CC BY
60
УДК 617.7-007.57:616.44-008.63]-02-036.1-073.756.8 doi:10.25298/2221-8785-2021-19-6-652-658
АЛГОРИТМ КЛИНИКО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО СТАДИРОВАНИЯ ЭКЗОФТАЛЬМА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ
Цч ЖЕЛЕЗЫ
Ж. М. Кринец1, В. Л. Красильникова2, А. С. Нечипоренко3
1 Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь 3Гродненская университетская клиника, Гродно, Беларусь
Введение. Компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать костные и мягкотканные структуры орбиты в трехмерной проекции, зафиксировать положение глазного яблока и определить причины развития экзофтальма.
Цель исследования. Разработать алгоритм КТ диагностики экзофтальма путем оценки морфометриче-ских структур орбиты и внутриорбитального комплекса на мультипланарных постпроцессинговых реконструкциях.
Материал и методы. КТ с определением костных и мягкотканных структур орбит в трехмерной проекции выполнена 90 пациентам с эндокринной офтальмопатией (ЭОП), данные экзофтальмометрии у которых превышали 18 мм. С учетом наличия клинических признаков заболевания подразделены на две группы: I группа (п=42) - пациенты с экзофтальмом без классических симптомов ЭОП с экзофтальмометрией в диапазоне от >18 до <23 мм; II группа (п=48) - пациенты с экзофтальмом, сопровождающимся классическими симптомами ЭОП, экзофтальмометрия у которых составила более >23 мм.
Результаты. Выявлены показатели, характеризующие анатомические особенности костной части орбитального комплекса, при отклонении от которых риск развития экзофтальма гораздо выше и тяжелее его клинического проявления, сопряженного с изменениями именно внутриорбитальных структур (толщины и плотности мышц и ретробульбарной клетчатки).
Выводы. Полученные данные позволили разработать алгоритм диагностики экзофтальма при ЭОП и предложить набор рациональных организационных мероприятий и диагностических приемов для своевременного его выявления и установления клинико-функционального диагноза на этапе амбулаторной и/или стационарной помощи, а также обоснования метода лечения.
Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, компьютерная томография, экзофтальм, алгоритм диагностики.
Для цитирования: Кринец, Ж. М. Алгоритм клинико-томографического стадирования экзофтальма у пациентов с дисфункцией щитовидной железы / Ж. М. Кринец, В. Л. Красильникова, А. С. Нечипоренко // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2021. Т. 19, № 6. С. 652-658. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2021-19-6-652-658.
Введение
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - прогрессирующее аутоиммунного характера воспаление мягких тканей орбиты и глазного яблока, чаще всего связанное с дисфункцией щитовидной железы (ЩЖ). Встречаемость данной патологии увеличивается, что связано с ростом числа пациентов с патологией щитовидной железы. Ежегодно ЭОП диагностируют у 16 женщин, у мужчин - 2,9 на 100 000 населения [1, 2, 3]. Чаще всего данное заболевание возникает при гипер-тиреозе - 77,6%, на фоне гипотиреоза - 6,8% и в 15,6% случаев - на фоне эутиреоидного состояния [3].
Основные признаки ЭОП - экзофтальм, пе-риорбитальные отеки и глазодвигательные нарушения. Развитие экзофтальма связано с особенностями анатомического строения орбиты (форма конуса, стенками которого являются плотные костные структуры). Так, при увеличении объема жировой клетчатки и экстраокулярных мышц (ЭОМ) при дисфункциях ЩЖ происходит смещение глазного яблока кнаружи. Благодаря внедрению в медицинскую практику компьютерной томографии (КТ) появилась возможность одно-
временной визуализации костных и мягкоткан-ных структур в трехмерной проекции с последующим созданием объемной реконструкции орбиты [4]. Данный метод исследования позволяет объективно зафиксировать положение глазного яблока в орбите и определить причины развития экзофтальма.
Доступный и простой метод для определения экзофтальма - экзофтальмометрия, которая позволяет выявить степень выстояния глазного яблока по отношению к наружной стенке орбиты.
В норме показатели экзофтальмометрии составляют от 12 (для представителей северных народностей) до 18 мм (для европейцев). У среднеазиатских и африканских этнических групп средние показатели экзофтальма достигают
22 мм, у женщин на 1-2 мм меньше, чем у мужчин. Допустимая в норме асимметрия в вы-стоянии глаз равна 1,5-2 мм.
Различия между глазами при экзофтальмоме-трии в 2 мм и более в диагностике экзофтальма надо расценивать с учетом наличия у пациента характерных для ЭОП клинических симптомов с последующим выполнением КТ орбит.
Цель исследования - разработать алгоритм КТ-диагностики экзофтальма путем оценки мор-фометрических структур орбиты и внутриорби-тального комплекса на мультипланарных пост-процессинговых реконструкциях.
Материал и методы
В исследование включены 90 пациентов, у которых показатели выстояния глазных яблок превышали 18 мм при экзофтальмометрии по Гертелю и с учетом наличия клинических признаков ЭОП подразделены на две группы:
I группа (n=42) - пациенты с экзофтальмом без классических симптомов ЭОП с показателями экзофтальмометрии в диапазоне от >18 до <23 мм;
II группа (n=48) - пациенты с экзофтальмом, сопровождающимся классическими симптомами ЭОП (симптом Дальримпля, Штельвага, Ро-зенбаха, Грефе, Кохера, ретракция век), показатели экзофтальмометрии у которых составили более >23 мм.
Пациентам проведена КТ орбит в аксиальной плоскости на компьютерных томографах: «LightSpeedPro 32» фирмы «GENERAL ELECTRIC» и «AquilionLightning TSX-036A» производства компании Canon Medical Systems Corporation. Постпроцессинговая обработка данных заключалась в построении мультипланар-ных реконструкций в сагиттальной и корональ-ной плоскостях.
Статистические методы обработки данных КТ орбиты: количественные данные, полученные при морфометрическом анализе компьютерных томограмм, обрабатывались непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics, Version 10. Корреляционный анализ проводился с применением коэффициента Спирмена путем построения корреляционных матриц. Коэффициент корреляции демонстрировал степень связанности показателей: значения коэффициента, равные 0,3 и менее, считали показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но менее 0,7 - показателями умеренной тесноты связи; значе-
ния 0,7 и более - показателями высокой тесноты связи. Если коэффициент корреляции положительный, то имеет место прямая связь, если отрицательный - обратная связь. Коэффициент корреляции равен нулю - связь между величинами практически отсутствует. Чем ближе модуль коэффициента корреляции к единице, тем сильнее связь между измеряемыми величинами.
Результаты и обсуждение
Измерялись показатели для правого («ПГ»
- после названия показателя) и левого («ЛГ»
- после названия показателя) орбитальных комплексов:
Экзофтальм ПГ и Экзофтальм ЛГ - положение заднего контура глазного яблока до межскуловой линии в аксиальной плоскости, в мм (рис. 1а);
АмПГ и АмЛГ - максимальный размер орбиты в аксиальной плоскости, в мм (рис. 1б);
угол1 ПГ и угол 1 ЛГ - угол конуса орбиты в аксиальной плоскости, в градусах (рис. 1б)
Шрл - ширина решетчатого лабиринта в аксиальной плоскости на уровне измерения показателей ЭкзПГ и ЭкзЛГ, в мм (рис. 1в).
НПмПГ и НПмЛГ - максимальный размер поперечного сечения нижней прямой мышцы глаза в корональной плоскости, в мм (рис. 2а).
Толщина КлМПмЗНПГ и толщина КлМ-ПмЗНЛГ - максимальная толщина ретробуль-барной жировой клетчатки между медиальной прямой мышцей глаза и зрительным нервом в аксиальной плоскости, в мм (рис. 2а).
Плотность МПмПГ и Плотность МПмЛГ -плотность медиальной прямой мышцы глаза в аксиальной плоскости, в Ни (рис. 2б).
Плотность КлПГ и Плотность КлЛГ - плотность клетчатки между медиальной прямой мышцей глаза и зрительным нервом в аксиальной плоскости, в Ни (рис. 2б).
СмПГ и СмЛГ - максимальный размер орбиты в сагиттальной плоскости, в мм (рис. 3 а);
Е-ПГ и Е-ЛГ - длина входа в орбиту в сагиттальной плоскости (верхне-нижний размер), в мм (рис. 3б).
Рисунок 1. - КТ, аксиальные срезы: а) измерения показателей Экзофтальм ПГ, Экзофтальм ЛГ; б) измерения показателей Ам ПГ и Ам ЛГ; угол 1 ПГ и угол 1 ЛГ; в) измерения показателя Шрл
Figure 1. - CT, axial slices: a) measurements of indicators of Exophthalm PG, Exophthalm LH; b) measurement of indicators ofAMPG and
AMLG; angle1PG and angle1LG, v) measurement of the Shrl index
ПлоГнОСт>КлЛГ
Плотность МП Г J
m
vft; **i !JI,:"i
1 MUj
ИЬ>-1 ^
ПлотноетьМЛГ
V и
j
i j
Рисунок 2. - а) КТ корональный срез: измерения показателей НПмПГ и НПмЛГ, ТолщКлМПЗНПГ и ТолщКлМПЗН-ЛГ; б) - КТ аксиальный срез: измерения показателей ПлотностьМПмПГ и ПлотностьМПмЛГ,
ПлотностьКлПГ и ПлотностьКлЛГ Figure 2. - a) CT coronal slice: measurements of parameters NPmPG andNPmLG, ThickKlMPZNPG and ThickKlMPZNLG; b) CT axial slice: measurements of DensityMPmPG and DensityMPmLH, DensityClPG and DensityClLH
СмЛГ
Рисунок 3. - КТ, сагиттальные срезы: а) измерения показателей СмПГ и СмЛГ; б) измерения показателей Е-ПГ и Е-ЛГ Figure 3. - CT, sagittal sections: a) measurement of indicators of SmPG andSmLG; b) measurement of indicators E-PG and E-LH
Полученные измерения показателей анато-мо-томографических характеристик орбит для пациентов I и II групп представлены в таблицах 1, 2.
В ходе анализа данных таблиц определена значимая разбежка в количественных значениях
показателей, которые имеют статистически значимую ценность у пациентов I и II групп:
- НПмПГ: 5,5310 и 7,6958 при точке разделения >6,3 мм;
- НПмЛГ: 5,4667 и 7,6312, при точке разделения >6,1 мм;
Таблица 1. - Значения анатомо-томографических показателей, характеризующих экзофтальм у пациентов I группы
Table 1. - Values of anatomical and tomographic parameters characterizing exophthalmos in patients of group I
Показатель Min Мах Среднее арифметическое Стандартная ошибка Стандартная отклонения
Экз ПГ, мм -4,10 5,90 1,9643 0,32668 2,11716
НПмПГ, мм 3,50 8,00 5,5310 0,12607 0,81704
СмПГ, мм 28,60 38,70 34,2571 0,31868 2,06529
АмПГ, мм 30,90 35,90 33,0167 0,18333 1,18814
Угол1ПГ, градус 43,30 53,40 48,6952 0,30216 1,95822
ТолщклМПЗНПГ, мм 1,00 4,30 2,6048 0,11937 0,77364
Шрл, мм 20,60 29,70 25,9571 0,26414 1,71182
Е-ПГ, мм 27,60 37,70 33,5595 0,34401 2,22941
ПлотностьМПмПГ, HU 47,00 58,60 52,4810 0,50878 3,29724
ПлотностьКлПГ, HU -95,00 -35,00 -67,8143 2,75885 17,87936
ЭкзЛГ, мм 0,50 5,70 2,4929 0,23918 1,55004
НПмЛГ, мм 3,50 8,00 5,4667 0,12492 0,80960
СмЛГ, мм 27,70 40,30 34,2929 0,32942 2,13489
АмЛГ, мм 29,80 36,30 33,0333 0,17195 1,11436
Угол1ЛГ, градус 40,60 52,60 48,6071 0,31592 2,04741
ТолщклМПЗНЛГ, мм 1,00 6,00 2,7833 0,16591 1,07520
Е-ЛГ, мм 27,60 37,70 33,5595 0,34401 2,22941
ПлотностьМПмЛГ, HU 47,00 58,60 52,6548 0,50356 3,26341
ПлотностьКлЛГ, HU -95,00 -35,00 -69,3548 2,66388 17,26392
Таблица 2. - Значения анатомо-томографических показателей, характеризующих экзофтальм у пациентов II группы
Table 2. - Values of anatomical and tomographic parameters characterizing exophthalmos in patients of group II
Показатель Min Мах Среднее арифметическое Стандартная ошибка Стандартная отклонения
Экз ПГ, мм -7,50 0,00 -2,4396 0,26110 1,80893
НПмПГ, мм 4,80 10,60 7,6958 0,19895 1,37840
СмПГ, мм 23,70 37,40 32,1354 0,26119 1,80961
АмПГ, мм 29,00 35,70 31,0229 0,16922 1,17242
Угол1ПГ, градус 41,50 49,20 46,4958 0,26931 1,86581
ТолщклМПЗНПГ, мм 1,90 6,10 3,6333 0,09594 0,66471
Шрл, мм 26,40 33,10 30,9208 0,24246 1,67979
Е-ПГ, мм 27,50 33,00 31,0938 0,19600 1,35794
ПлотностьМПмПГ, HU 12,00 53,00 42,8062 1,46834 10,17294
ПлотностьКлПГ, HU -108,80 100,10 -77,6396 4,15748 28,80386
ЭкзЛГ, мм -7,50 0,00 -2,4833 0,25880 1,79305
НПмЛГ, мм 5,00 10,70 7,6312 0,18974 1,31459
СмЛГ, мм 27,90 36,10 32,1646 0,18205 1,26129
АмЛГ, мм 28,40 36,90 31,1125 0,21647 1,49973
Угол1ЛГ, градус 41,90 50,40 46,5771 0,27071 1,87551
ТолщклМПЗНЛГ, мм 1,30 7,10 3,7792 0,11816 ,81865
Е-ЛГ, мм 27,00 32,80 31,0354 0,19566 1,35560
ПлотностьМПмЛГ, HU 6,80 54,00 41,7833 1,75736 12,17532
ПлотностьКлЛГ, HU -107,80 92,00 -78,1833 3,97871 27,56532
- Плотность МПмПГ: 52,4810 и 42,8062, при точке разделения <50,3Ни;
- Плотность МПмЛГ: 52,6548 и 41,7833, при точке разделения <50Ни;
- Шрл: 25,9571 и 30,9208, при точке разделения >27,7мм;
- СмПГ: 34,2571 и 32,1354, при точке разделения <33,1мм;
- СмЛГ: 34,2929 и 32,1646, при точке разделения <33,1мм;
- АмПГ: 33,0167 и 31,0229, при точке разделения <31,9 мм;
- АмЛГ: 33,0333 и 31,1125, при точке разделения <32 мм;
- Толщ КлМПЗНПГ: 2,6048 и 3,6333, при точке разделения >3,2 мм;
- ТолщКлМПЗНЛГ: 2,7833 и 3,7792, при точке разделения >3,1 мм.
Исходя из данных таблицы 2, определяется достаточно высокая разница между минимальными и максимальными значениями показателей ЭкзПГ и ЭкзЛГ: от -7,5 до 0 мм при средних значениях -2,4396 для правого глаза и от -7,5 до 0 мм при средних значениях -2,4833 для левого глаза. Между данными значениями отмечается высокая статистически значимая прямая корреляция на основе оценки коэффициента Спирме-на (г=0,907, р<0,001), это опровергает возможность наличия/прогрессирования изолированного одностороннего эндокринного экзофтальма.
Высокую тесноту обратной связи с типом экзофтальма имели показатели: НПмПГ (г=-0,726, р<0,001) и НПмЛГ (г=-0,744, р<0,001), и высокую тесноту прямой связи имели показатели Плотность МПмПГ (г=0,695, р<0,001) и Плотность МПмЛГ (г=0,693, р<0,001). Количественные значения НПмПГ и НПмЛГ, Плотность МПмПГ и Плотность МПмЛГ - статистически достоверное подтверждение того, что для пациентов с выраженным экзофтальмом характерно увеличение толщины мышц глазного яблока при уменьшении их плотности, что свидетельствует об отеке.
Показатели ТолщКлМПЗНПГ и ТолщКлМ-ПЗНЛГ продемонстрировали умеренную степень обратной связи с типом экзофтальма на основе коэффициента Спирмена: г=-0,389, р<0,001 и г=-0,439, р<0,001. Плотность КлПГ и Плотность КлЛГ имела прямую корреляцию также умеренной степени связи с типом экзофтальма: г=0,406, р<0,001и г=0,424, р<0,001. Это показывает, что толщина ретробульбарной клетчатки существенно больше у пациентов II группы при снижении ее плотностных характеристик, что также свидетельствует о наличии ее отека.
Показатель Шрл имеет высокую тесноту обратной связи с типом экзофтальма: г=-0,828, р<0,001. Это свидетельствует о том, что чем шире решетчатая кость в аксиальном направлении, тем выше риск прогрессирования экзофтальма за счет уменьшения право-левых максимальных размеров орбиты, которые характеризуются показателями АмПГ и АмЛГ. Эти показатели имеют прямую связь с типом экзофтальма на границе умеренной и высокой степени: для АмПГ г=0,697 при р<0,001 и для
АмЛГ r=0,686 при p<0,001, то есть чем больше максимальный аксиальный размер орбиты, тем меньше выраженность экзофтальма у пациентов с ЭОП. Такая же закономерность и с показателями СмПГ и СмЛГ: r=0,467 при p<0,001 и r=0,461 при p<0,001, соответственно.
Таким образом, показатели Шрл, АмПГ и АмЛГ, СмПГ и СмЛГ, уголШГ и угол1ЛГ, Е-ПГ, Е-ЛГ характеризуют анатомические особенности костной части орбитального комплекса.
Установлено, что имеются определенные референсные значения данных показателей (табл. 3), при отклонении от которых риск развития экзофтальма гораздо выше и тяжелее его клиническое проявление, сопряженное с изменениями именно внутриорбитальных структур (толщины и плотности мышц и ретробульбар-ной клетчатки), что подтверждается значениями показателей, для которых также определены ре-ференсные значения (табл. 4).
Таблица 3. - Референсные значения показателей, характеризующих орбитальный комплекс для диагностики осложненного экзофтальма Table 3. - Reference values of indicators characterizing the orbital complex for the diagnosis of complicated exophthalmos
Показатель AUC, ед. Оптимальная точка разделения
Шрл 0,979 >27,7 мм
АмПГ 0,903 <31,9 мм
АмЛГ 0,897 <32 мм
СмПГ 0,832 <33,1 мм
СмЛГ 0,858 <33,1 мм
угол1ПГ 0,838 <47,8 о
угол1ЛГ 0,820 <47,8о
Е-ПГ 0,890 <32 мм
Е-ЛГ 0,896 <31,9 мм
Таблица 4. - Референсные значения показателей, отражающих изменения внутриорбиталь-ных структур
Table 4. - Reference values of indicators reflecting changes in intraorbital structures
Показатель AUC, ед. P.UC Оптимальная точка разделения
ЭкзПГ 0,961 <0,0001 <0 мм
ЭкзЛГ 0,997 <0,0001 <0,5 мм
НПмПГ 0,919 <0,0001 >6,3мм
НПмЛГ 0,930 <0,0001 >6,1 мм
Плотность МПГ 0,902 <0,0001 <50,3HU
Плотность МЛГ 0,901 <0,0001 <50 HU
Плотность КлПГ 0,718 0,0002 <-84HU
Плотность КлЛГ 0,718 0,0001 <-83,6 HU
ТолщКлМ-ПЗНПГ 0,848 <0,0001 >3,2 мм
ТолщКлМПЗНЛГ 0,812 <0,0001 >3,1 мм
Полученные данные легли в основу разработки алгоритма диагностики экзофтальма методом КТ путем оценки морфометрических структур орбиты и внутриорбитального комплекса на мультипланарных постпроцессинговых реконструкциях (рис. 4).
Алгоритм клинике-лучевого стяд»рованняэкзофтальма
Hftp^llKHHC ^yHKWtri 1ШС
т~
- i
>8 до 521 мм
Реферчтсныс помягчей*
кэрагорнзуккиив прбктая^ый кдмплвщ
" I ! ппкауислей. «лражжящге.
WlMCWCHICIi ЭЩПрНфЁКШЫШИ ид кг, |
Шрл< 17,7 им, АмПГ/АмЛГ >515 чи,
OrtUVCm ЛГгЗЗ,1 мм.
Угон 1 ПГ.'Уол
1ЛГУ7.В1",
Е.ППЕ.ЛГ>Я.9
HlfTj >27,7 мм, ЛмШАмПГ£31,9мм, СМТГ/СмЛГЙЗ,] ММ,
yrariinryjfltw I ЛГ £47.S\
ЭиПГ/ЭнЛГ >0 ж, ИПмПГЛШыЛГ<6,1 мм, ПгкгтжчлъМ ПГПж>1 н оста МЛГ ï» ни ТучшКпМПЗНПГ/ГолтКяМИ^НЛГ <}, мы,
11 л i •7чодтъК>ПТ7П1 trrwçibfrji ЛГ £-tî,i HU
ЭиПГ;Э»т-ТГ 1$ мм. ЕШмПГ /НПмЛГ мм, ПлогмостьМт7Г1«™»™,МЛГ <S0 HU Тотпц)01мтипгл"!ччцк11мгш)лг > i.i
MM.
ПзчггаотКлШУИнопкшьКлЛГ s 43,4 KU
ЭкЭофтЙЛЬЧ 1 степени без классичсских симптомов ЭОП
\
препараты дпл коррекции дисфункции щитовидной жедаш
X
Экзофтальм 7 СГССНЖИ, TOÎ!p-LiБОВДЖНЦНйся
глаеечческныи :имггтимшми OOtl {снмлггм Дальрнмшгл, IDraibbara, Глебам, 1'рЦк, рттрякчнл ИК)
Проведение и>лм>терйпии
Рисунок 4. - Алгоритм клинико-лучевого стадирования экзофтальма
Figure 4. - Algorithm for clinical and radiation staging of exophthalmos
Пациентам с нарушением функции щитовидной железы выполняется экзофтальмометрия по Гертелю. При показателях экзофтальмометрии <18 мм пациенты наблюдаются у врача-эндокринолога и врача-офтальмолога. КТ орбит не выполняется.
При экзофтальме >18 до <23 мм пациентам выполняется КТ с оценкой морфометрических структур орбиты и внутриорбитального комплекса на мультипланарных постпроцессинго-вых реконструкциях. Показатели орбитального комплекса (Шрл <27,7 мм, АмПГ/АмЛГ >31,9 мм, СмПГ/СмЛГ >33,1 мм, Угол1ПГ/угол1ЛГ >47,8°, Е-ПГ/Е-ЛГ >31,9 мм) и внутриорбиталь-ных структур (ЭкзПГ/ЭкзЛГ >0 мм, НПмПГ/ НПмЛГ <6,1 мм, Плотность МПмПГ/Плотность МПмЛГ >50Ни, Толщина КлМПЗНПГ/Толщи-на КлМПЗНЛГ <3,1 мм, Плотность КлПГ/ Плотность КлЛГ >-83,6Ни) позволяют определить у пациентов экзофтальм 1 степени и назначить консервативное лечение препаратами для коррекции дисфункции щитовидной железы (согласно клиническим протоколам диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями
эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.07.2013 г. № 764).
При экзофтальме >23 мм выполняется КТ с оценкой морфометрических структур орбиты и внутриорбитального комплекса на мультипланарных постпроцессинговых реконструкциях. Значения показателей орбитального комплекса: Шрл >27,7 мм, АмПГ/АмПГ 31,9 мм, СмПГ/СмЛГ <33,1 мм, угол 1ПГ/угол 1ЛГ <47,8°, Е-ПГ/Е-ЛГ <31,9 мм и значения показателей внутри-орбитальных структур: ЭкзПГ/ЭкзЛГ <0 мм, НПмПГ /НПмЛГ >6,1 мм, Плотность МПмПГ/Плотность МПмЛГ <50Ни, Тол-щинаКлМПЗНПГ/ТолщинаКлМПЗНЛГ >3,1 мм, Плотность КлПГ/Плотность КлЛГ <-83,6Ни позволяют диагностировать экзофтальм 2 степени и назначить пульс-терапию метилпреднизолоном (терапия метилпреднизолоном подбирается коллегиально врачом-эндокринологом и врачом-офтальмологом индивидуально для каждого пациента).
Выводы
Показатели ширины решетчатого лабиринта (Шрл), максимального размера орбиты в аксиальной плоскости (АмПГ и АмЛГ), максимального размера орбиты в сагиттальной плоскости (СмПГ и СмЛГ), угла конуса орбиты в аксиальной плоскости (угол 1 ПГ и угол 1 ЛГ), длины входа в орбиту (Е-ПГ, Е-ЛГ) имеют определенные референсные значения, при отклонении от которых риск развития экзофтальма гораздо выше и тяжелее его клиническое проявление, сопряженное с изменениями именно внутриорби-тальных структур.
При ширине решетчатого лабиринта (Шрл) >27,7 мм в сочетании с максимальными размерами орбиты аксиальным <31,9 мм (АмПГ/ АмЛГ) и сагиттальным <33,1 мм (СмПГ/СмЛГ), а также значениями угла конуса орбиты в аксиальной плоскости (угол 1 ПГ/угол 1 ЛГ) <47,8о и верхне-нижним размером входа в орбиту <31,9 мм (Е-ПГ/ Е-ЛГ) у пациентов с наличием нарушений функции щитовидной железы гораздо выше риск развития осложненного экзофтальма.
Полученные данные легли в основу разработки алгоритма диагностики осложненного экзофтальма методом КТ, путем оценки морфометри-ческих структур орбиты и внутриорбитального комплекса на мультипланарных постпроцессин-говых реконструкциях.
Основная цель разработанного алгоритма диагностики экзофтальма при ЭОП - предложить набор рациональных организационных мероприятий и диагностических приемов для своевременного его выявления и установления клини-ко-функционального диагноза на этапе амбулаторной и/или стационарной специализированной помощи, а также обоснования метода лечения.
Литература
1. Бровкина, А. Ф. Эндокринная офтальмопатия /
A. Ф. Бровкина. - Москва : ГЭОТАР-МЕД, 2004. -176 с.
2. Новые возможности в диагностике эндокринной офтальмопатии (обзор литературы) / Е. С. Таскина [и др.] // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2017. - T. 13, № 3. - С. 20-28. - doi: 10.14341/ket2017320-28.
3. §ahli, E. Thyroid-associated ophthalmopathy / E. §ahli, K. Gunduz // Turkish Journal of Ophthalmology. - 2017. -Vol. 47, № 2. - P. 94-105. - doi: 10.4274/tjo.80688.
4. Морозов, С. П. Мультиспиральная компьютерная томография / С. П. Морозов, И. Ю. Насникова,
B. Е. Синицын ; под ред. С. К. Тернового. - Москва : ГЭОТАР-МЕД, 2009. - 112 с.
References
1. Brovkina AF. Jendokrinnaja oftal'mopatija. Moskva: GJeOTAR-MED; 2004. 176 p. (Russian).
2. Taskina ES, Charinzeva SV, Charinzeva VV, Serkin DM. Novye vozmozhnosti v diagnostike jendokrinnoj oftal'mo-patii (obzor literatury) [New opportunities in endocrine ophthalmopathy diagnostics (Review)]. Klinicheskaja i jeksperimental'naja tireoidologija [Clinical and Experimental Thyroidology]. 2017;13(3):20-28. doi: 10.14341/ket2017320-28. (Russian).
3. Çahli E, Gunduz K. Thyroid-associated ophthalmopathy. Turkish Journal of Ophthalmology. 2017;47(2):94-105. doi: 10.4274/tjo.80688.
4. Morozov SP, Nasnikova IJu, Sinicyn VE; Ternovskij SK, editor. Multispiral'naja komp'juternaja tomografija. Moskva: GJeOTAR-MED; 2009. 112 p. (Russian).
ALGORITHM OF CLINICAL-TOMOGRAPHIC STAGING OF
EXOPHTHALM IN PATIENTS WITH THYROID DYSFUNCTION
Zh. M. Krinets1, V. L. Krasilnikova2, A. S. Nechiporenko3
1 Grodno State Medical University, Grodno, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus 3Grodno University Clinic, Grodno, Belarus
Background. Computed tomography (CT) allows visualizing the bone and soft tissue structures of the orbit in a three-dimensional projection, fixing the position of the eyeball and determining the causes of the development of exophthalmos.
The aim of the study was to develop an algorithm for CT diagnostics of exophthalmos in patients with endocrine ophthalmopathy.
Material and methods. CT with determination of bone and soft tissue structures of the orbits in three-dimensional projection was performed in 90 patients with image intensifier, whose exophthalmometry data exceeded 18mm. Considering the presence of clinical signs of the disease, they were subdivided into two groups: Group I (n=42) -patients with exophthalmos without classical EOP symptoms with exophthalmometry in the range of > 18 to <23mm; Group II (n = 48) - patients with exophthalmos accompanied by classical EOP symptoms, whose exophthalmometry was more than 23mm.
Results. The indicators were revealed that characterize the anatomical features of the bone part of the orbital complex, with a deviation from which the risk ofdeveloping exophthalmos is much higher and its clinical manifestation, associated with changes in intraorbital structures (thickness and density of muscles and retrobulbar tissue), is much higher and more severe.
Conclusions. The data obtained made it possible to develop an algorithm for diagnosing exophthalmos with image intensifier and to propose a set of rational organizational measures and diagnostic techniques for its timely detection and establishment of a clinical and functional diagnosis at the stage of outpatient and / or inpatient care, as well as substantiation of the treatment method.
Keywords: endocrine ophthalmopathy, computed tomography, exophthalmos, diagnostic algorithm.
For citation: Krinets ZhM, Krasilnikova VL, Nechiporenko AS. Algorithm of clinical-tomographic staging of exophthalm in patients with thyroid dysfunction. Journal of the Grodno State Medical University. 2021;19(6):652-658. https://doi.org/10.25298/2221-8785-2021-19-6-652-658.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Соответствие принципам этики. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Conformity with the principles of ethics. The study was approved by the local ethics committee.
Об авторах / About the authors
*Кринец Жанна Михайловна / Krinets Zhanna, e-mail: ghannamix@mail.ru Красильникова Виктория Леонидовна / Krasilnikova Viktorya, e-mail: krasilnikava_vik@mail.ru Нечипоренко Анна / Nechiporenko Anna, e-mail: salejanna@mail.ru, ORCID: 0000-0002-4073-3132 * - автор, ответственный за переписку / corresponding author
Поступила / Received: 20.10.2021 Принята к публикации / Accepted for publication: 24.11.2021
