CC BY
69
КАРДИОЛОГИЯ
УДК Б1Б.12-008.331.1-03Б-02:577.3:Б13.Б2(470.1/.2)
ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РИТМОВ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ:
ДЕСИНХРОНОЗ КАК ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ ВАХТЫ НА КРАЙНЕМ СЕВЕРЕ
Л.И. Гапон, Н.П. Шуркевич, А.С. Ветошкин, Д.Г. Губин, Н.В. Белозерова, Ф.А. Пошинов,
Филиал НИИК СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень, МСЧ ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА ЯМБУрГ»,
Тюменская область, Надымский район, п. Ямбург, Россия
Гапон Людмила Ивановна - e-mail: gapon@cardio.tmn.ru
Проведен сравнительный анализ параметров суточного профиля и хроноструктуры ритмов АД у 393 мужчин в возрасте 20-59 лет: 177 пациентов с АГ, работающих в режиме вахты на Крайнем Севере, 158 пациентов с АГ - жители средней полосы (г. Тюмень), 43 здоровых северян и 15 тюменцев. Суточный ритм АД у северных пациентов с АГ и здоровых лиц характеризовался признаками прогрессирующего внешнего и внутреннего десинхроноза, что проявлялось «плоским» типом кривой суточного ритма АД, гемодинамической нагрузкой в ночные часы, увеличенными параметрами среднесуточного ДАД и сниженными величинами среднесуточного САД, фазовой несогласованностью суточных ритмов АД и ЧСС. В группе северян с АГ нарушения хроноструктуры ритмов АД определялись в виде снижения мощности и стабильности ритмов АД и ЧСС, сдвига акрофаз на более поздние часы на фоне повышения «хаотического» компонента ритма. Полученные данные позволяют полагать, что внешний и внутренний десинхроноз ритмов АД может играть ключевую роль формировании АГ при адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера.
Ключевые слова: артериальная гипертония, хроноструктура ритмов АД, Крайний Север.
To study 24-h blood pressure (BP) profile and chronostructure of circadian rhythm of BP in patients with arterial hypertension (AH) and to determine the role of dyssynchrony in the development of the disease in conditions of shifts in the Far North. Comparative analysis of chronostructure of circadian rhythm of BP
was performed in 393 males aged 20-59 years. The study group included 177 hypertensive patients working in shifts in the Far North, the comparison group included 158 patients with AH living permanently in the
middle zone (the city of Tyumen). The control group included 43 healthy subjects from the North and 15 volunteers from Tyumen. The circadian rhythm of BP in hypertensive patients from the North was characterized by symptoms: a «plain» curve of circadian rhythm of BP and heart rate, hemodynamic load at night, increased readings of daily diastolic BP, hyperreactivity in the form of increased circadian variability of BP, a large number of subjects with the symptoms of «white coat hypertension». The study showed impairment of chronostructure of BP rhythm in AH patients from the North and in healthy subjects, revealed symptoms of progressive internal and external dyssynchrony in the form of differently directed values of systolic and diastolic BP, inverted circadian rhythm of BP, reduced power and stability of BP rhythm and heart rate against a background of increase in «chaotic» component of the rhythm. The data obtained suggest that internal and external dyssynchrony of BP rhythm can play a key role in developing AH during the adaptation to the extreme conditions of the North.
Key words: Arterial hypertension, chronostructure of circadian rhythm of blood pressure, Far North.
Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития ИБС и ее осложнений и представляет собой одну из важнейших медико-социальных проблем (ВНОК, 2008). Известно, что АГ у некоренного населения Тюменского Севера диагностируется значительно чаще, чем в средних широтах [1, 2, 3, 4, 5]. Большинство исследовате-
лей Севера сходятся во мнении, что суровые климатические условия предрасполагают к гипертензивным состояниям [6, 7, 8, 9, 10], но причины развития АГ остаются малоизученными. В Заполярье на добыче газа и нефти задействованы большие контингенты лиц трудоспособного возраста. Широкое развитие здесь получил вахтово-экспедиционный
ТАБЛИЦА 1.
Сравнительная характеристика групп наблюдения и сравнения
Показатель Контроль АГ1 АГ2
Север Тюмень Р Север Тюмень Р Север Тюмень Р
N (человек) 43 15 98 78 79 80
Возраст(лет) 32,0±8,6 35,5±9,1 0,1856 41,2±6,6 39,3±7.1 0.0683 46,5±7,6 44,9±6,8 0.1637
Сев. стаж (лет) 12,7±7.3 - - 14,2±5,8 - - 15,4±5,8 - 5 9 5 т о 1 1 о_
Стаж вахты (лет) 10,0±5.0 - - 9,6±5,6 - - 11,0±5,5 - Р=0.5592
Длит. АГ (лет) - - - 5,69±3,5 5.57±4,6 0.8444 7,92±3,7 8,28±3,8 0.5332
Офисное САД (мм рт. ст.) 119,1±13,2 120,2±18,4 0.8035 140,6±16,4 146,1±17,3 0.3241 155,0±17,2 157,3±15,0 0.3701
Офисное ДАД (мм рт. ст.) 80,3± 9,7 75,9±15,1 0.1979 95,8±12,5 97,2±13,7 0.4803 105,3±11,7 101,9±12,3 0.0761
Примечание: данные представлены в виде М+5а, где М - средняя, за - стандартное отклонение. Р - критерий значимости Стьюдента для групп с нормальным распределением. Р' - критерий значимости Стьюдента для однофакторного дисперсионного анализа.
режим труда, позволяющий привлекать к освоению месторождений работников из различных регионов страны. Это связано с регулярным перемещением данного контингента на большие расстояния с пересечением нескольких климатических зон и часовых поясов с частотой 1 раз в 2-3 месяца, что ведет к нарушению адаптационно-приспособительных реакций организма, напряжению физиологических функций, сдвигу суточных и сезонных ритмов, повышению артериального давления и формированию стойкой гипертензии [11, 12, 13, 14, 15].
Все физиологические процессы в организме человека подчиняются общему закону периодичности, связанному с чередованием день - ночь, свет - темнота. Несмотря на существование значительного числа ритмов, они составляют единую систему. Это обнаруживается в их стремлении к синхронизации, временной согласованности [16]. Рассогласование биологических ритмов организма с физическими и социальными датчиками времени ведет к десинхронозу. Наиболее отчетливо выражены ритмы с периодом около 24 ч., названные Ф. Халбергом циркадианными [17], хотя различные ультра- и инфрадианные компоненты обнаружены у большого числа физиологических функций, в том числе у АД и ЧСС [18]. С появлением метода суточного мониторирования АД (СМАД) появилась возможность анализа циркадианных (суточных) колебаний АД (сон-бодрствование) с выявлением уль-традианных высокочастотных и низкочастотных колебаний [19]. Известно, что комплекс климатических факторов способен оказывать корригирующее или деформирующее влияние на структуру биологических ритмов [20, 21, 22, 23].
Цель настоящей работы - изучить суточный профиль и хроностуктуру ритмов АД у больных АГ и определить роль десинхроноза в формировании заболевания в условиях вахты на Крайнем Севере.
Материал и методы
Обследовано 393 мужчины в возрасте 20-59 лет. Группу наблюдения составили 177 пациентов с АГ, работающих в режиме заполярной вахты в поселке Ямбург, в группу сравнения вошли 158 пациентов с АГ - постоянные жители средней полосы (г. Тюмень). Группу контроля составили 43 здоровых северян соответствующего возраста и 15 здоровых тюменцев. Исследование группы наблюдения выполнено непосредственно в условиях Крайнего Севера.
Степень повышения АД и стратификация больных по группам риска устанавливалась на основании рекомендаций ВНОК (2007/2008 гг.). Критерием включения больных в
группу исследования было наличие АГ 1-й и 2-й стадии с 1-й, 2-й степенью повышения АД, средним и высоким риском (риски II, III), дневной режим трудовой деятельности с обязательным ночным отдыхом. Критериями исключения из исследования являлись: ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма сердца, хроническая сердечная недостаточность III и IV ФК (1\1УНА), эндокринные нарушения (сахарный диабет), ожирение (ИМТ > 29,9).
Пациенты с АГ обследованных групп были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, значениям офисного САД, ДАД. Длительность северного стажа для большинства обследуемых пациентов с АГ группы наблюдения составила от 7,2 до 21,6 лет (таблица 1).
ТАБЛИЦА 2.
Различия среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД у лиц с АГ 1-й, 2-й ст. и здоровых лиц в группах наблюдения и сравнения
АГ1 АГ2 АГ0
Показат. ф ^ £ || Север (п = 98) Р' Тюмень (п = 80) Север (п = 79) Р' . а м ф ^ £ и Сп Р'
САД24 (мм рт.ст.) 136,3 ±1,1 125,9 ±0,7 < 0,00001 140,7 ±1,3 138,1 ±1,1 0,135 122,1 ±2,4 117,5 ±1,1 0,041
ИВСАД24 (% ) 55,4 ±2,7 27 ±2,0 < 0,00001 64 ±3,0 60,1 ±2,7 0,332 19,9 ±4,5 10,2 ±1,9 0,004
ИВДАД24 (% ) 26,9 ±2,4 47,8 ±2,2 < 0,00001 50,2 ±2,9 66,8 ±2,6 < 0,00001 10,1 ±4,2 14,7 ±1,4 0,043
ИВСАДд (% ) 53,9 ±3,1 21,1 ±2,0 < 0,00001 62,1 ±3,1 49,5 ±3,0 0,005 17,4 ±5,2 6,8 ±1,3 0,001
ИВДАДн (% ) 7,6 ±2,6 69,2 ±2,9 < 0,00001 42,4 ±3,8 88,6 ±2,2 < 0,00001 6,7 ±2,6 22,1 ±2,0 < 0,001
ДАД24 (мм рт.ст.) 80,1 ±0,9 83 ±0,6 0,013 85,4 ±1,6 90,4 ±0,8 < 0,00001 72,6 ±0,8 75,9 ±0,7 0,03
ДАДн (мм рт. ст.) 69,9 ±1,0 76,2 ±0,7 < 0,00001 77,9 ±1,1 84,4 ±0,9 < 0,00001 64,2 ±2,1 71,3 ±0,8 0,001
ВСАД24 (мм рт. ст.) 14,7 ±0,9 16,8 ±0,3 0,013 12,8 ±0,3 17,7 ±0,4 0,019 14 ±0,8 16,3 ±0,5 0,012
ВДАД24 (мм рт. ст.) 11,3 ±0,3 12,7 ±0,2 0,002 12 ±0,3 14,1 ±0,3 < 0,00001 12 ±0,8 11,6 ±0,4 0,683
Примечание: здесь и далее Р' - показатель достоверности различий между группами наблюдения и сравнения.
СМАД проведено на «чистом» фоне или на третий день
после отмены гипотензивных препаратов на оборудовании «Топороіі IV» фирмы Иеіііде (США). Анализировались стандартные показатели суточного мониторирования АД: максимальные, минимальные, средние величины САД, ДАД, вариабельность САД, ДАД, индексы нагрузки САД, ДАД в
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
периоды бодрствования, сна и за 24 часа. Определялся тип суточной кривой САД и ДАД по значению суточного индекса АД (СИ). Хронобиологический анализ данных осуществлен с помощью компьютерного программного обеспечения. Алгоритм исследования включал в себя косинор - анализ методом наименьших квадратов, линейно по частоте от 1 цикла в 24 часа (ожидаемый циркадианный ритм) и далее ряд основных последовательных гармоник ультрадианной области спектра хронома до ритма с частотой 1 цикл в 1 час. Фиксированные компоненты вышеуказанного спектра были проанализированы по величине амплитуд, а ведущие гармоники циркадианная (24-часовая) и циркасемидианная (12-часовая) - по величине процентного вклада. Для оценки хроноструктуры АД и ЧСС использовали следующие показатели: МЕЗОР - Midline Estimating Statistic of Rhythm (статистическая срединная ритма) САД, ДАД и ЧСС. МЕЗОР дает представление о среднесуточной величине показателя, позволяя игнорировать случайные отклонения в виде резких подъемов и спадов величины, связанных с шумовым фоном среды, и имеет преимущества перед средней арифметической в случаях, когда не имеется практической возможности обеспечить надлежащую плотность ночных измерений, адекватную таковой в течение дня. Определяли акрофазу суточного ритма АД и ЧСС (момент времени, соответствующий регистрации максимального значения показателя), амплитуду (величину наибольшего отклонения от МЕЗОРа) суточного ритма (А24), 12-часового ритма (А12) и амплитуду фиксированных ультрадианных гармоник (А8; А6; А4,8; А4; А3,4; А3; А2,4; А2; А1,3; А1). Амплитуда циркадианного ритма служит признаком мощности ритма. Установлено, что высокая циркадианная амплитуда прежде всего метаболических и морфологических показателей характеризует стабильность ритма во времени [22]. Проводили анализ процентного вклада (соотношение ритма и нерегулярных колебаний функции) циркадианного ритма (% вклад Т24) и процентного вклада 12-часового ритма (% вклад Т12) в общую вариабельность показателей САД, ДАД и ЧСС.
Анализ результатов проведен с использованием программного пакета STATISTICA версии 6,0 (США).
Данные представлены в виде M±SD, где M - средняя, SD - стандартное отклонение. Для определения значимости различий использовался t - критерий для зависимых и независимых выборок. Для обработки данных использовались стандартный дисперсионный анализ, однофакторный и многофакторный дисперсионный анализы и непараметрические методы в зависимости от типа распределения.
Результаты исследования
Как видно из таблицы 2, у северян-вахтовиков независимо от степени АГ дневные значения САД были значимо ниже, чем у лиц группы сравнения.
Среднесуточные показатели САД за все периоды наблюдения в группе северян с АГ 1-й ст. не только были значимо меньше уровня офисного САД и значений группы сравнения, но и находились в пределах популяционной нормы. Суточные значения ДАД были значимо выше у северян с АГ 1-й ,2-й ст. за счет высоких цифр ночных измерений. Так, процент ночной диастолической нагрузки (ИВДАДн) у северян с АГ 1-й ст. превышал данный показатель у лиц группы сравнения с АГ 1-й ст. почти в 5 раз (69,2% против 7,6%), с АГ 2-й ст. - почти в 2 раза. В группе здоровых севе-
рян индекс времени нагрузки ДАД также оказался значимо выше, чем в группе здоровых тюменцев, хотя и был в пределах популяционной нормы. Достоверные различия вариабельности САД и ДАД получены у больных с АГ 1-й, 2-й ст. В северной группе они были значимо выше нормы за счет высоких колебаний АД как в дневные, так и в ночные часы. Причем, в группе северян в отличие от группы сравнения значения вариабельности САД и ДАД значимо повышались при увеличении степени АГ.
Суточные индексы САД и ДАД у северян-вахтовиков независимо от степени АГ были меньше уровня популяционной нормы и соответствующих показателей у больных с АГ тюменской группы, у которых параметры ночного снижения АД были в пределах нормы (рис. 1).
Значения суточных индексов САД и ДАД указывали на достоверное преобладание среди северян-вахтовиков как больных АГ, так и здоровых лиц с «плоскими» суточными кривыми САД и ДАД («non-dipper»), выявлено увеличение числа пациентов с типом «night-peaker» по мере увеличения степени АГ.
Анализ хроноструктуры ритмов АД и ЧСС у лиц с АГ обследованных групп выявил, что у пациентов с АГ 1-й, 2-й ст. северной группы суточные кривые АД и ЧСС характеризовались небольшой амплитудой перепада «день - ночь». Как видно на плексограммах (рис. 2), кривые ритмов САД и ДАД у пациентов АГ 2-й ст. обеих групп практически не различались по амплитуде колебаний «день - ночь», тогда как кривые ЧСС имели существенные различия.
СИСАД
---- P(ANOVA) = 0,0042 (Север)-
P'(ANOVA) = 0,5019 (Тюмень)*-
3-
Р = 0,0013
1
СИДАД
-----P(ANOVA)= 0,2504 (Север)—►
-----P'(ANOVA)= 0,1046 (Тюмень)»
■ ■ [
Г ■
. і .
4 ^ ¥
1
Тюмень Д |
«0»-группа здоровых; «1»-группа АГ 1 ст.; «2»-группа АГ 2 ст.
РИС. 1.
Сравнительная характеристика значений СИ САД и СИ ДАД у пациентов северной и тюменской групп в зависимости от степени АГ.
170,
160
150
140
13Г
120
110
АД (мм рт. ст.)
ЧСС (уд, мин.)
100
90
80
70
60
Периоды (час)
Периоды (час)
1-САД (Тюмень); 2-САД (Север); 3-ДАД (Север); 4-ДАД (Тюмень);
5 - ЧСС (Север);6-ЧСС (Тюмень)
РИС. 2.
Суточные плексограммы САД, ДАД и ЧСС у больных АГ 2-й ст. вахтовиков и постоянных жителей Тюмени.
У больных группы сравнения отчетливо определялся момент более синхронного достижения максимальных зна-
ТАБЛИЦА 3.
Спектральный состав ритма САД, ДАД и ЧСС циркадианного и ультрадианного диапазонов у вахтовиков в сравнении с постоянными жителями г. Тюмени в группе АГ1 ст.
Показатель САД ДАД ЧСС
Север (п = 96) Тюмень (п = 61) Р Север (п = 96) Тюмень (п = 61) Р Север (п = 96) Тюмень (п = 61) Р
МЕЗОР мм рт.ст. 125.8±18.3 134.0±20.1 0.0093 83.00±9.6 79.6±10.9 0.0419 81.2±11.6 73.9±13.1 0.0004
Бй мм рт.ст. 1б.4 ±2.3 15.5±3.4 0.0496 12.9±2.2 13.9±4.3 0.0568 15.1±3.4 15.1±5.5 1
Акрофаза (градусы) -234 [-228;-240] -228 [-220;-23б] 0.2341 -228 [-222;-235] -218 [-211; -225] 0.0262 -213 [-204; -221] -228 [-220;-236] 0.0002
Р* пка <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 - <0.001 <0.001 -
% Т24 20.2±5.7 28.8±9.4 0.0001 17.8±5.6 27.4±10.4 <0.0001 14.2 ±5.9 35.6±12.2 <0.0001
Т12 9.3±3.9 10.6±4.1 0.0477 9.2±3.1 10.8±4.2 0.0069 6.1±4.6 11.0±5.3 0.0001
Амплитуда ритма (мм рт.ст.) А24 10.2±1.6 11.6±1.7 0.0015 7.5±1.5 10.2±1.6 <0.0001 8.2±1.4 12.9±1.7 <0.0001
Аі2 6.5±1.4 6.5±1.4 1 4.9 ±1.3 5.8±1.4 0.0001 4.9±1.3 6.3±1.5 0.0001
А8 4.6±1.3 5.3±1.4 0.0017 3.5±1.2 4.6±1.3 <0.0001 4.3±1.3 5.4±1.4 0.0001
Аб 4.5±1.3 4.8±1.3 0.1607 3.5±1.2 4.2±1.3 0.0007 4.6±1.3 5.2±1.3 0.0001
А4,8 4.4±1.3 4.5±1.3 0.6392 3.3±1.2 3.9±1.2 0.0027 4.1±1.3 4.9±1.3 0.0016
Аз 3.6±1.2 3.3±1.2 0.1288 2.7±1.1 3.2±1.2 0.0082 3.3±1.2 3.6±1.3 0.2309
Аі,з 2.8±1.2 2.7±1.2 0.6115 2.2±1.1 2.3±1.2 0.5928 3.0±1.2 2.4±1.2 0.0173
Аі 3.1±1.2 2.2±1.2 <0.0001 2.3±1.1 2.3±1.1 1 3.1±1.2 2.3±1.2 0.0016
Примечание: Данные приведены в виде Мис!, М - среднее, Sd - стандартное отклонение; Р - критерий значимости различий между Севером и Тюменью, Т(М) - период ритма, N - часы; SD - стандартное отклонение (вариабельность) АД; % - процентный вклад ритма; Р*пка (индекс популяционного косинор - анализа) - наличие достоверного циркадианного ритма в группе.
ТАБЛИЦА 4.
Спектральный состав ритма САД, ДАД, ЧСС циркадианного, ультрадианного диапазонов у больных АГ 2 степени обследованных групп
Показатель САД ДАД ЧСС
Север (п = 79) Тюмень (п = 61) Р Север (п = 79) Тюмень (п = 61) Р Север (п = 79) Тюмень (п = 61) Р
МЕЗОР мм рт.ст. 138.2±13.1 142.7±13.4 0.0480 90.4±6.1 87.9±8.0 0.0377 81.9±9.7 73.7±10.2 < 0.0001
Бй мм рт.ст. 16.8±4.3 14.9±4.5 0.0122 14.1* ±4.3 12.4±5.4 0.0399 15.4±4.5 12.4±5.6 0.0006
Акрофаза (градусы) -234* [-221;-246] -206 [-197;-213] < 0.0001 -226 [-215;-237] -216 [-206;-225] 0.0193 -215 [-206;-225] -219 [-212;-227] 0.5161
Р* пка <0.001 <0.001 - <0.001 <0.001 - <0.001 <0.001 -
% Т24 17.7±4.8 23.0±7.0 < 0.0001 16.5±4.7 26.5±5.4 < 0.0001 14.7±4.1 31.7±7.2 < 0.0001
Т12 9.8±3.9 12.1±4.5 0.0015 9.6±3.0 10.7±4.2 0.0730 7.5±3.8 9.2±4.2 0.0133
Амплитуда ритма (мм рт. ст.) А24 9.4±1.6 9.9±1.6 0.0689 7.6±1.5 8.8±1.6 < 0.0001 8.5±2.5 9.9±3.6 0.0075
А12 6.9±1.5 6.9±1.6 1 5.6±1.4 5.2±1.4 0.1309 5.7±1.5 4.7±1.4 0.0001
А8 5.1±1.3 4.3±1.3 0.0004 4.5±1.3 3.7±1.3 0.0004 4.9±1.4 4.8±1.4 0.6758
А6 5.3±1.4 4.2±1.3 < 0.0001 3.9±1.3 3.8±1.3 0.6525 5.0±1.4 4.7±1.4 0.2108
А4 4.8±1.3 3.6±1.3 < 0.0001 3.9±1.3 3.2±1.2 0.0014 3.8±1.3 2.8±1.2 < 0.0001
А3 4.2±1.3 3.1±1.2 < 0.0001 3.2±1.2 2.9±1.2 0.1447 3.6±1.2 2.7±1.2 < 0.0001
А1 3.4±1.3 2.8±1.2 0.0039 2.6±1.2 2.6±1.2 1 2.8±0.2 2.1±1.3 0.0018
Примечание: Данные приведены в виде МисС, М - среднее, Sd - стандартное отклонение; Р - критерий значимости различий между Севером и Тюменью, Т(N) - период ритма, N - часы; SD - стандартное отклонение (вариабельность) АД; % - процентный вклад ритма; Р*пка (индекс популяционного косинор - анализа) - наличие достоверного циркадианного ритма в группе.
чений показателей АД и ЧСС, что указывало на фазовую согласованность ритмов. Суточный ритм САД у пациентов с АГ 1-й ст. основной группы в отличие от больных АГ 1-й ст. группы сравнения характеризовался значимо меньшими величинами МЕЗОРа (статистическая срединная ритма), достоверным уменьшением величины процентного вклада (соотношение ритма и нерегулярных колебаний функции) и амплитуды суточного ритма АД, но высокой вариабельностью (таблица 3). Амплитуда циркадианного ритма служит признаком мощности ритма.
Отмечено достоверное уменьшение процентного вклада 12-часового ритма и снижение амплитуд гармоник А24, А8 на фоне значимого увеличения амплитуды околочасовых колебаний (А1). По положению акрофаз (момент времени, соответствующий регистрации максимального значения показателя) суточного ритма САД северная и тюменская группы пациентов с АГ 1-й ст. между собой значимо не различались, хотя у северян имела место тенденция к смеще-
нию акрофазы на более поздние часы. Околосуточный ритм ДАД у больных АГ 1 ст. основной группы в сравнении с тюменской группой на фоне значимо большего МЕЗОРа, ^ характеризовался достоверным снижением процентного вклада и амплитуды. В спектре ритма ДАД были значимо снижены амплитуды гармоник А12, А8, А6 и А4,8 на фоне практически одинаковых амплитуд высокочастотных (хаотических) ритмов (таблица 3).
У северных пациентов с АГ 2-й ст. выявлена достоверно меньшая величина МЕЗОРа САД (р<0,05), процентного вклада циркадианного ритма (р<0,05), амплитуды 12-часового ритма САД, повышенная вариабельность САД (р<0,05) а также значимое увеличение амплитуд ультрадианных гармоник (А6-А1), что свидетельствует о проявлении десинхро-ноза и увеличении хаотических колебаний в спектре ритмов САД (таблица 4).
В изменении спектрального состава ритма ДАД и ЧСС у пациентов с АГ 2-й ст. прослеживались общие закономерно-
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
сти: достоверно увеличивался МЕЗОР, при высоких показателях вариабельности снижалась мощность ритма ЧСС и ДАД с уменьшением периода, уменьшалась амплитуда и процентный вклад суточного ритма в общую вариабельность. У северных пациентов с АГ 2-й ст. выявлен значимый сдвиг акрофаз САД и ДАД на более поздние часы и значимая рассогласованность фаз между САД и ДАД, а также САД и ЧСС, что свидетельствовало о выраженности внутреннего десинхроноза. В группе сравнения ритм САД был более синхронен с ритмами ДАД и ЧСС.
Ультрадианный диапазон САД
Тюмень .
24 12 8 6 4,8 4 3,4 3 2,4 2 1,3 1
Период (часы)
Тюмень
Ультрадианный диапазон ДАД
24 12 8
Тюмень
6 4,8 4 3,4 3 2,4 2 1,3 1
Период (часы)
Ультрадианный диапазон ЧСС
24 12 8
1,3 1
6 4,8 4 3,4 3 2,4 Период (часы)
Достоверность различий между Севером и Тюменью ( Р < 0,05)
РИС. 3.
Амплитудная характеристика ультрадианного диапазона ритмов САД, ДАД и ЧСС у вахтовиков и жителей г. Тюмени с АГ 2-й ст.
На рисунке 3 показано достоверное преобладание ультра-дианных гармоник спектра САД у больных АГ 2-й ст. северной группы.
Снижение мощности и стабильности ритмов АД и ЧСС было выявлено уже в группе здоровых северян-вахтовиков в виде значимо большей вариабельности САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05), сдвига акрофаз ритмов на более поздние часы, достоверного снижения процентного вклада суточных ритмов САД (р<0,05) и ДАД (р<0,05) на фоне значимого увеличения амплитуд высокочастотного диапазона ритма САД (А3,4-А1) и ДАД (А1,3-А1,0), что характеризует нарушение фазовой стабильности ритмов и проявление десинхроноза.
Анализ показал отсутствие изменений положения акро-фаз АД и ЧСС по мере увеличения степени АГ у пациентов
основной группы и достоверное смещение акрофазы САД и недостоверное акрофазы ЧСС на более ранние часы у пациентов группы сравнения (рис. 4Г).
У северян мощность ритмов АД и ЧСС по мере увеличения степени АГ и в сравнении с группой контроля практически не менялась. Отсутствие динамики этих показателей наблюдалось и в группе сравнения (рис. 4Б). Также по мере увеличения степени АГ у пациентов группы сравнения имело место существенное уменьшение амплитуд суточных колебаний ДАД и ЧСС (рис. 4В), на фоне практически одинаковой динамики МЕЗОРов ритмов АД и ЧСС (рис. 4А).
А МЕЗОР
Б % вклад
Здоровые АГ 1 ст АГ 2ст
-САД (сев) САД (тюм) ДАД(сев) -*-ДАД (тюм) ЧСС (сев) -«-ЧСС (тюм)
В Амплитуда
^11
он 05 9 р, К
Xх ■ ■
Здоровые АГ 1ст АГ 2ст -«-САД (сев) САД (тюм)
• ДАД (сев)-*-ДАД (тюм) ЧСС (сев)-«-ЧСС (тюм)
Г Акрофаза
Здоровые АГ 1ст АГ2ст
Здоровые АГ 1ст АГ 2ст
■-САД (сев) САД (тюм)
*-ДАД (тюм) ЧСС (сев)
-ДАД (сев) -.-ЧСС (тюм)
-Акрофаза САД (сев) Акрофаза ДАД (сев) Акрофаза ЧСС (сев) Акрофаза САД (тюм) -Акрофаза ДАД (тюм) -Акрофаза ЧСС (тюм)
РИС. 4.
Динамика основных показателей циркадианных ритмов АД и ЧСС в зависимости от степени АГ в группах наблюдения и сравнения.
Обсуждение
Несмотря на очевидные успехи в изучении механизмов регуляции АД и сосудистого тонуса, успехи в фармакологическом контроле АД и гипотензивной терапии, причины эссенциальной АГ остаются далекими от полного понимания. Поэтому вопросы новых направлений диагностики, лечения и профилактики АГ ставят на первый план возрастающую роль мониторинга АД и изучение ультраструктуры его ритма. Появление СМАД определило новый этап в развитии хронокардиологии [23, 24, 25]. Накопленные в настоящее время экспериментальные и клинические данные не вызывают сомнения в том, что изменения ритмов внешней среды являются факторами, обусловливающими устойчивые морфологические и физиологические изменения в организме. Комплексная временная организация системы, согласно Р. Иа!Ьегд (1984), описывается понятием «хроном», включающим в себя широкий спектр биоритмов, тренды, связанные с возрастом, течением заболевания, и хаотический компонент, зависящий от влияния различных эндо- и экзогенных факторов [25].
В условиях Крайнего Севера и специфически меняющегося ритма фотопериодичности (полярный день - полярная
ночь), повторяющейся смены часовых поясов, обусловленной вахтовым методом работы, суточный ритм АД у северных пациентов с АГ и здоровых лиц характеризовался признаками внешнего десинхроноза, на что указывали «плоский» тип кривой АД, гемодинамическая нагрузка в ночные часы, увеличение числа лиц с типом суточного профиля АД «night - peaker». Признаки внутреннего десинхроноза ритмов АД у северян с АГ проявлялись в виде высоких значений параметров ДАД и снижения величин САД, фазовой несогласованности суточных ритмов АД и ЧСС. Вегетативная дизре-гуляция характеризовалась выраженной суточной вариабельностью АД, повышением среднесуточных значений ЧСС, достоверными различиями между офисным и среднесуточным АД по данным СМАД (признак «гипертонии белого халата»).
Рядом авторов показано, что изменения хроноструктуры ритмов АД и ЧСС могут предшествовать любым другим функциональным нарушениям. Так, повышение амплитуды циркадианного ритма, гиперамплитудтензия или смещение акрофазы могут выявляться при неизменном состоянии МЕЗОРа и сигнализировать о повышении риска развития инфаркта миокарда и геморрагического инсульта [25, 26, 27, 28].
Нарушения хроноструктуры ритмов АД в группе северян с АГ и здоровых лиц характеризовались прогрессирующим снижением мощности и стабильности ритмов АД и ЧСС в виде уменьшения процентного вклада и амплитуды циркадианного ритма. Уменьшение процентного вклада циркадианного ритма в общую вариабельность показателя свидетельствует также о нарастании шумовых, фоновых колебаний в спектре АД, что является показателем его неустойчивости и влияет на другие характеристики: амплитуду, акрофазу [22, 23]. Амплитуда ритма имеет важное биологическое значение, поскольку служит показателем мощности ритма. Установлено, что высокая амплитуда показателя обеспечивает лабильность ритма во времени, чем больше амплитуда, тем труднее индуцировать сдвиг акро-фаз [29].
Снижение мощности и стабильности ритмов АД и ЧСС в группе северных пациентов с АГ 1-й, 2-й ст. и здоровых лиц наблюдалось на фоне повышения ультрадианного (хаотического) компонента ритма. Известно, что ультрадианная ритмичность усиливается при нарушении связи с периферическими звеньями ритмической структуры, а также при повышении активности и напряжении нейрогуморальной регуляторной системы [30, 31].
Генетическая детерминированность суточного ритма не вызывает сомнения, так как он способен проявлять свою активность в отсутствие внешнего сигнализатора - закономерной фазности периодов света и темноты. Роль геофизического ритма сводится к синхронизации эндогенного ритма [3]. Известно также, что активация нейрогормонов играет одну из ключевых ролей в становлении и прогрессировании АГ [31]. Механизмы нейрогуморальной регуляции АД и ЧСС, в свою очередь, также претерпевают циркадианно-зависимые изменения и играют роль как в формировании эндогенного компонента, ритма двигательной активности и сна, так и реактивного (экзогенного), более подверженного влияниям окружающей среды и случайных факторов [18].
Многообразие нервных и гуморальных влияний формирует многоуровневые системы такие как, например,
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая, ренин-ангиотензин-альдостероновая, причем в каждом звене такой системы, как правило, обнаруживается околосуточная ритмичность [30, 31]. При этом симпатическая нервная система играет активную роль в регуляции АД. Отмечен высокий уровень внутренней синхронизации между циркадианными биоритмами симпатоадреналовой системы, концентрации катехоламинов в плазме и моче, плотностью р-адренорецепторов как у здоровых лиц, так и у больных артериальной гипертонией [32]. Можно предположить, что условия заполярной вахты, воздействие внешних стимулов вызывают дизрегуляцию циркадианного ритма синтеза и высвобождения нейромедиаторов, лежащих в основе модуляции суточного ритма АД.
Заключение
Таким образом, полученные нами данные позволяют полагать, что внешний и внутренний десинхроноз ритмов АД, вероятно, как проявление нейрогуморальной дизрегу-ляции, может играть ключевую роль формировании АГ при адаптации к экстремальным условиям Крайнего Севера. Проведенное исследование диктует необходимость внедрения метода хронобиологического подхода в диагностике и лечении АГ на Крайнем Севере, что обеспечит новый выбор для оптимизации контроля АД и уменьшения риска осложнений у лиц, работающих в условиях высоких широт. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Марачеев А.Г. Патология человека на Севере. М.: изд-во «Медицина», 1985. 415 с.
2. Агаджанян Н.А., Власова И.Г., Алпатов А.М. Адаптация человека и животных к экстремальным условиям внешней среды. М.: изд-во УДН, 1985. 184 с.
3. Агаджанян Н.А., Губин Г.Д., Губин Д.Г., Радыш И.В. Хроноархитектоника биоритмов и среда обитания. М.: изд-во Тюменского государственного университета, 1998. 168 с.
4. Казначеев В.П. Фундаментальные закономерности динамики населения северных районов Сибири: проблемы и перспективы. В кн.: Медицинские и экологические проблемы Северных районов Сибири. Томск: Стрежевой, 1998. С. 12-15.
5. Кривощеков С.Г., Балиоз Н.В., Мозолевская Н.В. Психофизиологические механизмы адаптации и здоровье населения Сибири. Материалы итоговой научной конференции. 2003, 1-2 октября. Красноярск.
6. Данишевский Г.М. Патология человека и профилактика заболеваний на Севере. М.: Медицина, 1968. 412 с.
7. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. М.: Новосибирск, 1980. 192 с.
8. Попов А.И., Токарев С.А., Демиденок В.Ю Распространенность некоторых факторов риска у лиц с артериальной гипертензией на Крайнем Севере. Сборник резюме докладов итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири». 2003, 1- 2 октября. Красноярск.
9. Хапаев Б.А., Екшатян И.М., Лобжанидзе А.Н., Герюгова З.А. Различные варианты повышения артериального давления у больных с артериальной гипертензией. Сборник резюме докладов конгресса кардиологов стран СНГ. 2003. Санкт-Петербург.
10. Хрущев В.Л. Здоровье человека на Севере. Медицинская энциклопедия северянина. М.: Новый Уренгой, 1994. 508 с.
11. Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. Эпидемиология и профилактика хронических неинфекционных заболеваний в течение двух десятилетий и в период социально-экономического кризиса в России. М.: Новосибирск, 2000. 282 с.
12. Гуревич М.А. Артериальная гипертония и хроническая сердечная недостаточность - единство патогенеза и принципов лечения. Российский кардиологический журнал. 2005. № 6. С. 56-57.
13. Матюхин В. А., Осипович В. В., Жвавый А. Ф. и др. Программа «Вахта»
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
- итоги и перспективы развития медико-биологических исследований вахтовых форм труда. Бюллетень СО АМН СССР 1982. № 1. С. 3-10.
14. Оганов Р.Г. Эпидемиология артериальной гипертонии в России и возможности профилактики. Терапевтический архив. 1997. № 3. С. 4-8.
15. Шестерикова Н.В., Буганов А.А., Уманская Е.Л. Dynamic changes in arterial hypertension prevalence and their relation to the main risk factors among ablebodied newcomers in lamalo-Nenetskii autonomous region. Med. Tr. Prom. Ekol. 2003. № 4. Р. 1-7.
16. Багдасарян Р.А. Механизмы формирования циркадианной ритмичности деятельности почки и водно-солевого обмена. Проблемы хронобиологии. 1990. № 1 (1). С. 50-81.
17. Halberg F., Scheving L.E., Lucas E. et al. Chronobiology of human blood pressure in the light of static (room-restricted) automatic monitoring. Chronobiologia. 1984. № 11. Р. 217-247.
18. Harshfield G.A., Pickering T.G., KleinertH.D. et al. Situational variation of blood pressure in ambulatory hypertensive patients. Psychosom. Med. 1982. № 44. Р. 237-245.
19. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (Рекомендации для врачей). Кардиология. 1997. № 6. С. 83-84.
20. Агаджанян Н.А., Губин Д.Г. Десинхроноз: механизмы развития от молекулярно-генетического до организменного уровня. Успехи физиологических наук. 2004. № 35 (2). С. 57-72.
21. Агаджанян Н.А., Хрущев В.Л. Динамика некоторых физиологических показателей человека при вахтовом экспедиционном методе труда в Заполярье. Бюл.СО АМН СССР. 1984. № 2. С. 79-83.
22. Губин Д.Г., Губин Г.Д. Хроном сердечно-сосудистой системы на различных этапах онтогенеза человека. М.: Тюмень, 2000. С. 196.
23. Губин Д.Г., Губин Г.Д., Гапон Л.И. Преимущества использования хроно-
биологических нормативов при анализе данных амбулаторного мониторинга артериального давления. Вестник аритмологии. 2000. № 16. С. 84-94.
24. Мазур E.C Гнедов Д.А. Богданова EX Использование суточного монито-рирования артериального давления для оценки тяжести артериальной гипертонии. Кардиология. 1999. № 5. С. 24-27.
25. Cornelissen G., Halberg F. Impeachment od Casual Blood Pressure Measurements and the fixed limits for Their Interpretation and Chronobiologic Recommendations. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1996. № 78В. Р. 24-46.
26. Caradente F., Ahlgren A., Halberg F. Mesor-hypertension: hints by chronobiologists Chronobiologia. 1984. № 11. Р. 189-203.
27. Cugini P., De Rosa R., Coda S., De Francesco G.P., Fontana S., Pellegrino A.M. Identification of «presumptive risk» of hypertension crises with fractal interpolation of the 24-hour arterial pressure. III: study of normotensive subjects. Clin Ter. 2001. Jul
- Aug. 152 (4). Р. 225-229.
28. Otsuka K., Cornelissen G., Gubin D. Et al. Changes with age and health status of fractal scaling in heart rate (HR) variability. In: 4 Convegno razionale Societa italina di chronobiologica. Gusbio. 1996. № 4. Р. 22-23.
29. Kreze A., Lacko A., Moravcik M. et al. Circadian blood pressure (BP) and cortisol variation in treated and untreated patients with Cushing's syndrome 4 Convegno Nazionale, Societa Italiana Di Chronobiologica. Gubbio. 1996. № 2. Р. 2-27.
30. Kool M.J., Wijnen J.A., Derkx F.H. et al. Diurnal variation in protein in relation to other humoral factors and hemodinamics. Am. J. Hypertens. 1994. № 7. Р. 723-730.
31. Portaluppi F., Vergnani L., Manfredini R. Endocrine mechanisms of blood pressure rhythm. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1996. № 783. Р. 113-131.
32. Stehle J.H., Foulkes N.S., Molina C.A. et al.Adrenergic signals direct rhythmic expression of transcriptional repressor CREM in the pineal gland. Nature. 1993. № 365. Р. 314-320.
