CC BY
129
УДК 616-001.37-089.844
ЭЗОФАГОКОЛОНОПЛАСТИКА ПРИ РУБЦОВЫХ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ СТРИКТУРАХ ПИЩЕВОДА
Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ12, Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН12, Инесса Викторовна БЕРКАСОВА12, Александр Владимирович КОРОБЕЙНИКОВ2, Роман Владимирович ГОВОРКОВ2
2ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52
2ОГУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
Представлен опыт эзофагоколонопластики 64 пациентов с рубцовыми сужениями пищевода после его химического ожога. В 55 случаях выполнена шунтирующая эзофагоколонопластика. Экстирпация пищевода его с одномоментным замещением выполнена 9 пациентам. При этом 3 пациентам «нижний» анастомоз наложен с двенадцатиперстной кишкой, 5 — анастомоз с отводящей петлей тощей кишки. В 2 случаях ввиду выраженного послеожогового поражения желудка с существенной рубцовой деформацией желудка, развитием язв в желудке выполнена гастрэктомия. В данной ситуации анастомозирование толстокишечного трансплантата с желудком не было возможным. «Нижний» анастомоз толстокишечного трансплантата наложен с двенадцатиперстной кишкой. У 17 больных в ранний послеоперационный период возникла частичная несостоятельность эзофагоколоноанастомоза, которая была купирована консервативными методами. В отдаленном послеоперационном периоде осложнения возникли у 22 пациентов. Наиболее часто наблюдали стеноз эзофа-гоколоноанастомоза (у 20 человек), при этом у 14 пациентов в анамнезе была несостоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде, у 3 — язва колоногастроанастомоза или трансплантата, у 9 — избыточная петля трансплантата.
Ключевые слова: пластика пищевода, рубцовые сужения пищевода, эзофагоколонопластика.
Лечение ожоговых стриктур пищевода—сложная проблема хирургии органов пищеварения, и количество больных с такого рода поражениями не уменьшается. Развивающиеся вследствие ожога сужения пищевода могут быть различными по степени и протяженности, локализации, одиночными или множественными, изолированными или сочетаться с поражением глотки, желудка, других органов [1—4].
В настоящее время большинство авторов [5, 6] придерживаются мнения, что лечение рубцовых сужений пищевода не следует проводить слишком долго (более 2 лет), если оно не дает стойкого клинического результата. Более длительное бужирование не приводит к выздоровлению больных и лишь временно восстанавливает проходимость пищевода за счет разрушения рубцов и эпителизирующихся язв, ускоряя процессы воспалительной регенерации с потенциальной угрозой озлокачествления в зоне рубцовых тканей.
Проблема восстановительной хирургии пищевода включает в себя 3 основные задачи: восстановление естественного питания, удаление рубцовых тканей и коррекция нарушений пищеварения у лиц с созданным искусственным пищеводом [7—9].
Выполнение радикальных хирургических вмешательств при доброкачественном характере заболевания требует обоснованности, строгости показаний, индивидуального подхода, оценки соотношения риск—польза—отдаленные результаты. Все это предъявляет серьезные требования к способу эзофагопластики [1, 11, 12].
Пластика пищевода толстой кишкой—доста-точно распространенный метод, он используется у 40—85% больных с ожоговыми стриктурами пищевода. Основными аргументами в пользу толстой кишки являются выраженный магистральный тип кровоснабжения, незначительное влияние на пищеварение при выключении больших по длине участков толстой кишки, прямая форма трансплантата, хорошая устойчивость
Чикинев Ю.В. — д.м.н., зав. каф. госпитальной хирургии ГОУ ВПО Росздрава Новосибирский государственный медицинский университет, зав. отделением торакальной хирургии ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», e-mail: chikinev@inbox.ru
Дробязгин Е.А. — канд.м.н., ассистент каф. госпитальной хирургии ГОУ ВПО Росздрава Новосибирский государственный медицинский университет, врач торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», e-mail: evgenyidrob@inbox.ru Беркасова И.В. — канд.м.н., ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГОУ ВПО Росздрава Новосибирский государственный медицинский университет, врач анестезиолог-реаниматолог ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», e-mail: ness-24@yandex.ru Коробейников А.В. — врач торакальный хирург, отделения торакальной хирургии Говорков Р.В. — врач-хирург
к гипоксии и действию агрессивного желудочного сока, возможность выкроить трансплантат любой необходимой длины с хорошим устойчивым кровоснабжением [6, 10, 13—18].
Для создания искусственного пищевода применяют как правую, так и левую половины толстой кишки, поперечную ободочную кишку [1, 7, 8, 18, 19].
Правый фланг ободочной кишки с отрезком терминального отдела подвздошной как пластический материал длительно применялся в восстановительной хирургии пищевода. Использование данного фрагмента патогенетически и ангиоморфологически обосновано. Однако даже при убедительном магистральном кровоснабжении по толстокишечным сосудам встречаются ишемические расстройства трансплантата. Включение в состав трансплантата участка тонкой кишки обусловливает вследствие ишемических расстройств частое развитие послеоперационных осложнений — несостоятельность пищеводного анастомоза, некроз трансплантата [1, 7—9, 13].
Многие авторы указывают на более предпочтительное формирование трансплантата из левой половины толстой кишки ввиду ее большей длины при относительно малом диаметре и благоприятных особенностей кровоснабжения. Устойчивое кровоснабжение левого фланга ободочной кишки после мобилизации и достаточная его длина позволяют выполнять тотальное замещение пораженного пищевода как при экстирпации органа, так и при шунтирующих эзофагопластиках. Подобная операция позволяет при необходимости также выполнить пластику обожженной, рубцово-измененной глотки [1, 3, 7—9, 13, 14].
Материал и методы исследования
Проведен анализ историй болезни пациентов с рубцовыми сужениями пищевода, находившихся на лечении в клинике кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета на базе отделения торакальной хирургии ОГУЗ Государственная Новосибирская областная клиническая больница. Пластика пищевода левой половиной ободочной кишки выполнена 64 пациентам в возрасте от 19 до 68 лет (в среднем 42,94 ± 1,63 лет). Из них мужчин 39, женщин 25. Показаниями к операции у больных явились полная рубцовая непроходимость пищевода, невозможность и большая опасность бужирования пищевода, когда через стриктуру невозможно провести струну-проводник или буж наименьшего диаметра, протяженные рубцовые ожоговые стриктуры пищевода, неэффективность бужирования (невозможность проведения через участок сужения бужа более № 24—30), быстрый рецидив стриктуры, ожоговая стриктура в сочетании с укорочением пище-
вода, когда бужирование приводит лишь к усилению желудочно-пищеводного рефлюкса, ожоговые стриктуры, осложненные перфорацией его стенки при бужировании в анамнезе.
Показанием к данному виду пластики являлись: невозможность использования желудка в качестве пластического материала у З5 больных (гастро-стома, наложенная близко к большой кривизне желудка; сочетание рубцового сужения пищевода и стеноза выходного отдела желудка, что ранее потребовало выполнения гастроэнтеростомии), выраженный рубцово-спаечный процесс в заднем средостении (перфорация пищевода при бужиро-вании, тяжелый ожог пищевода) у 29 больных.
До выполнения пластики пищевода ЗЗ больным были выполнены операции на верхнем отделе пищеварительного тракта. Гастростомия выполнена 15 пациентам, гастроэнтеросто-мия — 8, сочетание гастростомии и гастроэн-тростомии — 12, дренирование задне-нижнего средостения при перфорации пищевода в сочетании с гастростомией — 4 больным.
Стеноз пищевода в верхней трети имел место у 12 больных, в средней трети — у 29 больных, в нижней трети—у 2З больных. Рубцовая стриктура у большинства пациентов (52) была одиночная, у 12—множественная (2 и более участка сужения). По протяженности короткие стриктуры были у 18 пациентов, продленная стриктура — более чем у 50% (46 пациентов). Длительность от момента ожога пищевода до пластики пищевода составляла от 1,5 месяцев до З1 года. Стеноз пищевода после приема кислоты возник у 27 пациентов, щелочи—у З2 пациентов, неизвестного повреждающего агента—у 5 пациентов.
Пластика пищевода левой половиной ободочной кишки выполнена всем пациентам одномоментно. В 55 случаях проведена шунтирующая эзофагоколонопластика. Экстирпация пищевода с одномоментным замещением его выполнена 9 пациентам. При этом З пациентам «нижний» анастомоз наложен с двенадцатиперстной кишкой, 5 пациентам—анастомоз с отводящей петлей тощей кишки. В 2 случаях ввиду выраженного послеожогового поражения желудка с существенной рубцовой деформацией желудка, развитием язв в желудке выполнена гастрэктомия. В данной ситуации анастомозирование толстокишечного трансплантата с желудком не было возможным. «Нижний» анастомоз толстокишечного трансплантата наложен с двенадцатиперстной кишкой.
Расположение трансплантата во всех случаях было выполнено в изоперистальтическом направлении. Питающим сосудом выбрана a. colica media. Длина трансплантата при субтотальной пластике пищевода определялась расстоянием от корня брыжейки до угла нижней челюсти. Анастомоз на
шее с отрезком пищевода накладывался по типу «конец-в-бок» у 62 пациентов, у 1 пациента— по типу «бок-в-бок». Во всех случаях использовался двухрядный шов (внутренний—непрерывный (пролен 3-0), наружный—одиночные швы).
В раннем послеоперационном периоде питание пациента осуществлялось через зонд, проведенный на 10—15 см за «нижний» толстокишечный анастомоз в течение 6—7 суток, после чего проводилось зонд удалялся и выполнялось рентгенологическое исследование водорастворимым контрастом (омнипак). При отсутствии дефекта в зоне анастомоза разрешался пероральный прием пищи.
Результаты исследования
При рентгеноскопии в среднем ширина шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза составила 17—18 мм. Трансплантат не выходил за контуры средостения, имел срединное расположение. Его ширина составляла не более 3,4—3,5 см. Эндоскопическое исследование применялось при наличии несостоятельности в зоне эзофагоколоноанастомоза с целью проведения зонда для питания и оценки трансплантата, либо на 12—14 сутки после выполненной пластики. Оценивалась состояние анастомоза, его проходимость, состояние трансплантата, наличие в просвете желчи, слизи, пищевых масс.
Также отмечены легочно-плевральные осложнения у 7 пациентов (у 5 обострение хронического гнойно-обструктивного эндобронхита, у 2—пневмония), острая язва желудка у 1 пациента.
У 17 больных в ранний послеоперационный период возникла частичная несостоятельность эзофагоколоноанастомоза, выявленная при рентгенологическом исследовании. Размеры дефекта не превышали 0,5—0,7 см с затеком в мягкие ткани шеи. Несостоятельность купирована разведением швов на шее, эндоскопической установкой зонда для питания, применением антибактериальной терапии. Явления несостоятельности купированы в сроки от 4 до 7 дней. У 5 пациентов в раннем послеоперационном периоде возник анастомозит, что проявлялось дисфагией различной степени выраженности. При эндоскопическом исследовании выявлена гиперемия и отек слизистой в зоне эзофагоколоноанасто-моза с налетами фибрина. Явления анастомозита купированы консервативно.
У 1 пациента на 4 сутки после выполнения субтотальной шунтирующей пластики диагностирован тотальный некроз трансплантата за счет его венозного тромбоза. Выполнено удаление некротизированного трансплантата, дренирование переднего средостения. Впоследствии больному выполнена пластика пищевода с использованием кожно-мышечного лоскута.
Функциональные результаты хирургического лечения оценивали по состоянию пищеводного анастомоза и трансплантата. У большинства пациентов перед выпиской из стационара отсутствовали явления дисфагии при приеме густой и жидкой пищи, они начали прибавлять в весе.
В отдаленном послеоперационном периоде осложнения возникли у 22 пациентов. Наиболее часто наблюдали стеноз эзофагоколоноана-стомоза (у 20 человек), при этом у 14 пациентов в анамнезе была несостоятельность анастомоза в раннем послеоперационном периоде, у 3 — язва колоногастроанастомоза или трансплантата, у 9 — избыточная петля трансплантата.
Летальный исход наступил у 1 больного на фоне прогрессирования явлений полиорганной недостаточности при двухсторонней полисег-ментарной пневмонии.
Заключение
Таким образом, устойчивое кровоснабжение левого фланга ободочной кишки и его длина позволяют выполнять тотальное замещение пищевода как при его экстирпации, так и при шунтирующей эзофагопластике.
Литература
1. Бакиров А.А. Тотальная пластика пищевода при его стриктурах // Вестник хирургии. 2001. (1). 53—57.
Bakirov A.A. Total plastic of a gullet at it stictures // Vestnik chirnrgii. 2O01. (1). 53—57.
2. Рахметов Н.Р., Жетимкаринов Д.С., Хребтов В.А. и др. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка // Хирургия. 2003. (11). 17—19.
Rahmetov N.R., Zhetimkarinov D.S., Cherbtov V.A. et al. Surgical treatment postburns strictures a gullet and a stomach // Chirurgia. 2003. (11). 17—19.
3. АллахвердянА.С., МазуринВ.С., ИсаковВ.А. Лечение сочетанных рубцовых стриктур грудного отдела пищевода и желудка // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2003. (3). 61—67.
Allachverdjan A.S, Mazurin B.C., Isakov V.A. Treatment cicatricial strictures a chest department of a gullet and a stomach // Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2003. (3). 61—67.
4. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Галкина Н.В., Ремизов А.С. Эзофагопластика при «ущербном» желудке или его отсутствии // Вестник хирургии. 2004. (2). 24—28.
Miroshnikov B.I., Ananev N.V, Galkina N.V., Remizov A.S. Esophagoplastic at a «defective» stomach or its absence // Vestnik chirurgii. 2004. (2). 24—28.
5. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия. М.: Медицина, 1982. 160 с.
Ratner G.L., Belokonev V.I. Gullet burns and consequences. M.: Medicine, 1982. 160 p.
6. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский П.М. и др. Экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой толстой кишкой // Анналы хирургии. 1999. (6). 106—108.
Chernousov A.F., Andrianov B.A., Bogopolsky P.M. et al. Extirpation of a gullet with one-stage mediastinal plastic a thick gut // Annaly khirurgii. 1999. (6). 106—108.
7. Бакиров А.А. Хирургическое лечение ожоговых стриктур пищевода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. (4). 45—49.
Bakirov A.A. Surgical treatment postburns strictures a gullet // Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2000. (4). 45-49.
8. Мумладзе Р.Б., Бакиров А.А. Тотальная эзофа-гопластика фрагментами правой половины толстой кишки при стриктурах пищевода // Анналы хирургии. 2000. (5). 17-20.
Mumladze R.B, Bakirov A.A. Total esophagoplastic fragments of the right half of thick gut at strictures a gullet // Annaly khirurgii. 2000. (5). 17-20.
9. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Чернооков А.И. и др. Пластика пищевода толстой кишкой у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Хирургия. 2003. (7). 50-54.
Chernousov A.F, Andrianov B.A., Chernookov A.I. et al. Plastic of a gullet a thick gut at patients with burns strictures a gullet // Chirurgia. 2003. (7). 50-54.
10. Watson T.J., DeMeester T.R., Kauer W.K. et al. Esophageal replacement for end-stage benign esophageal disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. 115. (6). 1241-1247.
11. Young M.M., Denschamps C., Trastek V.F. et al. Esophageal reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results // Ann. Thorac. Surg. 2001. 70. (5). 1651-1655.
12. Maish M.S., DeMeester S.R. Indications and technique of colon and jejunal interposition for esophageal disease // Surg. Clin. North. Am. 2005. 85. (3). 505-514.
13. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А. Лечебная тактика и выбор способа хирургического лечения больных с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода // Хирургия. 2002. (4). 11-16.
Chernousov A.F., Chernookov A.I., Ruchkin D.V., Chernousov F.A. Treatment tactic and a choice of a way of surgical treatment of patients with long burn strictures a gullet // Chirurgia. 2002. (4). 11-16.
14. Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., Черноусов Ф.А. и др. Эзофагопластика у больных с ожоговыми стриктурами пищевода // Анналы хирургии. 2001. (5). 35-39.
Chernousov A.F., Chernookov A.I., Chernousov F.A. et al. Esophagoplastic at patients with burn strictures a gullet // Annaly khirurgii. 2001. (5). 35-39.
15. Gerzic Z.B. Reconstructive surgery of the esophagus. Possibilities and organization // Glas. Spr. Acad. Nauka. 2002. 47. 33-53.
16. Han Y, Cheng Q.S, Li X.F., Wang X.P. Surgical management of esophageal strictures after caustic burns: a 30 years of experience // World J. Gastroenterol. 2004.
10. (19). 2846-2849.
17. Pasalega M., Mesina C., Calota F. et al. Coloeso-phagoplasty, a choice operation for postcaustic esophageal stenosis // Chirurgia. 2004. 99. (6). 515-521.
18. Khan A.Z., Nikolopolous I., Botha A.J., Mason R.C. Substernal long segment left colon interposition for oesophageal replacement // Surgeon. 2008. 6. (1). 54-56.
19. Dantas R.O., Mamede R.C. Motility of the transverse colon used for esophageal replacement // J. Clin. Gastroenterol. 2002. 34. (3). 225-228.
ESOPHAGOPLASTIC AT CICATRICIAL POSTBURNS STRICTURES THE GULLET
Yury Vladimirovich CHIKINEV1,2, Evgenie Aleksandrovich DROBJAZGIN1,2, Inessa Viktorovna BERKASOVA1,2, Aleksander Vladimirovich KOROBEJNIKOV2, Roman Vladimirovich GOVORKOV1,2
Novosibirsk state medical university 52, Krasny prospect, Novosibirsk, 630091
2Novosibirsk state regional clinical hospital 130, Nemirovich-Danchenko str., Novosibirsk, 630087
Experience esophagocolonoplastic 64 patients with cicatricial narrowings a gullet after its chemical burn is presented. In 55 cases it is executed shunting esophagocolonoplastic. Extirpation a gullet with its one-stage replacement it is executed to 9 patients. Thus to 3 patients «bottom» anastomosis it is imposed with a duodenal gut, at 5 patients with an allocating loop of a lean gut. In 2 cases, in a kind expressed post burn defeats of a stomach with the expressed cicatricial deformation of a stomach, development of ulcers in a stomach it is executed gastrectomy. In the given situation anastomosis colonic a transplant with a stomach was it is impossible. «Bottom» anastomosis colonic a transplant it is imposed with a duodenal gut. 17 patients during the early postoperative period had a partial inconsistency esophgocoloanastomosis which is stoped by conservative methods. In the remote postoperative period of complication have arisen at 22 patients. Most often observed a stenosis esophagocolonoanastomosis at 20 patients, thus 14 patients in the anamnesis had an inconsistency anastomos in the early postoperative period, a ulcer colonogasroanastimosis or a transplant at 3 patients, a superfluous loop of a transplant at 9 patients.
Keywords: plastic of a gullet, cicatricial narrowings of a gullet, esophagocolonoplastic.
Chikinev Yu.V. — Doctor of Medical Sciences managing faculty of hospital surgery Novosibirsk state medical university, Managing departments of thoracic surgery State Novosibirsk regional clinical hospital
Drobjazgin E.A. — Candidate of Medical Sciences, the assistant to faculty of hospital surgery Novosibirsk state medical university. Thoracical the surgeon, endoscopist of department thoracic surgery State Novosibirsk regional clinical hospital Berkasova I.V. — Candidate of Medical Sciences, the assistant to faculty of anesthesiology and resuscitation Novosibirsk state medical university, the doctor anaesthesiologist State Novosibirsk regional clinical hospital Korobejnikov A.V. — Thoracical surgeon of department thoracic surgery State Novosibirsk regional clinical hospital Govorkov R.V. — Surgeon State Novosibirsk regional clinical hospital
