CC BY
19
В.И. ПОПАДЮК, д.м.н., профессор, МЛ. БЛАГОНРАВОВ, д.м.н., доцент, А.С. ПЕРЕВЕРЗЕВА, к.м.н. Российский университет дружбы народов, Москва
ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ТИПИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В КЛИНИКЕ ЛОР-БОЛЕЗНЕЙ НА ОСНОВЕ АНАЛИЗА ЦИРКАДИАННОГО РИТМА ЧСС
В статье описаны особенности циркадианных ритмов ЧСС в норме и в условиях стресса, вызванного
хирургическими вмешательствами в клинике лор-болезней с использованием различных схем обезболивающей терапии. В исследование включено 45 соматически здоровых лиц мужского пола в возрасте от 25 до 40 лет, которые были разделены на 4 группы в зависимости от метода периоперационной аналгезии: группа метамизола натрия (п = 10), группа кеторолака (п = 10), группа тримеперидина (п = 10) и группа пациентов, оперированных с применением анестезиологического пособия (группа кетамина, п = 5). Был проведен качественный анализ циркадианных профилей ЧСС. Установлено, что для групп метамизола натрия и кеторолака в большей степени характерно изменение
конфигурации околосуточного профиля ЧСС, отсутствие периодов устойчивой тахикардии и умеренная брадикардия в ночные часы. В группе тримеперидина отмечается склонность к тахикардии в вечернее и ночное время, однако профиль ЧСС не претерпевает столь выраженных отклонений. В группе кетамина циркадианные ритмы ЧСС выглядели наиболее благоприятными. Даны рекомендации по выбору оптимального метода обезболивания у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: оториноларингология, обезболивающая терапия, болевой синдром, частота сердечных сокращений, хроноструктура, биологические ритмы, циркадиан-ный профиль
Адекватная аналгезия является сложной задачей и необходимым слагаемым комплексного постоперационного лечения [3, 7]. Некорректный выбор терапии болевого синдрома в периоперационном периоде входит в число центральных проблем анестезиологии [4]. Это приводит к ранним и отсроченным осложнениям в послеоперационном периоде, удлиняет процесс выздоровления и требует дополнительных мероприятий по реабилитации пациентов [6].
Оптимальная комплексная периоперационная аналгезия включает в себя следующие компоненты: предоперационную седацию, интраоперационное местное обезболивание, назначение анальгетиков в раннем послеоперационном периоде [1, 5].
При этом необходимо учитывать, что даже в случае достижения полноценного непосредственного клинического эффекта от аналгезирующей терапии, заключающегося в отсутствии болевых ощущений, ноцицептивное возбуждение, возникающее в результате хирургической травмы, способно оказывать негативное влияние на деятельность ряда органов и систем. В частности, данный механизм может реализовываться за счет воздействия на хроноструктуру сердечно-сосудистой системы. Так, известно, что при развитии в организме стрессовой реакции возможно возникновение нарушений биологических ритмов [2].
Данные, полученные в результате клинико-патогенетиче-ского исследования, представленные в настоящей работе, позволили установить общие тенденции реагирования системы регуляции сердечного ритма на использование различных аналгетических средств при типичных хирургических операциях в клинике лор-болезней.
В исследование было включено 45 мужчин в возрасте от 25 до 40 лет, 10 из которых составили группу сравнения (здоровые лица, п = 10), а 35 - пациенты, оперированные по поводу различных заболеваний лор-органов (искривление перегородки носа, искривление перегородки носа, ассоциированное с хроническим вазомоторным ринитом, хронический тонзиллит, полипозный риносинусит), не имеющие какой-либо сопутствующей патологии. Хирургическое лечение проводилось на базе лор-отделения ГКБ №4 Департамента здравоохранения г. Москвы. В зависимости от варианта аналгезии данные пациенты были распределены на 4 группы: группа метамизола натрия (п = 10), группа кеторолака (п = 10), группа тримеперидина (п = 10) и группа пациентов, оперированных с применением анестезиологического пособия (группа кетамина, п = 5). У всех обследованных проводилось 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру (у пациентов - в день операции) в режиме 8:00-8:00 ч. Далее результаты исследования анализировались с помощью программы СЬгопо8-К1 [8]. Последний представляет собой комбинацию частичного Фурье-анализа с методом пошаговой регрессии. Применялся нелинейный анализ кардиоритма с оценкой качественных характеристик циркадианного профиля ЧСС.
На рисунке 1 представлен циркадианный профиль ЧСС одного из обследуемых группы сравнения, качественный анализ которого позволяет определить следующие основные его свойства. В дневное время отмечаются отчетливые колебания сердечного ритма с длительностью периода около 3,5 ч. В ночной период суток наблюдается довольно глубокое снижение данного показателя, которое носит моносинусоидальный характер с минимальным значением около 4:45 ч.
На рисунке 1 также видно, что отдельные значения первичных данных лежат в основном довольно близко от линии, построенной в результате их аппроксимации. Также обращает на себя внимание отсутствие даже единичных эпизодов тахикардии в темное время суток.
У остальных обследуемых из группы сравнения качественные характеристики суточного профиля ЧСС в целом аналогичны тем свойствам, которые определяются при анализе (рис. 1).
При качественном анализе циркадианного ритма одного из пациентов группы метамизола натрия (рис. 2) обращают на себя внимание значительные перепады значений ЧСС, особенно в дневное время, наблюдается большой разброс данных в пределах единичной синусоидальной гармоники. Как и в группе сравнения, в ночное время наблюдается устойчивый спад ЧСС, однако у 50% больных наблюдались эпизоды ночной тахикардии.
Таким образом, при детальном исследовании ритма методом нелинейного анализа обнаруживается резкое отличие циркадианного профиля ЧСС от группы сравнения с преобладанием отрицательных свойств.
В группе кеторолака циркадианный профиль ЧСС характеризуется значительным увеличением длины периода, обуславливающего распределение данных в дневное время в виде единичной гармоники с широкой амплитудой. При этом отдельные значения ЧСС практически на всем протяжении суток находятся весьма близко к линии аппроксимации.
Можно предположить, что умеренная брадикардия в ночные часы связана с истощением симпатических ганглиев вследствие их перенапряжения в дневное время, когда ЧСС превышает уровень мезора на протяжении 8 ч.
Рисунок 1. Циркадианный профиль ЧСС обследуемого группы сравнения. По оси абсцисс - время суток (ч), по оси ординат - ЧСС (уд/мин)
Следовательно, конфигурация циркадианного профиля сердечного ритма также довольно существенно отличается от группы сравнения, но все же представляется более благоприятной по сравнению с группой метамизола натрия.
Качественный анализ циркадианного профиля ЧСС одного из пациентов группы тримеперидина свидетельствует о наличии отчетливых ритмических колебаний на протяжении суток. В дневное время длина периода более или менее соответствует группе сравнения. Однако в ночные часы отмечается уменьшение длины периода со смещением фазы вправо. Также следует отметить, что в дневное время данные отдельных измерений ЧСС распределены менее плотно относительно линии аппроксимации, чем ночью.
Кроме того, отмечаются неоднократные эпизоды тахикардии практически у всех пациентов, но только в дневное время. Следовательно, повышенная по сравнению с группой сравнения ночная частота сердечного ритма обусловлена, по-видимому, недостаточной глубиной снижения ЧСС в целом в данное время суток.
У пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство с применением анестезиологического пособия на основе кетамина, циркадианный профиль ЧСС мало отличается по длине периода и, соответственно, по количеству ритмических гармоник в дневное время от группы сравнения. Отличие состоит лишь в умеренной склонности к тахикардии в дневное время суток, а также в наличии отдельных значений ЧСС, довольно далеко отстоящих от линии аппроксимации. Эпизоды ночной тахикардии были отмечены у одного пациента из пяти, при этом она носила кратковременный характер. Таким образом, можно сказать, что конфигурация профиля в данной группе пациентов выглядит наиболее благоприятной.
Подводя итог описанным особенностям хроноструктуры сердечного ритма, можно отметить, что циркадианные профили ЧСС отличаются от группы сравнения при использовании всех видов премедикации, проводимой в связи с отори-ноларингологическими операциями.
Наиболее существенные нарушения циркадианного ритма ЧСС характерны для группы метамизола натрия. Более благоприятным представляется эффект представителя той же груп-
Рисунок 2. Циркадианный профиль ЧСС пациента из группы метамизола натрия. По оси абсцисс - время суток (ч), по оси ординат - ЧСС (уд/мин)
Рисунок 3. Циркадианные профили ЧСС, построенные методом группового анализа (а - группа сравнения, б - группа метамизола натрия, в - группа кеторолака, г - группа тримеперидина, д - группа кетамина. Горизонтальными линиями обозначены уровни мезора)
пы препаратов - кеторолака, при применении которого в структуре циркадианного ритма отсутствуют столь глубокие нарушения, как в группе метамизола натрия. Кроме того, у 90% пациентов отсутствуют эпизоды тахикардии в ночные часы.
Структура циркадианного ритма ЧСС в группах тримеперидина и кетамина выглядит относительно благоприятной. Однако тримеперидин оказался единственным из исследованных нами препаратов, после применения которого отмечалась наиболее выраженная тенденция к ночной тахикардии.
Для сравнения ритмических особенностей ЧСС в разных группах обследованных мы предприняли групповой анализ циркадианных профилей, суть которого заключается в следующем: программа вычисляет и отображает на графике три кри-
вых аппроксимации, соединяющих средние значения показателя в каждый момент времени, а также точки, отражающие стандартное отклонение величины в обе стороны. В результате образуется полоса интервалов, имеющая в зависимости от разброса данных различную толщину на разных отрезках.
На рисунке 3 представлены суточные профили ЧСС, построенные по результатам группового анализа.
Во всех случаях, кроме группы сравнения, имеются отчетливые пики частоты сердечного ритма в утренние часы (около 10-12 ч), что, очевидно, объясняется хирургическим вмешательством. Однако в последующие часы полосы интервалов выглядят по-разному. Так, в группах метамизола натрия и кеторолака в период с 18:00 до 22:00 ч наблюдается тенденция к нормализации ЧСС, которая в среднем устанавливается в этот период на уровне мезора (рис. 3б, в). При этом для группы метамизола натрия характерен значительно более широкий разброс данных. В группах тримеперидина и кета-мина в этот же временной период как полосы интервалов, так и линии среднего значения лежат выше мезора (рис. 3г, д). Следовательно, имеет место тахикардия.
Таким образом, можно выделить два типа изменений в хроноструктуре кардиоритма, возникающих в зависимости от того, какой конкретно метод премедикации применялся для обеспечения операции. Первое: увеличение или уменьшение частоты сердечных сокращений в светлое/темное время суток или в целом за исследованный 24-часовой период. Второе: качественные изменения конфигурации циркадианного профиля ЧСС.
Для пациентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися склонностью к тахиаритмии, нарушениями сократительной функции сердца, а также для лиц с повышенной активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы менее предпочтительными представляются методы обезболивания, при которых наблюдается первый из указанных типов (тримеперидин).
Больным с нарушениями возбудимости и проводимости не показаны обезболивающие средства, применение которых приводит к более значительным отклонениям от нормы в синусоидальном характере распределения значений временного ряда ЧСС (метамизол натрия).
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Ефимочкина К.В., Пушкарь И.С., Березова Д.К., Попадюк В.И. Сбалансированная анестезия и аналгезия в ЛОР-хирургии искривлений перегородки носа и хронических тонзиллитов. Российская оториноларингология, 2009, 1: 17-22.
2. Чибисов С.М., Катинас Г.С., Рагульская М.В. Биоритмы и космос: мониторинг космобиосферных связей: монография. М.: Издательство «Капитал Принт», 2013: 442.
3. Щербук Ю.А., Волчков В.А., Боровских Н.А. Послеоперационная аналгезия (обзор). Вестник Санкт-Петербургского университета, 2009, 11 (2): 67-79.
4. Mads UW, Kehlet H. Characterization of persistent postoperative pain by quantitative sensory testing. European Journal of Pain. Supplements, 2010, 4, 4: 203-207.
5. Mourot A, Fehrentz T, Le Feuvre Y, Smith CM, Herold C, Dalkara D, Nagy F, Trauner D, Kramer RH. Rapid optical control of nociception with an ionchannel photoswitch. Nature Methods, 2012, 9: 396-402.
6. Pavlin DJ, Chen C, Penaloza DA, Polissar NL, Buckley FP. Pain as a factor complicating recovery and discharge after ambulatory surgery. Anesthesia and Analgesia, 2002, 95 (3): 627-634.
7. Sansone RA, Sansone LA. Chronic Pain Syndromes and Borderline Personality. Innovations in Clinical Neuroscience, 2012, 9, 1: 10-14.
8. Zuther P, Gorbey S and Lemmer B. Chronos-Fit 1.06, 2009. URL: http://www.ma.uni-heidelberg.de/inst/phar/lehre/chrono.html.
