CC BY
52
ВОПРОСЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© КАСКАЕВА Д.С., КОСТИНА В.В.
УДК: 616.12-008.331.1-06:616.1:615.225.2:159.9.018
ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Д.С. Каскаева, В.В. Костина Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П.Артюхов; кафедра
поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО, зав. - д.м.н.
проф. М.М. Петрова.
Резюме. В статье представлены результаты наблюдения за беременными женщинами с артериальной гипертонией (АГ) на фоне фармакотерапии. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности лечения АГ у беременных препаратами метопрололом тартрат (эгилок-ретард, эгис, Венгрия) и метилдопой (допегит, эгис, Венгрия). Показано положительное влияние метопролола тартрат у беременных с АГ на поражение почек, сердца, психологический профиль, а так же безопасность для плода.
Ключевые слова: эссенциальная гипертония, гестоз, беременность.
Каскаева Дарья Сергеевна - к.м.н., ассистент каф. поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: dashakas.ru@mail.ru.
Костина Виктория Викторовна - к.м.н., ассистент каф. поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО КрасГМУ; e-mail: vecna13@list.ru.
Артериальная гипертензия (АГ) в период гестации является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности, приводит к увеличению риска осложнений, как у матери, так и у плода [3].
АГ развивается, по данным зарубежных авторов, у 5-15% беременных, частота гипертензивных состояний у беременных в различных регионах России колеблется от 5 до 30% [8, 9]. Важно отметить, что частота АГ в период гестации не имеет тенденции к снижению, АГ вышла на первое место в мире среди причин летальных исходов у беременных. Перинатальная смертность при гестозе в России превышает средние показатели без него в 5-7 раз [6].
АГ беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации.
Проблема АГ в период беременности далека от своего решения. В подходах к ведению беременных с АГ имеется множество несогласованных позиций. В настоящее время в мире используется боле 100 классификаций АГ в период гестации. Нет единых критериев диагностики АГ у беременных. Чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой на современном этапе развития медицины остается АГ у беременных: гестационные гипертензивные состояния (включающие в отечественной интерпретации хроническую и гестационную АГ, гестоз, преэклампсию, эклампсию) сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, ухудшают психоэмоциональное и физическое развитие и здоровье детей и отдаленный прогноз кардиоваскулярной и ренальной патологии у женщин [1, 2, 4, 5, 7, 10, 11, 12, 13].
Таким образом, широкая распространенность, высокий риск осложнений и недостаточный контроль АГ в нашей стране, а также увеличение частоты гипертензивных осложнений при беременности требуют серьезного научнообоснованного подхода к решению проблемы диагностики и ведения беременных с артериальной гипертонией.
Одним из наиболее часто используемых препаратов для лекарственной терапии гипертонической болезни является метилдопа, который на протяжении многих лет применяется при лечении артериальной гипертензии у беременных.
В последние годы с антигипертензивной целью с успехом применяются селективные в-блокаторы II поколения - метопролол и III поколения -небиволол.
Целью исследования: проведение сравнительной оценки клинической
эффективности лечения АГ у беременных препаратами метопрололом тартрат (эгилок-ретард, эгис, Венгрия) и метилдопой (допегит, эгис, Венгрия).
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели были обследованы 43 пациентки имевших до беременности АГ, которые были разделены на 2 группы методом слепого рандомизированного исследования. Первой группе, включающей 21 беременную женщину, был назначен метопролола тартрат в дозе 50-75 мг/сут, однократно, в режиме монотерапии, второй, включающей 22 женщины, метилдопа в суточной дозе 500-1000 мг, также в режиме монотерапии в два-три приема. Группы были сопоставимы по возрасту, гинекологическому и терапевтическому анамнезу, наличию вредных привычек.
Критерии включения исследование: женщины, имеющие хроническую
артериальную гипертонию I или II стадии в анамнезе до беременности; наличие информированного согласия беременной.
Критерии исключения из исследования: брадикардия; наличие
атриовентрикулярной блокады по данным ЭКГ; симптоматические АГ; протеинурия; наличие в анамнезе: сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, заболеваний крови, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, ожирения 3-4 ст., психических заболеваний.
Статистическая обработка материала включала общепринятые методы статистического анализа. Анализ проведен на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ 81айвйеа 6.0. Компьютерная база данных включала 79 количественных и 46 качественных признаков. При использовании параметрических методов предварительно определялось соответствие выборок закону нормального распределения. При соответствии
данных нормальному распределению использовали t-критерий Стьюдента-Фишера, с помощью которого анализировалась значимость различий групп по среднему значению какого-либо показателя. В случае отклонения от нормального распределения выборок, в сравнительном анализе использовали критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Средние выборочные значения представлены в виде M±m, где M - среднее арифметическое, m - ошибка средней.
Результаты и обсуждение
Антигипертензивная терапия у женщин с эссенциальной артериальной гипертонией проводилась с первого триместра беременности, после того, как в течение трех визитов, уровень артериального давления был более чем 140/90 мм рт.ст.
В первой группе у 18 (85,71%) беременных женщин целевой уровень САД был достигнут в течение первого месяца при приеме стартовой дозы метопролола тартрат, 3 (14,29%) женщинам доза препарата была увеличена до 75 мг. Во второй группе целевого уровня САД на фоне приема метилдопы в стартовой дозе удалось добиться у 17 (77,27%), 5 (22,73%) женщинам доза после месяца лечения была увеличена до 750 мг. Влияние обоих препаратов на уровень ДАД было сопоставимо с влиянием на уровень САД, где отчетливая динамика снижения отмечается в первые три месяца приема, как метилдопы, так и метопролола тартрата.
160 140 120 100 80 60 40 20
Переносимость в группе лечения метопрололом тартрат была хорошей, большинство пациенток в ходе лечения отмечали выраженное субъективное улучшение самочувствия, побочных неблагоприятных реакций не наблюдалось. При назначении метилдопы беременные жаловались на головную боль, сонливость, тошноту, особенно с увеличением дозы препарата. Так, подобные жалобы предъявляли 8 (36,36%) беременных женщин, принимающих метилдопу, что статистически значимо чаще, чем при приеме метопролола тартрат.
Всем беременным проводили психологическое тестирование с помощью сокращенного многофакторного опросника (СМОЛ) для исследования личности во время первичного обследования и через 6 месяцев после лечения. При сравнении психологического профиля беременных, получающих в качестве гипотензивного средства метопролола тартрат, отмечено статистически значимое снижение Т-баллов по шкале «пессимистичности», что свидетельствует о снижении склонности к волнениям и тревожности (рис. 2). Значимых различий по остальным шкалам в данной группе отмечено не было. Следовательно, назначение метопролола тартрата не только не влияет на психологическое состояние беременной женщины, а даже способствует некоторому улучшению: благоприятно влияет на уровень тревожности.
80 п 60 -40 -20 -0
I. F K________1 2 3 4 6 7 8 9___________________
^к1-я группа до лечения
1-я группа через 6 месяцев лечения
Рис. 2. Усредненные профили сокращенного многофакторного опросника личности беременных женщин, принимающих метопролола тартрат в динамике.
Примечание: * - р<0,05; р - ? по Стьюденту. Ь, Г, К - оценочные шкалы; 1-шкала «ипохондрии»; 2 - шкала «депрессии, гипотимии, пессимистичности»; 3
- шкала «эмоциональной лабильности, истерии»; 4 - шкала «психопатии»; 6 -шкала «ригидности»; 7- шкала «тревоги»; 8 - шкала «аутизма»; 9 -шкала «оптимизма».
У беременных, получающих метилдопу, наоборот, отмечено повышение, как по шкале «пессимистичности», так и по двум другим шкалам невротической триады («ипохондрии» и «эмоциональной лабильности, истерии»), что означает склонность к психосоматическим реакциям, к выражению тревоги на соматическом уровне (рис. 3).
20 -
L F K
1 2 3 4 6 7 8 9
0
Рис. 3. Усредненные профили сокращенного многофакторного опросника личности беременных женщин, принимающих метилдопу в динамике.
Примечание: * - р<0,05; р - ? по Стьюденту. Ь, Г, К - оценочные шкалы; 1 -шкала «ипохондрии»; 2 - шкала «депрессии, гипотимии, пессимистичности»; 3 - шкала «эмоциональной лабильности, истерии»; 4 - шкала «психопатии»; 6 -шкала «ригидности»; 7- шкала «тревоги»; 8 - шкала «аутизма»; 9 - шкала «оптимизма».
Повышение Т-баллов наблюдалось и по шкалам: «психопатии» и «аутизма», что свидетельствует об усилении неустойчивости эмоционального состояния, импульсивности непредсказуемости (рис. 3). Данные изменения
предположительно можно связать с седативным действием метилдопы и, как следствие, некоторым ухудшением психологического состояния беременных женщин.
В нашем исследовании при изучении качества жизни (КЖ) беременных с АГ в динамике, на фоне фармакотерапии выявлено значимое снижение в обеих группах по шкалам, характеризующим физическое состояние беременных (физического и ролевого физического функционирования), что связано с увеличением срока гестации, а так же по шкалам, характеризующим психосоциальное состояние беременной (жизненной активности, ролевого эмоционального функционирования). Кроме того, в группе беременных,
принимающих метилдопу, снижение качества жизни наблюдалось и по шкалам социального функционирования и психического здоровья (табл. 1).
Таблица 1
Динамика усредненных показателей качество жизни (8Е-36) у беременных первой и второй групп на фоне антигипертензивной ____________________терапии, Ме; С25-С75___________________
Беременные с АГ, принимающие метопролола тартрат, (n=21) Беременные с АГ, принимающие метилдопу, (n=22)
1 2 3 4
Ы До лечения Через 6 месяцев р(1-2) До лечения Через 6 месяцев р(3-4) р(1-3)
P F 22,0(21-26,5) 20,0(18,0-22,5) <0,001 26,0(23,8- 28,0) 21,0(20,0- 13,0) <0,001 0,096
P R 6,0(5,0-7,0) 5,0(4,5-6,0) 0,006 6,0 (5,0-7,25) 5,0(4,75- 6,0) 0,003 0,371
B P 9,4(8,2-11,0) 9,4(8,1-10,2) 0,089 11,0(10,9- 11,0) 11,0(10,0- 11,0) 0,194 0,017
G H 18,0(14,4- 19,7) 17,4(14,4-19,4) 0,161 16,0(14,0- 19,7) 14,7(13,4- 19,1) 0,196 0,372
V T 18,0(16,5- 20,0) 16,0(16,0-19,0) 0,012 17,0(17,0- 20,0) 17,0(15,0- 18,0) 0,001 0,711
S F 7,0(6,0-8,0) 6,0(6,0-8,0) 0,071 8,0(6,0-8,0) 7,0(6,0-8,0) 0,008 0,119
R E 5,0(4,0-6,0) 5,0(4,0-5,5) 0,034 5,0(4,0-6,0) 4,0(4,0-5,0) 0,005 0,815
M H 21,0(20,0- 25,0) 21,0(20,0-24,5) 0,376 23,0(22,0- 25,0) 20,0(19,0- 21,0) <0,001 0,194
Примечание: p - U Манна-Уитни. PF - шкала физического
функционирования; РЯ - шкала ролевого физического функционирования; ВР -шкала боли; ОН - шкала общего здоровья; УТ - шкала жизненной активности; БР - шкала социального функционирования; ЯЕ - шкала ролевого эмоционального функционирования МН - шкала психического.
Динамика ЭхоКГ представлена в табл. 1. У женщин первой группы, принимающих метопролол тартрат, получено достоверное снижение таких показателей, как масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), характеризующих увеличение массы миокарда левого желудочка и, как следствие, гипертрофии. Уменьшение ИММЛЖ у женщин принимающих метопролола тартрат, произошло с 84,49 (78,05-110,44)г/м2 до 77,37 (67,48-95,85)г/м2, у женщин второй исследуемой группы значимых различий не получено (табл. 2).
Таблица 2
Эхокардиографические показатели беременных первой и второй групп при динамическом наблюдении, Ме; С25-С75
Показа- тель Беременные с АГ, принимающие метопролола тартрат, (n=21) Беременные с АГ, принимающие метилдопу, ( n=22)
До лечения Через 6 месяцев р До лечения Через 6 месяцев р
ТЗСЛЖд, см 1,0 (0,9-1,1) 0,9 (0,88-1,0) 0,001 1,0 (1,0-1,1) 1,0 (0,98-1,0) 0,095
ТМЖПд, см 0,9 (0,9-1,1) 0,9 (0,9-0,98) 0,008 1 (0,9-1,01) 1,0 (0,89-1,0) 0,31
КСО, мл 37,92 (32,21-43,33) 32,21 (27,02-37,92) 0,013 37,92 (34,3-40,96) 33,21 (29,55-37,92) 0,066
КДО, мл 97,34 (92,45-103,64) 97,34 (87,69-115,53) 0,586 102,36 (92,45-107,52) 102,36 (92,45-112,81) 0,124
УО, мл 68,68 (57,45-83,26) 65,43 (57,05-83,32) 0,011 62,15 (55,91-68,09) 71,79 (48,85-73,45) 0,006
ММЛЖ, г 148,11 (139,84-182,53) 1492,89 (125,48-166,94) 0,003 158,82 (147,82-177,19) 161,61 (137,76-177,52) 0,664
ИММЛЖ, г/м 84,49 (78,05-110,44) 77,37 (67,48-95,85) 0,003 87,42 (80,08-108,21) 90,01 (75,83-100,22) 0,566
ФВ, % 60,46 (56,38-66,17) 71,18 (57,86-72,1) 0,006 62,15 (58,32-64,84) 68,28 (62,27-71,71) 0,012
Примечание: p - UМанна-Уитни.
В первой группе на момент включения в исследование микроальбуминурия (МАУ) диагностирована у 9 (42,86%) беременных с АГ, во второй у 7 (31,82%) женщин. Через шесть месяцев фармакотерапии уровень экскреции альбумина с мочой в первой группе нормализовался у 7 (75%) беременных с ранее зарегистрированной МАУ (р<0,001). Среди 21 женщины, получавших метопролола тартрат, протеинурия не развилась ни у одной, а из 22 пациенток, получавших лечение метилдопой, МАУ через 6 месяцев была уже у 42,86% беременных.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что регулярная антигипертензивная терапия метопрололом тартрат привела к уменьшению показателей, характеризующих увеличение массы миокарда левого желудочка, а также способствовала нормализации экскреции белка с мочой, то есть отмечено кардиопротективное и нефропротективное действие бетта-адреноблокаторов, в то время как применение метилдопы подобных результатов не показало.
Как в первой, так и во второй исследуемых группах все беременные успешно закончили исследование. К настоящему времени родилось 43 живых ребенка. Роды в срок наблюдались у 20 (95,24%) женщин первой группы и 20 (90,1%)
женщин второй группы. Преждевременные роды были у двух женщин (по одной женщине из каждой группы). Запоздалые - у одной роженицы из группы, принимающей метилдопу. Роды путем кесарева сечения проведены у 26 женщин (60,47%): 12 (57,14%) женщин первой группы и 14 (63,64%) второй. Вес новорожденных составил: в первой группе - 3250 г (3105-3575), во второй
- 3150 (2528-3574). Статистически значимых различий не выявлено. Оценка по шкале APGAR составила не ниже 7/8 баллов в обеих исследуемых группах.
Таким образом, назначение метопролола тартрата не оказывает
отрицательного влияния на психологический профиль беременных, получающих его в течение 24 недель; при назначении метилдопы отмечено ухудшение психологического профиля беременных (повышение Т баллов по шкалам невротической триады). На фоне фармакотерапии выявлено снижение КЖ по шкалам, характеризующим физическое состояние беременных (физического и ролевого физического функционирования), что связано с увеличением срока гестации. При назначении метопролола тартрата выявлено нефропротективное действие, что выразилось в снижении частоты развития МАУ (до лечения диагностирована у 42,9%, через 24 недели - 4,8% беременных с АГ) и кардиопротективное действие, что выразилось в снижении ИММЛЖ с 92,98 (78,54-107,79) до 77,37 (67,48-95,85) г/м2.
Рекомендуется применение психологических методов экспресс-диагностики для мониторинга психофизиологических характеристик у беременных с АГ на фоне фармакотерапии.
Учитывая положительное влияние метопролола тартрат у беременных с АГ на поражение почек, сердца, психологический профиль, а так же безопасность для плода, его можно рекомендовать для применения во время беременности.
ANTI HYPERTENSION MEDICATION THERAPY IN PREGNATS WITH
ESSENTIAL HYPERTENSION
D.S. Kaskaeva, V.V. Kostina PDF created with pdfFactory Pro trial version www. pdffactory. com
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F.Voyno-Yasenetsky
Abstract. We observed pregnat women with hypertension during medication treatment. Clinical efficiency of hypertension treatment by metoprolol tartate (Egilok Retard, Egis, Hungury) and metoprolol (Dopegyt, Egis, Hungury) in pregnat women was estimated. Metoprolol Tartate had positive influence on kidney, heart, psycological profile and fetus safety.
Key words: essential hypertension, gestosis, peragnancy.
Литература
1. Баранова Е. И. Артериальная гипертензия у беременных // Артериальная гипертония. - 2006. - Т. 12, №1. - С. 7-15.
2. Верткин А.Л., Ткачева О. Н., Мурашко Л. Е. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению // Лечащий врач. - 2006. - №3. - С. 18-22.
3. Кобалава Ж. Д., Серебрянникова К. Г. Артериальная гипертония и ассоциированные расстройства при беременности // Сердце. - 2002. - Т. 1, №5.
- С. 244-250.
4. Макаров О.В., Николаев Н. Н., Волкова Е. В. и др. Дифференцированный подход к ведению беременных с артериальной гипертензией // Акушерство и гинекол. - 2008. - №1. - С. 9-15.
5. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) // [http://www.cardiosite.ru/!.
6. Серов В.Н. Гестоз — современная лечебная тактика // РМЖ. - 2005. - Т.
13, № 1. - С. 2-7.
7. Ткачева О.Н., Верткин А. Л., Барабашкина А. В. и др. Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой системы и почек у женщин с артериальной
гипертонией в период беременности и после родов // Терапевт. архив. - 2006. -№10. - С. 56-61.
8. Шехтман М. М., Козинова О. В. Гипертоническая болезнь и беременность // Гинекология. - 2005. - №5/6. - C. 307-310.
9. Gifford R. W. Lessons from recent hypertension trials: how low to lower blood pressure // South. Med. J. - 2000. -Vol. 93, №5. - Р. 528-530.
10. Leeman L., Fontaine P. Hypertensive disorders of pregnancy // Am. Fam. Physician. - 2008. - Vol. 78, №1. - Р. 93-100.
11. Mulrow C.D., Chiquette E., Ferrer R. L. et al. Management of chronic hypertension during pregnancy // Evid. Rep. Technol. Assess (Summ). - 2000. - Vol.
14. - Р. 1-4.
12. Roberts J.M., Pearson G., Cutler J. et al. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy // Hypertension. - 2003. -Vol. 41, №3. - P. 437-445.
13. Tihtonen K., Koobi T., Huhtala H.et al. Hemodynamic adaptation during pregnancy in chronic hypertension // Hypertens. Pregnancy. - 2007. - Vol. 26, №3. -P. 315-328.
