CC BY
11
УДК 616.12-005 © Коллектив авторов, 2015
И.Е. Николаева1, В.В. Плечев2, Б.А. Олейник1, И.В. Бузаев1, И.Е. Яманаева1, Л.М. Жамалов1
ВЫБОР ТАКТИКИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН 1ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр», г. Уфа 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Статья посвящена результатам наблюдения за 6725 пациентами, прошедшими коронарографию в Республиканском кардиологическом центре с 22.12.2006 по 10.04.2014 г. В настоящее время все больше пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы получают высокотехнологическую помощь, в связи с этим необходимость в наблюдении за этими пациентами возрастает. С помощью метода Каплана - Майера изучена выживаемость пациентов, получивших тот или иной вид оперативного лечения. Выявлены различия в выживаемости пациентов, получивших чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование. Также выявлена зависимость выживаемости пациентов от места проживания. Полученные данные указывают на важность разработки и внедрения новых специфических методов лечения и профилактики, а также наблюдения за пациентами с ишемической болезнью сердца.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, диспансеризация, коронарография, чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование, анализ Каплана-Майера.
I.E. Nikolaeva, V.V. Plechev, B.A. Oleynik, I.V. Buzaev, I.E. Yamanaeva, L.M. Zhamalov THE CHOICE OF REVASCULARIZATION STRATEGY: LONG-TERM RESULTS OF DISPENSARY OBSERVATION OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN
This article is about 3 years follow-up results of 6725 patients, who underwent coronary angiography during the 22.12.2006 -10.04.2014 period in the Republican Heart Centre (Ufa). Today more patients with cardiovascular diseases are given high-technology aid, that's why the necessity to observe these patients increases. The survival rate was analysed using Kaplan - Meier method, depending on the type of treatment. A difference in survival rates was found after percutaneus coronary intervention or coronary bypass surgery. The dependence was also established depending on patients' living place. The data reveal the importance of development and implementation of up-to-date specific methods of treatment and prevention, as well as follow-up of patients with ischemic heart disease.
Key words: ischemic heart disease, medical examination, coronary angiography, percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass surgery, Kaplan-Meier analysis.
В настоящее время в России как и в предыдущие годы сохраняется высокая смертность от болезней системы кровообращений (БСК). Доля смертности от БСК составляет 59,6%, в то время как доля смертности от новообразований составляет 11,4%, от травм и отравлений - 14,7% [6].
На снижение смертности от болезней системы кровообращения направляются весомые финансовые средства, большая часть которых расходуется на внедрение и развитие высокотехнологичных процедур, что привело к снижению летальности от острого инфаркта миокарда [4].
После проведения современного эндо-васкулярного и хирургического лечения возрастает значимость дальнейшего диспансерного наблюдения и контроля отдаленных результатов [2,5,8]. Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенного контингента населения с целью раннего выявления заболеваний, и проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта. Диспансерная работа является эффективной фор-
мой не только вторичной профилактики болезней системы кровообращения, но и терапевтического сопровождения инвазивных процедур, от которых хотелось бы получить максимальную эффективность в плане снижения смертности [1].
Диспансеризация решает две задачи: выявление лиц, в отношении которых диспансеризация наиболее эффективна, и работа с диспансерным контингентом [1]. Однако разработанных технологий, предусматривающих использование данных доказательной медицины в повседневной диспансерной работе, недостаточно [1,2,8]. Также не разработаны методы и схемы проведения профилактических мероприятий в зависимости от степени поражения коронарных артерий и проведенных оперативных вмешательств. Таким образом, окончательной ясности по рациональной организации и анализу эффективности диспансеризации нет.
Целью данной работы стало изучение показателей выживаемости пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, в зависимости от поражения коронарного русла и проведенного оперативного лечения.
Материал и методы
В ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр» (РКЦ) (г. Уфа) с 2005 года внедрена в работу разработанная нами автоматизированная медицинская информационная система «OsteonSoftware Больница» (регистрационный номер 2004610140 от 05.01.2004).
Задачи, поставленные перед информационной системой - это сбор клинических, лабораторных и инструментальных данных о пациенте, формирование необходимых форм медицинской карты пациента, таких как осмотр, выписной эпикриз. Данная система позволяет осуществлять доступ к данным пациента в любом временном промежутке, оценивать динамику состояния и клинических данных и формировать отчеты и листы наблюдения. Всего под наблюдением находилось более 20 тысяч пациентов.
Одним из преимуществ разработанной программы является формализация данных коронарографии. Помимо протокола операции в обычной форме рентгенохирург указывает здоровые и пораженные сегменты согласно классификации Европейского общества кардиологов по Т1М1 [16] и при необходимости рекомендует эндоваскулярную или шунтирующую реваскуляризации. Показания к шунтирующей операции уточнялись после консультации сосудистого хирурга. В затруднительных случаях решение принималось консилиумом, состоящим из кардиолога, эндоваскуляр-ного и сердечно-сосудистого хирургов.
Исходные данные отправляются в он-лайн-систему диспансерного наблюдения, которая позволяет регистрировать пациентов с различными кардиологическими нозологиями, а также осуществлять дистанционно обратную связь с поликлиниками по месту жительства пациентов, активно вызывать пациентов на осмотр. На программное обеспечение получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ №2013619040 от 29 марта 2013 года.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы 81ай8йса 7.0. Был использован анализ выживаемости по Каплану-Майеру.
Результаты и обсуждение
В исследование включены 6725 пациентов, прошедших коронарографию в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Республиканского кардиологического центра города Уфы с 22.12.2006 по 10.04.2014 г.
Средний возраст на момент включения в исследование составил 57,9±0,1 года, мини-
мальный возраст - 22,8 года, максимальный -86,8 года (рис.1).
35С0 ЗОМ
2973 —у-
2500 /
201» 1910
1600 1000 1 ! 1СМ \
йбо
500 0 0 14 Ш М 37
10 20 И 40 50 &0 70 30 90 Рис.1. Распределение больных по возрасту
В исследование включено 5473 мужчины (средний возраст 57,1±0,1 года) и 1252 женщины (средний возраст 61,5±0,2 года).
После принятия решения о методе рева-скуляризации больные были разделены на четыре группы:
1-я группа - больные с показаниями для чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
2-я группа - больные, не требующие вмешательства на текущем этапе (динамическое наблюдение - ДН).
3-я группа - больные с показаниями для аортокоронарного шунтирования (АКШ).
4-я группа - больные с выраженной патологией, являющейся противопоказанием к хирургическому вмешательству (неоперабельное состояние).
Следует отметить, что возрастной состав больных в группах был сопоставим.
В результате динамического наблюдения кривые выживаемости в наблюдаемых группах расходились уже в течение первого года наблюдения. Выживаемость была ниже в группе больных в неоперабельном состоянии. Кривые выживаемости пациентов после оперативных вмешательств, таких как аортоко-ронарное шунтирование и стентирование, расходились к 5-му году наблюдения.
Особый интерес представляют лица из группы динамического наблюдения. На момент включения в исследование по данным коронарографии степень атеросклеротическо-го поражения коронарных сосудов была незначительна и не требовала проведения ревас-куляризации миокарда. Но кривые выживаемости в данной группе указывали на повышение смертности уже к концу третьего года наблюдения в сравнении с группой лиц с более выраженным атеросклерозом на момент включения, но получивших ту или иную рева-скуляризацию (аортокоронарное шунтирование или стентирование) (рис. 2).
1,0 0,9
I 0,8
*
3
I °>7
| 0,6
1
3-0,5 0,4 0,3
0 730 1460 2190 2920 дн"
365 1095 1825 2555
Время (сутки)
Рис. 2. Выживаемость в группах диспансерного наблюдения
Следует отметить зависимость выживаемости пациентов от места проживания (рис. 3). К концу пятого года наблюдения выживаемость больных, проживающих в сельской местности, снижается. По нашему мнению, это объясняется в том числе и доступностью высококвалифицированной медицинской помощи.
Меето жительства и выживаемость о Сотри? + Сепэогес!
Рис. 3. Выживаемость пациентов в зависимости от места проживания
Анализ полученных данных обращает внимание на важность разработки специфических методов лечения и профилактики, наблюдения за пациентами ишемической болезнью сердца в зависимости от стадии заболевания.
В настоящее время большинство научных работ посвящено реабилитации пациентов после проведенного оперативного вмешательства [9-12,20] и инфаркта миокарда [12,15]. Разработаны рекомендации по питанию и физической реабилитации. Пациенты после проведенной операции направляются на санаторно-курортное лечение, активно наблюдаются кардиологами. Сам факт операции дисциплинирует больных и повышает их стремление к выздоровлению и тщательному соблюдению рекомендаций.
Полученные данные указывают на важность разработки специфических рекомендаций для пациентов с ранними признаками атеросклероза коронарных артерий, необходимость дальнейшего изучения факторов, способствующих выздоровлению пациентов. По нашему мнению, необходимо разработать специальные школы для обучения таких пациентов и повышения приверженности к лечению, разрабатывать физические методы реабилитации и подбирать индивидуальные схемы лечения. В программу лечения таких пациентов необходимо включение длительных физических тренировок умеренной интенсивности, как и после перенесенного инфаркта миокарда и оперативного вмешательства [11, 13].
Так, например, в Республике Башкортостан при поддержке ГБУЗ РКЦ организовано проведение образовательных программ (школ здоровья для коронарных больных) в поликлинических условиях [8].
Одним из возможных методов диспансеризации являются проведение повторной коронарографии и оценка факторов риска через 2 года наблюдения.
Затраты, связанные с организацией проведения этих мероприятий, в перспективе должны окупиться путем снижения смертности населения.
Перед органами и учреждениями здравоохранения в настоящее время стоят большие задачи, направленные на организацию охраны здоровья населения страны. Решение этой проблемы требует дальнейшего совершенствования форм и методов лечебно-профилактической помощи населению.
Выводы
1. Выживаемость пациентов с выраженным атеросклерозом коронарных артерий с иноперабельным состоянием в 5 раз меньше, чем пациентов, получивших тот или иной вид оперативного лечения.
2. Выживаемость пациентов с атеросклерозом коронарных артерий, не требующим реваскуляризации миокарда на момент включения, снижается к концу третьего года наблюдения по сравнению с выживаемостью пациентов после оперативных вмешательств.
3. Выживаемость пациентов, проживающих в сельской местности, снижается на пятый год наблюдения по сравнению с пациентами, проживающими в городе со специализированным кардиохирургическим стационаром.
Суммарнэн ДОЛЯ выживши* о Согпр|ие + Сепйогес
Сведения об авторах статьи: Николаева Ирина Евгеньевна - к.м.н., главный врач ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-64-44.
Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Олейник Богдан Александрович - к.м.н., заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-64-44.
Бузаев Игорь Вячеславович - к.м.н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-50-12. E-mail: [email protected]. Яманаева Инна Евгеньевна - к.м.н., врач-кардиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-50-12.
Жамалов Линар Маратович - врач-кардиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 1 ГБУЗ РКД. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 96. Тел./факс: 8(347)-255-50-12.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вальденберг, А.В. Диспансеризация в кардиологии // Медицина и здоровье. - 2009. - №1. URL: http://medicinarf.ru/journals/732/8778/ (дата обращения: 18.04.2015).
2. Горбаченко, A.A. Коронарная реабилитация от покоя до физических тренировок и многофакторной профилактики // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №2. - С. 6-10.
3. Климашева, С.Б. Качество жизни инвалидов молодого возраста после инфаркта миокарда / С.Б. Климашева, О.Л. Белянин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2006. - №2. - С. 21-25.
4. Крюков, H.H. Ишемическая болезнь, сердца [современные аспекты клиники; диагностики; лечения; профилактики; медицинской реабилитации, экспертизы] / Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков. - М.: ООО «ИПК «Содружество», 2010. - 651 с.
5. Оптимизация реабилитации женщин, перенесших инфаркт миокарда, в домашних условиях / А.Д Куимов [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т. 4, №1. - С. 29-35.
6. Смертность от ишемической болезни сердца в Российской Федерации / И.Н. Ступаков [и др.] // Здравоохранение. -2008. - №7. -С. 21-34.
7. Шихова Е.В. Клинико-экономические аспекты диспансеризации больных ишемической болезнью сердца с использованием физических тренировок: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киров, 2011. - 25 с.
8. Эффективность образовательных программ у больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях / Г.А. Погосова [и др.] // Кардиология. - 2008. - №7. - С. 4-9.
9. Cost-effectiveness rehabilitation after an acute coronary event: a randomised controlled trial / T.G., Briffa [et al.] // Med. J. Aust. - 2005 -Vol. 7; 183 [9] -P. 450-455.
10. Chien M.Y. Does cardiac rehabilitation improve quality of life for a man with coronary artery disease who received percutaneous transluminal coronary angioplasty with insertion of a stent? / M.Y. Chien [et al.] // Phys. Ther. - 2006 - Vol. 86[12]. - P. 1703-1710.
11. Cobb S.L. Effective interventions for lifestyle change after myocardial infarction or coronary artery revascularization. / S.L. Cobb [et al.] // J. Am. Acad. Nurse Pract. - 2006. - Vol. 18[l]. - P. 31-39.
12. Derby R.C. Office care of patients after myocardial infarction. / R.C. Derby [et al.] // Postgrad Med. - 2008. - Vol. 120[l] - P. 11-17.
13. Effects of Aerobic Physical Exercise on Inflammation and Atherosclerosis in Men: The DNASGO Study: A Six-Year Randomized, Controlled Trial / R. Rauramaa [et al.] - Annals. - 2004. - Vol. 140. - P. 1007-1014.
14. Effects of exercise training on high-mobility group box-1 levels after acute myocardial infarction. /F. Giallauria [et al.] // J. Card.Fail. -2011. - Vol. 17[2]. - P. 108-114.
15. Joekes K. Predicting quality of life and self-management from dyadic support and overprotection after myocardial infarction. / K. Joekes [et al.] // Br. J. Health Psychol. - 2007. - Vol. 12[Pt 4]. - P. 473-489.
16. Montalescot, G. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. / G. Montalescot [et al.] // European Heart Journal. - 2013. - Vol. 34[38]. -P. 2949-3003.
17. Poor health-related quality of life is a predictor of early, but not late, cardiac events after percutaneous coronary intervention. / S.S. Pedersen [et al.] // Psychosomatics. - 2007. - Vol. 48[4]. - P. 331-337.
18. The Birmingham Rehabilitation Uptake Maximisation study [BRUM]: a randomized controlled trial comparing home-based cardiac rehabilitation / K. Jolly [et al.] // Heart. - 2009. - Vol. 95 [1]. - P. 36-42.
19. Training adherence in early cardiac rehabilitation: effect of exercise session duration. / D. Hansen [et al.] // J. Cardiopulm. ehabil Prev. -2009. - Vol. 29[3]. - P. 179-182.
20. Юнусов, В.М. Альтернативные подходы к профилактике тахиаритмий в периоперационном периоде коронарного шунтирования / В.М. Юнусов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №6. - С. 68-70.
УДК 617.3
© Коллектив авторов, 2015
Б.Ш. Минасов, Р.Р. Якупов, А.Ф. Аскаров, К.Х. Сироджов, Т.Э. Хаиров, К.К. Каримов, И.Р. Гафаров, Г.Н. Филимонов ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА ПО ТЕХНОЛОГИИ АРТРОПЛАСТИКИ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Артропластика тазобедренного сустава считается наиболее эффективным методом, обеспечивающим социальную и бытовую реинтеграции. Однако, по мнению целого ряда специалистов, частота осложнений эндопротезирования увеличивается у лиц после остеосинтеза и остеотомий проксимального отдела бедра. Цель исследования — сравнить результаты лечения пациентов по технологии артропластики тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на проксимальном отделе бедра. Основную группу составил 81 пациент. Основная группа разделена на 2 подгруппы с использованием традиционного (1-я подгруппа) и оригинального (2-я подгруппа) подходов к диагностике и лечению. Всем была проведена артропластика тазобедренного сустава после редукционно-реконструктивных вмешательств на прок-
