Вульварный варикоз у беременных: диагностика и лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

PEMtOUUM

Р И в с л

№ 3 (133) апрель, 2015

[КОНСИЛИУМ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ)

С.Г. ГАВРИЛОВ, А.М. ЯНИНА, Е.С. БЕЛЯЕВА, кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Вульварный варикоз у беременных: диагностика и лечение

Вульварный варикоз (ВВ) - расширение вен наружных половых органов. Эту патологию выявляют у 18-22% беременных женщин. ВВ зачастую не диагностируют в связи с нетипичным расположением варикозных вен, стеснением женщины, а в ряде случаев -отсутствием каких-либо дискомфортных ощущений у больных. Вместе с тем, он является одной из причин венозных тромбоэмболических осложнений как во время беременности, так и вне ее, поверхностной диспареунии и вульводинии, пси-хо-эмоциональных и семейных проблем.

Целью настоящей работы явилась разработка диагностической и лечебной тактики при ВВ у беременных женщин. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В клинике факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова в течение 20002014 гг. на обследовании и лечении находилось 40 беременных женщин с ВВ и беременностью от 11 до 38 недель.

Возможности обследования и лечения пациенток с ВВ и беременностью были ограничены. Женщинам с выраженным болевым синдромом в промежности, гипогастральной области, подозрении на тромботическое поражение вульварных или внутритазовых вен выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен промежности и таза. Тромбофлебит вульварных вен обнаружен у 2 пациенток с беременностью 28 и 32 недели. Всем беременным пациенткам проводили консервативное системное и местное лечение. В качестве основного венотониче-

ского препарата использовали микрони-зированную очищенную фракцию флаво-ноидов (МОФФ, детралекс), применение которого при хронической венозной патологии возможно со II триместра беременности. Из топических средств применяли цинковую пасту, гепаринсо-держащие гели.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее часто возникновение ВВ у пациенток данной группы отмечено на сроках беременности 18-20 недель. Первая беременность была у 27, вторая - у 6, третья - у 7 женщин (учитывали лишь доношенные беременности). Из 13 пациенток с повторными беременностями 9 пациенток сообщили о повторном появлении ВВ на сроках 12-14 недель, у 4 расширение вульварных вен возникло впервые. Таким образом, у подавляющего количества больных (77,5%) ВВ возник впервые, а повторно беременные отмечали более раннее появление варикозных вен половых губ. Двустороннее расширение вен отмечено у 43,5%, левостороннее - у 27%, правостороннее - у 29,5% пациенток.

Клинические проявления вульварно-го варикоза у беременных сопровождались жалобами на наличие варикозных вен в промежности, дискомфортные ощущения в этой зоне, отечность половых губ и промежности (рис. 1).

Особенностью симптомов, связанных с ВВ у беременных женщин, служила их значительная выраженность, сочетание вульварного, перинеального, пахового

варикоза и признаков гормониндуциро-ванной флебопатии (отеки, тяжесть, утомляемость, наличие телеангиоэктазий, ретикулярных вен) либо варикозной болезни н/к у подавляющего большинства больных (87%). Помимо этого, частыми жалобами являлись наличие кожного зуда и мацерации кожи в области варикозных вен вульвы. Кроме того, у 2 пациенток отмечены симптомы тромбофлебита вульварных вен - интенсивная боль в области варикозных вен, гиперемия кожи и перивазальный отек (рис. 2).

Инструментальное обследование беременных с ВВ было ограничено УЗАС вен промежности и нижних конечностей. Применение данного диагностического теста необходимо не только для верификации диагноза, но и исключения латентно протекающего тромбоза в системе нижней полой вены. У 56% пациенток обнаружено расширение наружной срамной вены и рефлюкс крови по ней, что служило одной из очевидных причин формирования ВВ.

На рисунке 3 представлено фото пациентки Г. с беременностью 24 недели, вульварным варикозом и венозным узлом в паховой области в проекции сафено-феморального соустья, что уже при клиническом осмотре позволяет с большой долей вероятности заподозрить клапанную недостаточность устья большой подкожной вены и рефлюкс крови по наружной срамной вене в вуль-варные вены, что способствовало их варикозной трансформации. Кроме того,

Фото больной Г. с беременностью 24 недели, вульварным и паховым варикозом (объяснение в тексте).

[КОНСИЛИУМ. АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ)

№ 3 (133) апрель, 2015

PfMfDUUM

привслжье

визуально определяется варикозный приток большой подкожной вены в верхней трети передне-медиальной поверхности бедра.

Сафено-феморальная недостаточность выявлена у 14 (35%) беременных, из них у 9 (64%) имелся варикозный синдром на нижних конечностях. Характерным было значительное расширение вульварных вен (1,1±0,54 см).

Особенностью течения ВВ у беременных служило его полное исчезновение в послеродовом периоде у части пациенток: Нами проведено наблюдение за 25 больными с ВВ при беременности и в отдаленном (более года) периоде после родов. Выявлено, что у 20% пациенток сохранялись расширенные вульварные вены. Редукция ВВ начиналась с первых дней после родов, и его полное исчезновение больные отмечали через 2-8 месяцев после родов (в среднем 5,8±1,04 месяца).

Основным методом лечения ВВ при беременности служила флеботропная терапия. Учитывая тот факт, что у подавляющего большинства женщин расширение вен наружных половых

органов происходило во II и III триместрах беременности, мы считали возможным применение препаратов диос-мина (МОФФ). Использование микро-низированного диосмина не приводило к полному исчезновению симптомов, связанных с ВВ, но значительно уменьшало их выраженность. На фоне проводимого лечения отмечено существенное уменьшение таких симптомов, как боль, тяжесть и дискомфорт в промежности, отек половых губ.

Таким образом, монотерапия МОФФ обеспечивает положительное воздействие на вульварные и внутритазовые вены, что, на наш взгляд, способствует уменьшению имеющегося пельвио-перинеального рефлюкса крови у данной категории больных, служит средством профилактики формирования ТВП.

Хирургическое лечение ВВ на фоне беременности показано лишь в случае развития осложнений. В нашем исследовании только 1 больной тромбофлебитом вульварных вен и приустьевым тромбофлебитом левой наружной срамной вены выполнена экстренная операция

кроссэктомия. Развитие локального тромбофлебита вульварных вен служило показанием к проведению антикоагулят-ной терапии в промежуточных дозах с использованием современных низкомолекулярных гепаринов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вульварный варикоз - частая венозная патология, выявляемая у беременных пациенток. Выявление ВВ - задача клиническая, в большинстве случаев не требующая применения специальных методов исследования. Его обнаружение диктует необходимость изучения состояния вну-тритазовых вен, а в случае сочетания с беременностью требует дальнейшего наблюдения и обследования в послеродовом периоде. Лечение ВВ может быть различным, от сугубо консервативных мер при беременности до выполнения различных операций на гонадных и вуль-варных венах в послеродовом периоде. Дифференцированный подход к выбору методов диагностики и лечения этого состояния позволяет существенно повысить качество лечения пациенток с хроническими заболеваниями вен.

С ВЫСОТЫ ОПЫТА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН И ГЕМОРРОЯ

Регистрационный номер: П № 011469/01 на правах рекламы

SERVIER

Краткая инструкция по применению препарата ДЕТРАЛЕКС*

Состав*. Очищенная микронизированная флавоноидная фракция 500 мг: диосмин 450 мг (90%), флавоноиды в пересчете на гесперидин 50 мг (10%). Показания к применению*. Терапия симптомов венозно-лимфатической недостаточности: ощущение тяжести в ногах; боль; «усталость» ног. Симптоматическая терапия острого геморроя. Способ применения дозы*. Внутрь. Рекомендуемая доза при венозно-лимфатической недостаточности - 2 таблетки в сутки: 1 таблетка в середине дня и 1 таблетка вечером. Рекомендуемая доза при остром геморрое - 6 таблеток в сутки: по 3 таблетки утром и по 3 таблетки вечером в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в сутки: по 2 таблетки утром и по 2 таблетки вечером в течение последующих 3 дней. Противопоказания*. Повышенная чувствительность к активным компонентам или к вспомогательным веществам, входящим в состав препарата. Не рекомендуется прием препарата кормящим женщинам. Особые указания*. При обострении геморроя назначение препарата ДЕТРАЛЕКС* не заменяет специфического лечения других анальных нарушений. В том случае, если симптомы не исчезают после рекомендуемого курса терапии, следует пройти осмотр у проктолога, который подберет дальнейшую терапию. Взаимодействие с другими лекарственными средствами*. Не отмечалось. Беременность и период кормления грудью*. Беременность. Эксперименты на животных не выявили тератогенных эффектов. До настоящего времени не было сообщений о каких-либо побочных эффектах при применении препарата беременными женщинами. Кормление грудью. Из-за отсутствия данных относительно выведения препарата в молоко кормящим женщинам не рекомендуется прием препарата. Влияние на способность управлять автомобилем и выполнять работы, требующие высокой скорости психических и физических реакций*. Не влияет. Побочное действие*. Часто: диарея, диспепсия, тошнота, рвота. Нечасто: колит. Редко головокружение, головная боль, общее недомогание, сыпь, зуд, крапивница. Неуточненной частоты: боль в животе. Передозировка*. Фармакологические свойства*. ДЕТРАЛЕКС" обладает венотонизирующим и ангиопротективным свойствами. Препарат уменьшает растяжимость вен и венозный застой, снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность. Форма выпуска*. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг. По 15 таблеток в блистере (ПВХ/Ал). По 2 или 4 блистера с инструкцией по медицинскому применению в пачку картонную. При расфасовке (упаковке)/производстве на российском предприятии ООО «Сердикс»: по 15 таблеток в блистере (ПВХ/Ал). По 2 или 4 блистера с инструкцией по медицинскому применению в пачку картонную. *Для получения полной информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата или получите консультацию специалиста.

1. Зарегистрированный в России: http://www.grls.rosminzdrav.ru

115054, Москва, Павелецкая пл. д. 2, ар. 3. Тел.: (495) 937-0700, факс: (495) 937-0701