CC BY
27
материалы и методы
Всего в клинике с 1999 по 2011 гг. радикальные операции выполнены у 103 больных, в том числе 57 мужчинам и 46 женщинам в возрасте от 29 до 74 лет. Гастропанкреатодуоденальная резекция выполнена у 71 (68,9 %) больного, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция — у 32 (31,1 %). Показанием к оперативному лечению послужили рак головки поджелудочной железы 89 (86,4 %) и рак фатерова сосочка 14 (13,6 %) больных.
Послеоперационная летальность составила 7,8 %. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 30 пациентов, что составило 31,6 % (у части пациентов имело место сочетание 2 и более осложнений).
Средняя продолжительность жизни пациентов после радикальных операций составила 9,3 ± 2,7 мес. (от 4 мес. до 6 лет). При этом только два (2,2 %) из 89 больных с аденокарциномой поджелудочной железы пережили 5-летний рубеж. Среди пациентов с опухолью р. Vateri 5-летняя выживаемость составила 42,9 %.
Изучение качества жизни проводили в ранние (10—14 сутки), ближайшие (1,5 — 3 мес.) и отдаленные (более 6 мес.) сроки после операции с использованием универсального опросника GIQLI (ГИ).
результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде отмечается максимально низкий уровень качества жизни (ГИ = 70,5 ± 7,2), особенно по шкалам «психическое состояние» и «физическое состояние», что связанно в первую очередь с операционной травмой. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено повышение уровня качества жизни (ГИ = 93,5 ± 5,2). В сроки до года после операции общий уровень качества жизни увеличился в среднем на 8,6 % (по сравнению с ближайшим послеоперационным периодом) и составил 102,7 ± 6,2 балла. Среди причин, ухудшающих течение отдаленного послеоперационного периода, на первом месте были симптомы внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы, что требовало проведения медикаментозной коррекции (ферментные перпараты), иногда постоянной. Спустя три года после операции ГИ имел тенденцию к увеличению (110,3 ± 6,1). Основной «проблемой» оставались явления внешнесекреторной недостаточности, которые купировались назначением ферментных препаратов. Ни в одном случае не отмечено нарушений, характерных для рефлюкса кишечного содержимого в желчное дерево.
Таким образом, изучение качества жизни у пациентов в различные сроки после операции с формированием арефлюксных билиодигестивных анастомозов, показало, что формируемые соустья, обладая арефлюксными свойствами, предупреждают заброс кишечного содержимого в желчные протоки, предотвращая развитие такого тяжелого осложнения как рефлюкс-холангит, обеспечивая достаточно высокий уровень качества жизни оперированных больных.
А.П. Кошель, В.М. Воробьев, Д.Н. Чирков, Е.Н. Маевский, В.Г. Круглов
выбор тактики лечения у больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии
НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова (Северск, Томская обл.)
ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития (Северск, Томская обл.)
введение
Тактика при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями за последнее столетье пересматривалась неоднократно, вместе с тем, все методы ведения больных в той или иной степени укладываются в 3 основные тактических подхода: активный, активно-выжидательный и выжидательный. Число сторонников и противников каждого из них периодически меняется, что обусловлено развитием технического прогресса и фармацевтической промышленности, а также переосмыслением этиологии и патогенеза язвенной болезни.
Цель: обоснование индивидуальной активно-выжидательной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях.
материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения 802 больных с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, находившихся в клинике с 1999 по 2011 г. Среди пациентов было 598 мужчин и 204 женщины в возрасте от 15 до 89 лет. Среднее время от момента начала кровотечения до поступления составило 17 ± 2,7 ч.
Из 782 поступивших пациентов при экстренной ФЭГДС язвенная болезнь желудка была обнаружена у 245 (30,6 %), язвенная болезнь ДПК — у 504 (62,8 %) поступивших, у 34 (4,2 %) пациентов имелись
сочетанные гастродуоденальные язвы, а у 19 (2,4 %) — язвы гастроэнтероанастомоза (после операции Бильрот II).
Состояние сосудистого гемостаза в дне язвы оценивали по классификации J. Forrest (1987).
результаты и обсуждение
Пациенты с кровотечением F-I-A оперированы после короткой предоперационной подготовки в экстренном порядке. При наличии кровотечения F-I-В проводилась гемостатическая терапия, как медикаментозная, так и эндоскопическая. При неэффективности консервативного лечения (в течение 6 часов), пациентам предлагалось выполнение экстренной операции. Если через сутки интенсивной терапии сохранялась угроза кровотечения (F-II-A, F-II-B,) пациентам с длительным язвенным анамнезом настойчиво рекомендовалось выполнение срочной операции. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения и угрозы кровотечения (F-II-С) больных переводили в общехирургическое отделение для дальнейшей терапии с последующим (не ранее 14 суток) решением вопроса о плановом оперативном лечении.
Из 782 пациентов оперировано 345 (44,1 %). В том числе экстренно — 46, в срочном порядке оперировано 128 пациентов.
Послеоперационная летальность составила 3,8 % больных. В том числе 9 пациентов, оперированных на фоне рецидивного кровотечения. Послеоперационные осложнения имели место у 12,2 %. Средний койко-день после операции составил 19,5 ± 3,3 сут.
Таким образом, считаем, что при острых гастродуоденальных кровотечениях необходимо придерживаться индивидуальной активно-выжидательной тактики. При наличии сомнений в эффективности проводимых консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, особенно у пациентов с длительным язвенным анамнезом и наличием в прошлом эпизодов желудочно-кишечных кровотечений следует более активно предлагать оперативное лечение. В случае выявления кровотечения F-I-A и F-I-B необходимо выполнять экстренную операцию в сроки до суток от момента поступления. Операцией выбора при этом должна быть резекция желудка либо селективная проксимальная вагото-мия с иссечением язвы и дуоденопластикой, у пациентов с язвенной болезнью желудка возможно выполнение пилоросохраняющей резекции. В том случае, когда имеет место кровотечение F-II-A и F-II-B у молодых пациентов с впервые выявленной язвой, либо в том случае, когда риск операции высок (пожилой и старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология) возможно проведение консервативных мероприятий в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным эндоскопическим контролем. Плановое оперативное лечение, у этой группы больных, следует проводить не ранее 14 суток от момента кровотечения.
В.Г. Круглов, А.П. Кошель
выбор тактики лечения деструктивного панкреатита
НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова (Северск, Томская обл.)
ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития (Северск, Томская обл.)
Несмотря на несомненные успехи в изучении патогенеза острого панкреатита, внедрение современных технологий лечения, летальность при деструктивных формах заболевания сохраняется на уровне 20 — 30 % и более.
Цель исследования: поиск оптимальной тактики и выбор способа лечения острого панкреатита.
материалы и методы
С 1990 по 2011 г. под нашим наблюдением находился 1561 больной с острым панкреатитом, в том числе 705 мужчин и 856 женщины в возрасте от 21 до 80 лет. Средний койко-день составил 14,3 сут.
Отечная форма острого панкреатита имела место у 1341 (85,9 %) больных, деструктивные — у 220 (13,3 %) (в том числе геморрагический панкреонекроз — 118 (53,6 %) и жировой — 102 (46,4 %)). В диагностике использовали общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования. Оценка тяжести состояния больных при поступлении проводилась по шкале Ranson.
результаты и обсуждение
При наличии отечной формы панкреатита и количестве баллов по шкале Ranson менее 3-х пациентам назначали консервативное лечение, которое включало: антисекреторную терапию (5-фторурацил, сан-достатин), парентеральные формы Н2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы, антиферментные (контрикал, гордокс), при необходимости длительного (более 48 часов) голодания — назначали нутри-
