CC BY
33
инфекцию и не требовало лечения, однако необходимо учитывать и возможность активации персисти-рующего ЦМВ на фоне беременности.
При анализе данных многоцелевого исследования сывороток пациентов из групп высокого риска четко прослеживалась тенденция к сочетанному инфицированию ЦМВ и токсоплазмами во II и III группах по сравнению с контролем: 65,8% и в 48,1% соответственно (в 2,4 раза и в 1,8 раза чаще, чем среди беременных), а у матерей, дети которых имели симптомы внутриутробной инфекции, - в 27,2% случаев. Острая форма ЦМВИ и сочетанное инфицирование с токсоплазмами гораздо чаще приводили к неблагоприятному исходу беременности и играли большую роль в формировании патологий у плода и детей, чем реактивация и моноинфекция. При микст-инфицировании обследование в динамике через 2-3 недели позволяло проследить снижение титра (концентрации) lgG-антител к одному из возбудителей и нарастание к другому.
Таким образом, комплекс лабораторных тестов наряду с функциональными методами исследования и оценкой у беременных состояния фето-плацентар-ной системы в динамике позволяет определять форму инфекционного процесса, выделять ведущий этиологический фактор при сочетанном инфицировании. вырабатывать тактику в отношении каждой женщины с учетом ее иммунного статуса и тем самым прогнозировать течение заболевания и исход беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каражас Н.В. Цитомегаловирусная инфекция -современная диагностика // Клиническая лабораторная диагностика. -1998. -№ 2.- С. 16-17.
2. Радзинский В.Е., Чистякова М Б. TORCH-комплекс и его роль в перинатологии // Акушерство и гинекология. -1992. -№ 8.- С.4-7.
3. Сидорова И.С., Полубенцев Д.Ю. Состояние новорожденных в зависимости от пренатальных показателей фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995.
- № 4. - С.14-18.
4. Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии и субклиническая форма инфекции у новорожденных/С. Г. Чешик, Н А. Малышев, Л.Д Досевидр. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1995.
- № 2. - С. 20-24.
5. Darrow W W. et al/ Cofactors in the development of AIDS and AIDS-related conditions // International conferens on AIDS. - France, 1986.
6. Муёго\л?йг R. L. The patology of opportunistic infections.
- N-York, 1983. -P. 145.
7. WHO offset Publication № 47. Manual for rapid laboratory Viral Diagnosis. - Geneva, 1979. - P.15-16.
18 мая 1998 г.
Долгих Татьяна Ивановна, кандидат медицинских наук, ассистент, руководитель лаборатории оппортунистических заболеваний Омской государственной медицинской академии.
УДК - 612.62-006-089,8-003.261
Д.И. Демин, В.И. Широкорад, Г.П. Колесников, Е.И. Копыльцов, О.В. Леонов
ВЫБОР МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Приводится анализ выполненных в онкоурологическом отделении Омского онкологического диспансера экстарнаций мочевого пузыря по поводу рака с использованием различных методов отведения мочи.
В сравнительном аспекте отмечено существенное преимущество непосредственных и отдаленных результатов уретероилеосигмоанастомоза перед традиционными методами деривации мочи. Послеоперационная летальность снижена до 6,2%; 7 из 16 больных возвратились к трудовой деятельности.
Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех злокачественных новообразований и 3040% среди опухолей мочеполовой системы, занимая второе место после рака предстательной железы [5]. Ежегодно в мире регистрируется 170000 новых случаев [5]. В России в 1996 г. выявлено 10135 больных раком мочевого пузыря [6]. Среди больных с впервые установленным диагнозом 1-И стадии заболевания зарегистрированы у 39,2%, III стадия - у 40,1%, IV стадия - у 15,5% [6]. С учетом показаний к экстирпации мочевого пузыря при шеечной локализации опухоли с поражением треугольника Льето, в случаях тотального поражения, а также химио- и радиорезистентных опухолях с тенденцией к рецидивированию, высокой первичной запущенностью, значительный контингент
нуждается в проведении радикальной цистэктомии [1,2, 7]. Применение экстирпации мочевого пузыря для лечения рака необходимо рассматривать с учетом метода отведения мочи [3]. Именно из-за несовершенства методов отведения мочи цистэктомия продлевает жизнь больным, не обеспечивая выздоровления. .
Многие годы эта проблема решалась путем наружного отведения мочи - уретерокутанеостома, нефростома, операции Бриккера, Кука и др. [3,4]. Недостатком этих методов является наличие наружной мочевой стомы и осложнения, с ней связанные: протекание мочи мимо дренажа, мацерация кожи вокруг стомы, инфицирование верхних мочевыво-дящих путей и прогрессирование ХПН, стенозиро-вание мочевой стомы [1, 3, 4].
58
МЕДИЦИНА
В настоящее время происходят существенные перемены: на смену старым оперативным вмешательствам, не выдержавшим испытания временем, пришли новые, более современные методы и модификации. Существует настоятельная необходимость в поиске новых модификаций интестинальной пластики мочевого резервуара, в углубленном изучении причин возникновения рефлюкс-пиело-нефрита и разработке эффективных мер профилактики этого осложнения.
В отделении онкоурологии Омского онкологического диспансера за период с 1988 по 1998 гг. выполнено 128 экстирпаций мочевого пузыря с надпузырным отведением мочи в различных модификациях. По методам отведения мочи пациенты распределились следующим образом: уретероку-танеостомия выполнена у 66 больных, в сигму и прямую кишку на протяжении - у 19, в изолированный илеоцекальный угол с цекостомой - у 6, операция Гоцадзе - у 5, операция Бриккера - у 6, ректальный мочевой пузырь с колостомой - у 4, уретеросигморектоанастомоз -у 6, уретероилео-сигмоанастомоз - у 16. Значительное преобладание мужчин-117 (91,4%), женщин же-11 (8,6%). По возрасту больные распределились следующим образом: до 50 лет -21 больной, от 51 года до 60 лет - 51, от 61 года до 70 лет - 44 и старше 70 лет - 12 больных.
Диагноз ставили на основании результатов общеклинических, ультразвуковых, эндоскопических, рентген-радиологических и морфологических методов исследования.
С 1993 года в нашей клинике методом выбора деривации мочи, после цистэктомии, является илеоцистонеопластика. Операцию выполняли из лапаротомного разреза. После типичной экстирпации мочевого пузыря, на расстоянии 30 см от илеоцекального угла изолировался отрезок подвздошной кишки на хорошей сосудистой ножке длиной 25 - 35 см. Проходимость подвздошной кишки восстанавливали анастомозом "конец в конец" двухрядным швом. Проксимальный конец изолированного сегмента ушивался аппаратом УО - 40 и полукисетными швами наглухо. Мочеточники пересаживались в изолированный сегмент подвздошной кишки, каждый со своей стороны с формированием хоботкового антирефлюксного механизма. Ипсилатеральное расположение уре-тероилеоанастомозов и достаточная длина трансплантата исключали натяжение анастомозов и перегиб мочеточников. Дистальный конец изолированного сегмента подвздошной кишки пересаживался в сигмовидную кишку хоботковым анти-рефлюксным способом с погружением до 6 см тонкой кишки. В качестве шовного материала для моче-точниковокишечных анастомозов применяли атрав-матическую нить Дексон. Данный шовный материал позволил исключить пролонгированную воспалительную реакцию в зоне анастомоза и инкрустацию лигатур.
По данной методике оперированы 16 больных. Осложнения раннего послеоперационного периода: перитонит развился у 1 больного, вторичное зажив-
ление послеоперационной раны - у 4 больных. У всех больных отмечено повышение азотистых шлаков и показателя Винтера в среднем на 14,8% в ближайшем послеоперационном периоде с последующим снижением в течение трех месяцев до нормальных цифр. Послеоперационная летальность составила 6,2% (умер один больной от перитонита на почве несостоятельности межкишечного анастомоза). В группе больных, оперированных традиционными способами, после операции погибло 15 больных, летальность составила 13,4%.
Предлагаемый нами метод имеет существенные преимущества перед традиционными способами деривации мочи как в функциональном плане, так и в плане социальной реабилитации.Сокращается продолжительность лихорадки в раннем послеоперационном периоде с 30 до 21 дня, активность пиелонефрита - с 3,5 до 2,5 недель, исключаются воспалительные заболевания верхних мочевыводя-щих путей в отдаленные сроки после операции. К искусственному мочевому пузырю предъявлялся ряд требований, позволяющих судить о функциональной полноценности нового органа. Это достаточный объем, внутрипузырное давление, не превышающее давление в естественном мочевом пузыре, достаточной силы сфинктер, позволяющий совершать порционное мочевыделение. При динамическом наблюдении за больными установлено, что недержание мочи обнаруживается лишь в первые 4-6 дней после операции. В последующем, через 3-4 месяца, больные мочатся с интервалом в 3-4 часа днем и 6 часов ночью.Такой режим мочевыделений сохраняется и в более отдаленные сроки. Емкость мочевого пузыря составляет 300-350 мл. Внутрипузырное давление ниже, чем в естественном, и равно 30-35 см водного столба.Через 5-6 месяцев после операции 7 из 16 больных отказались от инвалидности и приступили к работе.
Таким образом, более простое техническое решение оперативного пособия при надпузырном отведении мочи, обеспечивающее снижение опасности ближайших послеоперационных осложнений, выраженная превентивная направленность уретероилео-сигмоанастомоза, исключающая развитие рефлюкс-калового пиелонефрита, и решение проблем социальной реабилитации пациентов являются существенными преимуществами предлагаемой методики деривации мочи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Матвеев Б.П., Шипилов В.И. Сравнительная оценка различных способов деривации мочи после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря //Урология и нефрология. - 1989.-№ 4,- С. 39 - 43.
2. Поляничко М.Ф. Диагностика, оперативное и комбинированное лечение опухолей мочевого пузыря. - Ростов н/Д., 1986. - 303 с.
3. Пытель А.Я. О диагностике и оперативном лечении рака мочевого пузыря/Л/ Всесоюзная конференция урологов. - М., 1967,-С. 15 - 21.
4. Ситдиков Э.И. Замещение мочевого пузыря изолированной кишечной петлей при раке и тотальном папилломатозе: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Казань, 1971.
5. Трапезников H.H., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. - М., 1996,- С. 352 - 353.
6. Чиссов В.И., Старинский В. В., Ременник Л.В. Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1996 году -М., 1997. - 18 с.
7 Широкорад В.И. Оптимизация результатов отведения мочи в кишку на протяжении после удаления мочевого пузыря: Дис. канд. мед. наук. - Омск , 1997.
18 мая 1998 г.
Демин Дмитрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии факультета усовершенствования врачей Омской государственной медицинской академии.
Широкорад Валерий Иванович, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии факультета усовершенствования врачей Омской государственной медицинской академии.
Колесников Геннадий Петрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии.
А.И. Новиков, В.А. Охлопков, В.Б. Шитова
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ
Проанализирован характер метаболических нарушений при атопическом дерматите, изучены белковый обмен, функциональное состояние печени и уровень эндогенной токсичности, а также их коррекция под воздействием эфферентных методов. Показано, что комплексное лечение больных атопическим дерматитом с комбинированным применением эфферентных методов дает по сравнению с традиционной терапией более выраженный клинический эффект, проявляющийся в нормализации большинства показателей гоместаза, в снижении сроков лечения и увеличении продолжительности клинической ремиссии.
В последние годы в патогенезе атопического дерматита большое внимание уделяется иммуно-метаболическим нарушениям, в частности угнетению клеточного иммунитета, избытку в организме циркулирующих иммунных комплексов, изменению липид-ного и холестеринового обмена [1, 3-5]. Указанные нарушения позволяют рассматривать этот дерматоз как вторичное иммунодефицитное состояние и отнести его к "болезням накопления".
Данные положения обусловливают актуальность разработки и внедрения в практику лечения атопического дерматита эфферентных методов терапии, таких как гемосорбция, плазмаферез, плазмосорб-ция, энтеросорбция, направленных на удаление из организма эндотоксинов, ксенобиотиков, бластных соединений, одновременно стимулирующих систему естественного иммунитета и физиологические механизмы саногенеза [2].
Под клинико-лабораторным наблюдением находилось 102 больных атопическим дерматитом в возрасте от 15 до 40 лет. Все больные атопическим дерматитом были разделены на две группы. В основную группу вошли 62 пациента, комплексное лечение которых было дополнено эфферентными методами (гемосорбцией, ксеноспленосорбцией и энтеросорб-цией). В контрольную группу вошли 40 больных атопическим дерматитом, лечение которых осуществлялось традиционными методами. Среди больных атопическим дерматитом преобладали лица в возрасте до 20 лет (59,8%). Женщины превалировали над мужчинами, соответственно 60,7% и 39,3%.
Гемосорбция проводилась по методике Ю. М. Лопухина с соавт. (1980). После предварительной гемо-дилюции осуществлялась перфузия крови через
колонку с гемосорбентом (СКН-1 К, СКН-2К, СУМС) по вено-венозному контуру или по маятниковой схеме с использованием одной (бедренной) вены. За сеанс перфузировали 4200 - 4800 мл крови с объемной скоростью 70 - 80 мл в минуту в течение 40 - 50 минут. Всего нами проведено 62 операции гемосорбции.
Для проведения ксеноспленосорбции за основу брали методику, разработанную А. Б. Цыпиным с соавт. в 1984 году и утвержденную УМС Минздрава СССР, в модификации А. Е. Борисова с соавт. (1987). Ксеноспленосорбцию проводили в течение 40-50 мин. При таком режиме перфузии через ткань ксеносе-пезенки проходило в среднем 2500 - 3500 мл, т. е. 1/3-1/2 объема циркулирующей крови.
Энтеросорбция у больных атопическим дерматитом осуществлялась после суточного голодания, в дальнейшем с еженедельными разгрузочными днями (яблочными, творожными). Энтеросорбенты типа СКН-П1 и СКН-П2 применялись нами из расчета 1 мл/кг массы в сутки (средняя доза 15-20 мл или 3,5 гр 2-3 раза в сутки за 2 часа до или после еды и приема лекарств). Данное количество сорбента получали больные со средней массой тела 60-70 кг; больные с ожирением 1-И степени получали дозу энтеро-сорбента с учетом массы тела. Длительность курса лечения составляла 4-6 недель.
Нами предпринята попытка проанализировать характер метаболических нарушений у больных атопическим дерматитом, включая изучение белкового обмена, функционального состояния печени и уровня эндогенной токсичности и их динамику на фоне комбинированной эфферентной терапии.
Исследование белкового обмена показало, что у
