CC BY
92
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ОСТАТОЧНЫХ ОЖОГОВЫХ РАНАХ
АА. Алексеев, А.Э. Бобровников, М.Г Крутиков, М.Г Лагвилава
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
АКТУАЛЬНОСТЬ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
РЕЗУЛЬТАТЫ
ВЫВОД
Ключевые слова:
Изучение особенностей течения длительно существующих остаточных ожоговых ран и выбор тактики лечения больных с такими ранами остается одной из актуальных проблем комбустиоло-гии, решение которой во многом определяет результаты лечения пострадавших от ожогов.
Выполнен анализ 186 историй болезни обожженных с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами.
Результаты анализа свидетельствуют о том, что оптимальное лечение больных с длительно существующими ожоговыми ранами должно включать их хирургическую обработку (иссечение патологически измененных грануляций с одномоментной аутодермопластикой). Местное консервативное лечение оправдано только при небольших по площади (не более 10-14 см2) «мозаичных» длительно существующих ранах.
Методика ведения пострадавших с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами, основанная на хирургическом лечении и использовании современных перевязочных средств, позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи обожженным, сократить сроки их госпитализации и раньше начать реабилитационные мероприятия.
термический ожог кожи, длительно существующая остаточная ожоговая рана, перевязочные средства, раневая повязка.
ВВЕДЕНИЕ
Длительно существующие хронические раны остаются одной из актуальных проблем здравоохранения. Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей (Cardiff, Wales, сентябрь 1996), «рану следует рассматривать как хроническую, если она не заживает в течение периода, который считается нормальным для ран подобного типа или локализации» [1]. На практике хронической принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации) [2].
В комбустиологической практике нередко встречаются больные с длительно существующими ожоговыми ранами. Известно, что ожоговые раны эпителизи-руются самостоятельно только при поражениях II-IIIA степени. Небольшие по площади ожоги ШБ-IV степени также могут заживать, но только за счет контракции раны и/или миграции эпидермиса с ее краев. Однако процесс этот ограничен, поскольку такие перемещения имеют определенные пределы. Максимальная длительность эпителизации ожоговых ран достигает 21-30 суток после травмы, т.е. в течение такого периода пограничные ожоги IIIA степени должны полностью самостоятельно эпителизироваться, а при глубоких ожогах — зажить раны после их оперативного лечения. Раны, которые сохраняются после указанного срока, по существу глубокие, переходят в разряд длительно существующих или хронических. Включение сроков заживления в международную классификацию ожогов путем четкого разграничения между поверхнос-
тными (заживающими без специального лечения в сроки менее 1 месяца) и глубокими (не заживающими спонтанно в течение 1 месяца после травмы) ожогами предлагал в своей монографии еще В. Рудовский и соавт. (1980) [3].
Длительное существование глубоких ожоговых ран, особенно обширных, как правило, связано с несвоевременным выполнением операций по их пластическому закрытию, и определяет тяжесть течения заболевания, а также развитие осложнений ожоговой болезни. Так, вызывая ожоговое истощение, они создают крайне неблагоприятные условия для регенерации в целом. Подходы к решению такой проблемы постоянно обсуждаются в литературе по лечению ожогов. В то же время лечение мелких остаточных ран после выполненного лечения ожогов ІІІАБ—IV степени, в том числе ран на участках лизиса и между прижившими пересаженными аутолоскутами кожи, а также на донорских участках, представляет сложную проблему комбустиологии (рис. 1).
Подобные раны чаще образуются у пациентов с ожоговой болезнью, осложнившейся раневым истощением, как правило, уже на этапах активизации больного. По данным О.А. Кудзоева (1995) [4], продолжительность лечения «остаточных» ран у этих больных в послеоперационном периоде составляла 68,6% от длительности всего стационарного лечения.
Раны таких небольших размеров чаще всего бывают множественными. Они покрыты гнойными корками, под которыми скрывается атрофичная, рубцово-измененная, вялогранулирующая поверхность
Рис. 1. Больная 61 г. с длительно существующими ожоговыми ранами и ранами в области донорских участков через 7,5 мес после травмы, по поводу которых лечилась в районных больницах
с подрытыми краями и вялой краевой эпителизацией. Раны часто осложняются пиодермией, сопровождаются выраженным болевым синдромом и гноетечением. Кроме того, наблюдается так называемый синдром лизиса новообразованного эпидермиса [5], лизис приживших аутодермотрансплантатов после кожной пластики («тающая» пластика — «melting.» graft). Раны обычно инфицированы госпитальными штаммами микроорганизмов и грибов, не чувствительных к большинству антимикробных препаратов и антисептиков. По мере увеличения продолжительности периода после травмы, несмотря на проводимое лечение, воспаление приобретает черты хронического, нередко с сопутствующим аллергическим и аутоиммунным компонентами, что позволяет говорить об инфекционно-аутоиммунной природе таких ран [6]. Согласно исследованию О.А. Кудзоева (1995) [4] при длительности лечения ожоговых ран более 30 суток признаки их хронизации и «местной» аллергии отмечались в 11,1% и 16,7% случаев соотв., при этом определенная роль в возникновении торпидного течения раневого процесса отводится микробному фактору, в частности, P aeruginosa.
Такие раны с трудом поддаются лечению, что ухудшает психологическое состояние больного, а также нередко создает у медицинского персонала ощущение безысходности ситуации. Остаточные раны затрудняют выполнение вмешательств по реабилитации больных, которая включает их активизацию и консервативное противорубцовое лечение. Аутодермопластика таких ран, даже несмотря на предварительную хирургическую обработку, часто оказывается неэффективной — трансплантаты не приживаются. В связи с этим большая роль отводится местному консервативному лечению, проводимому, конечно, на фоне общей терапии. В то же время при стандартном использовании «традиционных» перевязочных средств (марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе) для лечения небольших по площади остаточных ожоговых ран длительное время остаются корки с гноетечением, что затрудняет и удлиняет сроки их лечения.
Изучение особенностей течения и выбор лечебной тактики в отношении длительно существующих остаточных ожоговых ран остается одной из актуальных проблем комбустиологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Был выполнен анализ клинических и лабораторных данных, представленных в 186 историях болезни обожженных с длительно существующими остаточными ожоговыми ранами (24 женщины, 162 мужчины), которые находились на лечении в ожоговом центре Института
хирургии им. А.В. Вишневского с 1994 по 2008 гг. Все пострадавшие до госпитализации в институт лечились консервативно в условиях районных больниц и были переведены в ожоговый центр в среднем через 20±3 дня после травмы (от 5 до 137 дней). Возраст пострадавших в среднем достигал 34,8±1,7 года (от 15 до 64 лет), общая площадь ожогового поражения в среднем составляла 23,2±2,3% (от 2 до 60%) площади поверхности тела (ППТ), у всех пострадавших имелись глубокие ожоговые раны, их площадь в среднем достигала 12,8±1,5% (от 0,1 до 40%) ППТ. Всем больным проводилось комплексное местное и общее лечение, а также было выполнено от 1 до 4 операций по пластическому закрытию глубоких ожоговых ран. После проведенных операций общая площадь остаточных ожоговых ран составляла в целом менее 3% ППТ; причем раны были множественные (от 0,1 до 1% ППТ). В 8,6% случаев (у 16 больных) течение ожоговой болезни осложнилось лизисом эпителизированных раневых поверхностей после ожогов IIIA степени. Всем больным проводилось местное консервативное лечение, при безуспешности которого в течение 7-10 дней была выполнена хирургическая обработка и аутодермопластика остающихся ожоговых ран. Также у них было выполнено микробиологическое и цитологическое исследование ожоговых ран в динамике в зависимости от сроков после травмы. Микробиологическое исследование ожоговых ран выполняли с помощью определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см2 площади поверхности ран методом салфеток. Параллельно изучали качественный состав микрофлоры ран, а также ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты-отпечатки с поверхности ран по методике, предложенной М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) [7] в модификации О.С. Сергель (1990). О течении раневого процесса судили по количественному соотношению клеточных элементов в отпечатках ран. Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М.Ф. Камаеву (1970) [8] в модификации О.С. Сергель (1990) [9]. При этом различали следующие типы цитограммы: дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты микробиологического исследования ожоговых ран в динамике в зависимости от сроков после травмы свидетельствовали о том, что с увеличением продолжительности пребывания больного в стационаре уменьшалось число выделяемых из ожоговых ран ассоциаций микроорганизмов и увеличивалась доля монокультур (табл. 1). Причем в поздние сроки после травмы из остаточных ожоговых ран чаще выделялись микроорганизмы в виде монокультуры (60,7% случаев), а чаще других встречались штаммы S. aureus (38,4% случаев) и Ps. aeruginosa (в 32% случаев), значительно реже — другие микроорганизмы.
По данным изучения динамики микробной обсе-мененности ран отмечено, что наибольшая обсеме-ненность наблюдалась при поступлении больных в стационар — в среднем, 1043 микробных тел (м.т.) на 1 см2 площади раневой поверхности, при этом у 38% пациентов ее уровень превышал «критический» — 105 м.т. на 1 см2 площади раневой поверхнос-
Таблица 1
Микробный состав остаточных ожоговых ран
Продолжительность периода после травмы
Показатели в момент госпитализации перед первой операцией остаточные раны
абс % абс % абс %
Монокультура 8 50,0 66 51,5 102 60,7
Ассоциации:
2 штамма 6 37,5 48 37,5 50 29,8
3 штамма 0 0,0 12 9,4 16 9,5
4 штамма 2 12,5 2 1,6 0 0,0
Всего 16 100 128 100 168 100
ти. На фоне лечения к моменту аутодермопластики наблюдалось снижение обсемененности до 102,9 м.т. на 1 см2 площади раневой поверхности. Однако, несмотря на проводимое лечение, в остаточных гранулирующих ожоговых ранах уровень микробной обсемененности составлял в среднем — 102,3 м.т. на 1 см2 площади раневой поверхности, а в 20% случаев этот уровень превышал критический.
При определении чувствительности микрофлоры, выделяемой из длительно существующих ожоговых ран, все штаммы отличались полирезистентностью к большинству применяемых системно антибактериальных препаратов. Например, штаммы S. aureus (MRSA) сохраняли чувствительность только к ванкомицину и фузидину, а P. aeruginosa — к карбопенемам и поли-миксину.
В ходе изучения типов цитограмм раневых отпечатков из глубоких ожоговых ран в динамике было отмечено, что до начала лечения ожоговых ран при цитологическом исследовании определялся в основном воспалительный тип цитограммы (рис. 2).
%
Й Дегенеративновоспалительный тип
L"! Воспалительный тип
§ Воспалительнорегенераторный тип
. :Регенераторный тип
При поступлении Перед первой Остаточные раны операцией
Рис. 2. Данные цитологического исследования ожоговых ран в динамике
На фоне лечения к моменту операции по пластическому закрытию отмечена активизация процессов заживления в ранах (переход в III стадию раневого процесса), на что указывало превалирование воспалительно-регенеративного и появление регенеративного типов цитограмм. В то же время при наличии остаточных гранулирующих ожоговых ран увеличивалась частота выявления воспалительного и даже дегенеративно-воспалительного типов цитограмм. При этом в 4,3% случаев (у 8 больных) было отмечено развитие аллергического и аутоиммунного компонентов, о чем свидетельствовало выявление в цитологических отпечатках эозинофилов и плазмоцитов.
Следует отметить, что цитологическая картина ран после лизиса эпителизированных ожогов ІІІА степени
не отличалась от таковой у вялогранулирующих ран после ожогов ІІІБ степени.
Таким образом, по мере увеличения продолжительности периода после травмы, несмотря на применяемое лечение, патологические изменения в грануляционной ткани ожоговых ран не только не разрешаются, но могут прогрессировать. В длительно существующих ожоговых ранах острое гнойное воспаление приобретает черты хронического, нередко с аллергическим и аутоиммунным компонентом. При этом развивается рубцовое перерождение грануляций, достаточно часто величина микробной обсемененности ран превышает критический уровень. Учитывая вышеизложенное, представлялось оправданным иссечение грануляций перед выполнением их аутодермопластики, а целесообразность продолжения консервативной терапии, направленной на их «оздоровление», напротив, могла считаться сомнительной. В то же время наличие множества мелких гранулирующих ран, дефицит донорских ресурсов, лизис уже эпителизированных ожогов ІІІА степени, а также необходимость продолжения активизации пациентов, определяли целесообразность проведения консервативного лечения, включающего в том числе использование местной антимикробной и десенсибилизирующей терапии.
Для оценки тактики лечения по поводу остаточных длительно существующих ожоговых ран было выполнено сравнение результатов лечения пострадавших, находившихся на лечении в ожоговом центре в 19942004 гг. (1-я группа) и 2005-2008 гг. (2-я группа), при этом изучаемые группы были сопоставимы по возрасту, а также срокам поступления на лечение в ожоговый центр (табл. 2). В то же время пациенты 2-й группы исследования имели статистически значимо (р<0,05) большую общую площадь поражения.
Таблица 2
Основные характеристики больных, наблюдаемых по поводу остаточных ожоговых ран в период 1994-2004 гг. и 2005-2008 гг.*
Показатель 1994-2004 гг. 2005-2008 гг.
Число обожженных 130 56
Возраст, годы 35,6±1,8 30,2±3,9
Общая площадь ожогового поражения, ППТ 20,7±2,4 33,5±4,9*’
Площадь глубокого ожога, ППТ 12,4±1,6 15,5±3%
Средняя продолжительность периода между травмой и госпитализацией, сут Определенная продолжительность периода между травмой и госпитализацией, число 20,2±3,5 18,9±5,5
больных (в %): от 1 до 30 сут 81,5 75,0
более 30 сут 18,5 25,0
Примечание: * - данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, если не указано иначе, ** - р<0,05 для сравнения между периодами. ППТ - площадь поверхности тела.
У всех больных, находившихся на лечении в 19942004 гг., стандартное («традиционное») местное консервативное лечение ожоговых ран, в том числе длительно существующих, с использованием марлевых или ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин и др.)
К особенностям местного лечения длительно существующих ожоговых ран в последующие 4 года следует отнести широкое использование кремов на основе серебра и различных раневых покрытий, а также применение стимуляторов регенерации (репарации). Проводилось этапное лечение подобных ран. При наличии большого числа гнойных корок больным
на первом этапе применялась гидротерапия с наложением антисептических шампуней или накладывали на сутки пленочные повязки с серебросодержащим кремом с последующим мытьем больных. Использование такой методики, помимо антисептического действия, предотвращало быстрое высыхание мази, позволяло быстро очистить раны (в том числе от фибрина), что сопровождалось подъемом и выравниванием их дна, обусловливая развитие активной краевой эпителиза-ции (рис. 3-5).
Рис. 3. Длительно существующие раны на месте донорских участков (1). Нанесение серебросодержащего крема на раны (2). Пленочные повязки с серебросодержащим кремом (3). Через одни сутки после лечения (4).
Рис. 5. Пациентка 73 лет с длительно существующей раной через 8 мес после ожоговой травмы (1). Пленочные повязки с серебросодержащим кремом на ранах (2). Результат проводимого в течение 10 дней лечения с использованием серебросодержащего крема в комплексе с пленочными повязками (3).
В последующем несколько раз выполнялись перевязки с антибактериальными мазями на водорастворимой основе (диоксидиновая мазь, левомеколь и др.) и растворами антисептиков (лавасепт, ацербин), выбор которых определялся чувствительностью выделяемой из ран микрофлоры к антибактериальным средствам. Для купирования воспаления, особенно при наличии аутоиммунного компонента по данным цитологического исследования раневых отпечатков, местно применяли кортикостероидные препараты в
виде короткого курса (1-2 перевязки; крем Адвантан, припудривание ран преднизолоном). В дальнейшем после уменьшения выраженности воспаления местное лечение продолжалось с использованием современных раневых повязок Активтекс (рис. 6), Парапран, Бранолинд, Гелепран, Гидросорб (рис. 7) и других.
Рис. 6. Длительно существующие раны на месте пересаженных перфорированных аутодермотрансплантатов (1). Повязка Активтекс ХФ (с хлоргекседином и фурагином) на ранах (2). Ежедневное увлажнение повязки Активтекс раствором антисептика (3). Через 7 суток после лечения (4).
Рис. 7. Лечение остаточной длительно существующей ожоговой раны повязкой Гидросорб (1). Через 5 суток после лечения (2).
Продолжительность лечения остаточных ожоговых ран у всех пострадавших от термических ожогов составляла в среднем 35,5% (от 7,5 до 80,8%) от общей продолжительности лечения больного после травмы или 46,9% от времени их стационарного лечения в ожоговом центре.
Результаты сравнительного анализа исходов лечения пострадавших с остаточными ожоговыми ранами свидетельствовали о том, что использование современных методов местного лечения остаточных ожоговых ран у больных 2-й группы по сравнению с 1-й, позволило почти в 2 раза сократить продолжительность периода между последней операцией пластического закрытия глубоких ожоговых ран и выпиской из стационара (с 30,1±3,7 до 15,6±1,9 дней (р<0,05)), в результате чего сократилось общее число койко-дней (с 58,6±4,9 до 53,1±7,4). Кроме того, во 2-й группе по сравнению с 1-й уменьшилась длительность лечения остаточных ожоговых ран, в процентах от общего времени стационарного лечения в среднем с 48,4 до 32,7% (р<0,05). Причем исходно у больных 2-й группы была большая общая площадь ожогового поражения.
К моменту завершения лечения и выписки из стационара у больных 2-й группы зажившие раневые поверхности были полностью очищены от корок,
Рис. 4. Длительно существующие раны на месте пересаженных перфорированных аутодермотрансплантатов (1). Пленочные повязки с серебросодержащим кремом на ранах (2). Через одни сутки после лечения (3).
что позволило начать консервативное противоруб-цовое лечение (физиотерапия, применение гелей Контрактюбекс и Ферменкол, применение компрессионной одежды). В то же время в 1-й группе при стандартном лечении повязками с мазью левомеколь под корками более продолжительное время сохранялись небольшие ранки. У части больных лечение было продолжено в амбулаторных условиях.
Несмотря на некоторое снижение числа выполненных операций на одного больного с 1,7±0,1 до 1,5±0,2, число оперативных вмешательств по поводу остаточных ожоговых ран почти не изменилось (такие операции у больных 1-й и 2-й группы выполнялись в 18,4 и 18,1% случаев соотв.). Это было связано с тем, что, даже несмотря на местное консервативное лечение в течение 10-14 дней и активную краевую и ост-ровковую эпителизацию, во всех случаях не удавалось достичь полного заживления ожоговых ран, площадь которых достигала более 0,1% ППТ (14-20 см2), в связи с чем и была выполнена их хирургическая обработка (иссечение патологически измененных грануляций) с одномоментной аутодермопластикой. Случаев лизиса пересаженных аутолоскутов в послеоперационном периоде не отмечено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Длительно существующие ожоговые раны имеют особенности клинико-лабораторных характеристик раневого процесса, что требует соответствующей лечебной тактики. Местное консервативное лечение через 30 дней и более после травмы оправдано только при небольших по площади (не более 10-14 см2) остаточных «мозаичных» ранах. Оптимальной тактикой лечения длительно существующих ран на большей площади следует считать выполнение их хирургической обработки: иссечение патологически измененных грануляций с одномоментной аутодермопластикой.
Применение методов местного консервативного лечения больных с остаточными длительно существующими ожоговыми ранами на основе использования современных перевязочных средств позволяет улучшить результаты лечения, сократить длительность пребывания в стационаре и раньше начать реабилитацию. Использование современных раневых повязок создает оптимальную для регенерации раневую среду, способствует эволюции репаративных процессов и позволяет во многих случаях добиться эпителизации ран.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глянцев С.П. Хроническая рана: современное состояние проблемы и пути ее решения. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. Под ред. В.Д. Федорова, А.М. Светухина. М: Миклош 2005; 11: 172-183.
2. Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Доступно на: http://www.perevyazka.ru/articles/mepilex/.
3. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. М: Медицина 1980; 375.
4. Кудзоев О.А. Углеродсодержащие перевязочные материалы в комплексном лечении обожженных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1995; 20.
5. Деменко С.Ю., Чубаров В.И., Богословский В.Н. Комплексное лечение позднего лизиса новообразованного эпидермиса. Международная конференция, посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию Ожогового центра: Сб. тезисов. СПб 2002; 138-139.
6. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (руководство для врачей). 2-е изд., перераб. и доп. Л: Медицина 1986; 272.
7. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны. М: Медгиз 1942; 42.
8. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение. М: Медицина 1970; 159.
9. Сергель О.С., Гончарова З.Г. Раны и раневая инфекция. Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючонок. М: Медицина 1990; 192-196.
Поступила 13.09.2011
Контактная информация: Бобровников Александр Эдуардович, к.м.н.,
доцент кафедры термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования e-mail: [email protected]
