CC BY
21
5. Трапезников H.H., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. - М., 1996,- С. 352 - 353.
6. Чиссов В.И., Старинский В. В., Ременник Л.В. Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1996 году -М., 1997. - 18 с.
7 Широкорад В.И. Оптимизация результатов отведения мочи в кишку на протяжении после удаления мочевого пузыря: Дис. канд. мед. наук. - Омск , 1997.
18 мая 1998 г.
Демин Дмитрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии факультета усовершенствования врачей Омской государственной медицинской академии.
Широкорад Валерий Иванович, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии факультета усовершенствования врачей Омской государственной медицинской академии.
Колесников Геннадий Петрович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии.
А.И. Новиков, В.А. Охлопков, В.Б. Шитова
ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ
Проанализирован характер метаболических нарушений при атопическом дерматите, изучены белковый обмен, функциональное состояние печени и уровень эндогенной токсичности, а также их коррекция под воздействием эфферентных методов. Показано, что комплексное лечение больных атопическим дерматитом с комбинированным применением эфферентных методов дает по сравнению с традиционной терапией более выраженный клинический эффект, проявляющийся в нормализации большинства показателей гоместаза, в снижении сроков лечения и увеличении продолжительности клинической ремиссии.
В последние годы в патогенезе атопического дерматита большое внимание уделяется иммуно-метаболическим нарушениям, в частности угнетению клеточного иммунитета, избытку в организме циркулирующих иммунных комплексов, изменению липид-ного и холестеринового обмена [1, 3-5]. Указанные нарушения позволяют рассматривать этот дерматоз как вторичное иммунодефицитное состояние и отнести его к "болезням накопления".
Данные положения обусловливают актуальность разработки и внедрения в практику лечения атопического дерматита эфферентных методов терапии, таких как гемосорбция, плазмаферез, плазмосорб-ция, энтеросорбция, направленных на удаление из организма эндотоксинов, ксенобиотиков, бластных соединений, одновременно стимулирующих систему естественного иммунитета и физиологические механизмы саногенеза [2].
Под клинико-лабораторным наблюдением находилось 102 больных атопическим дерматитом в возрасте от 15 до 40 лет. Все больные атопическим дерматитом были разделены на две группы. В основную группу вошли 62 пациента, комплексное лечение которых было дополнено эфферентными методами (гемосорбцией, ксеноспленосорбцией и энтеросорб-цией). В контрольную группу вошли 40 больных атопическим дерматитом, лечение которых осуществлялось традиционными методами. Среди больных атопическим дерматитом преобладали лица в возрасте до 20 лет (59,8%). Женщины превалировали над мужчинами, соответственно 60,7% и 39,3%.
Гемосорбция проводилась по методике Ю. М. Лопухина с соавт. (1980). После предварительной гемо-дилюции осуществлялась перфузия крови через
колонку с гемосорбентом (СКН-1 К, СКН-2К, СУМС) по вено-венозному контуру или по маятниковой схеме с использованием одной (бедренной) вены. За сеанс перфузировали 4200 - 4800 мл крови с объемной скоростью 70 - 80 мл в минуту в течение 40 - 50 минут. Всего нами проведено 62 операции гемосорбции.
Для проведения ксеноспленосорбции за основу брали методику, разработанную А. Б. Цыпиным с соавт. в 1984 году и утвержденную УМС Минздрава СССР, в модификации А. Е. Борисова с соавт. (1987). Ксеноспленосорбцию проводили в течение 40-50 мин. При таком режиме перфузии через ткань ксеносе-пезенки проходило в среднем 2500 - 3500 мл, т. е. 1/3-1/2 объема циркулирующей крови.
Энтеросорбция у больных атопическим дерматитом осуществлялась после суточного голодания, в дальнейшем с еженедельными разгрузочными днями (яблочными, творожными). Энтеросорбенты типа СКН-П1 и СКН-П2 применялись нами из расчета 1 мл/кг массы в сутки (средняя доза 15-20 мл или 3,5 гр 2-3 раза в сутки за 2 часа до или после еды и приема лекарств). Данное количество сорбента получали больные со средней массой тела 60-70 кг; больные с ожирением 1-И степени получали дозу энтеро-сорбента с учетом массы тела. Длительность курса лечения составляла 4-6 недель.
Нами предпринята попытка проанализировать характер метаболических нарушений у больных атопическим дерматитом, включая изучение белкового обмена, функционального состояния печени и уровня эндогенной токсичности и их динамику на фоне комбинированной эфферентной терапии.
Исследование белкового обмена показало, что у
больных атопическим дерматитом имелось достоверное снижение фракции альбуминов, по сравнению с нормой, которое составило 53,5±1,7%. Содержание белка, образованного фракцией гамма-глобулинов, было достоверно выше нормы и составляло 22,8±1,2%. Альбумино-глобулиновый коэффициент был достоверно снижен (0,9±0,01) по сравнению с нормой за счет относительного уменьшения фракции альбуминов и относительного повышения содержания гамма-глобулинов. Таким образом, у больных атопическим дерматитом в период обострения отмечалось нарушение белкового обмена, выражавшееся гипоальбумине-мией и гипергаммаглобулинемией.
Изучение функционального состояния гепатоцитов с помощью некоторых ферментов печеночного профиля показало, что активность АСаТ и АЛаТ практически не отличалась от нормы и составила 0,28±0,07; 0,39±0,05 ммоль/ч л соответственно. Достоверно выше нормы была активность ЛДГ (362,0±15,2 У/л), что связано с увеличением печеночной митохонд-ральной фракции г ЛДГ № 5, а также содержание ГГТ (3, 32 ± 0, 20 ммоль/ч л).
Результаты исследования белкового обмена и активности печеночных ферментов свидетельствуют о функциональных нарушениях печени больных атопическим дерматитом, в том числе белковообразую-щей и детоксицирующей функций. На наш взгляд, это связано с состоянием эндогенной интоксикации, имеющей место у больных атопическим дерматитом.
Уровень эндогенной токсемии оценивался по содержанию в крови среднемолекулярных пептидов (СМИ) с молекулярной массой 300-500 дальтон. Наиболее высокая концентрация СМП отмечалась у больных атопическим дерматитом с длительностью патологического процесса 20 и более лет (0,39±0,02 усл.ед.), что достоверно превышало норму.
Состояние иммунной системы у больных атопическим дерматитом оценивалось по общепринятым параметрам. Установлено, что у больных атопическим дерматитом в стад ии обострения имелось достоверное снижение уровня ид А, по сравнению с нормой, которое составило 1,37±0,05 г/л. Содержание ид М практически не отличалось от нормы. Концентрация ид 6 оказалась повышенной (р < 0,05) и составила 15,3±0,52 г/л. Наиболее высоким, по сравнению с нормой, было содержание Лд Е (0,028±0,002 г/л; р < 0,001).
Исследование уровня ЦИК у больных атопическим дерматитом показало, что имеется значительное превышение их содержания (в 3,1 раза) в сыворотке крови по сравнению с нормой.
Нами выявлено, что у больных атопическим дерматитом в стадии обострения имело место достоверное снижение числа Т-лимфоцитов в периферической крови по сравнению с нормой, которое составило 54,7±2,1% (в абсолютных цифрах -1,07±0,12 х 10 г/л), а также достоверное снижение числа Т-хелперов (51,0±1,2%) по сравнению с нормой. Более значительным было снижение числа Т-супрессоров (в 2,2 раза) по сравнению с нормой. Содержание В-лимфоцитов практически не отличалось от нормы и составляло 16,9±0,5 % (в абсолютных цифрах - 0, 31 ± 0, 01x10 г/л).
У больных атопическим дерматитом нами обна-
ружено значительное снижение (в 2,7 раза) числа фагоцитарных клеток по сравнению с нормой, что составило 25,2±1,7% (р < 0,01).
Проведенное комплексное исследование показателей гуморального и клеточного иммунитета больных атопическим дерматитом позволило установить существенные дефекты, проявляющиеся достоверным повышением иммуноглобулинов классов С, Е и уровня ЦИК, а также значительным снижением числа Т-лимфоцитов в основном за счет Т-супрессоров и фагоцитарных клеток.
Для сравнительной оценки влияния комплексной сорбционной терапии на белковый обмен, функциональное состояние печени, эндотоксикоз и иммунологическую реактивность больных атопическим дерматитом, мы проводили исследования этих параметров у больных до лечения и на 12-15-й день после второго сеанса ксеноспленосорбции.
У больных до лечения отмечалась выраженная диспротеинемия. После проведения курса сочетанной сорбционной терапии произошло достоверное увеличение содержания альбуминов до нормального уровня, которое составило 62,0± 1,3%. Также произошла нормализация количества гамма-глобулинов (16,5 ± 0,55%; р < 0,05) и альбумино-глобулинового коэффициента (1,34 ± 0,02%; р < 0,01). Динамика этих показателей белкового обмена отражена на рис.1.
Под влиянием комплексной сорбционной терапии произошло достоверное снижение активности ЛДГ и ГГТ практически до нормальных уровней, что составило 312,0 ± 12,3 у/л и 2,29 ± 0,3 ммоль/ч л соответственно (рис. 2).
Динамика концентрации компонентов СМП под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных атопическим дерматитом в зависимости от длительности заболевания отражена на рис. 3.
Показатели иммунитета также нормализовались под воздействием сочетанного применения гемосорб-ции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции. У больных атопическим дерматитом восстановилось практически нормальное содержание ^ А (1,98 ± 0,02 г/л) и достоверно снизилось содержание ид С (11,1 ±0,15 г/л; р < 0,05) и Е (0,007 ± 0,001 г/л; р < 0,01), что также соответствует нормальным цифрам (рис. 4).
Под воздействием данного метода терапии уровень ЦИК снизился в 3,2 раза по сравнению с исходным уровнем и составил 52,7 ± 2,3 единицы, что соответствует нормальному уровню (рис. 5).
Под воздействием гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции произошло увеличение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов практически до нормальных цифр, что составило 68,2 ± 1,5% (в абсолютных цифрах -1,34 ± 0,09 х 10 г/л). За время лечения отмечен рост числа Т-хелперов и особенно Т-супрессоров, содержание которых увеличилось в 2,3 раза и составило 8,7 ± 0,2%. Под влиянием комбинированной сорбционной терапии произошел значительный рост числа фагоцитов (в 2,6 раза), что составило к концу курса лечения 67,1 ±2,5 °/о. Динамика этих показателей клеточного иммунитета у больных атопическим дерматитом отражена на рис. 6.
Альбумины, % д-глобулины, % А/г коэффициент
Рис. 1. Динамика некоторых показателей белкового обмена под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных атопическим дерматитом
Лактатдегидрогеназа, У/л Гамма-глютамилтрансфераза, ммоль/ч-л
Рис. 2. Динамика активности некоторых печеночных ферментов под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных атопическим дерматитом
Рис. 3. Динамика концентрации компонентов СМП (усл.ед.) под воздействием комбинированной сорбционной терапии у больных атопическим дерматитом в зависимости от длительности заболевания
Рис. 4. Динамика содержания иммуноглобулинов (г/л) в сыворотке крови больных атопическим дерматитом под воздействием комбинированной сорбционной терапии
Рис. 5. Динамика содержания ЦИК (усл.ед.) в сыворотке крови больных атопическим дерматитом под воздействием комбинированной сорбционной терапии
ТФР(%)
ТФЧ(%)
Фагоцитарные нейтрофилы(%)
1 До лечения
После лечения
Рис. 6. Динамика некоторых показателей клеточного иммунитета у больных атопическим дерматитом под воздействием комбинированной сорбционной терапии
Клиническое выздоровление и значительное улучшение, %
Средняя длительность лечения, ДН.
I Результаты лечения больных атопическим дерматитом традиционными методами (контрольная группа)
I Результаты лечения больных атопическим дерматитом с использованием ГС, КСС и ЭС (основная группа)
Рис. 7. Клиническая эффективность комплексного поэтапного применения гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции в лечении атопического дерматита
Таким образом, сочетанное применение гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции у больных атопическим дерматитом оказывает выраженное детоксицирующее и иммуномодулирующее действие на организм больных, влияя на основной патогенетический механизм этого заболевания, что в конечном итоге приводит к нормализации гомео-стаза.
При изучении клинической эффективности эфферентных методов в комплексном лечении атопи-ческого дерматита нами установлено (рис. 7), что у больных основной группы, в лечении которых использовались гемосорбция, ксеноспленосорбция и энтеросорбция, абсолютный прирост терапевтического эффекта, выраженный в клиническом выздоровлении и значительном улучшении, составляет 29,0%.Темп прироста терапевтического эффекта равняется 56,5%. Средняя длительность лечения у больных атопическим дерматитом основной группы под воздействием сочетанной, сорбционной терапии достоверно снижалась по сравнению с аналогичным показателем больных контрольной группы. Абсолютная убыль средней длительности лечения у пациентов основной группы составляла 33,0 дня, а темп у были - 56,2%. Метод лечения больных атопическим дерматитом с применением гемосорб-ции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции оказался эффективным в 100 % случаев. Комплексное применение гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции в лечении атопического дерматита является более эффективным по сравнению с традиционной терапией этого дерматоза. Клиническое выздоровление и значительное улучшение достигнуто у 80,3% больных при средней длительности лечения в 25,7 дней.
Для выявления эффективности и стойкости комплексной сорбционной терапии проводили изучение отдаленных результатов лечения в течение 5 лет. Сроки наступления рецидивов были отмечены нами в пределах от 3 месяцев до 3 лет и более после окончания лечения. Поданным проведенного исследования, длительнйсть клинической ремиссии боль-
ных атопическим дерматитом зависела в первую очередь от длительности заболевания и возраста больного.
Эффективность лечения больных атопическим дерматитом с применением комплексной сорбционной терапии была достоверно выше, чем у пациентов, пролеченных традиционными методами. Так, если в первом случае клиническая ремиссия длительностью более 3 лет была достигнута в 26,2% случаев, то среди пролеченных традиционными методами - в 12,2%
Таким образом, комплексное лечение больных атопическим дерматитом с применением эфферентных методов терапии (гемосорбции, ксеноспленосорбции и энтеросорбции) по сравнению с традиционной терапией дает более выраженный клинический эффект, проявляющийся в нормализации большинства показателей гомеостаза, снижении сроков лечения и увеличении продолжительности клинической ремиссии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров А.П. JgE-содержащие иммунные комплексы у больных нейродермитом и экземой // Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов. - Казань, 1996. - 4.1. - С.22-23.
2. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. - 2-е изд. - М.:Медицина,1985. -287с.
3. Лопухин Ю.М., Парфенов A.C., Кулаев Д.В. Гемосорбция: к вопросу о механизме лечебного действия гемоперфузии//Эфферентная медицина: Сб ст. -М .1994.
- С. 13-22.
4. Лопухин Ю.М., Парфенов A.C., Кулаев Д В Анализ механизмов лечебного действия гемосорбции // Эфферентная терапия. - 1995. - №1. - С.8-11.
5. Суворова К.Н., ГукасянДА!, Климова И.Я. Влияние некоторых средовых факторов на течение атопического дерматита в зависимости от возрастного периода // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: Материалы науч.-практич. конф. Свердловского мед ин-та.
- Свердловск, 1990. - С.31-32.
18 мая 1998 г.
