CC BY
29
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.33-007.271:616.001.17]-089-072.1
ВЫБОР МЕТОДА ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕОЖОГОВЫМ РУБЦОВЫМ СТЕНОЗОМ ЖЕЛУДКА
В. И. Оскретков1. А. А. ГурьяновВ. А. Ганков1. А. Г. Климов2, В. В. Федоров3,
А. Р. Андреасян1. П. Г. Коваленко3
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул)
2НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД» (г. Барнаул) 3КГБУЗ «Городская больница № 12» (г. Барнаул)
На основании анализа результатов хирургического лечения 68-ми пациентов с изолированным и сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом желудка определены критерии к выбору метода видеоэндохирургических дренирующих желудок операций. На основании сравнительного анализа результатов дренирующих желудок вмешательств, выполненных из традиционного доступа и с использованием видеоэндохирургических технологий, установлено снижение послеоперационных осложнений в 2 раза после «закрытых» операций.
Ключевые слова: послеожоговый рубцовый стеноз желудка, сочетанный послеожоговый рубцовый стеноз пищевода и желудка.
Оскретков Владимир Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-32-94, e-mail: voskretkov@mail.ru
Гурьянов Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: agurjanov@rambler.ru
Ганков Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-38-54, e-mail: viktorgankov@yandex.ru
Климов Алексей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, ординатор хирургического отделения НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО РЖД»,e-mail: klimovag@yandex.ru
Федоров Виктор Викторович — ординатор хирургического отделения КГБУЗ
«Городская больница № 12», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: vikfed75@mail.ru
Андреасян Армен Ромикович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-22-38
Коваленко Павел Георгиевич — кандидат медицинских наук, ординатор отделения АРИТ КГБУЗ «Городская больница № 12», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 40-37-51, e-mail: pavel.kovalenko.1974@mail.ru
Введение. Послеожоговый рубцовый стеноз желудка после приема коррозионных жидкостей развивается у 18,5-52,6 % больных [7, 10]. При сочетанном рубцовом сужении пищевода и желудка на первом этапе показано выполнение дренирующей желудок операции с последующим восстановлением проходимости пищевода методами реканализации или проведения эзофагопластики [1, 4, 5, 7-10]. Выбор метода дренирующих желудок операций дискутабелен. Многие хирурги отдают предпочтение обходным анастомозам как малотравматичным вмешательствам у ослабленных больных — выполнению гастроэнтероанастомоза или гастродуоденоанастомоза [1, 5, 8]. Отдельные хирурги операцией выбора при послеожоговом стенозе желудка считают его резекцию в объеме не менее 2/3 и не ранее, чем через 1-3 мес. после ожога [2, 3, 6]. По мнению Е. В. Лишова [4], дренирующие желудок операции (гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз) по числу осложнений не имеют каких-либо преимуществ перед резецирующими операциями. Изолированный рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляет собой большую редкость, поскольку спазм привратника, возникающий в ответ на прием едкого вещества, предотвращает попадание едкой жидкости ниже пилорического жома.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных послеожоговым рубцовым стенозом желудка путем разработки различных вариантов видеоэндоскопических дренирующих желудок операций и определения показаний к их выполнению.
Материал и методы. Работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 68-ми больных с послеожоговым рубцовым стенозом желудка, среди которых было больше пациентов с сочетанным стенозом пищевода и желудка (45 чел., 66,2 ± 5,7 %), чем с изолированным сужением желудка (23 чел., 33,8 ± 5,7 %).
Среди наблюдаемых больных преобладали мужчины наиболее трудоспособного возраста — 80,9 %.
Показанием к операции было наличие суб- или декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка или ДПК, выявляемого по клинико-рентгено-эндоскопическим данным. Время, прошедшее после ожога, не учитывалось, что диктовалось прогрессивно ухудшающимся состоянием больных и бесперспективностью других методов лечения. Обычно сформированный стеноз желудка развивался почти в одинаковые сроки как при изолированном, так и сочетанном его сужении (соответственно 53,9 ± 6,5 и 63,6 ± 7,5 сут.). У 9-ти пациентов с дисфагией Ш-ГУ степени субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка из-за недостаточной проходимости пищевода и невозможности заполнить желудок контрастным веществом в достаточном объеме был диагностирован
при попытке формирования гастростомы.
Таблица 1
Характер выполненных хирургических вмешательств
Объем операции Видеоассис-тированные Открытые
и P ± mJ % п Р ± т, %
Гастродуоденостомия 8 11,8 ± 3,9 6 8,8 ± 3,5
Гастродуоденостомия, гастростомия по Кадеру 2 2,9 ± 1,2 6 8,8 ± 3,5
Гастроэнтеростомия на длинной приводящей петле с соустьем по Брауну 13 19,1 ± 4,8 4 5,9 ± 2,8
Гастроэнтеростомия на длинной приводящей петле с соустьем по Брауну, гастростомия по Кадеру 3 4,4 ± 2,5 2 2,9 ± 1,2
Гастроэнтеростомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки, еюностомия по Майдлю 1 1,5 ± 1,5 4 5,9 ± 2,8
Дуоденоэнтеростомия — — 1 1,5 ± 1,5
Дистальная резекция рубцовоизмененной части желудка по Бильрот-Г 9 13,2 ± 4,1 8 11,8 ± 3,9
Дистальная резекция рубцовоизмененной части желудка по Бильрот-ГГ на короткой приводящей петле — — 1 1,5 ± 1,5
Всего 36 52,9 ± 6,1 32 47,1 ± 6,1
В зависимости от локализации стриктуры, ее протяженности, подвижности желудка в ране, выраженности рубцововоспалительных изменений в предстенотической части желудка, ее размеров, необходимости формирования стомы для питания, водно-электролитных нарушений и белково-энергетического дефицита были выполнены разноплановые хирургические вмешательства, направленные на обеспечение эвакуации желудочного содержимого в ДПК или тощую кишку (табл. 1). У пациентов с дисфагией ГГГ-ГУ степени при невозможности осуществления реканализации пищевода одновременно выполняли операцию, обеспечивающую фистульное питание (гастростомию по Кадеру или еюностомию по Майдлю).
Протяженность рубцовоизмененного участка в группе больных, которым сформирован гастродуоденоанастомоз, была достоверно меньше таковой в группах больных, перенесших резекцию желудка или формирование желудочно-тонкокишечного соустья (табл. 2).
Таблица 2
Соотношение метода хирургического вмешательства и протяженности рубцовой
стриктуры желудка
Вид хирургического вмешательства Сочетанный стеноз Изолированный стеноз Всего
Протяженность, см Протяженность, см Протяженность, см
Гастродуоденостомия 4,0 ± 0,5 4,4 ± 0,7 4,1 ± 0,4*
Гастроэнтеростомия 8,2 ± 0,8 5,7 ± 0,6 7,5 ± 0,6*
Резекция желудка 7,3 ± 1,5 5,9 ± 0,5 6,5 ± 0,6*
Примечание: показатели, имеющие достоверные отличия (р < 0,05), помечены знаком *
При локализации рубцового сужения в теле желудка и в теле с переходом на антральный отдел желудка пациентам чаще выполняли гастроэнтеростомию на длинной приводящей петле с Брауновским соустьем (табл. 3). У пациентов с локализацией рубцового сужения в пилорическом отделе чаще производили формирование желудочно-дуоденального соустья. При стенозировании антрального и пилороантрального отделов желудка резекция желудка, гастроэнтеро- и гастродуоденоанастомоз выполнялись примерно с одинаковой частотой. При рубцовом сужении нижнегоризонтальной ветви ДПК произведена дуоденоэнтеростомия.
Расстройство водно-электролитного баланса сыворотки крови наблюдалось у всех пациентов в виде гипохлоремии. Концентрация ионов калия в сыворотке крови также была ниже нормы у всех оперированных больных, но статистически значимым это снижение было в группе пациентов, которым производилось формирование гастродуоденоанастомоза. При выполнении резекции желудка нарушения электролитного баланса были наименее выраженными и легко корригировались инфузией кристаллоидов.
Таблица 3
Соотношение метода хирургического вмешательства и локализации рубцовой
стриктуры желудка
Локализация рубцовой стриктуры Гастродуодено-анастомоз, п = 22 Гастроэнтеро-анастомоз, п = 27 Резекция желудка, п = 18
п P ± mJ % п Р ± т, % п Р ± т, %
Тело желудка — — 2 7,4 ± 5,0 — —
Тело — антральный отдел желудка — — 4 14,8 ± 6,7 2 11,1 ± 7,4
Антральный отдел желудка 8 36,4 ± 10,2 11 40,7 ± 9,4 9 50,0 ± 11,8
Антральный и пилорический отделы желудка 7 31,8 ± 9,9 6 22,2 ± 8,0 6 33,3 ± 11,1
Пилорический отдел 5 22,7 ± 8,9 1 3,7 ± 3,6 — —
Пилорический отдел желудка — двенадцатиперстная кишка 2 9,1 ± 6,1 3 11,2 ± 6,0 1 5,6 ± 5,4
Воспалительные изменения стенки желудка в виде отека были почти у половины оперированных больных. Несколько чаще при отеке стенки желудка выполняли гастроэнтеростомию или резекцию желудка. Формирование гастродуоденоанастомоза на фоне отека стенки желудка произведено чуть более чем у 1/3 больных. Инфильтрация стенки желудка была преимущественно у пациентов, которым сформировано желудочно-кишечное соустье.
Средняя продолжительность выполнения различных операций, обеспечивающих эвакуацию желудочного содержимого, составляла от 123,4 ± 6,3 до 166,4 ± 7,9 мин.
В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 12-ти пациентов — 17,6 ±
4,6 % (табл. 4).
Таблица 4
Ранние послеоперационные осложнения у больных с изолированным послеожоговым рубцовым стенозом желудка и сочетанным послеожоговым Рубцовым стенозом пищевода и желудка
Характер осложнения Видеоассистированные операции, п = 36 Операции из лапаротомного доступа, п = 32 Всего, п = 68
Послеоперационная пневмония 3 чел. (8,3 ± 4,6 %) 6 чел. (18,7 ± 6,9) 9 чел. (13,2 ± 4,1 %)
Эрозивный геморрагический гастрит 1 чел. (2,8 ± 2,7 %) — 1 чел. (1,5 ± 1,5 %)
Гастростаз — 1 чел. (3,1 ± 3,1 %) 1 чел. (1,5 ± 1,5 %)
Несостоятельность гастроэнтероанастомоза 1 чел. (2,8 ± 2,7 %) — 1 чел. (1,5 ± 1,5 %)
Всего 5 чел. (13,9 ± 5,8 %) 7 чел. (21,9 ± 7,3 %) 12 чел (17,6 ± 4,6 %)
Послеоперационная пневмония чаще возникала после операций, выполненных из лапаротомного доступа. Другие осложнения носили единичный характер. Общее число осложнений после видеоассистированных вмешательств было почти в 2 раза меньше, чем после операций, выполненных из лапаротомного доступа.
Выводы
1. Показания к операции у больных рубцовым сужением выходного отдела желудка определяются степенью сформированности стеноза (стадия суб- или декомпенсации) без учета сроков, прошедших после ожога.
2. Обходные анастомозы (гастродуодено-, гастроэнтероанастомоз) более предпочтительны у пациентов с выраженными водно-электролитными нарушениями и дефиците белков крови.
3. Дистальная резекция желудка показана при протяженной послеожоговой рубцовой стриктуре пилороантрального отдела желудка, отсутствии выраженных воспалительных изменений его предстенотической части и нарушений гомеостаза.
4. После видеоассистированных операций осложнения возникают в 2 раза реже, по сравнению с вмешательствами из лапаротомного доступа.
Список литературы
1. Аллахвердян А. С. Лечение рубцовых стриктур пищевода : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. С. Аллахвердян. — М., 2004. — 45 с.
2. Жигаев Г. Ф. Послеожоговые стриктуры пищевода и желудка / Г. Ф. Жигаев,
Е. В. Кривигина, С. М. Николаев // Вестн. Бурятского гос. ун-та. — 2012. — № 46. — С. 223-225.
3. Королев М. П. Диагностика и лечение ожоговых сужений пищевода и желудка / Под ред. М. П. Королева. — М. : Мед. информ. агентство, 2009. — 245 с.
4. Лишов Е. В. Хирургическое лечение сочетанных химических ожогов верхних отделов пищеварительного тракта : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е. В. Лишов. — Томск,
2001. — 48 с.
5. Мазурин В. С. Неотложная хирургия при послеожоговых стенозах антрального отдела желудка / В. С. Мазурин, А. С. Аллахвердян, А. Г. Титов // Альманах клинич. медицины. — 2006. — № 11. — С. 89-92.
6. Макарова О. Л. Тактика лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов : автореф. дис. канд. мед. наук / О. Л. Макарова. — СПб., 2004. — 28 с.
7. Лапий Г. А. Сочетанные послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода и желудка : диагностика и тактика лечения / Г. А. Лапий, Ю. В. Чикинев, А. В. Кутепов // Вестн. экстренной медицины. — 2010. — № 4. — С. 81-84.
8. Рахметов Н. Р. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода
и желудка / Н. Р. Рахметов, Д. С. Жетимкаринов, В. А. Хребтов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2003. — № 11. — С. 13-15.
9. Рудой М. В. Дренирующие желудок операции при лечении сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Рудой. — М., 2008. — 26 с.
10. Титов А. Г. Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка : дис.....канд. мед. наук / А. Г. Титов. — М., 2006. — 117 с.
THE CHOICE OF ENDOVIDEOSURGICAL TREATMENT METHOD AT PATIENTS WITH POSTBURN CICATRICIAL STENOSIS OF STOMACH
V. I. Oskretkov1. A. A. Guryanov1. V. A. Gankov1. A. G. Klimov2. V. V. Fedorov3. A. P. Andreasyan1.
n. r. Kovalenko3
1SBEIHPE «Altai State Medical University of Ministry of Health» (c. Barnaul) 2NHE «Department clinic hospital of Barnaul railway station PLC The Russian Railways
(RZhD)» (c. Barnaul) 3RSBHE «City hospital № 12» (c. Barnaul)
Criteria upon choosing the endovideolaparotranshiatal method of stomach draining operations are defined on the basis of the analysis of results of surgical treatment of 68 patients with isolated and combined postburn cicatricial stenosis of stomach. The decrease in postoperative complications in 2 times is established after the «closed» operations on the basis of the comparative analysis of results of interventions stomach draining performed from traditional access and with usage of endovideolaparotranshiatal technologies.
Keywords: postburn cicatricial stenosis of stomach, combined postburn cicatricial stenosis of gullet and stomach.
About authors:
Oskretkov Vladimir Ivanovich — doctor of medical science, professor, head of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-32-94, e-mail: voskretkov@mail.ru
Guryanov Andrey Aleksandrovich — candidate of medical science, assistant professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-22-38, e-mail: agurjanov@rambler.ru
Gankov Victor Anatolyevich — doctor of medical sciences, professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-38-54, e-mail: viktorgankov@yandex.ru
Klimov Alexey Gennadevich — candidate of medical science, intern of surgical chair at NHE «Department clinic hospital of Barnaul railway station PLC The Russian Railways (RZhD)», e-mail: klimovag@yandex.ru
Fedorov Victor Viktorovich — intern of surgical department at RSBHE «City hospital № 12», office phone: 8 (3852) 40-19-84, e-mail: vikfed75@mail.ru
Andreasyan Armen Romikovich — candidate of medical science, assistant professor of general surgery chair at SBEI HPE «Altai State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (3852) 40-22-38
Kovalenko Pavel Georgiyevich — candidate of medical science, intern of RIT department
at RSBHE «City hospital № 12», office phone: 8 (3852) 40-37-51, e-mail: pavel.kovalenko.1974@mail.ru
List of the Literature:
1. Allakhverdyan A. S. Treatment cicatricial gullet strictures: theses. ... Dr. of medical sciences / A. S. Allakhverdyan. — M, 2004. — 45 P.
2. Zhigayev G. F. Postburn gullet and stomach strictures / G. F. Zhigayev, E. V. Krivigina, S. M. Nikolaev // Bulletin of Buryat state. univ. — 2012. — № 46. — P. 223-225.
3. Korolev M. P. Diagnostics and treatment of burn gullet and stomach strictures / Under the editorship of M. P. Korolev. — M.: Medical inform. agency, 2009. — 245 P.
4. Lishov E. V. Surgical treatment of combined chemical burns of the top departments
of digestive tract: theses. ... Dr. of medical science / E. V. Lishov. — Tomsk, 2001. — 48 P.
5. Mazurin V. S. Urgent surgery at postburn stenoses of antrum / V. S. Mazurin,
A. S. Allakhverdyan, A. G. Titov // Almanac of clin. medicine. — 2006. — № 11. — P. 89-92.
6. Makarova O. L. Tactics of treatment of patients with combined cicatricial gullet and stomach strictures after chemical burns: theses. cand. medical science / O. L. Makarov.
— SPb. 2004. — 28 P.
7. Lapy G. A. Combined postburn cicatricial gullet and stomach strictures: diagnostics and treatment tactics / G. A. Lapy, Y. V. Chikinev, A. V. Kutepov // Bulletin of emergency medicine. — 2010. — № 4. — P. 81-84.
8. Rakhmetov N. R. Surgical treatment combined burn of gullet and stomach strictures / N. R. Rakhmetov, D. S. Zhetimkarinov, V. A. Khrebtov // Surgery n. a. N. I. Pirogov. — 2003.
— № 11. — P. 13-15.
9. Rudoy M. V. Draining operation on stomach at treatment of combined postburn gullet and stomach strictures: theses. ... cand. of medical science / M. V. Rudoy. — M, 2008. — 26 P.
10. Titov A. G. Surgical treatment combined postburn of gullet and stomach strictures: theses. ... . cand. medical science / A. G. Titov. — M, 2006. — 117 P.
