CC BY
122017, том 20, №3
УДК: 616.216.4 616.441-002
КОСТНАЯ ТРАНСЭТМОИДАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ ОРБИТОТОМИЯ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ. ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Кочетков П. А.
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ. Клиника болезней уха, горла и носа. 119435, Москва, Большая Пироговская дом 6 стр., Москва, РФ
Для корреспонденции: Кочетков Петр Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий отоларингологическим отделением УКБ№1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова, e-mail:adenotom@yandex.ru
For correspondence: Petr A. Kochetkov, cand. med. sci., chief of ENT Department, Sechenov First MSMU, Moscow, Russian Federation, e-mail: adenotom@yandex.ru
Information about autors:
Kochetkov P. A., http://orcid.org/0000-0002-5778-629X
РЕЗЮМЕ
Цель - оценка эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих ЭОП, методом выполнения трансэтмоидальной эндоскопической эндоназальной декомпрессии орбиты.
Материалы и методы. В исследование включен 55 пациентов с эдокринной офтальмопатией в стадии ремиссии или медикаментозной компенсации основного процесса. Прооперировано 88 орбит, 33 пациента с двусторонним и 22 с односторонним экзофтальмом. Выполнялись трансэтмоидальная декомпрессия орбиты эндоназальным доступом (ТЭДО.) Обследование до и после операции включало наружный осмотр, визометрия, тонометрия, компьютерную периметрию, офтальмоскопию, экзофтальмометрию. Активность ЭОП оценивали по клинической шкале активности (Clinical Activity Score). Показанием для операции был стойкий экзофтальм. Проанализированы техника операций, интраоперационные анатомические особенности, методы послеоперационного ведения пациентов и результаты лечения.
Результаты. После ТЭДО не было отмечено снижения остроты зрения, стойкое сходящееся косоглазие и диплопия отмечена в 18% случаев. Регресс экзофтальма после ТЭДО составил от 3,5 до 6,5 мм. В среднем, экзофтальм уменьшился на 5,2 мм, что составило 18,8 мм после ТЭДО при исходных 23,9 мм (р<0,05). МСКТ-исследование демонстрировало уменьшение объема глазных мышц и орбитальной клетчатки
Выводы. В представленном исследовании продемонстрирована высокая клиническая эффективность ТЭДО в отношении регресса экзофтальма. Экзофтальм в среднем уменьшился у всех пациентов в среднем на 5,2 мм, а уровень послеоперационной диплопии составил менее чем 20% случаев. Это, с одной стороны позволяет рекомендовать ТЭДО как метод повышающий качество лечения пациентов с ЭОП. Полученные в ходе исследования результаты позволяют говорить о социальной значимости метода, поскольку пациенты, лишаясь в результате ТЭДО эстетического дефекта со стороны глаз отмечают значительное улучшение качества жизни.
Ключевые слова: трансэтмоидальная декомпрессия орбиты, эндокринная офтальмопатия, болезнь Грэйвса, балансная декомпрессия орбиты
TRANSETHMOIDAL ENDONASAL ENDOSCOPIC BONY ORBITOTOMY IN ENDOCRINE OPHTHALMOPATHY. EXPERIENCE OF SURGERY
Kochetkov P. A.
Department of Ear, Nose and Throat I. M. Sechenov First MSMU, Moscow, Russia
SUMMARY
The goal of this study- assess the effectiveness of surgical treatment of patients suffering from endocrine ophthalmopathy (EOP) using method of transethmoidal endoscopic endonasal decompression of the orbit.
Materials and methods. The study included 55 patients with endocrine ophthalmopathy in remission or medical compensation primary process. Operated 88 orbits, 33 patients with bilateral and 22 with unilateral exophthalmos. Performed transethmoidal endonasal decompression of the orbit by access (TEDO) Examination before and after surgery included external examination, visual acuity testing, tonometry, computer perimetry, ophthalmoscopy. Exophtalmometry. The activity of EOP was assessed by the scale of clinical activity (Clinical Activity Score). The indication for surgery was persistent exophthalmos. Analyzed equipment operations, intraoperative anatomical features, and methods of postoperative management of patients and results of treatment.
Results. After TEDO did not decrease visual acuity, persistent convergent strabismus and diplopia was noted in 18% of cases. Regression of proptosis after TEDO ranged from 3.5 to 6.5 mm. In average, the exophthalmos decreased by 5.2 mm, which accounted for 18.8 mm after TEDO with initial 23.9 mm (p<0.05). CT study demonstrated a decrease in the volume of the eye muscles and orbital tissue.
Conclusions. In the present study demonstrated high clinical efficacy, TADA in relation to the regression of the exophthalmos. Exophthalmos has on the average decreased in all patients on average by 5.2 mm, and the level of postoperative diplopia amounted to less than 20% of cases. On the one hand allows to recommend TADO as a method of improving the quality of treatment of patients with EOC. The obtained during research results
allow to speak about the social importance of this method, as patients, deprived as a result of TEDO aesthetic defect on the part of the eye noted a significant improvement in quality of life.
Key words: transethmoidal orbital decompression, endoscrine ophhtalmopaty, balanced orbital decompression.
Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух в настоящее время широко используется в ЛОР-практике. При этом, ее использование уже давно вышло за рамки хирургических вмешательств только на структурах полости носа и околоносовых пазухах. Успешно выполняются операции на основании черепа, гипофизе и других смежных структурах. В нашей клинике, помимо указанных хирургических техник, последние десятилетия активно используются и совершенствуются эндоназальные доступы к структурам орбиты. Заболевания, лечение которых находятся на стыке разных специальностей представляют наибольший интерес. Одним из них является эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - прогрессирующее ауто-имунное заболевание, характеризующееся гиперплазией орбитальной клетчатки и глазных мышц. Заболевание приводит не только к эстетическим нарушениям, таким как экзофтальм и косоглазие
[1], но и к нарушению зрения. Осложнение ЭОП -оптическая нейропатия может привести к полной потере зрения вследствие сдавления гиперплази-рованными глазными мышцами зрительного нерва
[2]. Компрессия происходит у вершины орбиты, наиболее узкой ее части, что может потребовать экстренной декомпрессивной операции. В большинстве случаев, ЭОП хорошо поддается медикаментозной терапии. Однако, даже не смотря на успешность и достижение полной медикаментозной ремиссии по основному процессу, у пациентов может сохраняться экзофтальм, значительно снижающий качество их жизни. Не редки случаи про-грессирования оптической нейропатии, даже на фоне неоднократных курсов гормональной «пульс-терапии». Это требует проведения хирургического вмешательства.
Наиболее распространенными являются наружные доступы к орбите, выполняемые офтальмологами. При тяжелых формах ЭОП необходимый объем вмешательства не ограничивается резекцией одной орбитальной стенки, а требует удаления как минимум двух или трех стенок. Для этого используются нейрохирургические доступы, а также трансантральный доступ, который выполняется челюстно-лицевыми хирургами.
С нашей точки зрения, хирургический доступ к орбите должен отвечать нескольким требованиям: минимальная инвазивность, возможность формирования широкого костного окна в орбитальной стенке, малотравматичный доступ к вершине орбиты, минимальный риск развития послеоперационных зрительных осложнений,
таких как диплопия и косоглазие, а также более серьезных послеоперационных гнойно-воспалительных поражений мозговых оболочек и образования ликворных фистул. С этой точки зрения наиболее оптимальной хирургической методикой при ЭОП нам представляется трансэтмоидальная эндоскопическая декомпрессия орбиты (ТЭДО). Не смотря на ряд опубликованных работ по ТЭДО [3, 4], актуальность совершенствования данной методики и оценки ее эффективности остается высокой. Метод имеет как преимущества, так и недостатки. К преимуществам следует отнести малую инвазивность, внутренний (эндоназальный) подход к орбите, что исключает разрезы кожи и последующие рубцовые изменения и обеспечивает выраженный регресс экзофтальма до 6 мм [5, 6, 7]. К недостаткам, прежде всего, следует отнести высокий процент развития послеоперационной диплопии и косоглазия, которые встречаются с частотой до 40% случаев [8, 9, 10, 11]. Мы представляем собственные результаты хирургических вмешательств.
Цель работы. Оценка эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих ЭОП, методом выполнения трансэтмоидальной эндоскопической эндоназальной декомпрессии орбиты
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ЛОР-клинике первого МГМУ имени И.М. Сеченова, в период с 2006 по 2017гг. было прооперировано 55 пациентов с ЭОП в стадии медикаментозной компенсации или полной ремиссии по активности основного процесса. ТЭДО проведено у 22-х пациентов с односторонним процессом и у 33 с двусторонним экзофтальмом. Всего прооперировано 88 орбит.
На дооперационном этапе всем пациентам выполнялся оториноларингологический осмотр, включающий эндоскопию полости носа и носоглотки торцевой оптикой, фарингоскопию. Дополнительно оценивались результаты компьютерной томографии околоносовых пазух, при которой оценивали особенности развития параназальных синусов, степень проходимости носовых ходов, степень пневматизации пазух, наличие тех или иных аномалий развития внутриносовых структур. Дополнительно выполнялось КТ орбит, при которой оценивалось состояние медиальной орбитальной стенки, глазных мышц и степень гиперплазии орбитального жира.
Дополнительно выполнялось офтальмологическое обследование, включающее наружный осмотр,
2017, том 20, №3
тонометрию, офтальмоскопию, и экзофтальмоме-трию. На дооперационном этапе диплопии у пациентов до операции нами не зарегистрировано. Величина экзофтальма колебалась от 19 до 27 мм, что в среднем составило 25,9 мм.
Активность ЭОП оценивали по шкале CAS (Clinical Activity Score), при этом наличие каждого из признаков оценивали в 1 балл, при сумме баллов 4 и более процесс считали активным. Отсутствие активности ЭОП подтверждалось на основании осмотра эндокринолога.
Подготовка к хирургическому вмешательству включала стандартное общеклиническое обследование к плановой операции.
ТЭДО выполняли под общим интубационным наркозом. При наличии выраженного искривления носовой перегородки предварительно выполнялась коррекция последнего, что было необходимо для улучшения доступа к орбите на стороне хирургического вмешательства. Доступ к орбите предполагал проведение расширенной полисинусотомии в следующем объеме. Под контролем торцевой и 30-градусной оптики выполняли медиапозицию средней раковины, после чего проводили тотальную резекцию крючковидного отростка. В случае буллезной гипертрофии средней раковины резецировали ее латеральную порцию. Соустье верхнечелюстной пазухи расширяли максимально, для чего резецировали заднюю фонтанеллу вплоть до задней стенки верхнечелюстной пазухи. Далее выполняли тотальную этмоидэктомию, в ходе которой обнажали медиальную стенку орбиты и основание черепа. Трансэтмоидально вскрывали клиновидную пазуху, выполняя резекцию латеральных двух третей ее передней стенки для максимального открытия сфеноидального синуса. Ревизовали и оценивали проходимость соустья лобной пазухи. Убедившись в максимально открытом доступе к орбите, выполняли резекцию костного остова медиальной орбитальной стенки при помощи распатора, изогнутых ложек-кюреток и микрощипцов Блексли. При этом не применяли острый инструментарий и коагуляцию, во избежание преждевременного разрыва периорбиты.
Необходимый объем резекции костного остова медиальной стенки моделировался в зависимости от клинической ситуации: наличия «ассиметрично-го» двустороннего экзофтальма, степени гиперплазии орбитальных мышц, протяженности и степени развития и пневматизации клеточной структуры решетчатого лабиринта. При значительном экзофтальме, дополнительно резецировали медиальную треть костного остова нижней орбитальной стенки (верхней стенки верхнечелюстной пазухи) доступом через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Для этого использовали микроостеотом.
Таким способом достигалось формирование максимально широкого костного окна с медиальной стороны орбиты, а также его продолжение на медиальную треть нижней орбитальной стенки.
После формирования костного окна выполняли вскрытие периорбиты серповидным скальпелем. Разрезы проводили строго в сагиттальной плоскости спереди назад. В зависимости от высоты костного окна, накладывали от 2 до 4 сагиттальных разрезов на периорбиту. При этом, для улучшения визуального контроля выполняли тракцию глазного яблока снаружи в медиальную сторону, а также поддавливали на глаз кзади. Фиброзные перемычки между дольками орбитального жира рассекались по мере их обнаружения. Таким образом, достигался максимальный пролапс орбитальных мягких тканей в костное окно (рис.1), что приводило к выраженному декомпрессивному эффекту. Резекцию орбитальной клетчатки не выполняли.
На финальном этапе выполняли гемостаз и эластичную тампонаду полости носа. Латексные
I
Рис. 1. Эндофото. Пролабирование орбитальной
клетчатки (1) в сформированное при ТЭДО костное окно. С медиальной стороны орбитальные ткани ограничены средней носовой раковиной (2).
пальчиковые прошитые тампоны устанавливали в общие носовые ходы, где оставляли на период 24 часа.
Время выполнения ТЭДО на одной орбите не превышало 20-25 минут. Для профилактики инфекционных осложнений интраоперационно вводили 1 мг амоксициллина/клавуланата.В послеоперационном периоде, после удаления тампонады носа выполняли туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки, В течение 4-5
суток проводили профилактическую системную антибактериальную терапию. Для уменьшения посттравматической отечности мягких тканей внутримышечно вводили дексаметазон в дозе 8 мг/сут.
Госпитализация пациентов не превышала по срокам 10 суток, в большинстве случаев составляла 7 суток.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомические особенности строения орбитальных стенок предварительно оценивались по данным компьютерной томографии, большинство из них подтверждалось в ходе выполнения ТЭДО. Костная часть медиальной стенки орбиты у 20 пациентов была резко истончена на всем протяжении, вплоть до прозрачности костной ткани, что было обусловлено выраженным давлением мягких тканей орбиты на костный остов медиальной орбитальной стенки. Не отмечено истончения нижней орбитальной стенки, и костного остова стенок клиновидной пазухи. У двенадцати пациентов отмечена высокая плотность костной орбитальной пластинки, для резекции которой приходилось использовать инструментарий повышенной мощности. При работе на верхней стенке верхнечелюстной пазухи резецировалась ее медиальная часть, а также место ее перехода в медиальную орбитальную стенку, где массивность костной ткани была наиболее выраженной. Резекция костного массива в указанной локализации, по нашему мнению, является крайне важной, поскольку острый костный выступ способен приносить механическое повре-дежние глазной мышце при ее работе. Технически наиболее сложным являлся этап резекции части нижней орбитальной стенки в силу большей толщины костного остова и необходимости оперировать инструментарием, рабочая часть которого изогнута до 90 градусов. В целом же выполнение ТЭДО не представляло сложностей.
Оценка степени достигнутой декомпрессии визуально выполнялась нами уже в ходе хирургического вмешательства. Анализировалась величина полученного регресса экзофтальма. На наш взгляд, пространство, образующееся после резекции решетчатого лабиринта, являлось вполне достаточным для пролабирования орбитальной клетчатки и дополнялась пролапсом последней в верхнемедиальные отделы верхнечелюстной пазухи.
Уменьшение посттравматического отека тканей в послеоперационном периоде нам представляется очень важным. Первые наши ТЭДО, при которых не было предпринято дополнительных мер по снижению послеоперационного отека и профилактике кровоизлияний в мягкие ткани век, показал, что уже в первые часы после операции у пациентов образовались обширные периорбитальные гематомы, сочетающиеся с выраженным отеком мягких
тканей. При последующих вмешательствах, нами использовалось наложение тугой давящей повязки на глазные яблоки и периорбитальные области уже интраоперационно, с последующим воздействием холода на глазничную область и внутримышечным введением дексаметазона в дозе 8 мг в сутки. Это значительно уменьшило послеоперационную реакцию мягких тканей орбиты на операционную травму.
Повреждения тканей орбиты при хирургических вмешательствах на структурах носа, особенно решетчатом лабиринте, возможны, и оперирующие оториноларингологине редко сталкиваются с повреждениями медиальной стенки орбиты, разрывом периорбиты и пролапсом орбитальной клетчатки жира во вскрытый решетчатый лабиринт, что считается интраоперационным осложнением. Хорошо известно о чувствительности орбитальной клетчатки к микробной инвазии, что может стать причиной гнойного расплавления орбитального жира. При этом травма периорбитальной фасции возможна даже при максимально «щадящей» работе хирурга. В случае ЭОП, мы столкнулись с противоположной ситуацией. При «легкой» резекции костного остова медиальной стенки орбиты, вскрытие периорбиты скальпелем требовало от хирурга приложения дополнительных усилий, что было связано с высокой плотностью периор-битальной фасции, которая сходна с грубой рубцовой тканью. Жировая клетчатка во всех случаях также была представлена более плотной, со множественными фиброзными перемычками высокой плотности.
Наблюдение за оперированными пациентами нами производилосьв течение одиннадцати лет с кратностью 1 раз в 6 месяцев. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечена стойкая положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении экзофтальма (рис.2), повышении остроты зрения и улучшении качества жизни в связи с исчезновением косметического дефекта, однако, у всех пациентов мы наблюдали разной степени выраженности транзиторную или стойкую послеоперационную диплопию.
Транзиторная послеоперационная диплопия была зарегистрирована у 42 пациентов (76%), однако двоение в глазах у этих больных полностью исчезло в срок от 3 до 22 дней до операции. У 9 пациентов (16%) диплопия, возникшая после ТЭДО сохранилась и для ее коррекции потребовались дополнительные хирургические вмешательства на глазных мышцах офтальмологическим доступом. Таким образом, в противовес возникновению диплопии почти в 60% случаев по данным литературы, мы можем констатировать транзиторный характер осложнения более чем в 84% случаев с последующим его исчезновением, что подтверждает
2017, том 20, №3
Рис.2. Внешний вид пациентки после ТЭДО (А) и до (Б) операции. Отчетливо виден регресс экзофтальма по позиции левого глазного яблока.
целесообразность выполнения именно медиальной эндоназальной трансэтмоидальной декомпрессии с низким риском осложнений.
Ни в одном случае нами не отмечено симптомов воспаления орбитальной клетчатки, не смотря на то, что при проведении ТЭДО, значительная часть орбитальной клетчатки приходит в контакт с внешней средой и структурами полости носа. Мы не исключаем, что длительный аутоиммунный процесс вызывает в структуре орбитального жира изменения, делающие данную ткань менее восприимчивой к бактериальной инвазии. Наш опыт позволяет лишь высказать данное предположение, для подтверждения которого требуется дополни-тельныйнаучный анализ. Однако, указанные особенности при хирургии ЭОП следует учитывать.
Регресс экзофтальма после ТЭДО составил от 3,5 до 6,6 мм. В среднем, при исходных средних 23,9 экзофтальм уменьшился в среднем на 5,2 мм, что составило 18,8 мм (р<0,05). МСКТ-исследование демонстрировало уменьшение объема глазных мышц и орбитальной клетчатки (рис. 3).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рис.3. КТ орбит и околоносовых пазух. Аксиальный срез. До (А) и после (Б) ТЭДО. Видны сформированные костные окна, истончение глазных мышц после ТЭДО (указано стрелками)
Наш опыт хирургических вмешательств и анализ их результатов продемонстрировали высокую клиническую эффективность ТЭДО в отношении уменьшения экзофтальма. Экзофтальм значитель-
но регрессировал и уменьшился в среднем на 5,2 мм, а уровень послеоперационной диплопии составил менее, чем 20% случаев. Это, с одной стороны позволяет рекомендовать ТЭДО как метод повышающий качество лечения пациентов с ЭОП; с другой - определяет необходимость дальнейшего совершенствования данного хирургического подхода и поиска путей для снижения риска послеоперационных осложнений. При достаточной квалификации оперирующего оториноларинголога и необходимой технической оснащенности ТЭДО может выполнятся в условиях оториноларинголо-гических стационаров, однако офтальмологический контроль за состоянием внутриорбитальных структур обязателен. Следует отметить необходимость детального предоперационного обследования. В данном исследовании приведены данные об успешно проведенных ТЭДО именно при ЭОП в стадии ремиссии или медикаментозной компенсации. В этом случае можно ожидать положительный результат в отношении регресса экзофтальма и улучшения качества жизни пациентов. Однако, решение о проведении ТЭДО не может приниматься только оториноларингологом. Оно должно быть результатом консилиума с привлечением оперирующего офтальмолога и эндокринолога. Полученные в ходе исследования результаты позволяют говорить о высокой социальной значимости метода, поскольку пациенты, лишаясь в результате ТЭДО эстетического дефекта со стороны глаз отмечают значительное снижение негативных эстетических моментов по качеству жизни.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ezra, D.G., Rose, G.E. Old and new: Evidence-based evaluation of interventions for Graves' Orbitopathy. Br J Ophthalmol. 2014;98: 287-288. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-303648.
2. Verity, D.H., Rose, G.E. Acute thyroid eye disease (TED): Principles of medical and surgical management. Eye (Lond). 2013; Mar;27(3):308-19. doi:10.1038/eye.2013.292.
3. Кочетков П.А., Лопатин А.С. Эндоназаль-ная эндоскопическая декомпрессия орбиты транс-этмоидальным доступом. Российская ринология. 2009;2:122.
4. Dubin M.R., Tabaee A., Scruggs J.T. Image-guided endoscopic orbital decompression for Graves' orbitopathy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008; 117(3): 177-85.
5. Alsuhaibani A.H., Carter K.D., Policeni B. Effect of orbital bony decompression for Graves' orbitopathy on the volume of extraocular muscles.
Br J Ophthalmol 2011;95:1255-1258. doi:10.1136/ bjo.2010.188946.
6. Berthout A., Vignal C., Jacomet P.V. Intraorbital pressure measured before, during, and after surgical decompression in Graves' orbitopathy. J Fr Ophtalmol. 2010; 33(9): 623-9.
7. Cansiz H., Yilmaz S., Karaman E., Ogreden S., Acioglu E., §ekercioglu N., Pazarli H. Three-wall orbital decompression superiority to 2-wall orbital decompression in thyroid-associated ophthalmopathy. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64 (5): 763-9. doi:10.1016/j. joms.2006.01.024.
8. Chu E.A., Miller N.R., Grant M.P., Merbs S., Tufano R.P., Lane A.P. Surgical treatment of dysthyroid orbitopathy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141 (1): 39-45. doi: 10.1016/j.otohns.2009.04.004.
9. Chu E.A., Miller N.R., Lane A.P. Selective endoscopic decompression of the orbital apex for disthyroid optic neuropathy. Laryngoscope 2009; 119 (6): 1236-40. doi: 10.1002/lary.20240.
10. Clauser, L., Gali M., Sarti, E. Dallera V. Rationale of Treatment in Graves Ophthalmopathy. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 108(7): 18801894. doi:10.1097/00006534-200112000-00006.
11. Clauser L. C., Tieghi R., Galie M., Franco F., Carinci F. Surgical decompression in endocrine orbitopathy. Visual evoked potential evaluation and effect on the optic nerve. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Oct;40(7):621-5. doi:10.1016/j.jcms.2012.01.027.
REFERENCES
1. Ezra, D.G., Rose, G.E. Old and new: Evidence-based evaluation of interventions for Graves' Orbitopathy. Br J Ophthalmol. 2014;98:287-288. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-303648.
2. Verity, D.H., Rose, G.E. Acute thyroid eye disease (TED): Principles of medical and surgical management. Eye (Lond). 2013; Mar; 27(3):308-19. doi:10.1038/eye.2013.292.
3. Kochetkov P.A., Lopatin A.S. Endonasal endoscopic orbital decompression with transethmoidal approach. Rossiiskaya rinologiya. 2009; 2: 122 (In Russ).
4. Dubin M.R., Tabaee A., Scruggs J.T. Image-guided endoscopic orbital decompression for Graves' orbitopathy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008; 117(3):177-85.
5. Alsuhaibani A.H., Carter K.D., Policeni B. Effect of orbital bony decompression for Graves' orbitopathy on the volume of extraocular muscles. Br J Ophthalmol 2011;95:1255-1258. doi:10.1136/ bjo.2010.188946.
6. Berthout A., Vignal C., Jacomet P.V. Intraorbital pressure measured before, during, and after surgical decompression in Graves' orbitopathy. J Fr Ophtalmol. 2010;33(9):623-9.
7. Cansiz H., Yilmaz S., Karaman E., Ogreden S., Acioglu E., §ekercioglu N., Pazarli H. Three-wall orbital decompression superiority to 2-wall orbital decompression in thyroid-associated ophthalmopathy. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(5):763-9. doi:10.1016/j. joms.2006.01.024.
8. Chu E.A., Miller N.R., Grant M.P., Merbs S., Tufano R.P., Lane A.P. Surgical treatment of dysthyroid orbitopathy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009; 141 (1): 39-45. doi:10.1016/j.otohns.2009.04.004.
9. Chu E.A., Miller N.R., Lane A.P. Selective endoscopic decompression of the orbital apex for disthyroid optic neuropathy. Laryngoscope. 2009;119(6):1236-40. doi:10.1002/lary.20240.
10. Clauser, L., Gali M., Sarti, E. Dallera V. Rationale of Treatment in Graves Ophthalmopathy. Plastic and Reconstructive Surgery. 2001;108(7):1880-1894. doi: 10.1097/00006534-200112000-00006.
11. Clauser L. C., Tieghi R., Galie M., Franco F., Carinci F. Surgical decompression in endocrine orbitopathy. Visual evoked potential evaluation and effect on the optic nerve. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Oct;40(7):621-5. doi:10.1016/j.jcms.2012.01.027.
