CC BY
124
Выбор оптимальной тактики хирургического лечения альвеококкоза печени
Сейсембаев М.А., Токсанбаев Д.С., БаймахановЖ.Б. АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова» УДК 616.36 - 089
Актуальность
Альвеококкоз (альвеолярный эхинококкоз) - тяжелое хроническое заболевание с прогрессирующим течением, характеризующееся развитием в печени множественных кистозных образований, способных к инфильтративному росту и метастазированию в другие органы [1, 2]. Такой характер роста, в некотором роде, сближает данное заболевание со злокачественными опухолями [3, 4]. На территории СНГ до сих пор сохраняются отдельные эндемические очаги альвеококкоза, куда и относится территория Казахстана [5, 6].
Большинство хирургов считает, что радикальная резекция печени возможна, если не поражены глиссоновые и кавальные ворота печени, нет прорастания узлами альвеококка нижней полой вены и нет тотального поражения печени [7, 8]. Лишь немногие хирурги, с учетом доброкачественного характера заболевания при поражении глиссоновых ворот печени, расширяют показания к радикальным операциям, осуществляя гемигепа-тэктомию с резекцией печеночных протоков [9, 10]. Вместе с тем, даже у хирургов, имеющих значительный опыт хирургического лечения альвеококкоза печени, доля радикальных операций не превышает 25% от всего числа оперированных больных. По данным различных авторов, высокими остаются частота послеоперационных осложнений - от 18 до 42%, летальность при этом достигает от 15 до 38% [11, 12].
С точки зрения хирургической тактики при альвеококкозе печени, наиболее сложными являются вопросы выбора оптимального варианта хирургического вмешательства и объема резекции печени.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения путем выбора оптимального варианта оперативного вмешательства при альвеококкозе печени.
Материал и методы
В отделении хирургии печени ННЦХ им. А.Н. Сызганова в период с 1996-2010 годы наблюдалось 102 больных с альвео-коккозом печени и его различными осложнениями. Пациенты госпитализировались из разных регионов республики, из них 9 (8,8%) больных поступили к нам после ранее проведенных неэффективных (эксплоративных) операций. Мужчин - 38 (37,3%), женщин - 64 (62,7%), в возрасте от 19 до 69 лет, молодые и трудоспособные - 76,5% (Рис. 1).
62,7%
37,3%^—
возраст больных от 19 до 69 лет
□ Мужчины
□ Женщины
В отделении хирургии печени в период с 1996-2010 годы наблюдалось 102 больных с альвеококкозом печени и его различными осложнениями.
Диагностическая программа включала в себя общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов, КТ, МРТ, ангиографию, ЧЧХС и диагностическая лапароскопия с биопсией.
Из оперированных 86 пациентов с альвеококкозом печени, различные резекционные вмешательства удалось выполнить у 50 пациентов, операбельность составила 58,1%. Радикальные резекции печени выполнены 37 пациентам, и резекта-бельность составила 74,0% из числа оперированных по поводу альвеококкоза печени. Специфические осложнения после условно-радикальных и паллиативных операций развились у 11 (29,7%) пациентов, летальность составила 13,5%.
Бауыр альвеококкозыныц хирургиялыц емшщ mu'mdi тэслн тацдау
М.А. Сейсембаев, Д. С. Токсанбаев, Ж. Б. Баймаханов
АК А.Н. Сызганов атындагы ¥лттыц хирургия гылыми орталыгы, Алматы
Бауыр хирургиясы бвл/'мендi 1996-2010жылдар аралыгында бауырдын альвеококкозы жэне онын аскынуларымен 102 науцас царалып-тексерл/'п хирургиялыц ем алды.
Диагностикалыц багдарламасы келесi зерт-теу тэс/'лдер/'мен жYргiзiлдi: курса; цуысы агзаларынын допплерографиялыц УДЗ, КТ, МРТ, ангиография, ТБХГ, биопсия алуымен шектелет1н лапароскопия.
Бауыр альвеококкозына операция жасалган 86 науцастын, тек 50-не бауырдын тYрлi резекциясын жасауга мYмкiндiк бол-ды, ягни ол 58,1% курады. Бауыр альвеококкозына операция жасалынган науцастардын ¡ш/'нде 37-не радикалдi резекция жасалынды, ол 74% курайды.
Шартты-радикалд1 жэне паллиативт1 операциядан кей1нг1 асцынулар 11 (29,7%)науцастакездест/', онын¡ш/'нде5(13,5%) наукас кайтыс болды.
Choice of the optimal surgical treatment of alveococcosis liver
M.A. Seisembaev, D.S. Toksanbayev, Zh.B. Baimakhanov
National Scientific Centre of Surgery named after A.N. Syzga-nov, Almaty
In the department of liver surgery during the period from 1996 to 2010 we treated 102 patients with liver alveococcosis and its various complications.
The diagnostic plan included routine laboratory and instrumental methods of investigation, ultrasound of abdomen with dopplerogra-phy of vessels, CT, MRI, angiography, percutaneous transhepatic cholangiostomy and diagnostic laparoscopy with biopsy.
Among 86 patients with alveococcosis liver who have been operated, in 50 patients different resections were performed. Oper-ability was amounted of 58.1%. Radical liver resection completed in 37 patients; and 74.0% of patients operated on alveococcosis liver were resectable.
Specific complications after conditional radical and palliative surgery occurred in 11 (29.7%) patients, mortality was 13.5%.
Рисунок 1 - Пол и возраст больных с альвеококкозом печени
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
9
В ходе диагностического обследования, применяли общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов, КТ, МРТ, ангиографию, ЧЧХС, в некоторых случаях выполнялась диагностическая лапароскопия с биопсией и интраоперационное ультразвуковое исследование (Рис. 2).
Ü 1Ш и
п iJ H ш jf ТУ Ни эМН^Иь Лс
Рисунок 2 - Инструментальная диагностика альвеококкоза печени.
По различным причинам (явной иноперабельностью и тяжелым общим состоянием), без оперативного вмешательства были выписаны 16 (15,7%) больных. Остальным 86 (84,3%) пациентам выполнены различного объема оперативные вмешательства. Во всех случаях проведено исследование с морфологической верификацией диагноза (Рис. 3).
Рисунок 3 - Альвеококкоз, окраска Гематоксилин и эозин, Увел. х 200.
Из оперированных 86 пациентов с альвеококкозом печени, различные резекционные вмешательства удалось выполнить у 50 пациентов, что составило 58,1% (Рис. 4).
35,3%
5,7%
12,7%
36,3%
□ не оперированы - 16 □ радикальные-37
□ условно-радикальные -13 □ паллиативные-36
Рисунок 4 - Характер оперативных вмешательств
При выраженной механической желтухе, 12 (13,9%) пациентам, с целью декомпрессии желчных протоков, первым этапом выполнена чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (Рис. 5). После стабилизации общего состояния и нормализации показателей печеночных проб выполняли основную операцию.
Результаты и их обсуждение
Радикальные резекции печени выполнены 37 пациентам. Со-
Рисунок 5 - Декомпрессия желчных протоков при альвеококкозе печени осложненный механической желтухе
ответственно, резектабельность составила 74,0% из числа оперированных по поводу альвеококкоза печени. Характер радикальных анатомических резекций печени был следующим: 5 пациентам - кавальная лобэктомия и сегментарная резекция печени, 16 пациентам - правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия. Также, выполнены расширенные резекции печени; 12 пациентам - расширенная правосторонняя гемигепатэктомия и 4 пациентам - расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, из них, у 7 (18,9%) пациентов с резекцией диафрагмы и магистральных сосудов (нижней полой и воротной вены).
Из госпитализированных 9 пациентов, поступивших из других лечебных учреждений после проведенной первичной нерадикальной операции, удалось выполнить радикальные обширные резекции печени у 4 (44,4%).
При выполнении радикальных оперативных вмешательствах на печени, были использованы высокотехнологичные аппараты (ультразвуковой скальпель «Sonosurg», аргоно-плазменный коагулятор «ERBE ICC/APC 300»), позволяющие рассекать паренхиму печени с малой степенью травматизации тканей и минимальной кровопотерей (Рис. 6).
Оперативные вмешательства условно-радикального и паллиативного характера выполнены 49 (56,9%) пациентам, когда отсутствовали условия для производства радикальных резекций печени. Из них, 13 пациентам выполнены резекции с максимальным удалением паразитарной ткани и оставлением небольших ее участков в кавальных и портальных воротах печени или на стенке нижней полой вены. При этом, паразитарные элементы обрабатывались с применением криодеструкции, которая значительно повышала эффективность условно-радикальных операций. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с альвеококкозом печени, представлены на таблице 1.
Таблица 1 - Радикальные, условно-радикальные и паллиативные операции при альвеококкозе печени
Виды оперативных вмешательств Кол-во
Абс. %
Кавальная лобэктомия и сегментарная резекция печени 5 5,8
Правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия 16 18,6
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 12 13,9
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 4 4,7
Условно-радикальные (резекции с максимальным удалением паразитарной ткани и оставлением небольших ее участков) 13 15,1
Желчеотводящие (дренирующие) операции 27 31,4
Пробная (эксплоративная) лапаротомия 9 10,5
Всего: 86 100
Желчеотводящие (дренирующие) операции выполнены 27 пациентам с нерезектабельным альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой. При субтотальном и тотальном
Рисунок 6 - Ультразвуковой скальпель «Sonosurg» и аргоно-плазменный коагулятор «ERBE ICC/APC 300»
учитывать тяжесть состояния и возраст пациента.
В случаях, когда радикальная резекция невозможна, необходимо проводить условно-радикальные операции, дополняя резекционные вмешательства криодеструкцией или алкоголизацией пораженных тканей печени.
Внедрение трансплантации печени в хирургическую практику клиник Казахстана позволит существенно улучшить результаты лечения на сегодня не операбельных вариантов альвеококкового поражения печени.
поражении печени с наличием полости распада, производили операцию марсупиализации, а, при отсутствии полости распада, прибегали к криодеструкции либо к алкоголизации паразитарного очага, путем введения 96% спирта. В 9 случаях операция завершилась пробной (эксплоративной) лапаротомией, вследствие распространенности патологического процесса.
Результаты условно-радикальных резекций и паллиативных оперативных вмешательств при альвеококкозе печени значительно уступали результатам радикальных резекций. Специфические осложнения после условно-радикальных и паллиативных операций развились у 11 (29,7%) пациентов: печеночная недостаточность, абсцессы околопеченочного пространства и остаточной полости, гемобилия, желчеистечение.
Летальность составила 13,5%, умерли 5 больных: острая печеночно-почечная недостаточность - 3, аррозивное кровотечение из резецированной культи печени, ДВС-синдром - 2.
Заключение
Таким образом, с клиническим внедрением высокоинформативных методов лучевой и инструментальной диагностики, а также, внедрением новых технологий в хирургии печени, совершенствованием техники радикальных операций, значительно расширились показания к радикальным операциям, заметно возросла операбельность и особенно резектабельность больных с альвеококкозом печени.
Оптимальным вариантом хирургического вмешательства при альвеококкозе печени является резекция печени, выполненная в пределах здоровых тканей. Объем резекции печени следует выбирать с учетом локализации, количества и распространенности альвеококковых узлов, а также, местных условий и наличия осложнений (отсутствие обширного прорастания в нижнюю полую вену, кавальные и портальные ворота печени). При окончательной оценке резектабельности, следует также
Список литературы
10.
11.
12.
Журавлев В.А. Одномоментные и этапные радикальные операции у больных альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой //Вестник хирургии. - 1980, №6. - С. 42-45. Альперович Б.И., Кошель А.П. Осложнения после резекции печени //Хирургия. - 1995. - № 6. - С.41-43. Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З. и др. Современные принципы техник оперативных вмешательств на печени. Анналы хирургической гепатологии, 1996. Т. 1. С. 15-24.
Альперович Б.И. "Радикальные и условно-радикальные операции при альвеококкозе печени" Анналы хирургической гепатологии, Том 1, №1 1996- С. 31-36.
Абдрахманов Е.А. Хирургия эхинококкоза и альвеококкоза. Ал-маты. - 1981. 136 с.
Шайкенов Б.Ш. Сезонная динамика круговорота Echinococcus multilocularis в природе //Эхинококкоз в Центральной Азии: проблемы и решение. - Цюрих-Алматы, 2004. - С. 283-288. Веронский Г.И. "'Хирургическое лечение альвеококкоза печени" Анналы хирургической гепатологии, Том 2, №1 1997- С. 43-48. Журавлев В.А. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени. - Киров. ГИПП «Вятка». 2000. 224 с.
Журавлев В.А., Сухоруков В.П., Бахтин В.А., Русинов В.М., Ян-ченко В.А. "Радикальные операции у больных альвеококкозом печени, осложненным механической желтухой" Анналы хирургической гепатологии, Том 6, №2 2001. С. 21-25. Черемисинов О.В. Журавлев В.А. Возможности магнитно-резонансной терапии в диагностике альвеококкоза печени: матер. науч. конф. «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». - Санкт-Петербург, 2005. - С. 57-58. Джоробеков А.Д., Баймаханов Б.Б., Разакулов Р.О., Кутманбе-ков Э.А. Совершенствование хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, при альвеококкозе печени // Хирургия Кыргызстана - 2007. - № 2. - С.111-114. Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Сало В.Н., Скурлатов М.С. Анналы хирургической гепатологии, Том 16, №3 2011. С. 110115.
