CC BY
25
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616-089.8+332.14 © Коллектив авторов, 2016
1 1 О 10 О 1
И.Е. Николаева , Б.А. Олейник , ВВ. Плечев , ИВ. Бузаев , , Р.Ю. Рисберг , Е.Л. Прудько
ВЛИЯНИЕ НОВЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА И ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ГОСПИТАЛЬНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
1ГБУЗ «Республиканский кардиологический центр», г. Уфа 2ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Уфа
Показатели смертности от болезней системы кровообращения среди населения трудоспособного возраста России выше аналогичных показателей в Европе. Внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС), таких как тромболизис и чрескожное коронарное вмешательство, позволило существенно снизить показатель смертности, однако он остается еще достаточно высокими.
Целью данного исследования явилось изучение влияния внедрения инновационных методов реваскуляризации миокарда на госпитальную летальность при ОКС в Республиканском кардиологическом центре г. Уфы за период с 01.01.1999 по 01.01.2016 г. В исследование включено 19469 пациентов с ОКС, находившихся на лечении в Республиканском кардиологическом центре. Средний возраст больных на момент включения в исследование составил 61,11 года. Оценка эффективности внедрения новых методов проводилась методом S-образных кривых. Данный метод позволяет оценить этапы развития инновационных проектов, показывает степень развития технологии и перспективы ее модернизации. В результате проведенного исследования установлено, что совершенствование методов оказания медицинской помощи при ОКС в период с 1999 по 2015 год позволило снизить госпитальную летальность в 4,5 раза.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, методы реваскуляризации, госпитальная летальность, метод S-образных кривых.
I.E. Nikolaeva, B.A. Oleinik, V.V. Plechev, I.V. Buzaev, R.Yu. Risberg, E.L. Prudko THE INFLUENCE OF NEW METHODS FOR MYOCARDIAL REVASCULARIZATION AND PREVENTION OF COMPLICATIONS ON IN-HOSPITAL MORTALITY IN ACUTE CORONARY SYNDROME
Circulatory diseases mortality rates among working-age population in Russia are higher than those in Europe. Appearance of new methods of treatment for acute coronary syndrome (ACS), such as thrombolysis and percutaneous coronary intervention, helps to significantly reduce death-rate, though it is still rather high.
The aim of the research was to study the effect of new techniques of myocardial revascularization on hospital mortality at ACS in the Republican Cardiology Center of Ufa for the period from 01.01.1999 to 01.01.2016. The study included 19469 patients with ACS treated at the Republican Cardiology Center with a mean age at the time of enrollment 61.11 years old. Evaluation of the effectiveness of new methods was carried out by S-shaped curves. This method allows to evaluate the stages of development of innovative projects, shows the degree of development of the technology and its future optimization. The study found out, that the improvement of the methods of healthcare for ACS between 1999 and 2015 helped to reduce hospital mortality rate by 4,5 times.
Key words: acute coronary syndrome, methods of revascularization, in-hospital mortality, the method of S-shaped curves.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место среди причин смертности как в России, так и в большинстве развитых стран и стран с переходной экономикой [1]. Показатели смертности от болезней системы кровообращения (БСК) среди мужчин и женщин трудоспособного возраста России выше аналогичных показателей в Европе и подвержены значительным колебаниями [2,3]. По данным Росздравнадзора, показатель смертности от болезней системы кровообращения уменьшился в 2014 г. по сравнению с аналогичным периодом 2013 г. с 700 до 653,7 случая на 100 тыс. населения (на 6,6%). При этом снижение смертности от инфаркта миокарда составило всего 0,2%.
Внедрение новых методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС), таких как тромболизис и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), позволило существен-
но снизить как смертность, так и госпитальную летальность от данного проявления ИБС. В то же время эти показатели остаются достаточно высокими, поэтому в последнее время все больше внимания уделяется усовершенствованию методов восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии, что позволит улучшить выживаемость и уменьшить количество осложнений.
Целью данного исследования явилось изучение влияния внедрения инновационных методов реваскуляризации миокарда на госпитальную летальность при остром коронарном синдроме.
Материал и методы
В исследование включены 19469 пациентов с ОКС, находившихся на лечении в Республиканском кардиологическом центре г. Уфы с 01.01.1999 по 01.01.2016 г.
Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 61,11 года, средний возраст мужчин - 58,61 года, женщин - 66,40 года.
Соотношение пациентов по полу оставалось примерно одинаковым за все время наблюдения и в среднем составило: мужчин -68,1%, женщин - 31,9% (рис. 1).
2500
2000
1500
с 1000
500
[!4:- (¡70 (К!
777 "2:
84 :>7..
_111 £_
1?85 □ мужчины □ женщины
<# # # с?"3 # <**> С?Л .■# ¡# с^ с^ с^ ^ с^
Рис. 1. Количественное распределение пациентов по полу в динамике по годам исследования
Для оценки эффективности внедрения современных методов лечения ОКС нами использовался метод S-образных кривых, который позволяет оценить этапы развития инновационных проектов. Используемый метод отражает универсальный процесс развития любой системы, методики или популяции. S-образная кривая, или логистическая кривая, показывает степень развития технологии и перспективы ее модернизации. В развитии любой технологии выделяют стадию накопления опыта (стадию обучения), стадию зрелости (повышенной отдачи) и стадию убывающей отдачи. Стадия накопления опыта наблюдается в самом начале использования технологии или методики и характеризуется невысокой эффективностью и отдачей, так как в этот период идет накопление опыта и
возможны ошибки. Когда методика освоена, наступает стадия зрелости, которая позволяет использовать все преимущества данной технологии. На стадии убывающей отдачи технология устаревает и уже не может использоваться так эффективно, как раньше. Метод 8-образных кривых с успехом может использоваться в медицине. Он позволяет спрогнозировать развитие вновь внедренной методики, оценить ее потенциал роста и перспективы развития, а также вовремя внедрить новые методы взамен устаревших [4].
Результаты и обсуждение
Из пролеченных за период наблюдения больных с ОКС умерло в стационаре 859 человек, из них мужчин - 486 (56,6%), женщин -373 (43,4%). Летальность по годам отражена в таблице.
Таблица
Год Летальность общая Летальность мужчин Летальность женщин
1999 8,52 6,97 11,27
2000 9,47 6,96 13,99
2001 6,52 6,28 7,02
2002 7,05 4,91 12,15
2003 5,34 4,43 7,54
2004 5,58 5,06 6,69
2005 4,38 3,74 5,51
2006 4,83 3,25 8,20
2007 3,99 3,47 5,16
2008 3,45 2,70 4,95
2009 4,85 4,50 5,62
2010 4,12 3,03 6,41
2011 3,13 2,70 4,09
2012 3,28 2,65 4,74
2013 3,25 2,99 3,87
2014 2,00 2,15 1,66
2015 2,13 1,95 2,52
Представленный на рис. 2 график показывает выживаемость пациентов после внед-
рения операции экстренного ЧКВ, а также ряда инновационных методик. На данном
графике можно проследить закономерность в соответствии с теорией 8-образных кривых. Прослеживается период некоторого подъема смертности (период накопления опыта внедрения), затем снижения смертности после внедрения новой методики и накопления достаточного опыта ее использования, а также
нового подъема смертности как результата «насыщения». Однако в целом постоянное внедрение новых методик в РКЦ ведет к постоянному снижению смертности. Так, после внедрения первичного ЧКВ при ОКС в 2002 г. госпитальная летальность снизилась за год на 1,8% (с 7,1 до 5,3%), а к 2008 г. - до 3,4%.
Рис. 2. Динамика госпитальной летальности в ГБУЗ РКЦ в результате внедрения инновационных методов лечения острого коронарного синдрома в 1999 - 2015 гг.
В 2008 г. отмечен некоторый рост госпитальной летальности больных с ОКС, что отражает кадровые перестановки в отделении рентгенохирургии: 2 опытных хирурга ушли на заведование в другие стационары, были приняты молодые сертифицированные специалисты, но без опыта работы (соответствует периоду набора опыта на S-образной кривой). В ряде работ показана взаимосвязь между опытом хирурга и исходами процедур ЧКВ [6]. Согласно рекомендациям ACC/AHA/SCAI [5] первичное ЧКВ должно выполняться опытными операторами, проводящими не менее 75 процедур в год.
В 2006 г. нами был впервые применен метод интракоронарного введения тромболи-тических препаратов (альтеплаза). Внутрико-ронарный тромболизис стрептокиназой широко применялся в 80-е годы прошлого столетия и хорошо зарекомендовал себя как метод лечения ОКС. Но внедрение в практику ЧКВ и стентирования коронарных артерий практически полностью вытеснило данную методику в связи с более высокой эффективностью и меньшим риском геморрагических осложнений. Тем не менее в последующем отмечается возрождение интереса к интракоронарному тромболизису как к дополнительному методу у больных, подвергаемых ЧКВ. Это обусловлено тем, что при ОКС с подъемом сегмента ST эффективность первичного ЧКВ нередко снижается за счет обструкции микроциркуля-
торного русла и плохой миокардиальной перфузии, несмотря на достижение проходимости эпикардиальной инфарктсвязанной коронарной артерии. Одним из механизмов развития феномена «no-reflow» является эмболиза-ция дистального русла материалом поврежденной атеросклеротической бляшки или внутрикоронарного тромба в результате спонтанного их разрушения или механической де-фрагментации во время ЧКВ.
В ряде исследований [15,16,17,18] ин-тракоронарное введение тромболитических препаратов приводило к лучшей проходимости коронарных артерий и более высокой скорости дистального коронарного кровотока. Достоверно уменьшалось число случаев феномена «no-reflow», значимо выше была фракция выброса левого желудочка, меньше было случаев неполного ангиографического восстановления кровотока [13]. Результаты современных исследований также демонстрируют достаточную безопасность интракоро-нарного тромболизиса и лишь небольшое число геморрагических осложнений [14]. Развитие техники ЧКВ создало предпосылки для возрождения коронарного тромболизиса как средства улучшения дистального коронарного кровотока после проведения ангиопластики для достижения более полного эффекта ре-перфузии или для борьбы с тромбозом стента.
С 2007 г. интракоронарный тромболи-зис в ГБУЗ РКЦ стал применяться регулярно,
и в том же году отмечено снижение летальности от ОКС сначала до 3,8% (в период накопления опыта), а затем до 3,4%, что обусловлено уменьшением таких осложнений, как ранний тромбоз стента, а также лучшим ангио-графическим результатом и, как следствие, ограничением зоны некроза миокарда и улучшением сократительной функции.
Однако с 2013 г. отмечается посте пенное снижение количества процедур интрако-ронарного тромболизиса (убывающая часть S-образной кривой). Это связано с внедрением методики аспирации тромба, которая впервые была применена в 2010 г., а в 2013 г. уже была проведена 41 аспирация.
Показано, что аспирация коронарных тромбов приводит к лучшей миокардиальной реперфузии, сопровождается меньшей концентрацией КФК-МВ, меньшим риском ди-стальной эмболизации и "no-reflow" [19]. Исследование аспирация тромба во время чрескожной коронарной интервенции при остром инфаркте миокарда (Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Study; TAPAS) показало, что ручная аспирация тромботического материала может быть получена у подавляющего большинства пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST независимо от их клинических и ангиографических (например видимого тромба при ангиографии) особенностей. Аспирация тромба сопровождается лучшими ангиографическими и ЭКГ-показателями реперфузии миокарда и лучшими клиническими исходами в сравнении с традиционным ЧКВ [12].
С этими результатами согласуются и наши данные, показавшие снижение количества осложнений и уменьшение госпитальной летальности с 4,1% в 2010 г. до 2,0% в 2014 г.
В 2009 г. началось использование внут-риаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) - метода механической поддержки кровообращения, который позволяет увеличить сердечный выброс на 10%. Физиологические эффекты ВАБК на кровообращение включают: усиление диастолического давления и улучшение коронарной перфузии, доставки кислорода к миокарду, снижение постнагрузки и потребления кислорода миокардом при активном сдувании [7]. ВАБК как дополнительный метод поддержания устойчивой гемодинамики позволяет увеличить эффективность реваскуляризации миокарда у больных с высоким риском развития острой лево-желудочковой недостаточности и улучшить их выживаемость [8,9]. Метод ВАБК мы при-
меняем в случаях поступления больных в состоянии кардиогенного шока или отека легких на фоне низкого АД, что позволяет стабилизировать гемодинамику и успешно завершить процедуру ЧКВ.
Эндоваскулярное лечение больных с ОКС, как правило, проводится на фоне применения агрессивной антиагрегантной и антикоа-гулянтной терапии, а в ряде случаев - после введения тромболитических препаратов. Развитие эндоваскулярных методов лечения ОКС ассоциируется с повышенным риском развития геморрагических осложнений в месте пункции сосуда, что диктует необходимость поиска надежных способов их профилактики. Поэтому наряду с совершенствованием методик эн-доваскулярного лечения ОКС необходимо улучшать и методы профилактики осложнений после вмешательства. К сосудистым осложнениям в месте пункции общей бедренной артерии относятся гематомы, в том числе пульсирующая гематома, артериовенозная фистула, инфекция, тромбоз сосуда, забрюшинное кровотечение. Наиболее грозным и не всегда своевременно диагностируемым осложнением является забрюшинное кровотечение, при котором объем острой кровопотери может достигать значительных величин без каких-либо локальных проявлений и выраженной клинической симптоматики. В структуре госпитальной смертности после эндоваскулярных вмешательств от некоронарной патологии забрю-шинное кровотечение занимает ведущее место [10]. Таким образом, приоритетной задачей является снижение частоты жизнеугрожающих осложнений и госпитальной летальности. С этой целью в течение последнего десятилетия активно применяются различные методы закрытия места пункции. Использование закрывающих устройств по сравнению с традиционным мануальным гемостазом способствует снижению количества осложнений, в том числе и у пациентов высокого риска (пациенты с большой массой тела, получающие антикоагу-лянтную терапию, с длительным нахождением интродьюсера в бедренной артерии) [11].
В 2008 г. в ГБУЗ РКЦ начали использовать устройство для ушивания места пункции бедренной артерии Perclose ProGlide. С 2011 г. используется закрытие артериального доступа устройством Cordis ExoSeal, а с 2012 г. - с помощью устройства Starclose. Это позволило снизить количество осложнений со стороны сосудистого доступа, в том числе кровотечений и ложных аневризм, что также внесло свой вклад в снижение уровня госпитальной летальности - за год снижение составило 0,9%.
Кроме применения современных устройств закрытия, огромное значение в профилактике осложнений имеет выбор места доступа. Использование радиального доступа при ЧКВ в сравнении с трансфеморальным имеет ряд преимуществ, в том числе меньшую травматичность, более раннюю активизацию и снижение риска опасных для жизни кровотечений. При применении радиального доступа отмечено снижение количества неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и геморрагических осложнений при сходном времени проведения флюороскопии [20].
По результатам исследования MATRIX ЧКВ, проведенное через радиальную артерию, сопровождается статистически значимым снижением на 33% числа развития массивных кровотечений и значительным снижением на
1300
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Рис. 3. Динамика лечебных и диагностических меро
Если предположить, что исходный уровень летальности сохранился, то за эти годы (1999-2015) умерло бы 1655 больных. С внедрением инноваций летальность постепенно снижалась (погибло 859 пациентов).
Выводы
1. Проведенный анализ эффективности внедрения новых методов диагностики и лечения больных ОКС методом S-образных кривых показал, что использование данных методов позволяет влиять на исход лечения пациентов. Используя логистическую кривую, можно проанализировать ошибки, воз-
28% общей смертности. Исследование MATRIX - это рандомизированное мульти-центровое сравнение трансрадиального и трансфеморального доступа у 8404 пациентов с острым коронарным синдромом, у 48% из которых был инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST [21].
В ГБУЗ РКЦ радиальный доступ при ЧКВ начал широко применяться с 2013 г. Использование радиального доступа ассоциировалось с уменьшением частоты осложнений, таких как кровотечения и ложные аневризмы, и также способствовало улучшению выживаемости больных после процедуры ЧКВ. Таким образом, наряду с увеличением числа проведенных лечебных и диагностических мероприятий отмечается снижение показателей осложнений и с ними связанных летальных исходов (рис. 3).
диагностика
стентирование
баллонная пластика
-^^аспирация тромба
-•-радиальным доступом АКШ по срочным показаниям
[ятий при ОКС, проведенных в период 1999-2015 гг.
никающие в период обучения, а также вовремя внедрить более современные методики в тот момент, когда технология достигает периода убывающей отдачи. Постоянное внедрение новых методик на основе прогнозирования начала периода убывания позволяет добиться постоянного снижения смертности.
2. Совершенствование методов лечения, а также анализ данных обратной связи по результатам лечения в ГБУЗ РКЦ позволили в период с 1999 по 2015 год снизить госпитальную летальность от ОКС в 4,5 раза.
Сведения об авторах статьи: Николаева Ирина Евгеньевна - к.м.н., главный врач ГБУЗ РКЦ. Адрес: 450106, г. Уфа ул. Кувыкина, 96. Олейник Богдан Александрович - к.м.н., зам. главного врача по хирургии ГБУЗ РКЦ. Адрес: 450106, г. Уфа ул. Кувыкина, 96.
Плечев Владимир Вячеславович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Бузаев Игорь Вячеславович - к.м.н., зав. отделением РХМДиЛ №1 ГБУЗ РКЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Рисберг Роман Юрьевич - к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: risbergu@mail.ru.
Прудько Елена Львовна - врач-кардиолог отделения КХ N°3 ГБУЗ РКЦ. Адрес: 450106, г. Уфа ул. Кувыкина, 96.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шальнова, С.А. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и факторы риска в России//Кардиология: национальное руководство. - М.: Геотар-Медиа, 2010. - С. 37.
2. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России». - С. 6 - 11.
3. Atlas of health in Europe. 2nd edition [Электронный ресурс]. - 2008. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2008/0349/biblio03.php
4. Борисов, Е.Ф. Экономическая теория. - М.: Проспект, 2008. - 537 с.
5. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) / Jr Smith S.C. [et al.] // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 166-286.
6. Vakili, B.A. Volume-outcome relation for physicians and hospitals performing angioplasty for acute myocardial infarction in New York state / B.A. Vakili, R. Kaplan, D.L. Brown // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2171-2176.
7. Quaal SJ. Balloon's effect on a failing heart. In: Norwitz BE, ed. Comprehensive intra-aortic balloon pumping. St. Louis: Mosby, 1984; 84-94.
8. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при эндоваскулярных вмешательствах у больных ишемической болезнью сердца / В.Г. Плеханов [и др.] // Тезисы Четвертого российского съезда Интервенционных кардиоангиологов России. -М., 2011. - С.98-99.
9. The SHOCK Investigators. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock / J.S. Hochman [et al.] // N Engl J Med. - 1999. - Vol. 341 (9). - P. 625-634.
10. Савченко, А.П. Современные устройства закрытия места пункции после проведения инвазивных вмешательств / А.П. Савченко, А.П. Черкавская, Б.А. Руденко // Consilium medicum. - 2011. - N 10. - С.81-83.
11. Первый опыт Алтайского краевого кардиологического диспансера по применению устройств для закрытия бедренного пункци-онного доступа при рентгенохирургических вмешательствах / А.Г. Тырышкин [и др.] // Интервенционная кардиоангиология. -2013. - № 32. - С. 33-36.
12. Thrombus Aspiration during Primary Percutaneous Coronary Intervention / T. Svilaas [et al.] // N Engl J Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 557-567.
13. Hara M. Predicting no-reflow based on angiographic features of lesions in patients with acute myocardial infarction / M. Hara, T Saikawa, Y. Tsunematsu // J. Atheroscler. Thromb. - 2005. - Vol. 12. - P.315-321.
14. Piek, J.J. Beyond Epicardial Reperfusion / J.J. Piek // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 1880-1882.
15. Gurbel, P.A. Lesion-directed administration of alteplase with intracoronary heparin in patients with unstable angina and coronary thrombus undergoing angioplasty / P.A. Gurbel, F.I. Navetta, E.R. Bates [et al.] // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1996. - Vol. 37. - P.382-391.
16. Kelly, R.V. Safety of adjunctive intracoronary thrombolytic therapy during complex percutaneous coronary intervention: initial experience with intracoronary tenecteplase / R.V. Kelly, E. Crouch, H. Krumnacher [et al.] // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2005. -Vol. 66. - P.327-332.
17. Kim, J.S. Successful revascularization of coronary artery occluded by massive intracoronary thrombi with alteplase and percutaneous coronary intervrention / J.S. Kim, J.H. Kim, H.H. Jang [et al.] // J. Atheroscl. Thromb. - 2010. - Vol. 17. - P.768-777.
18. Sezer, M. Intracoronary Streptokinase after Primary Percutaneous Coronary Intervention / M. Sezer, H. Oflaz, T Goren [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 356. - P. 1823-1834.
19. Thrombus Aspiration Before Primary Angioplasty Improves Myocardial Reperfusion in Acute Myocardial Infarction: The DEAR-MI (Dethrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction) Study. / P. Silva-Orrego [et al.].// J Am Coll Cardiol. - 2006. -Vol. 48. - P. 1552-1559.
20. Жамгырчиев, Ш.Т. Трансрадиальный доступ при чрескожных коронарных вмешательствах. Практические рекомендации и собственные данные / Ш.Т. Жамгырчиев, Е.В. Меркулов, В.М. Миронов // Международный журнал интервенционной кардио-ангиологии. - 2013. - № 35. - C. 43.
21. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial / M. Valgimigli [et al.] // Lancet. - 2015. - Vol. 385. - P. 2465-2476.
