CC BY
34DOI: 10.26442/20751753.2018.11.000004
Мукоцеле решетчатого лабиринта
как осложнение трансэтмоидальной эндоскопической декомпрессии орбиты. Клинический случай
П.А.Кочеткови, А.Б.Ордян, А.А.Луничева
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
eadenotom@yandex.ru
Мукоцеле околоносовых пазух является довольно редко встречающейся патологией, сопровождающейся значительными повреждениями слизистой оболочки, костной ткани, с возможными внутричерепными и интраорбитальными осложнениями. Представляем клинический случай мукоцеле решетчатого лабиринта, возникшего как осложнение после трансэтмоидальной эндоскопической декомпрессии орбиты (ТЭДО), произведенной по поводу эндокринной офтальмопатии. К наиболее частым осложнениям ТЭДО относится послеоперационная диплопия, которая возникает, по данным разных авторов, в 6-38% случаев. Также описаны случаи возникновения риносинусита после декомпрессии орбиты в 4-11% случаев и единичные случаи ликвореи из области клиновидной пазухи. Особенность нашего клинического случая заключается в том, что это единственный случай осложнения ятрогенного характера после эндоскопической трансэтмоидальной орбитотомии, зарегистрированный в нашей клинике. Ключевые слова: осложнение трансэтмоидальной декомпрессии орбиты, мукоцеле околоносовых пазух.
Для цитирования: Кочетков П.А., Ордян А.Б., Луничева А.А. Мукоцеле решетчатого лабиринта как осложнение трансэтмоидальной эндоскопической декомпрессии орбиты. Клинический случай. Consilium Medicum. 2018; 20 (11): 17-19. DOI: 10.26442/20751753.2018.11.000004
Case Reports
Mucocele of ethmoidal labyrinth as complication of transethmoidal orbital decompression. Clinical case
P.A.Kochetkov^, A.B.Ordyan, A.A.Lunicheva
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2 eadenotom@yandex.ru
Abstract
The mucocele of paranasal sinuses is quite seldom found pathology which is followed by appreciable damages of a mucosa, a bone tissue with possible intracranial and intraorbital complications. We represent a clinical case of a mucocele of the ethmoidal labyrinth as a complication after the transetmoidal endoscopic decompression of an orbit (TEDO) made concerning an endocrine ophthalmopathy. The postoperative diplopia which arises, according to different authors, in 6-38% of cases belongs to the most frequent complications of TEDO. Cases of emergence of the rinosinusit after the decompression of an orbit in 4-11% of cases and isolated cases of a liquorrhea from area of a clinoid sinus are also described. The feature of our clinical case is that it is the only case of a complication of iatrogenic character after an endoscopic transetmoidalny orbitotomy registered in our clinic. Key words: complications of transethmoidal orbital decompression, mucocele of paranasal sinuses.
For citation: Kochetkov P.A., Ordyan A.B., Lunicheva A.A. Mucocele of ethmoidal labyrinth as complicatioin of transethmoidal orbital decompression. Clinical case. Consilium Medicum. 2018; 20 (11): 17-19. DOI: 10.26442/20751753.2018.11.000004
Актуальность
Мукоцеле представляет собой доброкачественное локально-деструктивное поражение околоносовых пазух. Это полость, выстланная псевдобокаловидным или цилиндрическим эпителием, заполненная мукозным содержимым. Мукоцеле образуется, как правило, вторично из-за обструкции соустий синусов и характеризуется затяжным течением. Причинами обструкции выступают аномалии развития соустий придаточных пазух носа, воспаления, последствия травм, опухолей, высоко расположенное искривление перегородки носа, аллергия [1-3]. Наиболее часто поражаются лобные пазухи (60-65%), на втором месте - клетки решетчатого лабиринта (20-25%). Частота развития заболевания среди мужчин и женщин одинакова.
Анатомически и лобный, и решетчатый синусы близко прилежат к тканям глаза и головного мозга, поэтому патологический процесс здесь может стать причиной компрессии орбиты, повышения внутриглазного давления, диплопии или птоза [4]. При распространении мукоцеле, эрозии стенок костей в 70% случаев пациенты предъявляют жалобы на головную боль [5], боль в периорбитальной области [4], диплопию и односторонний экзофтальм - в 30% случаев. Про-
грессирование патологического процесса может приводить к потере остроты зрения, выпадению полей зрения, интра-краниальным и интраорбитальным осложнениям [6-8].
«Золотым стандартом» диагностики мукоцеле служит компьютерная томография, определяющая точную локализацию процесса, соотношение между соседними анатомическими структурами, а также выраженность деструктивного процесса. Кроме того, компьютерная томография позволяет провести дифференциальную диагностику изолированного мукоцеле от злокачественного процесса, инородных тел, что, безусловно, важно при выборе тактики ведения пациента [3].
Лечение мукоцеле основывается на его хирургическом удалении, особенно при наличии у пациента диплопии и птоза. Для хирургического лечения в 1989 г. D.Kennedy и соавт. предложили использовать эндоскопический эндо-назальный доступ, который позволяет адекватно дренировать содержимое полости под визуальным контролем. Ранее лечение заключалось в наружном вскрытии пораженной пазухи с удалением патологического содержимого, слизистой оболочки с созданием широкого сообщения с полостью носа [9]. Эндоскопический доступ предпочтите-
Р.Л.КосИе1коу е! а1. / ОопэШит МеСюит. 2018; 20 (11): 17-19.
Рис. 1. Компьютерная томография пациентки до повторного хирургического вмешательства. Образование в решетчатом лабиринте оказывает компрессию на внутриорбитальные ткани.
Рис. 2. Эндофото. Спаечный процесс между средней носовой раковиной слева и окружающими тканями.
Рис. 3. Эндофото. Аспирация гнойного экссудата мукоцеле после рассечения спаек среднего носового хода.
лен из-за минимального повреждения слизистой оболочки, быстрого восстановления после операции, низкой частоты рецидивов.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 59 лет, поступила в Клинику болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» 14.09.2018 с диагнозом: мукоцеле левого решетчатого лабиринта, состояние после двусторонней эндоскопической полисинусотомии с двусторонней декомпрессией орбит в 2015 г.
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт и боль в области спинки носа слева, а также в проекции левой лобной пазухи и левого глаза, экзофтальм слева. В 2012 г. в связи с прогрессированием экзофтальма пациентка была направлена офтальмологом на обследование по эндокринологическому профилю. У пациентки был диагностирован хронический аутоимунный тиреоидит, по поводу которого была проведена пульс-терапия метил-преднизолоном с последующим облучением тканей щитовидной железы у-лучами. В связи с выраженным косметическим дефектом со стороны глаз в 2013 г. пациентке была выполнена наружная декомпрессия резекцией латеральной орбитальной стенки. В 2015 г. в клинике болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» пациентке была выполнена трансэтмоидальная декомпрессия орбит (ТЭДО) эндоназальным доступом. В послеоперационном периоде отмечалась устойчивая положительная динамика, выражавшаяся в уменьшении экзофтальма, исчезновении косметического дефекта и улучшении качества жизни пациентки. Возникновение жалоб на боль в области спинки носа слева, а также в проекции левой лобной пазухи пациентка связывает с перенесенной вирусной инфекцией в августе 2018 г. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух от 11.09.2018, в левом решетчатом лабиринте определялось неоднородное образование мягкоткано-жидкостной плотности, которое через соустье распространялось в левую лобную пазуху (рис. 1).
Пациентка была госпитализирована в Клинику болезней уха, горла и носа для дообследования и хирургического лечения. При осмотре на момент поступления отмечались экзофтальм слева и легкое косоглазие.
17.09.2018 пациентке выполнена эндоскопическая эт-моидотомия со вскрытием мукоцеле левого решетчатого лабиринта под эндотрахеальным наркозом. Определялся выраженный спаечный процесс между средней раковиной и окружающими ее тканями (рис. 2). После тракции левой
18
сохшим МЕИСиМ 2018 | ТОМ 20 | №11
Рис. 5. Эндофото. Определяются состоятельность и проходимость среднего и общего левых носовых ходов.
средней носовой раковины медиально с помощью серповидного ножа выполнен разрез рубцовой ткани между средней носовой раковиной и пролабирующими в полость носа мягкими тканями орбиты. При этом выделился густой гнойный муцин в большом количестве (рис. 3). Отмечено, что мукоцеле, располагающееся в области передних клеток решетчатого лабиринта, было спаяно с латеральной частью средней носовой раковины и слизистой оболочкой, покрывающей мягкие ткани орбиты на всем протяжении средней раковины, а также распространялось в левую лобную пазуху. При зондировании лобного кармана отмечено, что соустье лобной пазухи проходимо. По окончании операции в средний носовой ход установлен гемостатический материал Spongostan.
В послеоперационном периоде проводились туалет и анемизация полости носа, пациентка получала следующую медикаментозную терапию: цефтриаксон 1 г внутримышечно 2 раза в день, Кетонал 2,0 внутримышечно при болях. На 5-е сутки после операции под контролем эндоскопа остатки гемостатического материала удалены, отмеча-
лись умеренный отек слизистой оболочки и раневое отделяемое. По данным конусно-лучевой компьютерной томографии околоносовых пазух от 08.10.2018 отмечено восстановление пневматизации околоносовых пазух (рис. 4).
При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде пациентка жалоб не предъявляла, дискомфорт и боль в области спинки носа слева, а также в проекции левой лобной пазухи и левого глаза отсутствовали, пальпация в проекции ската носа слева безболезненна; при эндоскопическом осмотре отмечались достаточная проходимость среднего носового хода, уменьшение выраженности экзофтальма (рис. 5).
Заключение
На базе Клиники болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» были выполнены более 100 эндоназальных эндоскопических операций по декомпрессии орбиты трансэтмоидальным доступом пациентам с эндокринной офтальмопатией в стадии медикаментозной компенсации или полной ремиссии по активности основного процесса. В настоящий момент данный клинический случай является единственным подобным послеоперационным осложнением в нашей практике. Это позволяет сделать заключение о том, что мукоцеле решетчатого лабиринта как осложнение, развивающееся после ТЭДО, является ятрогенным, что подчеркивает необходимость тщательного динамического наблюдения за пациентами после ТЭДО.
Литература/References
1. Dubin MR, Tabaee A, Scruggs JT et al. Image-guided endoscopic orbital decompression for Graves' orbitopathy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117 (3): 177-85.
2. Graham SM, Brown CL, Carter KD et al. Medial and lateral orbital wall surgery for balanced decompression in thyroid eye disease. Laryngoscope 2003; 113 (7): 1206-9.
3. Верещагина О.Е., Коношков А.С. Мукоцеле решетчатого лабиринта. Рос. оториноларингология. 2013; 2 (63): 5-8. / Vereshchagina O.E., Konoshkov A.S. Mukotsele res-hetchatogo labirinta. Ros. otorinolaringologiia. 2013; 2 (63): 5-8. [in Russian]
4. Jong SK, Eun JK Sam HK. An ethmoid mucocele causing diplopia. Med (Baltimore) 2017; 96 (50): e9353.
5. Nugent GR, Sprinkle P, Byron M. Sphenoid sinus mucoceles. J Neurosurgery 1970; 32: 443-51.
6. Лихачев А.Г. О кистозном растяжении придаточных пазух носа. М., 1948. / Likha-chev A.G. O kistoznom rastiazhenii pridatochnykh pazukh nosa. M., 1948. [in Russian]
7. Kennedy D et al. Endoscopic sinus surgery for mucoceles: a viable alternative. Laryngoscope 1989;99:885-95.
8. Hao SP. Mucocele of the sphenoid sinus with acute blindness: report of a case. J Formo-san Med Ass 1994; 93: 519-21.
9. Muneer A, Jones NS. Unilateral abducens nerve palsy: a presenting sign of sphenoid sinus mucoceles. J Laryngol Otol 1997; 111: 644-6.
JH
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кочетков Петр Александрович - канд. мед. наук, доц. каф. болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: adenotom@yandex.ru Ордян Ани Борисовна - ординатор каф. болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: aniordyan254@mail.ru. Луничева Анна Александровна - студентка 5-го курса ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: anytkalunicheva@rambler.ru
