Склерооблитерация вульварных вен - альтернатива флебэктомии в промежности? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 618.16:616.147-089.8

СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИЯ ВУЛЬВАРНЫХ ВЕН - АЛЬТЕРНАТИВА ФЛЕБЭКТОМИИ В ПРОМЕЖНОСТИ?

Гаврилов С.Г.1*, Золотухин И.А.1, Москаленко Е.П.2, Леонтьев С.Г.1, Турищева О.О.1

1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии, урологии лечебного факультета

(заведующий — академик А.И. Кириенко), Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация

2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г Москвы, Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация

Цель. Оценка эффективности флебосклерозирующего лечения и флебэктомии при вульварном варикозе, определение показаний к этим лечебным методикам.

Материал и методы. Работа основана на результатах обследования и лечения 59 пациенток с вульварным варикозом (ВВ). Помимо варикозного синдрома ВВ характеризовался болевыми ощущениями и отечностью половых губ. Всем пациенткам выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза, промежности и нижних конечностей. Варикозная болезнь таза диагностирована у всех больных, варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) — у 32 женщин. Склерооблитерация вульварных вен в качестве основного метода лечения применена у 27 пациенток с ВВ (1-я группа). Использовали 1% раствор этоксисклерола либо 0,5% раствор фибровейна, шприцы на 2 мл и иглы 28G. Пунктировали варикозную вену, после появления мениска крови вводили 1 мл препарата. Флебэктомия в промежности и на нижних конечностях выполнена 32 больным с ВВ и ВБНК (2-я группа). Удаление варикозных вен вульвы выполнялось через 2 небольших (до 1 см) разреза. Флебэктомия на нижних конечностях включала кросс-эктомию, PIN-стриппинг на бедре и минифлебэктомию.

Результаты. При УЗАС очевидная связь вульварных и внутритазовых вен не выявлена ни в одном из случаев. У ряда больных при УЗАС установлена связь с приустьевыми притоками большой подкожной вены (БПВ). Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность склерооблитерации и флебэктомии в лечении вульвар-ного варикоза. Ни у одной из пациенток, которым выполнена склерооблитерация, не отмечено развития тромбофлебита БПВ либо тромбоза внутритазовых вен. Этот факт позволяет утверждать, что флебосклерозирующее лечение ВВ является эффективным, безопасным и косметичным методом лечения и может быть использовано как в качестве самостоятельного способа лечения данного состояния, так и в сочетании с флебэктомией на нижних конечностях у пациенток с ВВ и ВБНК. При наличии крупных конгломератов варикозных вен вульвы диаметром 1 см и более, связи вен наружных половых органов с варикозно измененными венами на нижних конечностях по данным УЗАС предпочтение следует отдать хирургическому способу.

Заключение. Метод склерооблитерации вульварных вен следует широко использовать в клинической практике. Это позволит уменьшить травматичность операции у пациенток с ВВ и ВБНК, повысить косметичность лечения пациенток с изолированным расширением вен наружных половых органов, исключив оперативное вмешательство на венах промежности.

Ключевые слова: варикозная болезнь таза; вульварный варикоз; флебэктомия; склеротерапия.

Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 5: 35—40.

SCLEROTHERAPY OF VULVAR VEINS - ALTERNATIVE TO PHLEBECTOMY IN THE PERINEUM? Gavrilov S.G.1*, Zolotukhin I.A.1, Moskalenko E.P.2, Leont'ev S.G.1, Turishcheva O.O.1

1 Pirogov Russian National Research Medical University, the Department of Surgery, Urology of the Medical Faculty, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation

2 City Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation

Objective. Evaluation of the effectiveness of sclerotherapy and phlebectomy for vulvar varicose veins, determining indications for these therapeutic techniques.

Material and methods. The study was based on the results of examination and treatment of 59 patients with vulvar varicose veins (VVV). In addition to varicose syndrome VVV was characterized by pain and swelling of the labia. All patients underwent ultrasound scanning (US) of the pelvis, perineum and lower limbs veins. Varicose veins of the pelvis was diagnosed in all patients, varicose disease of lower limbs (VDLL) — in 32 women. Sclerotherapy of vulvar veins as a primary method of treatment was used in 27 patients with VVV (group 1). 1% ethoxysclerol solution or 0.5% solution of fibrovein, 2 ml syringes and 28G needles were used. The varicose vein was punctured, 1 ml of the drug was injected after the appearance of blood meniscus. Phlebectomy

*Для корреспонденции: Гаврилов Сергей Геннадьевич, доктор мед. наук, профессор, E-mail: [email protected]

in the perineum and lower extremities was performed in 32 patients with VVV and VDLL (group 2). The removal of varicose veins of the vulva was performed through 2 small (< 1 cm) incisions. Phlebectomy of lower limbs included crossectomy, PIN-stripping and mini-phlebectomy.

Results. A clear connection between vulvar and intrapelvic veins was not revealed in any of cases during US. In some patients the US established the connection with the tributaries of the great saphenous vein (GSV). The results of this study showed high efficiency of sclerotherapy and phlebectomy in the treatment of vulvar varicose veins. The development of GSV thrombophlebitis or thrombosis of intrapelvic veins were not noted in any of patients in whom sclerotherapy of vulvar veins was performed. This fact suggests that sclerotherapy of vulvar veins is an effective, safe and cosmetic method of treatment and can be used as an independent method of treatment of this condition and in combination with phlebectomy of lower limb in patients with VVV and VDLL. In the presence of large conglomerates of varicose veins of vulva with a diameter of 1 cm or more, the connection of the veins of the external genitalia with modified varicose veins in the lower extremities according to the US data, the surgical method should be preferred. Conclusion. Method of sclerotherapy of vulvar veins should be widely used in clinical practice. This will reduce the invasiveness of the surgery in patients with VVV and VDLL, increase the cosmetic effect of treatment in patients with isolated dilatation of the external genitalia veins, excluding surgery on the perineum veins.

Keywords: varicose disease of pelvis; vulvar varicose veins; phlebectomy; sclerotherapy.

Citation: Annaly khirurgii. 2015; 5: 35—40 (in Russ.).

Введение

Вульварный варикоз (ВВ) — одно из проявлений варикозной болезни таза (ВБТ), он встречается у 30% пациенток с ВБТ и нередко служит единственным симптомом этого заболевания [1]. Существуют различные методические подходы к лечению ВВ: одни авторы рекомендуют выполнять удаление вульварных вен, другие — склерооб-литерацию, третьи сочетают эмболизацию притоков внутренней подвздошной вены с флебоскле-розирующим лечением [2—4]. Вместе с тем нет четких указаний к использованию того или иного лечебного способа, и вопрос о том, когда и какой метод лечения следует использовать у пациенток с ВВ, остается открытым. Целью настоящей работы явилась оценка эффективности флебосклеро-зирующего лечения и флебэктомии при вульвар-ном варикозе, определение показаний к этим лечебным методикам.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 59 пациенток с ВБТ и ВВ, из которых у 32 (54%, р=0,3015) эти заболевания сочетались с варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБНК). Комбинация ВВ и ягодичного варикоза обнаружена у 1 (2%, р<0,0001) больной, сочетание с лобковым варикозом — у 2 (3%, р<0,0001) пациенток. Возраст больных колебался от 24 до 58 лет и в среднем составил 32,7±1,73 года. Клиническими признаками ВВ помимо варикозного синдрома служили боль в промежности, отечность половых губ, ощущение дискомфорта в промежности.

У всех женщин при ультразвуковом ангиоска-нировании (УЗАС) тазовых вен диагностирована варикозная болезнь таза. Клинические признаки

тазового венозного полнокровия (ТВП) в виде хронической тазовой боли, дискомфорта в гипо-гастральной области, коитальных и посткоиталь-ных болей, дизурических расстройств как изолированно, так и в сочетании друг с другом присутствовали у 16 больных (27%, р=0,0003). Расширение внутритазовых венозных сплетений выявлено у всех больных, расширение гонадных вен, вен матки и параметрия — у 8 (14%, р<0,0001). Причем у этих 8 женщин отсутствовали симптомы ТВП, и, следовательно, хирургические вмешательства на гонадных венах им были не показаны. Кроме того, всем пациенткам выполнено УЗАС вен нижних конечностей, по данным которого у 32 (54%, р=0,3015) больных выявлена клапанная недостаточность большой подкожной вены, у 36 (61%, р=0,0587) — перфорантных вен нижних конечностей. Правосторонняя локализация ВВ и ВБНК обнаружена у 24 (41%, р=0,0963) больных, у 3 (5%, р<0,0001) наблюдали ВВ слева, ВБНК справа, а еще у 5 (8%, р<0,0001) - ВВ справа, ВБНК слева.

Все больные были распределены на две группы. В 1-й группе 27 женщинам выполняли флебоскле-розирующее лечение с использованием жидкой формы 1% раствора этоксисклерола либо 0,5% раствора фибровейна. К этой же группе отнесены пациентки с ВВ и ретикулярными венами задней поверхности верхней трети бедра, так как в такой ситуации использование склеротерапии представляется наиболее оправданным. Вторую группу составили 32 пациентки, которым проводили флебэктомию в промежности и на нижних конечностях. Разделение на группы осуществляли следующим образом. В случае наличия изолированного ВВ (рис. 1) флебосклерооблитерация служила основным методом лечения. Если имелось сочетание ВБНК, независимо от стороны поражения, и ВВ (рис. 2) — выполняли флебэктомию в промежности и на нижней конечности.

Рис. 1. Вульварный варикоз. Изолированное расширение вульварных вен — показание к флебосклерооблитерации

Методика склероблитерации вульварного варикоза

Использовали 1% раствор этоксисклерола либо 0,5% раствор фибровейна, шприцы на 2 мл и иглы 28G. Пунктировали варикозную вену, после появления мениска крови вводили 1 мл препарата. Осуществляли мануальную компрессию зоны облитерации в течение 3—5 мин. После процедуры пациенткам рекомендовали ношение эластичного нижнего белья.

Методика флебэктомии в промежности

Удаление варикозных вен вульвы выполняли через 2 небольших (до 1 см) разреза. Вены максимально мобилизовали и резецировали, краниальные и каудальные отрезки вен лигировали.

Варикозные вены лобковой области удаляли с помощью минифлебэктомии.

Флебэктомия на нижних конечностях

Флебэктомия на нижних конечностях включала кроссэктомию, РШ-стриппинг на бедре и мини-флебэктомию на голени либо на голени и бедре по общепринятой методике.

Наблюдение за больными осуществляли в течение 12 мес. Критериями оценки эффективности проведенного лечения служили: отсутствие варикозных вен наружных половых органов, исчезновение таких симптомов ВВ, как боль и отечность половых губ.

Результаты

Одной из задач данного исследования служило обнаружение прямых крупных коммуникантных вен, связывающих вульварные и внутритазовые вены. Попытки выявить таковые при УЗАС успеха не имели. У пациенток обеих групп вены больших половых губ дренировались во влагалищные вены,

это четко визуализировалось при ультразвуковом исследовании. Обнаружить внутреннюю половую вену, запирательную вену, ягодичные вены не удалось ни у одной пациентки при УЗАС вен промежности и трансвагинальном ангиосканировании тазовых вен. Специалист ультразвуковой диагностики прослеживал ход варикозной подкожной вены от промежности до входа в малый таз, но далее ее изображение терялось в тканях. Таким образом, у нас не было оснований говорить о прямом соединении вульварных вен с крупной внутритазовой магистралью, что, в свою очередь, нивелировало риск развития тромбоза тазовых вен. Вместе с тем у 1 (4%, р<0,0001) пациентки 1-й группы обнаружено дренирование вульварных вен и в вены влагалища, и в нижнюю поверхностную эпигастральную вену, у 3 пациенток — в вены влагалища и наружную срамную вену. Во 2-й группе при УЗАС очевидная связь вульварных вен и БПВ выявлена у 18 пациенток, она осуществлялась через наружную срамную и нижнюю поверхностную эпигастраль-ную вены. Существенных различий в диаметре вульварных вен при изолированном ВВ или его сочетании с ВБНК выявлено не было. В таблице 1 представлены результаты ультразвуковых исследований пациенток двух групп.

1-я группа

Облитерацию вульварных вен у 23 пациенток наблюдали после 1 сеанса склеротерапии. У этих больных контрольный осмотр через 3 дня после инъекции указывал на наличие тромбофлебита вен с невыраженной местной воспалительной реакцией, не потребовавшего назначения дополнительных лекарственных средств. Стихание явлений тромбофлебита отмечали к 7—8-му дню от начала лечения, к этому времени отсутствовал и вульварный вари-коз, что подтверждали результаты УЗАС (рис. 3).

Результаты ультразвуковых исследований в двух группах (и=59)

Параметр Исследуемые группы

ВВ (п=27) ВВ+ВБНК (п=32)

Диаметр вульварных вен, мм 5,7+0,27; р>0,05 5,6+0,29; р>0,05

Прямые коммуниканты между вульварными и внутритазовыми венами 0 0

Дренирование вульварных вен во влагалищные вены 27 32

Дренирование вульварных вен в приустьевые притоки БПВ 4 12

Клапанная недостаточность гонадных вен 3 5

Клапанная недостаточность маточных, параметральных вен 27 32

Клапанная недостаточность БПВ 0 32

Клапанная недостаточность ПВ 4 29

Примечание. ВВ — вульварный варикоз; ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей; БПВ — большая подкожная вена; ПВ — перфорантные вены.

Повторный сеанс склеротерапии выполнен 4 (15%, р=0,0002) женщинам, у которых при контрольном осмотре имелись явления флебита, но пальпаторно вены были заполнены кровью и при УЗАС в них определялся кровоток. Характерно, что это были пациентки, у которых при УЗАС обнаружено дренирование вульварных вен в приустьевые притоки БПВ. Вероятно, в таких ситуациях скорость кровотока по вульварным венам увеличена по сравнению с пациентками, у которых имеется связь лишь с влагалищными венами. Поэтому при проведении повторной манипуляции пунктировали и вводили склерозант под ультразвуковым контролем вначале в приустьевой приток, затем повторно — в вульварные вены. Объем препарата определяли по мере заполнения вены, что контролировали сканированием сосуда в В-режи-ме. Использование такого подхода позволило добиться облитерации вен к 10-му дню после повторного сеанса склеротерапии.

Всем пациенткам выполнены контрольные ультразвуковые исследования тазовых вен — признаков тромбоза в них не обнаружено. Осложнений процедуры (аллергической реакции, некроза кожи) не было. Учитывая наличие варикозной трансформации внутритазовых вен, пациенткам рекомендовали прием флеботропного препарата (детралекс — 1000 мг/сут в течение 2 мес).

На протяжении всего периода наблюдения рецидив ВВ обнаружен лишь у 3 (11%, р<0,0001) женщин, которые забеременели в сроки от 1 до 3 мес после склерооблитерации вульварных вен. У остальных пациенток отмечен стойкий лечебный эффект, отсутствие варикозных вен наружных половых органов, боли и отечности половых губ.

2-я группа

Флебэктомия в промежности, на нижних конечностях, в лобковой области не сопровождалась какими-либо техническими трудностями, у всех пациенток варикозно измененные вульварные вены удалены, кровотечений, гематом в ближайшем послеоперационном периоде не было (рис. 4). У 2 (6%, р<0,0001) пациенток отмечена лимфорея из послеоперационной раны на большой половой губе, которая самостоятельно купировалась, соответственно, через 6 и 8 дней после операции. Выполнение венэктомии в промежности из отдельных разрезов обеспечивало полное удаление варикозных вен и надежный гемостаз. Контрольные осмотры пациенток после операции указывали на высокую эффективность метода в лечении ВВ и ВБНК, рецидивов заболевания не отмечено. Через 1 мес после операции у 1 (3%, р<0,0001) больной на фоне значительного уменьшения ВВ отмечены резидуальные вены в области правой половой губы и в правой паховой области (рис. 5). Это обусловлено не устраненным во время операции рефлюксом крови из нижней поверхностной эпигастральной вены в вены правой большой половой губы, что подтверждено результатами УЗАС. С целью повышения косметичности операции

в

г

Рис. 4. Этапы операции у пациентки с вульварным варикозом и варикозной болезнью нижних конечностей в сочетании с лобковым варикозом: а — кроссэктомия, мобилизованы варикозный узел в приустьевом отделе и наружная срамная вена; б — минифлебэктомии в лобковой области; в — удаление вульварных вен; г — вид послеоперационных швов

и ликвидации остаточного варикоза выполнена склерооблитерация указанных вен с положительным эффектом. Через 3 и 30 дней после операции больным этой группы выполнили УЗАС вен таза и нижних конечностей, признаков тромбоза не обнаружено. Как и пациенткам 1-й группы, в связи с наличием варикозной трансформации вен таза больным 2-й группы рекомендован курсовой прием детралекса (1000 мг/сут в течение 2 мес).

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность склерооблитерации и флебэктомии в лечении вульварного варикоза. Следует отметить, что, несмотря на очевидную анатомическую связь вульварных вен, приустьевых притоков большой подкожной вены и внутритазо-вых вен, ни у одной из пациенток, которым выполнена склерооблитерация, не наблюдалось развития тромбофлебита БПВ либо тромбоза внутритазовых вен. Этот факт позволяет утверждать, что флебо-склерозирующая терапия ВВ является эффективным, безопасным и косметичным методом и может быть использована как в качестве самостоятельного способа лечения данного состояния, так и в сочетании с флебэктомией на нижних конечностях у пациенток с ВВ и ВБНК. Учитывая отсутствие тромботических осложнений склерооблитерации вульварных вен, ее высокую эффективность в купировании варикозного синдрома промежности, этот метод можно рассматривать в качестве альтернативы флебэктомии в промежности. Выбор методики склеротерапии (жидкая либо пенная форма препарата, с использованием УЗАС либо без него) определяет лечащий врач с учетом своих предпочтений и владения ультразвуковой диагностикой. После проведения лечебной манипуляции следует

объяснить пациентке необходимость соблюдения режима труда и отдыха, нецелесообразность беременности в течение не менее 6 мес после склеро-облитерации, крайнюю нежелательность приема гормональных контрацептивов. Вместе с тем в некоторых случаях (крупные конгломераты варикозных вен вульвы диаметром 1 см и более, наличие по данным УЗАС связи вен наружных половых органов с варикозно измененными венами на нижних конечностях) предпочтение следует отдать хирургическому способу.

Заключение

Метод склерооблитерации вульварных вен следует широко использовать в клинической практике. Это позволит уменьшить травматич-ность операции у пациенток с ВВ и ВБНК, повысить косметичность лечения пациенток с изолированным расширением вен наружных половых органов, исключив оперативное вмешательство на венах промежности. Вместе с тем небольшое количество больных, непродолжительный срок наблюдения за ними требуют проведения дальнейших исследований в этом направлении. Хирургические способы лечения сохраняют свою актуальность, но показания к ним должны быть сужены с учетом выраженности варикозного синдрома на промежности.

Литература/References

1. Van Cleef J.-F. Treatment of vulvar and perineal varicose veins. Phlebolymphology. 2011; 18 (1): 38-43.

2. Paraskevas P. Successful ultrasound-guided foam sclerotherapy for vulval and leg varicosities secondary to ovarian vein reflux: a case study. Phlebology. 2011; 26 (1): 29-31.

3. Verma S.B. Varicosities of vulva (vulvar varices): a seldom seen entity in dermatologic practice. Int. J. Dermatol. 2012; 51 (1): 123-4.

4. Lopez A.J. Female pelvic vein embolization: indications, techniques, and outcomes. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2015; 38 (4): 806-20.

Поступила 28.09.2015