CC BY
26
сочетанные гастродуоденальные язвы, а у 19 (2,4 %) — язвы гастроэнтероанастомоза (после операции Бильрот II).
Состояние сосудистого гемостаза в дне язвы оценивали по классификации J. Forrest (1987).
результаты и обсуждение
Пациенты с кровотечением F-I-A оперированы после короткой предоперационной подготовки в экстренном порядке. При наличии кровотечения F-I-В проводилась гемостатическая терапия, как медикаментозная, так и эндоскопическая. При неэффективности консервативного лечения (в течение 6 часов), пациентам предлагалось выполнение экстренной операции. Если через сутки интенсивной терапии сохранялась угроза кровотечения (F-II-A, F-II-B,) пациентам с длительным язвенным анамнезом настойчиво рекомендовалось выполнение срочной операции. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения и угрозы кровотечения (F-II-С) больных переводили в общехирургическое отделение для дальнейшей терапии с последующим (не ранее 14 суток) решением вопроса о плановом оперативном лечении.
Из 782 пациентов оперировано 345 (44,1 %). В том числе экстренно — 46, в срочном порядке оперировано 128 пациентов.
Послеоперационная летальность составила 3,8 % больных. В том числе 9 пациентов, оперированных на фоне рецидивного кровотечения. Послеоперационные осложнения имели место у 12,2 %. Средний койко-день после операции составил 19,5 ± 3,3 сут.
Таким образом, считаем, что при острых гастродуоденальных кровотечениях необходимо придерживаться индивидуальной активно-выжидательной тактики. При наличии сомнений в эффективности проводимых консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, особенно у пациентов с длительным язвенным анамнезом и наличием в прошлом эпизодов желудочно-кишечных кровотечений следует более активно предлагать оперативное лечение. В случае выявления кровотечения F-I-A и F-I-B необходимо выполнять экстренную операцию в сроки до суток от момента поступления. Операцией выбора при этом должна быть резекция желудка либо селективная проксимальная вагото-мия с иссечением язвы и дуоденопластикой, у пациентов с язвенной болезнью желудка возможно выполнение пилоросохраняющей резекции. В том случае, когда имеет место кровотечение F-II-A и F-II-B у молодых пациентов с впервые выявленной язвой, либо в том случае, когда риск операции высок (пожилой и старческий возраст, тяжелая сопутствующая патология) возможно проведение консервативных мероприятий в условиях отделения интенсивной терапии с обязательным эндоскопическим контролем. Плановое оперативное лечение, у этой группы больных, следует проводить не ранее 14 суток от момента кровотечения.
В.Г. Круглов, А.П. Кошель
выбор тактики лечения деструктивного панкреатита
НИИ гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова (Северск, Томская обл.)
ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития (Северск, Томская обл.)
Несмотря на несомненные успехи в изучении патогенеза острого панкреатита, внедрение современных технологий лечения, летальность при деструктивных формах заболевания сохраняется на уровне 20 — 30 % и более.
Цель исследования: поиск оптимальной тактики и выбор способа лечения острого панкреатита.
материалы и методы
С 1990 по 2011 г. под нашим наблюдением находился 1561 больной с острым панкреатитом, в том числе 705 мужчин и 856 женщины в возрасте от 21 до 80 лет. Средний койко-день составил 14,3 сут.
Отечная форма острого панкреатита имела место у 1341 (85,9 %) больных, деструктивные — у 220 (13,3 %) (в том числе геморрагический панкреонекроз — 118 (53,6 %) и жировой — 102 (46,4 %)). В диагностике использовали общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования. Оценка тяжести состояния больных при поступлении проводилась по шкале Ranson.
результаты и обсуждение
При наличии отечной формы панкреатита и количестве баллов по шкале Ranson менее 3-х пациентам назначали консервативное лечение, которое включало: антисекреторную терапию (5-фторурацил, сан-достатин), парентеральные формы Н2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы, антиферментные (контрикал, гордокс), при необходимости длительного (более 48 часов) голодания — назначали нутри-
тивную поддержку (зондовое энтеральное питание сбалансированными смесями). Антибактериальная терапия этой группе пациентов не проводилась. Длительность проводимой консервативной терапии определялась клиникой заболевания и корригировалась на основании данных инструментальных (УЗИ, ЭФГДС, лапароскопия, КТ с внутривенным усилением) и лабораторных методов исследований.
У пациентов с тяжелыми формами панкреатита (тяжесть состояния по Ranson более 4-х баллов), на фоне признаков деструкции железы в схему лечения включали антибактериальные препараты, в первую очередь группы карбапенемов и цефалоспоринов III поколения.
Оперативное пособие было оказано 204 пациентам с деструктивными формами острого панкреатита, что составило 92,7 %.
До 1999 г. методом выбора хирургического лечения была открытая лапаротомия, во время которой по показаниям выполняли некрэктомию, абдоминизацию поджелудочной железы, дренирование. С 2000 г. в лечении деструктивного панкреатита широко используется лапароскопия с обязательным дренированием желчного дерева (транспеченочная холецистостомия) и брюшной полости (4-я трубками в стандартных точках). Показанием к выполнению лапароскопии в динамике было: программируемые лапароскопии с санацией брюшной полости при распространенном перитоните; ухудшение клинической картины у пациента с отечным панкреатитом.
«Открытые» операции были выполнены у 92 (41,8 %) пациентов, малоинвазивные вмешательства — у 128 (58,2 %).
После лапароскопических вмешательств умерло 22 (17,2 %) больных, после «открытых» — 35 (38,04 %). Общая летальность с диагнозом «панкреатит» составила 4,8 %, послеоперационная — 25,9 %.
Таким образом, выработанная в клинике тактика индивидуального подхода к выбору метода лечения больных острым деструктивным панкреатитом в зависимости от стадии течения и наличия осложнений, применение новых — малоинвазивных технологий, позволила снизить общую и послеоперационную летальность.
P.P. Курбанисмаилова, Р.Т. Меджидов
ВЫБОР ДОСТУПА ДЛЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
(Махачкала)
ВВЕДЕНИЕ
Широкое внедрение в клиническую практику миниинвазивных технологий существенно изменило подходы к лечению больных желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. Важнейшими аргументами для вынесения суждения о преимуществах или недостатках того или иного оперативного доступа всегда служат показатели оперативной летальности и осложнений.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненной желчнокаменной болезнью у лиц старческого возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наш опыт применения различных доступов у 131 пациента старческого возраста (75 лет и выше) с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями: лапароскопическая холцистэктомия — 44, холецистэктомия из мини-доступа — 42, традиционная холецистэктомия — 45, показывает, что многие интра- и послеоперационные осложнения характерны как для миниинвазивных операций, так и оперативных вмешательств, выполненных из широкой лапаротомии. Среди 7 (16,1 %) осложнений, которые наблюдались при лапароскопической холцистэктомии, интраоперационные осложнения отмечены у 2-х (4,6 %) пациентов, послеоперационные — у 5 (11,5 %). При использовании холецистэктомии из мини-доступа, осложнения во время операции наблюдали у 2-х (4,7 %) больных, ранние послеоперационные — у 3-х (7,0 %). При традиционной холецистэктомии общее число осложнений составило 26,6 % (12) случаев. Из них интаоперационные осложнения наблюдали у 3-х (6,6 %) оперированных, послеоперационные — у 9 (20,0 %).
Местные интраоперационные осложнения в анализируемых группах больных встречались одинаково часто и составили при лапароскопической холцистэктомии — 4,8 %, холецистэктомии из мини-доступа — 4,9 % и при традиционной холецистэктомии — 5,0 %. Общие осложнения нами отмечены при лапароскопической холцистэктомии у 1,7 % пациентов, при холецистэктомии из мини-доступа и традиционной холецистэктомии этот показатель составил 0,9 % и 1,8 % соответственно в каждой группе. Наибольшее число послеоперационных осложнений наблюдали у пациентов, перенесших оперативное вмешательство
