развитие экзофтальма при дисфункции щитовидной железы. Материалы и методы Экзофтальмометрия по Гертелю выполнена 190 пациентам с патологией

Измерения показателей ЭкзофтальмПГ, ЭкзофтальмЛГ и межскуловое расстояние; КТ, аксиальный срез

Измерения показателей НПмПГ и НПмЛГ, МПмПГ и МПмЛГ,

ТолщКлМПЗНПГ и ТолщКлМПЗНЛГ; КТ, корональный срез

> f { ^

Шт

jS* V Межскулов

1 расстояние

щитовидной железы. Из дальнейшего исследования исключены 100 человек с показателями экзофтальмометрии <18 мм. С учетом наличия клинических признаков 90 пациентов, имеющих результаты экзофтальмометрии от >18 мм, подразделены на две группы:

- I группа (n=42) - пациенты с изолированным экзофтальмом без наличия классических симптомов ЭОП, у которых показатели экзофтальмометрии были в диапазоне от >18 до <23 мм;

- II группа (n=48) - пациенты с экзофтальмом, сопровождающимся классическими симптомами ЭОП (симптом Дальримпля, Штельвага, Розенбаха, Грефе, Кохера, ретракция век), у которых показатели экзофтальмометрии были в диапазоне от >23 мм.

Пациентам сформированных групп проведена КТ орбит в аксиальной плоскости на компьютерных томографах «LightSpeedPro 32» фирмы «GENERAL ELECTRIC» и «Aquilion Lightning TSX-036A» производства компании Canon Medical Systems Corporation. Пост-процессинговая обработка данных заключалась в построении мультипла-нарных реконструкций в сагиттальной и корональной плоскостях. Статистические методы обработки данных КТ орбиты: количественные данные, полученные при морфометрическом анализе компьютерных томограмм, обрабатывались непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics, Version 10.

Результаты и обсуждение

С целью изучения анатомо-томогра-фических особенностей орбит у пациентов с признаками экзофтальма разработан алгоритм измерения показателей, которые определялись для правого («ПГ» - после названия показателя) и ле-

ТолщКлМПЗНПГ

. МПмПГ ' ' ,

si J

НПмПГ У ^ I ^ ТНПмЛГ

sk

\ i <\¿

'Трилг I --- ЯД

ПмПГ , I Я

/ ЛПмЛГ

+. р 'нпмл' А

ък в

ТолщКлМПЗНЛГ

Измерения показателей Е-ПГ и Е-ЛГ; КТ, сагиттальный срез

вого («ЛГ» - после названия показателя) орбитальных комплексов.

ЭкзофтальмПГ и ЭкзофтальмЛГ -положение заднего контура глазного яблока до межскуловой линии в аксиальной плоскости в мм; межскуловое расстояние - расстояние между крайними точками скуловых костей в аксиальной плоскости, в мм (рис. 1).

НПмышцаПГ и НПмышцаЛГ - максимальный размер поперечного сечения нижней прямой мышцы глаза в коро-нальной плоскости, в мм; МПмышцаПГ и МПмышцаЛГ - максимальный размер

поперечного сечения медиальной прямой мышцы глаза в корональной плоскости, в мм; ТолщКлМПЗНПГ и ТолщКлМПЗНЛГ -максимальная толщина ретробульбарной жировой клетчатки между медиальной прямой мышцей глаза и зрительным нервом в аксиальной плоскости, в мм (рис. 2).

АмПГ и АмЛГ - максимальный размер орбиты в аксиальной плоскости, в мм; угол1ПГ и угол1ЛГ - угол конуса орбиты в аксиальной плоскости, в градусах (рис. 3).

СмПГ и СмЛГ - максимальный размер орбиты в сагиттальной плоскости,

ЛИЦЯ Результаты ROC-анализа морфометрических показателей орбитального органокомплекса в I и II группах пациентов

Показатель AUC 95% ДИ pauc Se Sp Оптимальная точка разделения

ЭкзофтальмПГ 0,961 0,897-0,990 <0,0001 100 90,48 <0 мм

ЭкзофтальмЛГ 0,997 0,954-1,0 <0,0001 100 95,24 <0,5 мм

НПмПГ 0,919 0,843-0,966 <0,0001 89,58 88,1 >6,3 мм

НПмЛГ 0,930 0,857-0,973 <0,0001 89,58 94,48 >6,1 мм

Шрл 0,979 0,923-0,998 <0,0001 91,67 95,24 >27,7 мм

ПлотностьМПГ 0,902 0,821-0,954 <0,0001 93,75 80,95 <50,3 Ни

ПлотностьМЛГ 0,901 0,820-0,954 <0,0001 85,42 83,33 <50 Ни

ПлотностьКлПГ 0,718 0,613-0,807 0,0002 64,58 83,33 <-84 Ни

ПлотностьКлЛГ 0,718 0,613-0,807 0,0001 62,5 83,33 <-83,6 Ни

Е-ПГ 0,890 0,806-0,946 <0,0001 87,5 85,71 <32 мм

Е-ЛГ 0,896 0,814-0,951 <0,0001 87,5 90,48 <31,9 мм

СмПГ 0,832 0,738-0,902 <0,0001 87,5 78,57 <33,1 мм

СмЛГ 0,858 0,768-0,923 <0,0001 89,58 80,95 <33,1 мм

ТолщКлМПЗНПГ 0,848 0,757-0,915 <0,0001 83,33 80,95 >3,2 мм

ТолщКлМПЗНЛГ 0,812 0,716-0,887 <0,0001 85,42 78,57 >3,1 мм

АмПГ 0,903 0,822-0,955 <0,0001 95,83 83,33 <31,9 мм

АмЛГ 0,897 0,814-0,951 <0,0001 89,58 88,1 <32 мм

Угол1ПГ 0,838 0,746-0,907 <0,0001 77,08 80,95 <47,8°

Угол1ЛГ 0,820 0,725-0,893 <0,0001 70,83 85,71 <47,8°

Угол2ПГ 0,646 0,538-0,744 0,0155 91,67 50,0 <39,1°

Угол2ЛГ 0,2619 0,401-0,615 0,8979 83,33 42,86 >35,2°

Экзофтальм и Экзофтал по методу 1 Сравнение ROC-кривых иПГ (АиС=0,961) ьмЛГ (АиС=0,997) ^опд

Чувствительность (О Л. СП от о О О О О О О [7 80«-Б«В- •□♦•■•зеюэе У

г I

Гр

/ ! ё - ЭкзГГ ЭкзЛГ

1 3 20 40 60 80 100 100-специфичность

Рисунок

| Сравнение ROC-кривых АмЛГ (АиС=0,903) и АмПГ (АиС=0,897) по методу DeLong

в мм; угол2ПГ и угол2ЛГ - угол конуса орбиты в сагиттальной плоскости, в градусах (рис. 4).

Е-ПГ и Е-ЛГ - длина входа в орбиту в сагиттальной плоскости (верхне-ниж-ний размер), в мм (рис. 5).

А-ПГ и А-ЛГ - длина входа в орбиту в аксиальной плоскости (право-левый размер), в мм; Б-ПГ и Б-ЛГ - длина латеральной стенки орбиты в аксиальной плоскости, в мм; В-ПГ и В-ЛГ - длина

медиальной стенки орбиты в аксиальной плоскости; в мм, Шрл - ширина решетчатого лабиринта в аксиальной плоскости на уровне измерения показателей Экзо-фтальмПГ и ЭкзофтальмЛГ в мм (рис. 6).

Результаты ROC-анализа оценки морфометрических характеристик орбит в I и II группах обследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Исходя из представленных данных, показателям ЭкзофтальмПГ и Экзо-

фтальмЛГ принадлежат наибольшие площади под операционными кривыми (рис. 7).

При сравнении площадей под ROC-кривыми для показателей ЭкзофтальмПГ и ЭкзофтальмЛГ на основе критерия DeLong отсутствует значимая разница между правым и левым глазом: разность площадей=0,0062, среднеквадратическая ошибка=0,0241, 95% ДИ -0,0111-0,0835, р=0,1334. Оптимальные точки разделения также существенно не отличались: <0 мм и <0,5 мм соответственно. Для правого и левого глаза чувствительность критерия высока: 100% и 100% при специфичности 90,48% и 95,24% соответственно.

Анализ показателей НПмПГ/НПмЛГ разрешил определить точки разделения для определения толщины нижней прямой мышцы глаза >6,3 мм и >6,1 мм соответственно, при которых у пациентов экзофтальмометрия по Гертелю не превышает >18 мм и клинически имеется только экзофтальм без других проявлений (АиС=0,919 / АиС=0,930 и Раис=<0,0001 для обоих показателей). Операционные характеристики для показателей НПмПГ и НПмЛГ чувствительность - 89,58% и 89,58% при специфичности 88,1% и 94,48% соответственно. При этом отмечается несущественная разность площадей=0,0109, среднеквадратическая ошибка=0,0120, 95% ДИ -0,0126-0,0345, р=0,3640.

АиС для критерия Шрл равна 0,979 (раис<0,0001), оптимальная точка разделения составила >27,7 мм, чувствительность и специфичность равны 91,67% и 95,24% соответственно.

Для показателей ПлотностьМПГ и ПлотностьМЛГ точками разделения стали <50,3 Ни и <50Ни, при качественных ROC-кривых: АиС=0,902 и АиС=0,901, р <0,0001 и р <0,0001 соответственно.

■аис ' гаис '

АиС для критериев ТолщКлМП ЗНПГ=0,848, ТолщКлМПЗНЛГ=0,812 при р<0,0001 для обоих показателей. Оптимальные точки разделения также существенно не отличались: >3,2 мм и >3,1 мм соответственно.

Сопоставимы по значимости для диагностики экзофтальма показатели, характеризующие максимальные размеры орбит (рис. 8).

При анализе площадей под ROC-кривыми для показателей АмПГ и АмЛГ на основе критерия DeLong отсутствует значимая разница между ними: разность площадей=0,00595, среднеква-дратическая ошибка=0,0257, 95% ДИ -0,0445-0,0564, р=0,8170. Оптимальные

точки разделения также существенно не отличались: <31,9 мм и <32 мм соот-вественно. Чувствительность критериев 95,83% и 89,58% при специфичности 83,33% и 88,1% соответственно.

Операционные характеристики для показателей СмЛГ и СмПГ чувствительность - 87,5% и 89,58% при специфичности 78,57% и 80,95% соответственно. При этом отмечается несущественная разность площадей при сравнительном анализе - 0,0263, среднеквадратическая ошибка=0,0484, 95% ДИ -0,0685-0,121, р=0,5869.

Показатели угол1 и угол2 по статистической значимости продемонстрировали себя слабее, чем все вышеописанные критерии (АиС от 0,2619 до 0,838).

Оценивая взаимосвязь размеров стенок глазниц и степень выраженности экзофтальма, не получено статистически значимых корреляций и связей. Продемонстрировали свою значимость показатели Е-ПГ и Е-ЛГ АиС=0,890 и АиС=0,896 соответственно при р<0,0001 с отсутствием значимой разницы площадей при сравнительном анализе между ними (разность площадей=0,00645, р=0,2896). Оптимальные точки раз-

деления для показателей Е-ПГ и Е-ЛГ: <32 мм и <31,9 мм соответственно при уровне достоверности р<0,0001.

Таким образом, полученные данные позволили выработать алгоритм диагностики осложненного экзофтальма методом КТ орбит путем оценки морфо-метрических структур орбиты и внутриор-битального комплекса на мультипланар-ных постпроцессинговых реконструкциях.

Выводы:

1. Метод оценки анатомо-томогра-фических особенностей орбит по результатам КТ позволяет не только провести рациональную диагностику изменений орбитального комплекса у пациентов с нарушениями гормонального фона, но и систематизировать полученные данные. Это поможет избежать субъективизма при применении общепринятых методов для оценки экзофтальма (например, экзофтальмометрия по Гертелю).

2. Выявлены томографические показатели, характеризующие особенности костной части орбитального комплекса при развитии экзофтальма, определены томографические особенности внутриорби-тальных структур, необходимые при оценке

экзофтальма. Так, при ширине решетчатого лабиринта >27,7 мм в сочетании с максимальными размерами орбиты аксиальным <31,9 мм и сагиттальным <33,1 мм, а также значениями угла конуса орбиты в аксиальной плоскости <47,8° и верхне-нижним размером входа в орбиту <31,9 мм у пациентов с наличием нарушений функции щитовидной железы гораздо выше риск развития осложненного экзофтальма.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю. // Мед. визуализация. - 2007. - №6. - С.32-36.

2. Бровкина А.Ф., Яценко О.Я., Аубакирова А.С. // Офтальмология. - 2006. - Т.3, №1. - С.26-30.

3. Вальский В.В. Особенности компьютерно-томографической диагностики эндокринной офталь-мопатии // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: Тезисы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - 1998. - С.136-138.

4. Дедов И.И. Эндокринология: нац. рук-во / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М., 2013. - 1072 с.

5. Бровкина А.Ф. [и др.] // Офтальмология. -2007. - Т.4, №4. - С.24-29.

6. Wiersinga W.M. // Thyroid. - 2002. - Vol.12, N10. -P.855-860.

Поступила 18.06.2021 г.

Клинический полиморфизм в течении красного плоского лишая

Сабиров У.Ю.1, Султанов Б.А.1, Арифов С.С.2

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии, Ташкент, Узбекистан

2Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников, Ташкент, Узбекистан

Sabirov UYu.1, Sultonov ВА1, Arifov S.S.2

'Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center for Dermatovenereology and Cosmetology, Tashkent, Uzbekistan 2Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers, Tashkent, Uzbekistan

Clinical polymorphism in course of lichen planus

Резюме. Проанализировано клиническое течение красного плоского лишая у 40 больных. У 62,5% больных диагностирована типичная форма, атипичная форма с поражением слизистой оболочки полости рта - у 27,5%, у '2,5% - с изменениями ногтевой пластинки. Коморбидные патологии выявлены у 65% пациентов.

Ключевые слова: красный плоский лишай, изменения кожи, слизистых оболочек, ногтей, коморбидные состояния.

Медицинские новости. — 2021. — №9. — С. 69—72. Summary. Analyzed the clinical course of lichen planus in 40 patients. In 62.5% of patients, the typical form was diagnosed, atypical and lesions of the oral mucosa - in 27.5%, in '2.5% - changes in the nail plate. Comorbid pathologies were found in 65% of patients. Keywords: lichen planus, changes in the skin, oral mucosa, nails, comorbid conditions. Meditsinskie novosti. - 2021. - N9. - P. 69-72.

Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, реже поражающее ногти и волосы, характеризуется различными клиническими проявлениями.

В общей структуре дерматологической патологии кПл составляет от 0,16 до 1,2%, среди болезней слизистой оболочки полости рта - от 35 до 70% [3, 4, 11].

По данным других авторов, среди больных с кожными заболеваниями в дерматологических учреждениях распространенность КПЛ оценивается в 1 %, в соматических стационарах - 5%, а в структуре заболеваний полости рта -1-2% [5, 16].

Приблизительно у половины больных КПЛ отмечается поражение полости рта, тогда как у 25% наблюдается по-

ражение только слизистой оболочки [12, 13]. У 25% пациентов с КПЛ слизистой оболочки полости рта диагностируется поражение вульвы и влагалища. Поражение ногтей, волосистой части головы, пищевода и глаз наблюдается крайне редко [10].

КПЛ встречается в любом возрасте, но часто диагностируется в среднем и пожилом - от 30 до 70 лет, 35% па-