CC BY
22
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Выбор метода хирургического лечения ишемической болезни сердца при редком фенотипе крови
Кузнецов Д.В., Кислухин Т.В., Михайлов К.М., Дупляков Д. В.
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
Прогнозирование риска трансфузии важно для совершенствования работы Службы крови с позиции резервирования необходимых гемокомпонентов, совместимых по групповой принадлежности и резус-фактору с фенотипом реципиента, а также отсутствие в донорской крови антиэритроцитарных антител. В статье представлен клинический случай, в котором невозможность индивидуального подбора донорских компонентов крови изменила тактику хирургического лечения больной с обширным поражением коронарного русла. Представленное наблюдение демонстрирует один из безопасных и эффективных подходов к кардиохирургическому лечению пациентов, которым невозможно подобрать компоненты крови для безопасной гемотрансфузии.
Ключевые слова:
гемотрансфузии, коронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство
Choosing the surgical treatment method in ischemic heart disease in rare blood phenotype
Kuznetsov D.V., Kislukhin T. V., Mikhaylov K.M., Duplyakov D.V.
Samara Regional Clinical Cardiology Dispensary
Transfusion risk prediction is important for blood supply service work perfection from the perspective of necessary hemocomponents reservation that are compatible by group affiliation and Rh factor with recipient phenotype, as well as lack of anti-red-cell antibodies in donated blood. In the article clinical case in which impossibility of donor blood components individual selection changed tactics of surgical treatment of patient with gross coronary bed lesion is represented. This clinical observation demonstrates one of the safest and most effective approaches to cardiac surgical treatment of patients in the case of which it is impossible to select blood components for safe blood transfusion.
Keywords:
blood
transfusion, heart bypass, percutaenous coronarography intervention
Совершенствование хирургической техники, а также внедрение различных методов кровосбере-жения в настоящее время привели к снижению количества гемотрансфузий как до, так и после хирургических вмешательств. Однако потребность в переливании компонентов крови при операциях на сердце и в послеоперационном периоде остается высокой [1, 2]. Согласно данным Кливлендской клиники сердечной и сосудистой хирургии, среди всех больных, перенесших операцию на сердце, в 34% случаев выполняется гемо-трансфузия [3, 4]. В Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского при кардиохирургических операциях переливание компонентов крови выполняется в 33-45% случаев, а при операциях на аорте -в 84% случаев [5].
Прогнозирование риска трансфузии важно для совершенствования работы службы крови с позиции резервирования необходимых гемокомпонентов, совместимых по групповой принадлежности и резус-фактору с фенотипом реципиента, а также отсутствием в донорской крови анти-
эритроцитарных антител. Вместе с тем подобный подход возможен далеко не всегда. Мы представляем клинический случай, в котором невозможность индивидуального подбора донорских компонентов крови изменила тактику хирургического лечения больной с обширным поражением коронарного русла.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка, 64 года, поступила 05.09.2017 в кардио-хирургическое отделение ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» в плановом порядке, с диагнозом «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III степени, риск IV. HI. ФК II», для выполнения коронарного шунтирования. В августе 2017 г. у пациентки было выявлено многососудистое гемодинамически значимое поражение коронарных артерий: передняя межжелудочковая артерия, стеноз 95% в средней трети, в дистальной части тандемный стеноз 75-80%, огибающая артерия стено-
Кузнецов Д.В., Кислухин Т.В., Михайлов К.М., Дупляков Д.В.. ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
ПРИ РЕДКОМ ФЕНОТИПЕ КРОВИ
зирована до 80%, правая коронарная артерия в средней трети стенозирована до 80%. По данным эхокардиогра-фии: камеры сердца не увеличены, клапанный аппарат без патологии, фракция выброса левого желудочка 54%. Уровень гемоглобина составил 113 г/л, что соответствовало легкой степени анемии.
В ходе подготовки к операции 13.09.2017 на фоне анти-ангинальной терапии возникли рецидивирующие боли в области сердца жгучего характера без иррадиации. На ЭКГ: депрессия сегмента ЗТ в отведениях V5-V6. В связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ЗТ высокого риска пациентке в экстренном порядке выполнено стентирование огибающей артерии. В дальнейшем состояние пациентки улучшилось, уровень кардиоспеци-фических ферментов не повышался, была продолжена подготовка к реваскуляризации оставшихся пораженных коронарных артерий (к коронарному шунтированию).
Однако в ходе обследования у пациентки была выявлена АВ (IV) группа крови, резус-положительная, а также антитела к антигену «к» (Челлано) в титре 1:64. В случае необходимости гемотрансфузии пациентке возможно было переливать только компоненты крови, не содержащие антиген «к», т.е. с фенотипом «КК». Доноров с подобным фенотипом в базе данных Самарской и Тольяттинской станций переливания крови не было. В сложившейся ситуации выполнение коронарного шунтирования, которое может потребовать переливания донорских компонентов крови, оказалось невозможно. В связи с этим решением кардиокоманды в ту же госпитализацию пациентке было выполнено (28.09.2017):
1) линейное стентирование правой коронарной артерии двумя коронарными стентами с лекарственным покрытием;
2) пролонгированное стентирование передней нисходящей ветви левой коронарной артерии двумя коронарными стентами с лекарственным покрытием;
3) си1ойе-стентирование ствола левой коронарной артерии с переходом на огибающую и переднюю нисходящую ветви, двумя стентами с лекарственным покрытием, с финишной киссинг-пластикой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога поликлиники по месту жительства.
ОБСУЖДЕНИЕ
Коронарное шунтирование - наиболее часто выполняемая операция в кардиохирургии. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации кардиологов и Евро-
пейской ассоциации кардиоторакальных хирургов [6], пациентке с распространенным трехсосудистым поражением коронарного русла (SYNTAX score 36) было показано выполнение коронарного шунтирования.
По данным различных авторов, во время выполнения АКШ, а также в раннем послеоперационном периоде гемотрансфузию получают от 30 до 60% больных с ИБС [7-9]. Практически всем пациентам с исходной анемией до операции выполняют переливание крови во время хирургического лечения ИБС. Исследования подтвердили независимую связь между анемией и повышенной смертностью после АКШ. G. Loor и соавт. продемонстрировали, что пациенты с интраоперацион-ным уровнем гематокрита ниже 25% имели более высокий риск заболеваемости и смертности, и этот риск был еще выше, когда такие больные получали переливание крови [10]. В другом исследовании С. von Heymann и соавт. показали, что тяжесть предоперационной анемии связана с уменьшением выживаемости больных с ИБС после коронарного шунтирования [11]. J. Sanders и соавт. продемонстрировали повышенную общую заболеваемость и увеличенную продолжительность пребывания в больнице после операций на сердце у анемичных пациентов [12].
Учитывая перечисленное выше, при определении хирургической тактики лечения нашей пациентки, состояние которой усугублялось наличием анемии легкой степени тяжести, мы понимали, что необходимость в гемотрансфузии во время коронарного шунтирования, а также в раннем послеоперационном периоде была практически абсолютной. В то же время невозможность выполнить индивидуальный подбор донорских компонентов крови больной исключало проведение гемотрансфузии в случае необходимости. Единственный выход из сложившейся ситуации - выполнение чрескожного коронарного вмешательства, минимизировавшего вероятность использования гемотрансфузии во время лечения, что и было с успехом выполнено.
ВЫВОДЫ
В данном клиническом случае представлена достаточно редкая, но чрезвычайно серьезная проблема - подбор крови пациентам с ИБС, которым планируется выполнение операции коронарного шунтирования. Представленное наблюдение демонстрирует один из безопасных и эффективных подходов к кардиохирургическому лечению пациентов, которым невозможно подобрать компоненты крови для безопасной гемотрансфузии.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»:
Кузнецов Дмитрий Валерьевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии № 11
E-mail: dvksurg@rambler.ru
КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2018
99
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Кислухин Тимур Владимирович - заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения E-mail: timkardio@gmail.com
Михайлов Кирилл Михайлович - сердечно-сосудистый хирург, отделение сердечно-сосудистой хирургии E-mail: kirillmihaiilov@ya.ru
Дупляков Дмитрий Викторович - доктор медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части E-mail: duplyakov@yahoo.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Goodnough L.T. Transfusion medicine: looking to the future // Lancet. 2003. Vol. 361. P. 161-169.
2. Robich M.P. Trends in blood utilization in United States cardiac surgical patients // Transfusion. 2015. Vol. 55, N 4. P. 805-814.
3. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мещеряков А.В. и др. Руководство по кардиоанестезиологии. М. : Медицина, 2005. 688 с.
4. Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. М. : РАЕН, 2009. 364 с.
5. Трекова Н.А., Соловова Л.Е., Гуськов Д.А., Соловьева И.Н., Маркин А.В., Голобородько В.Г., Панин В.В. Трансфузионная тактика при операциях на сердце и аорте // Анестезиология и реаниматология. 2014; 3: 4-10.
6. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. и др. Служба крови Пироговского центра: вчера, сегодня, завтра // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2006. № 1. 55 с.
7. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 46, N 4. P. 517-592.
8. Andreasen J.J., Westen M., Pallesen P.A., Jensen S. et al. Transfusion practice in coronary artery bypass surgery in Denmark: a multicenter audit // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007. Vol. 6. P. 623-627.
9. Razavi S.A., Carter A.B., Puskas J.D., Gregg S.R. et al. Reduced red blood cell transfusion in cardiothoracic surgery after implementation of a novel clinical decision support tool // J. Am. Coll. Surg. 2014. Vol. 219. P. 1028-1036.
10. Andreasen J.J., Sindby J.E., Brocki B.C., Rasmussen B.S. et al. Efforts to change transfusion practice and reduce transfusion rates are effective in coronary artery bypass surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012. Vol. 26. P. 545-549.
11. Loor G., Rajeswaran J., Li L. et al. The least of 3 evils: exposure to red blood cell transfusion, anemia, or both? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 146. P. 1480-1487e6.
12. von Heymann C., Kaufner L., Sander M. et al. Does the severity of preoperative anemia or blood transfusion have a stronger impact on long-term survival after cardiac surgery? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 152. P. 1412-1420.
13. Sanders J., Cooper J.A., Farrar D. et al. Pre-operative anaemia is associated with total morbidity burden on days 3 and 5 after cardiac surgery: a cohort study // Perioper. Med. (Lond.). 2017. Vol. 6. P. 1.
REFERENCES
1. Goodnough L.T. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet. 2003; 361: 161-9.
2. Robich M.P. Trends in blood utilization in United States cardiac surgical patients. Transfusion. 2015; 55 (4): 805-14.
3. Bunyatyan A.A., Trekova N.A., Meshcheryakov A.V., et al. Manual of cardio-anaesthesiology. Moscow: Meditsina, 2005: 688 p. (in Russian)
4. Zhiburt E. B. Benchmarking of preparation and blood transfusion. Moscow: RAEN, 2009: 364 p. (in Russian)
5. Trekova N.A., Solovova L.E., Guskov D.A., Solovjova I.N., Markin A.V., Goloborod'ko V.G., Panin V.V Strategy of transfusion in cardiac surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya [Anesthesiology and Reamnimatology]. 2014; 3:4-10.
6. Schevchenko Yu. L., Matveev S.A., et al. Pirogov Centre: origins, present, and future. Vestnik Natsionalnogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra imeni N.I. Pirogova [Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center]. 2006; 1: 55 p. (in Russian)
7. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous
Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 46 (4): 517-92.
8. Andreasen J.J., Westen M., Pallesen P.A., Jensen S., et al. Transfusion practice in coronary artery bypass surgery in Denmark: a multicenter audit. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2007; 6: 623-7.
9. Razavi S.A., Carter A.B., Puskas J.D., Gregg S.R., et al. Reduced red blood cell transfusion in cardiothoracic surgery after implementation of a novel clinical decision support tool. J Am Coll Surg. 2014; 219: 1028-36.
10. Andreasen J.J., Sindby J.E., Brocki B.C., Rasmussen B.S., et al. Efforts to change transfusion practice and reduce transfusion rates are effective in coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; 26: 545-9.
11. Loor G., Rajeswaran J., Li L., et al. The least of 3 evils: exposure to red blood cell transfusion, anemia, or both? J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146: 1480-7e6.
12. von Heymann C., Kaufner L., Sander M., et al. Does the severity of preoperative anemia or blood transfusion have a stronger impact on long-term survival after cardiac surgery? J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152: 1412-20.
13. Sanders J., Cooper J.A., Farrar D., et al. Pre-operative anaemia is associated with total morbidity burden on days 3 and 5 after cardiac surgery: a cohort study. Perioper Med (Lond). 2017; 6: 1.
