CC BY
32
УДК: 616.329/.33-001.17-089
К ВОПРОСУ ВЫБОРА ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ПОСТОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
З.М.НИЗАМХОДЖАЕВ, Р.Е.ЛИГАЙ, Д.А.ХАДЖИБАЕВ, Х.Н.БЕКЧАНОВ, Д.С.АБДУЛЛАЕВ, А.Г.МИРЗАКУЛОВ, В.ИМ
Issues of choosing surgical treatment tactics of combined post-burn scar strictures of esophagus and stomach
Z.M.NIZAMHODJAEV, R.E.LIGAY, D.A.KHADJIBAEV, H.N.BEKCHANOV, D.C.ABDULLAEV, A.G.MIRZAKULOV, V.IM
РСЦХ им. акад. В.Вахидова
Проанализированы результаты лечения 145 больных с сочетанными постожоговыми рубцовыми сужениями пищевода и желудка. Подробно описаны типологические особенности данной категории пациентов. Пациенты с сочетанными поражениями разделены на три группы в зависимости от степени сужения пищевода или желудка, от которой зависела тактика лечения. Показаны возможности инструментальных методов лечения, а также описаны результаты различных методов хирургической коррекции сочетанного ожога желудка.
Ключевые слова: постожоговая рубцовая стриктура пищевода, стриктура желудка, хирургическое лечение, бужирование.
Our experience of treatment of 145 patients with combined after burn scar strictures of esophagus and stomach has been represented in this article. Typological features of given category of patients have been described in details. Patients with combined injuries have been divided into three groups, depending on prevalence degree of esophagus or stomach stricture on which the treatment tactics has been depended on. Capabilities of instrumental methods of treatment and results of various methods of surgical correction of combined stomach burn were represented in the article.
Key words: post-burn scar strictures of esophagus and stomach, surgery, gullet bougienage.
Среди доброкачественных стенозов пищевода постожоговые стриктуры составляют не менее 70%. Наибольшую сложность представляет лечение пациентов с сочетанными постожоговыми стриктурами пищевода и желудка. Среди больных с ожоговыми стриктурами сочетанное поражение варьирует у 2442% [2,5,9,10]. При лечении этих больных наибольшие трудности представляет выбор хирургической тактики и методики лечения [1,4,9].
Длительность морфологических изменений в стенке пищевода и желудка после контакта с агрессивным агентом имеет различные временные характеристики. Формирование рубцовых изменений в пищеводе происходит в течение 6-12 месяцев с момента ожога, в то время как стеноз желудка развивается в течение первых 2-х месяцев [1,7,9]. Это обстоятельство обусловливает целесообразность поэтапного проведения у данной категории больных лечебных мероприятий. Применяются разнообразные методики операций по восстановлению пассажа из желудка, в том числе в сочетании с различными вариантами гастростомий, что позволяет проводить бужирование пищевода либо его пластику в дальнейшем [3,6,8].
Распространённость морфологических изменений, преимущественное^ поражения пищевода или желудка, общее состояние больных оказывают существенное влияние на выбор тактики лечения [1,4,7,10]. Основные задачи - создание возможности для энте-рального питания и условий для последующего восстановления проходимости пищевода путем его бужи-рования либо пластики.
Выполнение одномоментной эзофагопластики при сочетанном поражении пищевода и желудка чаще
всего невозможно вследствие тяжести состояния больных и представляет большие технические трудности. Однако многие авторы в ряде случаев прибегают к подобным вмешательствам с хорошими результатами [1,5,7,10].
Цель работы: изучить результаты одномоментных хирургических вмешательств у больных с сочетанными постожоговыми рубцовыми сужениями пищевода и желудка (ПРСПиЖ).
Материал и методы
В отделении хирургии пищевода и желудка РСЦХ им. акад. В.Вахидова в 1976 по 2010 гг. на стационарном обследовании и лечении находились 145 больных с сочетанными ПРСПиЖ в возрасте от 16 до 78 лет, из них 70 мужчин и 75 женщин.
В течение первого месяца с момента ожога обратилось 37 (25,5%) больных, от 1 до 3 месяцев - 39 (26,9%), от 3 до 6 месяцев - 19 (13,1%), от 6 месяцев до 1 года - 17 (11,7%), в течение 1-3 лет - 9 (6,2%), спустя 3 года - 24 (16,5%) больных.
Ожог уксусной эссенцией получили 97 (66,9%), щелочью - 12 (8,3%), неорганическими кислотами - 27 (18,6%), неизвестной жидкостью - 9 (6,2%) пациентов.
I степень дисфагии по А.А. Чернявскому (1991) отмечалась у 17 (11,7%), II - у 62 (42,7%), III - у 48 (33,1%), IV - у 18 (12,4%) больных.
Распределение больных по локализации стриктуры пищевода представлено в таблице 1.
Степень нарушения эвакуации из желудка, которая играла решающую роль в выборе хирургической тактики, определяли с помощью рентгеноконтрастного исследования. Только у 2 (1,4%) пациентов, несмотря на наличие рубцовой деформации, нарушения эвакуа-
К вопросу выбора тактики хирургического лечения сочетанных постожоговых рубцовых стриктур пищевода и ...
Таблица 1. Локализация рубцовых стриктур пищевода, абс. (%)
Локализация Число б-х
Гортаноглотка 1 (0,7)
Устье+шейный отдел пищевода 11 (7,6)
Шейный отдел пищевода 15 (10,3)
Множественные сегментарные сужения 6 (4,1)
Верхняя и средняя треть грудного отдела 12 (8,3)
Средняя треть грудного отдела 10 (7)
Средняя и нижняя треть грудного отдела 40 (27,6)
Нижняя треть грудного отдела —
Субтотальные 11 (7,6)
Тотальные 15 (10,3)
Всего 145 (100)
ции не выявлено. Стеноз I степени установлен у 43 (29,6%), II - у 40 (27,6%) и III - у 52 (35,7%) больных. У 8 (5,5%) пациентов определить степень стеноза не представлялось возможным, т.к. ранее им уже выполнялись операции по поводу сужения желудка (гастроэнтероанастомоз с энтеро-энтероанастомозом (ГЭА с ЭЭА) - у 6, пилоропластика - у 1, резекция желудка - у 1).
На основании комплексного обследования (эндоскопия и рентгеноконтрастное исследование -рис.) установлена следующая локализация сочетанно-го поражения желудка: привратник - у 15 (10,3%), ан-
тральный отдел - у 114 (78,6%), антральный отдел + нижняя треть тела желудка - у 7 (4,8%), тело желудка - у 3 (2,1%), субтотальное сужение - у 2 (1,4%) и тотальное у 4 (2,7%) больных.
Результаты и обсуждение
Тактика хирургического лечения зависела от степени нарушения проходимости пищевода или желудка. На основании этого наши пациенты были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 12 пациентов, у которых при удовлетворительной проходимости рубцовой стриктуры пищевода в клинической картине преобладало нарушение эвакуации из желудка: стеноз II степени был у 3 (25%), III - у 9 (75%) больных.
Эти пациентам бужирование пищевода не проводилось, а в зависимости от локализации и протяженности стриктуры выполнялись разнообразные вмешательства на желудке: гастродуоденоанастомоз по Джабулею - у 2, обходной ГЭА с ЭЭА по Брауну - у 4, экономная резекция желудка по Бильрот I - у 2, резекция 2/3 желудка по Бильрот I - у 3, гастрэктомия - у 1 больного.
Во 2-ю группу включены 54 больных с сочетанны-ми ПРСПиЖ, у которых в клинической картине доминировало нарушение проходимости пищевода. Дис-фагия II степени установлена у 25 (46,3%), III - у 26 (48,1%) и IV - у 3 (5,6%) пациентов. Необходимости в проведении реконструктивных вмешательствах на
\
^ \ \
4 \
Рис. Рентгенологическая картина сочетанного рубцового сужения желудка: а — субкомпенсированное руб-цовое сужение желудка; б — декомпенсированное рубцовое сужение желудка.
З.М.Низамходжаев, Р.Е.Лигай, Д.А.Хаджибаев, Х.Н.Бекчанов, Д.С.Абдуллаев, А.Г.Мирзакулов, В.Им
желудке у этих больных не было, т.к. 8 (14,8%) пациентам ранее уже были произведены операции (ГЭА -3, пилоропластика - 1, резекция желудка - 1), у 2 (3,7%) эвакуация из желудка при наличии рубцовой деформации была в норме, а у 44 (81,5%) рентгенологически установлен стеноз I степени, клинически не проявлявшийся.
У всех пациентов предприняты попытки бужирова-ния пищевода, однако у 3 они оказались безуспешными, в связи с чем 51 больному произведено поэтапное бужирование по струне-проводнику, а 3 - реконструктивные вмешательства. У 2 пациентов выполнена успешная одномоментная колоэзофагопластика, у 1 формирование эзофаготрансплантата из правой половины толстой кишки с участком подвздошной кишки с проведением его на шею ретростернальным путем. В последующем этому больному в связи с тем, что создать анастомоз на шее не удалось, наложена гастро-стома.
В 3-ю группу вошли 79 больных с сочетанными ПРСПиЖ, у которых при поступлении признаки нарушения проходимости пищевода и эвакуации из желудка были выражены одинаково, что послужило показанием к их одномоментной коррекции. При этом дисфагия I степени была только у 3 (3,8%), II - у 39 (49,4%), III - у 22 (27,8%), IV - у 15 (18,9%) больных. Нарушение эвакуации из желудка у 36 (45,6%) проявилось стенозом II степени, у 43 (54,4%) - III степени.
Данная категория больных представляет наибольшие сложности в связи с необходимостью одномоментной коррекции сужения пищевода и желудка, которая в большинстве случаев требует индивидуальной тактики в зависимости от возраста и состояния больных, времени с момента ожога, протяженности и локализации стриктуры пищевода и желудка.
У 51 пациента удалось адекватно восстановить проходимость пищевода без хирургического вмешательства: поэтапное бужирование по струне-проводнику осуществлено у 50, эндоскопическое бу-жирование сменными металлическими оливами со стентированием - у 1. Из 51 больного хирургические вмешательства выполнены только у 40, т.к. 11 от каких -либо операций на желудке категорически отказались. Таким образом, в группе пациентов с успешным бужи-рованием выполнены следующие хирургические вмешательства: обходной ГЭА с ЭЭА по Брауну у 14, об-
ходной ГДА по Джабулею у 5, пилоропластика у 1, местная пластика антрального отдела желудка у 1, экономная резекция У желудка по Бильрот I у 13, резекция 2/3 желудка у 4, субтотальная резекция желудка по Бильрот II у 1, гастрэктомия у 1.
У остальных 28 больных с сочетанными ПРСПиЖ попытки бужирования оказались неудачными или неэффективными, в связи с чем им выполнена одномоментная хирургическая коррекция (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, наиболее часто используются резекционные способы коррекции сужения желудка (п=9), а также обходные анастомозы (п=6) и пилоропластика (п=8). Среди реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе предпочтение отдавали шунтирующей колоэзофагопластике, которая выполнена у 15 больных.
Заслуживает внимания одна пациентка с тотальным постожоговым рубцовым сужением гортаноглот-ки и пищевода, которой в остром периоде в другом стационаре наложена еюностома, вследствие того, что желудок был тотально сужен начиная с кардии до постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. После тщательной предоперационной подготовки больной выполнена одномоментная ретростерналь-ная шунтирующая колоэзофагопластика с пластикой глотки и формированием фарингоколоанастомоза. Во время операции подтвержден тотальный ожог желудка, в связи с чем произведено закрытие еюностомы, а дистальный конец колотрансплантата анастомозиро-ван с тощей кишкой, которая ранее была выведена в виде еюностомы.
Следовательно, такое разнообразие сочетаний одномоментных хирургических вмешательств на пищеводе и желудке в очередной раз свидетельствует о необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту с сочетанными ПРСПиЖ.
В послеоперационном периоде летальный исход наступил у 4 (2,7%) больных. Причинами фатальных исходов некроз колотрансплантата после одномоментной шунтирующей колопластики с резекцией 2/3 желудка по Бильрот I (1), аррозивное кровотечение из шейной раны после шунтирующей колоэзофагопла-стики (1), разлитой перитонит на фоне недостаточность ГДА и перфоративных язв желудка (1), острая сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность у 1 больного, поступившего через 2 недели
Таблица 2. Характер одномоментных хирургических вмешательств у больных с сочетанными ПРСПиЖ
Характер хирургических вмешательств
Характер хирургических вмеша- для коррекции непроходимости пищевода
-;- Итого
тельств на желудке резекция н/3 экстирпация
гастростомия колопластика
пищевода пищевода
ГЭА с ЭЭА по Брауну 4 - 1 - 5
ГДА по Джабулею 1 - - 1
Пилоропластика 2 - 5 1 8
Местная пластика желудка - - 3 - 3
Экономная резекция У желудка 4 - 3 - 7
Резекция 2/3 желудка - - 2 - 2
Гастрэктомия - 1 - - 1
Обходной коло-еюноанастомоз - - 1 - 1
Всего 11 1 15 1 28
К вопросу выбора тактики хирургического лечения сочетанных постожоговых рубцовых стриктур пищевода и
после острого отравления щелочью с тотальным сужением пищевода и антрального отдела желудка, по поводу которого наложен обходной ГЭА с ЭЭА.
Заключение:
Лечение больных с сочетанными ПРСПиЖ представляет наибольшие сложности. Важным остается выбор оптимальной тактики хирургического лечения, которая должна быть строго индивидуальной и зависеть от возраста и состояния больного, времени с момента ожога пищеварительного тракта, протяженности и локализации стриктуры пищевода и желудка, степени нарушения проходимости пищевода и желудка, а также характера ранее выполненных хирургических вмешательств.
Литература
1. Андрианов В.А. Хирургическое лечение сочетанных рубцовых стриктур глотки и пищевода. Анналы РНЦХ 2007; 15: 53-60.
2. Бакиров А.А. Восстановительные операции при сочетанных ожоговых стриктурах пищевода и желудка. Хирургия 2001; 5: 19-23.
3. Жерлов Г.К., Баранов А.И., Коваленко А. А. Одномоментная эзофагопластика по поводу сочетанного химического ожога пищевода и желудка, гигантской язвы желудка. Вестн хир 1995; 154 (1): 23.
4. Мирошников Б.М., Федотов П.Е., Павелец К.В. Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка. Вестн хир 1995; 154 (1): 20-23.
5. Рахметов Н.Р., Жетимкаринов Д.С., Хребтов В.А. и др. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка. Хирургия 2003; 11: 17-19.
6. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Воронов М.Е., Титов В.В. Эзофагофарингопластика толстой кишкой при сочетанных стриктурах пищевода и глотки. Анналы хир 1998; 1: 51-55.
7. Черноусов А.Ф., Янгиев А., Домрачев С.А. Восста-
новительные операции на пищеводе у больных с сочетанными химическими ожогами пищевода и желудка. Грудная и сердечно-сосуд хир 1990; 3: 48-52.
8. Kiyota К., Suzuki T.et al. Fatal calcium polysulfide overdose presenting corrosive chemical injury of esophagus and sulf-hemoglobinemia. Chudoku Kenkyu 2002; 15 (2): 171-176.
9. Lucktong T.A., Morton J.M., Shaheen N.J., Farrell T.M. Resection of benign esophageal stricture through a minimally invasive endoscopic and transgastric approach. Amer Surg 2002; 68 (8): 720-723.
10. Young M.M., Deschamps C., Trastek V.F. et al. Esophageal reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results. Ann Thorac Surg 2000; 70 (N5): l651-1655.
ОШКОЗОН ВА КИЗИЛУНГАЧНИНГ КУЙИШДАН КЕЙИНГИ КУШМА ЧАНДИКЛИ ТОРАЙИШЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИНИ ТАНЛАШ МАСАЛАСИГА ОИД
З.М.Низамходжаев, Р.Е.Лигай, Д.А.Хаджибаев, Х.Н.Бекчанов, Д.С.Абдуллаев, А.Г.Мирзакулов, В.Им Акад. В.Вохидов номидаги Республика ихтисослашган хирургия маркази
Маколада ошкозон ва кизилунгачнинг куйишдан кейинги чандикли кушма торайишлари булган 145 беморни даволаш тажрибаси курсатилган. Ушбу хасталикнинг типологик турлари батафсил ёритилган. Ошкозон ва кизилунгачнинг кушма куйиши даражаси-га караб беморлар 3 гурухга булинганлар ва уларга тегишли даволаш тактикаси кулланилган. Инструмен-тал даволаш усуллари, хамда ошкозон кушма куйи-шларининг турли хил хирургик даволаш натижалари курсатилган.
Контакт: Низамходжаев Зайниддин Махамадович,
РСЦХ им. акад. В.Вахидова.
100107, Ташкент, ул. Фархадская, 5.
