CC BY
56
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ♦ Офтальмология ♦
Для цитирования: Бояринов, С.А. Вторичная постувеальная глаукома как результат хронического воспаления сосудистой оболочки глаза у УДК 619: 617.7
собак / С.А. Бояринов // Российский ветеринарный журнал. — 2017. — № 10. — С. 6-12.
For citation: Boyarinov S.A., Secondary Post Uveitic Glaucoma as a Result of Chronic Inflammation of Uveal Tract in Dogs, Rossijskij veteri-narnyj zhurnal (Russian veterinary journal), 2017, No. 10, pp. 6-12.
Вторичная постувеальная глаукома как результат хронического воспаления сосудистой оболочки глаза у собак
С.А. Бояринов ([email protected]) аспирант кафедры кафедры биологии и патологии мелких домашних, лабораторных и экзотических животных, ведущий ветеринарный врач Пушкинской ветеринарной станции, ветеринарный врач-офтальмолог Инновационного Ветеринарного Центра при ФГБОУ ВО МГАВМиБ — МВА им. К.И. Скрябина.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии — МВА имени К.И. Скрябина» (ФГБОУ ВО МГАВМиБ — МВА им. К.И. Скрябина) (109472, г. Москва, ул. Академика Скрябина, д.23). ОСП «Пушкинская ветеринарная станция» (141205, Московская область, г. Пушкино, Ярославское шоссе, д. 182).
Цель: описать клинические признаки глаукомы на фоне воспаления сосудистой оболочки, а также выявить факторы риска развития данной офтальмопатии. Предложить схему медикаментозной гипотензивной терапии глаукомы данных вида и формы, оценить эффективность лечения.
Материалы и методы: 142 собаки в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с диагнозом «вторичная глаукома» неустановленной этиологии. Масса тела животных варьировалась от 2,5 кг до 68 кг. У всех животных регистрировали повышенное ВГД (в среднем 38,63 ± 7,49 мм рт.ст.). Схема терапии включала в себя гипотензивную комбинацию неселективных бета-адреноблокаторов, альфа2-адреномиметиков, ингибиторов карбоангидразы в комплексе с противовоспалительной терапией. Период наблюдения составил 6 мес.
Результаты: установлено, что из 142 животных у 37 собак (26 % случаев) развитие патологии было связано с хроническим воспалением сосудистой оболочки средней или тяжелой степени. Из 37 собак (60 глаз) у 14 животных (37,8 % случаев — 14 глаз) вторичную глаукому на фоне хронического воспаления увеального тракта отмечали на одном глазу; у 23 собак (62,2 % случаев — 46 глаз) — на обоих глазах. Причиной хронического воспаления сосудистой оболочки собак с ПуГ являлись как эндогенные патологии: увеодерматологический синдром (20 собак — 54,1 % случаев), лимфома (7 собак — 18,9 % случаев), лептоспироз (2 собаки — 5,4 % случаев), аденовирус собак (2 собаки — 5,4 % случаев), бруцеллез (1 собака — 2,7 % случаев), так и экзогенные: контузия и травма глаза (5 собак — 13,5 % случаев). Патогномоничными симптомами при вторичной ПуГ у собак являлось наличие задних синехий и гониосинехий (91,6 % случаев), бомбаж радужной оболочки (76,6 %)
Оценка эффективности лечения на 37 собаках (60 глаз): через 7 дней лечения положительная динамика отмечена у 15 животных (40,54 % случаев; 23 глаза — 38,33 %). Через 14 дней наблюдали стабилизацию офтальмотонуса у 24 собак (64,86 % случаев; 39 глаз — 65 %). Через 30 дней положительную динамику отмечали у 29 животных (78,38 % случаев; 46 глаз — 76,66 %), а через 60 дней — у 31 животного (83,78 % случаев; 49 глаз — 81,66 %). Офтальмотонус через 7 дней лечения снизился в среднем на 8,46 мм рт.ст. (20 %), через 14 дней — на 9,91 мм рт.ст. (23 %), через 30 дней — на 13,55 мм рт.ст. (31 %), через 60 дней — на 13,20 мм рт.ст. (31 %). Отмечено снижение ВГД через 2 месяца в среднем на 31 % от исходного уровня.
Ключевые слова: внутриглазное давление, глаукома, увеит, иридоциклит, сосудистая оболочка, уве-альный тракт, собака.
Сокращения: ВГД — внутриглазное давление, ВГЖ — внутриглазная жидкость, ГОБ — гематоофталь-мический барьер, ДЗН — диск зрительного нерва, ЛС — лекарственное средство, ПУГ — постувеальная глаукома, ПК — передняя камера, УЗИ — ультразвуковое исследование, УПК — угол передней камеры, VEGF — vascular endothelial growth factor (фактор роста эндотелия сосудов), COX-2 — cyclooxygenase type 2 (цик-лооксигеназа-2)
Введение
Глаукома у собак — это тяжелое заболевание, при котором необходимо экстренное лечение. В отдельных случаях оно бывает недостаточно эффективным, что зависит от вида и формы глаукомы, своевременности обращения владельца животного к ветеринарному врачу-офтальмологу, а также точной и полноценной диагностики.
В результате повышения ВГД развивается глауко-матозное повреждение сетчатки и ДЗН, приводящее к снижению зрения, а в конечном счете, полной слепоте. И чем дольше повышенный офтальмотонус воздействует на глазное яблоко, тем более выражены и необратимы повреждения [2].
Вторичная глаукома у собак встречается в несколько раз чаще первичной и составляет 75...80 % всех видов глауком. Вторичная глаукома возникает в результате сопутствующих офтальмопатий, считается тяжелейшим офтальмологическим заболеванием у животных и во многих случаях приводит к потере глаза как органа, так как нередко этот процесс развивается длительное время, вызывая деструктивные изменения глаза [16].
Известно, что воспаление увеального тракта у собак в ряде случаев может обусловить развитие вторичной ПУГ, которая, наряду с факогенной глаукомой, составляет большую часть всех форм вторичной глаукомы у животных [13]. В связи с этим большую актуальность
Рис. 1. Билатеральный хронический эндогенный увеит средней степени тяжести у собаки
Fig. 1. Bilateral chronic endogenous uveitis of moderate stage in a dog
приобретает выявление характерной клинической картины глаукомы в результате увеита, а также разработка подхода к лечению данной патологии и оценка его эффективности.
Цель исследования
На основании клинического исследования животных описать клинические признаки глаукомы на фоне воспаления сосудистой оболочки, а также выявить факторы риска развития данной офтальмопатии. Предложить схему медикаментозной гипотензивной терапии глаукомы данных вида и формы, оценить эффективность лечения.
Материалы и методы
Учитывая, что патология органа зрения встречается у животных различных возрастных групп, принадлежащих к обоим полам, породистых и беспородных, имеющих различную массу тела, для исследования были отобраны 142 собаки в возрасте от 3 месяцев до 15 лет с диагнозом «вторичная глаукома» неустановленной этиологии. Все животные принадлежали частным лицам, условия кормления и содержания были сходными. Масса тела животных варьировалась от 2,5 кг до 68 кг. У всех животных регистрировали повышенное ВГД (в среднем 38,63 ± 7,49 мм рт.ст.). Исследования проводили с 2010 по 2017 год на кафедре биологии и патологии мелких домашних, лабораторных и экзотических животных при ФГОУ ВО «МГАВ-МиБ им. К. И. Скрябина», ИВЦ МВА (г. Москва) и на амбулаторном приеме в ОСП «Пушкинская ветеринарная станция» (г. Пушкино).
Всех животных с клиническими признаками глаукомы исследовали по общепринятой методике. Anamnesis vitae включал в себя сведения о животном: возраст, пол, порода, условия содержания, кормления, вакцинации, системные заболевания, особо акцентировали внимание на перенесенных травмах органа зрения и проведенных операциях в данной области. Anamnesis morbi — сведения о продолжительности заболевания, клинических признаках, наблюдаемых владельцем животного, динамике развития патологии.
Офтальмологическое обследование включало в себя: наружный осмотр глаза, осмотр глаза в проходящем направленном свете и при боковом освещении, прямую и непрямую офтальмоскопию (офтальмоскоп Welch Allyn), офтальмобиомикроскопию при 6-кратном увеличении (бинокулярные лупы Heine HRP 6x), щелевую биомикроскопию при 10-кратном увеличении (ще-
левая лампа Shin Nippon XL-1), фундоскопию (фун-дускамера Optibrand Clearview), гониоскопию (гонио-линзы Гольдмана и Баркана), электроретинографию (электроретинограф Acrivet RETIport ERG), аппланаци-онную тонометрию по Маклакову, электронную тонометрию (тонометр Tonovet), УЗИ глазного яблока (датчик Accutome B-scan Plus Vet 12-15 Mhz), флюоресце-иновую пробу (тест-полоски FluoStrips).
Офтальмологические исследования проводили при дневном свете, искусственном освещении и в темноте.
Результаты
Клинические признаки вторичной ПуГ. При изучении факторов риска возникновения вторичной глаукомы установлено, что из 142 животных у 37 собак (26 % случаев) развитие патологии было связано с хроническим воспалением сосудистой оболочки средней или тяжелой степени тяжести.
Диагностические критерии и клиническая картина при вторичной ПУГ изучены на 37 собаках (60 глаз). Из 37 собак у 14 животных (37,8 % случаев — 14 глаз) вторичную глаукому на фоне хронического воспаления увеального тракта отмечали на одном глазу; у 23 собак (62,2 % случаев — 46 глаз) — на обоих глазах (рис. 1).
Рис. 2. ПУГ в терминальной стадии у немецкого боксера. Язва в центральной части роговицы, буф-тальм, васкуляризация и отек роговицы, расширение эписклераль-ных сосудов. ВГД: 68 мм рт.ст. Fig. 2. Post uveitic glaucoma in terminal stage of the German boxer. Ulcer in the central part of the cornea, buphthalmos, vascularization and corneal edema, enlargement of the episcleral vessels. IOP: 68 mmHg
Рис. 3. ПУГ терминальной стадии у американского акиты. Бомбаж радужной оболочки, тотальные задние синехии, эндо-телиальный отек роговицы. ВГД: 80 мм рт.ст.
Fig. 3. Post uveitic glaucoma in terminal stage in the American Akita. Iris bombe, total posterior synechi-ae, endothelial edema of the cornea. IOP: 80 mmHg
Причиной хронического воспаления сосудистой оболочки собак с ПУГ являлись как эндогенные патологии: увеодерматологический синдром (20 собак — 54,1 % случаев), лимфома (7 собак — 18,9 % случаев), лепто-спироз (2 собаки — 5,4 % случаев), аденовирус собак (2 собаки — 5,4 % случаев), бруцеллез (1 собака — 2,7 % случаев), так и экзогенные: контузия и травма глаза (5 собак — 13,5 % случаев).
Клинические признаки глаукомы на фоне хронического воспаления сосудистой оболочки приведены в таблице 1. Неспецифические клинические признаки могут встречаться у животных с увеитом, кератитом и конъюнктивитом различной этиологии, а также при травмах глазного яблока (рис. 2).
Патогномоничными симптомами при вторичной ПУГ у собак являлись наличие задних синехий и гониосинехий
1. Диагностические клинические признаки при вторичной ПУГ Diagnostic clinical signs of secondary post uveitic glaucoma
Клинический признак Число пораженных глаз (в абсолютных величинах) Количество пораженных глаз (в относительных величинах), %
Специфические признаки (характерные для вторичной глаукомы)
Повышение внутриглазного давления 60 100
Снижение зрительных функций 60 100
Эндотелиальный отек роговицы 60 100
Застойная инъекция эписклеральных сосудов 60 100
Изменение глубины передней камеры глаза 60 100
Мидриаз 35 58,3
Миоз 25 41,7
Буфтальм 49 81,6
Наличие экссудата в передней камере глаза 35 58,3
Наличие задних синехий 55 91,6
Наличие гониосинехий 55 91,6
Бомбаж радужной оболочки 46 76,6
Неспецифические признаки (характерные для многих офтальмологических заболеваний)
Болезненность при пальпации глазного яблока 35 58,3
Блефароспазм 35 58,3
Смешанная васкуляризация роговицы 56 93,3
Гиперемия конъюнктивы 56 93,3
Язвенный кератит 17 28,3
Токсическая катаракта 22 36,6
(91,6 % случаев), бомбаж радужной оболочки (76,6 %) (рис. 3), что говорит о грубых структурных изменениях в дренажной системе глаза в результате хронического воспаления сосудистой оболочки.
Ультрасонографическая картина вторичной ПУГ (рис. 4) характеризовалась следующими признаками: скопление ВГЖ в задней камере глаза (увеличение ан-эхогенной зоны), бомбаж радужной оболочки, образование шварт стекловидного тела и фиброваскуляр-ных мембран (46 глаз — 76,6 % случаев).
Медикаментозное лечение вторичной ПуГ. Схема консервативного лечения вторичной ПУГ включала в себя как местную, так и системную терапию (табл. 2).
На данный момент комбинированная терапия вторичной глаукомы у собак, основанная на сочетании нескольких ЛС из разных фармакологических групп, является наиболее эффективной [6, 15]. Так, нами была предложена схема гипотензивной терапии на основе комбинации неселективных бета-адреноблокаторов, альфа2-адреномиметиков, ингибиторов карбоангидра-зы, угнетающих продукцию ВГЖ.
Для контроля воспалительного процесса сосудистого тракта применяли нестероидные противовоспалительные средства, а также стероидные противовоспалительные средства в виде глазных капель и таблеток.
Системно собакам назначали ангиопротекторы и ге-мостатики для стабилизации ГОБ. Для нейропротек-ции и антиоксидантной терапии применяли «Мекси-дол-вет». При достижении стабильного офтальмотону-са в пределах физиологической нормы переходили ко 2-му этапу лечения, постепенно снижая кратность ин-стилляций глазных капель.
Для контроля воспалительного процесса продолжали применять нестероидные противовоспалительные средства. Уменьшали частоту применения стероидных противовоспалительных средств. Курс ангио-протекторов и антиоксидантов продолжали в соответствующей дозировке.
Кроме того, мы акцентировали внимание на побочных эффектах некоторых ЛС, в частности на влиянии на сердечно-сосудистую систему таких препаратов, как тимолол и бримонидин. При системном воздействии могут наблюдаться апатия, вялость, брадикардия, рвота и другие симптомы. Наиболее характерны побочные эффекты данных ЛС для мелких пород собак, с массой тела менее 10 кг.
Эффективность проводимого лечения оценивали через 7, 14, 30 и 60 дней. При повторном приеме проводили общий и комплексный офтальмологический осмотр животного (рис. 5, 6).
В таблице 3 показана динамика снижения ВГД у собак с вторичной ПУГ. Офтальмотонус через 7 дней лечения снизился в среднем на 8,46 мм рт.ст. (20 %), через
2. Схема лечения вторичной ПУГ у собак Scheme of treatment of secondary post uveitic glaucoma in dogs
Местное лечени е Системное лечение
Препараты Кратность и длительность Препараты Кратность и длительность
1-й этап лечения
Бримонидин 0,2 %, глазные капли 3...4 раза в день, 14 дней Этамзилат, таблетки 10 мг/кг, per os, каждые 12 ч, 14 дней
Бринзоламид 1 %, глазные капли 4...5 раз в день, 14 дней Метилреднизолон, таблетки 1.2 мг/кг, per os каждые 12 ч, 14 дней
Тимолол 0,5 %, глазные капли 4...5 раз в день, 14 дней Мексидол-вет, таблетки 10 мг/кг, per os, каждые 12 ч, 30 дней
Непафенак 0,1 %/Индометацин, глазные капли 2.4 раза в день, 14 дней
Дексаметазон 0,1 %, глазные капли 3.4 раза в день, 14 дней
2-й этап лечения
Бримонидин 0,2 %, глазные капли 2.3 раза в день, 60 и более дней Мексидол-вет, таблетки 10 мг/кг, per os, каждые 12 ч, 30 дней
Бринзоламид 1 %, глазные капли 3.4 раза в день, 60 и более дней Этамзилат, таблетки 10 мг/кг, per os, каждые 12 ч, 14 дней
Тимолол 0,5 %, глазные капли 3.4 раза в день, 60 и более дней Метилреднизолон, таблетки 1.2 мг/кг, per os каждые 12 ч, 7 дней
Непафенак 0,1 %/Индометацин, глазные капли 2 раза в день, 60 дней
Дексаметазон 0,1 %, глазные капли 2.3 раза в день, 30 дней
3. Динамика снижения ВГД у собак с постувеальной формой вторичной глаукомы Dynamics of IOP decrease in dogs with secondaty post uveitic glaucoma
Схема местного гипотензивного лечения Средний показатель ВГД, мм рт.ст., в разные сроки лечения
до лечения 7-й день 14-й день 30-й день 60-й день
Бримонидин 0,2 %, Бринзоламид 1 %, Тимолол 0,5 % 43,09 ± 5,75 34,63 ± 5,83 33,18 ± 6,70 29,54 ± 5,56 29,89 ± 5,33
ВХИИШ1 probe Fteq 15 MK; Мак Deptn 50 mm Gam 55 dB
MRN СОБАКА
Facility VET-OCULUS RU
Physclan: БОЯРИНОВ C.A
Operator бОЯРИНОВ С A
OD
Scan Date 27 03.2015
ИТНТНГД probB Froq 15 MH2
MRN СОБАКА Facility VET-OCULUS.RU Physician: БОЯРИНОВ С A Operator БОЯРИНОВ C.A
oo
Scan Date 21CM.2015
LInel = 4,49 mm [V=1532m|
Line-2 = 2,30 mm [V=1532m {
, ' • ' v;" - . - Efflti
Рис. 5. ПУГ начальной стадии у беспородной собаки. Состояние глаза до (слева) и после лечения (справа). Четко видны сформированные частичные задние синехии (справа). ВГД 27 мм рт.ст. до лечения (слева), 9 мм рт.ст. после лечения (справа)
Fig. 5. Post uveitic glaucoma in early stage in the non-pedigree dog. Condition of the eye before (left) and after treatment (right). Clearly visible formed partial posterior synechiae (right). IOP 27 mm Hg before treatment (left), 9 mmHg. after treatment (right)
14 дней — на 9,91 мм рт.ст. (23 %), через 30 дней — на 13,55 мм рт.ст. (31 %), через 60 дней — на 13,20 мм рт.ст. (31 %). Отмечено снижение ВГД через 2 месяца в среднем на 31 % от исходного уровня.
Через 7 дней лечения положительная динамика отмечена у 15 животных (40,54 % случаев; 23 глаза — 38,33 %). Через 14 дней наблюдали стабилизацию оф-тальмотонуса у 24 собак (64,86 % случаев; 39 глаз — 65 %). При обследовании пациентов через 30 дней положительную динамику отмечали у 29 животных (78,38 % случаев; 46 глаз — 76,66 %), а через 60 дней — у 31 животного (83,78 % случаев; 49 глаз — 81,66 %).
Обсуждение
Развитие ПУГ у собак следует рассматривать как одно из осложнений, возникающих при воспалении сосудистой оболочки глаза [13, 16]. Как правило, увеит характеризуется снижением ВГД в результате воспаления цилиарного тела, уменьшения выработки ВГЖ, а также высвобождения эндогенных простагландинов — медиаторов воспаления, которые увеличивают отток ВГЖ по увеосклеральному пути [19].
Тем не менее, в некоторых случаях возможен рост офтальмотонуса и развитие вторичной ПУГ. По разным данным, переход увеита в ПУГ обусловлен развитием таких интраокулярных осложнений, как разрушение ГОБ, формирование задних и периферических передних синехий, гиперсекреция ВГЖ, нарушение проницаемости дренажной системы УПК, развитие бомбажа радужной оболочки, формирование фибро-васкулярных мембран в УПК и отверстии зрачка. Дан-
Рис. 4. Ультрасонографическая картина глаз собак с ПУГ. Формирование фиброваскуляр-ных мембран (слева) и скопление ВГЖ в задней камере (справа)
Fig. 4. Ultrasonographic picture of the eyes of dogs with post uveitic glaucoma. Formation of fibrovascular membranes (left) and accumulation of aqueous humor in the posterior chamber (right)
Рис. 6. ПУГ развитой стадии у беспородной собаки. Состояние глаза до (слева) и после лечения (справа). ВГД 31 мм рт.ст. до лечения (слева), 11 мм рт.ст. после лечения (справа)
Fig. 6. Post uveitic glaucoma in advanced stage in the non-pedigree dog. Condition of the eye before (left) and after treatment (right). IOP 31 mm Hg before treatment (left), 11 mmHg. after treatment (right)
Рис. 7. Формирование частичных задних синехий в результате хронического эндогенного увеита у западносибирской лайки. Состояние глаза до (слева) и после лечения (справа)
Fig. 7. Formation of partial posterior synechia as a result of chronic endogenous uveitis in West Siberian Laika. Condition of the eye before (left) and after treatment (right)
ные осложнения могут проявляться как самостоятельно, так и сочетано.
Стабильность ГОБ обеспечивает нормальную работу интраокулярных структур, их защиту от проникновения ЛС, а также различных токсинов, кровяных элементов, белков и т. д. [11]. Так как ГОБ в своем роде и есть часть сосудистой оболочки глаза, то при ее воспалении проницаемость ГОБ нарушается, и в ВГЖ проникают элементы крови, инфекционные агенты, протеины и др., что обусловливает развитие увеитов и других тяжелых интраокулярных патологий [1, 19]. Следует отметить зависимость степени тяжести увеита от степени повреждения ГОБ. Так, при незначительном повреждении ГОБ развивается увеит легкой степени, а функциональность ГОБ восстанавливается. При увеите средней и тяжелой степени, разрушение ГОБ может быть настолько выражено, что его восстановление будет неполноценным либо невозможным, что в некоторой степе-
Рис. 8. ПУГ начальной стадии у беспородной собаки. Состояние глаза до (слева) и после лечения (справа)
Fig. 8. Post uveitic glaucoma in early stage in the non-pedigree dog. Condition of the eye before (left) and after treatment (right)
ни определяет и хроническое течение воспаления увеаль-ного тракта и длительность восстановления ГОБ, и, соответственно, медикаментозного лечения. Поэтому стабильность ГОБ является ключевым звеном в патогенезе развития и лечения как самого увеита, так и ПУГ [20].
Разрушение ГОБ и наличие экссудата в ВГЖ может спровоцировать формирование задних синехий, фибринозное склеивание края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика. Формирование задних синехий может быть как частичным, так и полным, ведущим к окклюзии отверстия зрачка (см. рис. 2, 5, 7). В таком случае циркуляция ВГЖ из задней камеры глаза в переднюю нарушается, ВГЖ скапливается в задней камере, что вызывает выпячивание периферической части радужной оболочки и развитие бомбажа радужки [4]. Это состояние обусловливает тяжелое нарушение гидродинамики глаза: ВГЖ не поступает из задней камеры в переднюю, а бомбированная радужка закрывает УПК, препятствуя оттоку водянистой влаги по дренажному аппарату, что ведет к повышению ВГД и развитию глаукомы [10].
Периферические передние синехии или гониоси-нехии могут формироваться в результате смещения бомбированной радужки вперед, а также из-за скопления воспалительного экссудата в области УПК с последующей облитерацией трабекулярной сети [8] (рис. 8).
Вследствие воспалительного процесса в цилиарном теле и разрушения ГОБ снижаются продукция ВГЖ и ВГД при увеитах [19]. В некоторых случаях продукция ВГЖ увеличивается в результате избыточного уровня проста-гландинов, что может повысить офтальмотонус [10, 12].
В последнее время большое значение придают ан-ти-VEGF терапии в медицинской офтальмологии при различных патологиях глаза: окклюзии центральных вен сетчатки, диабетическом макулярном отеке, возрастной макулодистрофии, неоваскулярной глаукоме и др. [9]. Белок VEGF отвечает за рост кровеносных сосудов в период эмбриогенеза (васкулогенез), а также за формирование новых кровеносных сосудов в условиях ишемии и гипоксии ткани (ангиогенез). При инт-раокулярных патологиях у собак значительно повышается уровень VEGF, а также COX-2, что ведет к избыточному ангиогенезу, разрастанию фиброваскулярной ткани и формированию фиброваскулярных мембран в УПК и в области зрачка [17]. Такое состояние обусловливает нарушение циркуляции ВГЖ, повышение ВГД и развитие вторичной глаукомы.
Патогенез вторичной ПУГ может зависеть от нескольких вышеперечисленных факторов в сочетании, что делает данную патологию одной из самых тяжело поддающихся лечению.
Следует также отметить неглаукомную увеальную оф-тальмогипертензию, которая характеризуется транзитор-ным подъемом ВГД без поражения сетчатки и ДЗН [3]. Данное состояние служит результатом отека трабекуляр-ного аппарата, повышенной концентрации протеинов в ВГЖ в период активного воспаления, скопления воспалительного экссудата в УПК. Увеальная офтальмогипертен-зия нивелируется по мере купирования воспалительного процесса. Тем не менее, при неконтролируемом высоком ВГД, а также при длительном течении увеита возможен переход офтальмогипертензии в глаукому [8, 10].
В данном исследовании удалось установить этиологию хронического воспаления увеального тракта у собак. Так, в большинстве случаев эндогенные причины (86,5 % случаев) такие, как увеодерматологи-ческий синдром и лимфома собак, приводили к тяжелому поражению сосудистой оболочки и развитию ПУГ. Но иногда контузия глаза (13,5 %), особенно при отсутствии своевременной терапии, может вызвать повышение ВГД и развитие ПУГ.
В нашей работе для лечения ПУГ мы использовали комбинированную терапию, направленную на купирование воспалительного процесса и на снижение ВГД [1]. По различным данным, монотерапия глаукомы у собак может быть неэффективна в силу запущенности патологии, а также высокого ВГД [6, 15]. Поэтому нами была выбрана комбинация на основе ингибиторов карбоангидра-зы, неселективных бета-блокаторов и альфа2-адреноми-метиков. Данные группы ЛС в большей степени оказывают гипотензивный эффект путем снижения продукции ВГЖ, что ведет к снижению давления в задней камере глаза и уменьшению бомбажа радужной оболочки. Тем не менее, альфа2-адреномиметик бримонидин может аддитивно снижать ВГД за счет активации увеосклерально-го оттока. В нашей работе мы отметили снижение ВГД на 31 % от исходного уровня через 30.60 дней терапии, со статистическим учетом животных, у которых не наблюдался гипотензивный эффект (6 собак). Несмотря на максимальную медикаментозную терапию ПУГ, в 18,34 % случаев (11 глаз) предложенная нами схема была неэффективной, что связано, по нашему мнению, со значительными нарушениями в гидродинамической системе глаза, выраженными поствоспалительными изменениями, а также запущенностью патологического процесса.
В предложенной нами схеме гипотензивной терапии отсутствуют синтетические аналоги простагландинов F2a, которые являются препаратами первой линии при первичной глаукоме, а также м-холиномиметики, в частности пилокарпин. Несмотря на селективное воздействие на PF-рецепторы, аналоги простагландинов могут опосредованно воздействовать на РЕ-рецепторы, которые отвечают за каскад воспалительных реакций, усиливая процесс. Синтетические аналоги простаглан-динов можно включать в схему терапии ПУГ только в качестве препаратов резерва, когда наиболее безопасные ЛС не дают гипотензивного эффекта [6]. Пилокарпин может быть неэффективен при лечении ПУГ, так как гипотензивный эффект его связан с улучшением трабекулярного оттока, что неактуально при наличии передних периферических синехий, а также бомбаже радужки. В то же время, пилокарпин может нарушать проницаемость ГОБ [12], а также вызывать сокращение
Рис. 9. Состояние глазного дна при ПУГ у собак. Глаукомная оптическая нейропатия в терминальной (слева) и развитой (справа) стадии Fig. 9. Condition of the fundus in patients with post uveitic glaucoma in dogs. Glaucomatous optic neuropathy in the terminal (left) and advanced (right) stage
мышц радужки (миоз) и цилиарного тела, что усилит воспаление при увеите, а также цилиарную боль [14].
По данным многочисленных источников, основной патогенетический механизм нарушения зрительных функций при глаукоме связан с воздействием на сетчатку и ДЗН различных повреждающих факторов: механического сдавливания аксонов зрительного нерва, нарушения кровоснабжения и микроциркуляции ДЗН, развития ишемии и гипоксии нервной ткани, образования избытка свободных радикалов, усиления перекисного окисления ли-пидов, выброса глутамата и поступления избыточного количества ионов Са2+ в клетку (рис. 9). В результате происходит эксайтотоксическая гибель ганглионарных клеток сетчатки. Поэтому терапия, направленная на защиту сетчатки, представляет собой необходимое звено и показана абсолютно во всех схемах лечения глаукомы у собак. Основные группы ЛС нейропротекторного действия — ан-тиоксиданты, ноотропные средства, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов [2].
По последним данным, некоторые антиглаукомные ЛС (бримонидин, бринзоламид) возможно обладают ней-ропротекторным действием, что учитывалось при назначении гипотензивной терапии [18]. Также следует учитывать необходимость защиты интраокулярных структур при увеите, сопровождающемся разрушением ГОБ, и вероятность восстановления функций последнего [21]. Для нейропротекции и антиоксидантной терапии применяли «Мексидол-вет» уже на начальном этапе лечения ПУГ. «Мексидол-вет» обладает поликомпонентными фармакологическими свойствами антиоксиданта, реализуемыми, по крайней мере, на двух уровнях — нейрональном и сосудистом [1]. Так, он угнетает процессы свободно-радикального окисления внутри клетки, ингибирует перекисное окисление липидов, активно взаимодействует с первичными и гидроксильными радикалами, снижает повышенный уровень оксида азота, ингибирует кальций-независимую фосфодиэстеразу, вследствие чего повышается концентрация циклического аде-нозинмонофосфата в тканях, тормозится гликолитичес-кий процесс [7]. По нашему мнению, к преимуществам данного препарата следует отнести различные пути его введения, разнообразие лекарственных форм, отсутствие значимых побочных эффектов при применении.
Выводы
ПУГ представляет собой тяжелое многофакторное заболевание, основной причиной которого является хронический воспалительный процесс увеального тракта. Клиническая картина вторичной ПУГ у собак разнообразна и
зависит от многих факторов. Мы изучили и выделили основные симптомы, характерные для данного заболевания: повышение ВГД, снижение зрительных функций, эндоте-лиальный отек роговицы (от незначительного до ярко выраженного), застойная инъекция эписклеральных сосудов, изменение глубины ПК глаза, мидриаз, буфтальм, наличие экссудата в ПК глаза, наличие задних синехий и го-ниосинехий, бомбаж радужной оболочки.
Предложенная нами схема интенсивного медикаментозного лечения вторичной ПУГ, основанная на комбинации нескольких гипотензивных ЛС, а также на противовоспалительной терапии, оказалась достаточно эффективной (81 %), а снижение ВГД через 3Q...6Q дней составило 31 % от изначального показателя (до терапии).
Следует добавить, что, несмотря на возможность контроля ВГД у животных с вторичной формой ПУГ, основной мерой профилактики такого состояния является регулярный контроль офтальмотонуса у всех животных с увеитами и иридоциклитами, мониторинг возможных отдаленных осложнений в виде формирования фиброваскулярных мембран, задних синехий, гониосинехий и бомбажа радужной оболочки. Также немаловажным является информирование владельца животного о необходимости регулярных профилактических осмотров животного с хроническим увеи-том ветеринарным врачом-офтальмологом. Эти меры в той или иной степени позволяют на ранней стадии выявить гидродинамические нарушения, колебания уровня ВГД и назначить своевременную гипотензивную терапию.
Библиография
1. Aбсаликова, Д.К. Клинико-экспериментальное обоснование комбинированной терапии эндогенных увеитов нестероидными противовоспалительными средствами и антиоксидантами / Д.К. Aбсаликова, В.Б. Mальханов // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011. — №14(133). — С. 12-15.
2. Бояринов, C.A. Глаукомная оптическая нейропатия у собак: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения / C.A. Бояринов // РВЖ. M^. — 2016. — №2. — С. 36-41.
3. Бояринов, C.A. Дифференциальная диагностика увеальной офталь-могипертензии и постувеальной глаукомы у собак / C.A. Бояринов, С.В. Сароян, С.В. Комаров // РВЖ. M^. — 2014. — №2. — С. 15-18.
4. Бояринов, C.A. Особенности повышения внутриглазного давления при увеитах у собак /C.A. Бояринов // Ветеринария, Зоотехния и Биотехнология. — 2014. — №6. — С. 9-15.
5. Бояринов, C.A. Офтальмоскопическая картина сетчатки и диска зрительного нерва у собак с глаукомой / C.A. Бояринов // РВЖ. M^. — 2015. — №3. — С. 16-18.
6. Бояринов, C.A. Сравнительная эффективность местной гипотензивной терапии глаукомы на фоне хронического воспаления сосудистой оболочки глаза у собак /C.A. Бояринов // РВЖ. M^. — 2015. — №6. — С. 9-13.
7. Давыдова, Н.Г. Результаты применения препарата Mексидол в составе комплексной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой / Н.Г. Давыдова, E.M. Коломойцева, И.В. Цапенко // Российский офтальмологический журнал. — 2012. — Т. 5. — №3. — С. 19-23.
8. Шкребец, Г.В. Клинико-функциональная и иммунологическая характеристика вторичной увеальной глаукомы у детей и подростков / Г.В. Шкребец // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Mедицина. — 2009. — №4. — С. 587-588.
9. Andres-Guerrero, V. Current Perspectives on the Use of Anti-VEGF Drugs as Adjuvant Therapy in Glaucoma / V. Andres-Guerrero, L. Perucho-Gon-zalez, J. Garcia-Feijoo, L. Morales-Fernandez, F. Saenz-Frances, R. Her-rero-Vanrell, L.P. Julvez, V.P. Llorens, J.M. Martinez-de-la-Casa, A.G. Konstas // Adv Ther. — 2017 Feb. — No. 34(2). — pp. 378-395.
10. Bodh, S.A. Inflammatory glaucoma / S.A. Bodh, V. Kumar, U.K. Raina, B. Ghosh, M. Thakar // Oman J Ophthalmol. — 2011 Jan. — No. 4(1). — pp. 3-9.
11. Coca-Prados, M. The blood-aqueous barrier in health and disease / M. Coca-Prados // J Glaucoma. — 2014 Oct-Nov. — No. 23(8). — Suppl 1. — pp. 36-38.
12. Freddo, T.F. A contemporary concept of the blood-aqueous barrier / T.F. Freddo // Prog Retin Eye Res. — 2013 Jan. — No. 32. — pp. 181-195.
13. Johnsen, D.A. Evaluation of risk factors for development of secondary glaucoma in dogs: 156 cases (1999-2004) / D.A. Johnsen, D.J. Maggs, P.H. Kass // J Am Vet Med Assoc. — 2006 Oct 15. — No. 229(8). — pp. 1270-1274.
14. Mori, M. Effects of pilocarpine and tropicamide on blood-aqueous barrier permeability in man / M. Mori, M. Araie, M. Sakurai, T. Oshika // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1992 Feb. — No. 33(2). — pp. 416-423.
15. Plummer, C.E. Comparison of the effects of topical administration of a fixed combination of dorzolamide-timolol to monotherapy with timolol or dorzolamide on IOP, pupil size, and heart rate in glaucomatous dogs / C.E. Plummer, E.O. MacKay, K.N. Gelatt // Veterinary Ophthalmology. — 2006. — No. 9. — pp. 245-249.
16. Pumphrey, S. Canine Secondary Glaucomas / S. Pumphrey // Vet Clin North Am Small Anim Pract. — 2015 Nov. — No. 45(6). — pp. 1335-1364.
17. Sandberg, C.A. Aqueous humor vascular endothelial growth factor in dogs: association with intraocular disease and the development of pre-iridal fibrovascular membrane / C.A. Sandberg, I.P. Herring, W.R. Huckle, T. LeRoith, J.P. Pickett, J.H. Ross-meisl // Vet Ophthalmol. — 2012 Mar. — No. 15. — Suppl 1. — pp. 21-30.
18. Shih, G.C. Secondary neuroprotective effects of hypotensive drugs and potential mechanisms of action / G.C. Shih, D.J. Calkins // Expert Review of Ophthalmology. — 2012 Apr. — No. 7(2). — pp. 161-175.
19. Toris, C.B. Aqueous humor dynamics in experimental iridocyclitis / C.B. Toris, J.E. Pederson // Invest Ophthalmol Vis Sci.—1987 Mar. — No. 28(3). — pp. 477-481.
20. Xiangyun, Kong. Damage to the blood-aqueous barrier in eyes with primary angle closure glaucoma / Kong Xiangyun, Liu Xing, Huang Xiangkun, Mao Zhen, Zhong Yimin, Chi. Wei // Mol Vis. — 2010. — No. 16. — pp. 2026-2032.
21. Yadav, U.C. Emerging role of antioxidants in the protection of uveitis complications / U.C. Yadav, N.M. Kalariya, K.V. Ramana // Curr Med Chem. — 2011. — No. 18(6). — pp. 931-942.
References
1. Absalikova D.K., Mal'hanov V.B., Kliniko-jeksperimental'noe obosnovanie kombinirovannoj terapii jendogennyh uveitov nesteroidnymi pro-tivovospalitel'nymi sredstvami i antioksidantami / D.K. Absalikova, Vestnik Orenburgskogo gosudarstvennogo universiteta, 2011, No. 14(133), pp. 12-15.
2. Bojarinov S.A., Glaukomnaja opticheskaja nejropatija u sobak: sovremennye aspekty patogeneza, diagnostiki i lechenija, RVZh. MDZh, 2016, No. 2, pp. 36-41.
3. Bojarinov S.A., Sarojan S.V., Komarov S.V. Differencial'naja diagnos-tika uveal'noj oftal'mogipertenzii i postuveal'noj glaukomy u sobak, RVZh. MDZh, 2014, No. 2, pp. 15-18.
4. Bojarinov S.A., Osobennosti povyshenija vnutriglaznogo davlenija pri uveitah u sobak, Veterinarija, Zootehnija i Biotehnologija, 2014, No. 6, pp. 9-15.
5. Bojarinov, S.A., Oftal'moskopicheskaja kartina setchatki i diska zritel'no-go nerva u sobak s glaukomoj, RVZh. MDZh, 2015, No. 3, pp. 16-18.
6. Bojarinov S.A., Sravnitel'naja jeffektivnost' mestnoj gipotenzivnoj terapii glaukomy na fone hronicheskogo vospalenija sosudistoj obolochki glaza u sobak, RVZh. MDZh, 2015, No. 6, pp. 9-13.
7. Davydova N.G., Kolomojceva E.M., Capenko I.V. Rezul'taty primenenija prepara-ta Meksidol v sostave kompleksnoj terapii bol'nyh pervichnoj otkrytougol'noj glaukomoj, Rossijskij oftal'mologicheskij zhurnal, 2012, Vol. 5, No. 3, pp. 19-23.
8. Shkrebec G.V. Kliniko-funkcional'naja i immunologicheskaja harakteris-tika vtorichnoj uveal'noj glaukomy u detej i podrostkov, Vestnik Rossijskogo universiteta druzhbynarodov. Serija: Medicina, 2009, No. 4, pp. 587-588.
9. Andres-Guerrero V., Perucho-Gonzalez L., Garcia-Feijoo J., Morales-Fernandez L., Saenz-Frances F., Herrero-Vanrell R., Julvez L.P., Llorens V.P., Martinez-de-la-Casa J.M., Konstas A.G., Current Perspectives on the Use of Anti-VEGF Drugs as Adjuvant Therapy in Glaucoma, Adv Ther, 2017 Feb, No. 34(2), pp. 378-395.
10. Bodh S.A., Kumar V., Raina U.K., Ghosh B., Thakar M., Inflammatory glaucoma, Oman J Ophthalmol, 2011 Jan, No. 4(1), pp. 3-9.
11. Coca-Prados, M. The blood-aqueous barrier in health and disease, J Glaucoma, 2014 Oct-Nov, No. 23(8), Suppl 1, pp. 36-38.
12. Freddo, T.F. A contemporary concept of the blood-aqueous barrier, Prog Retin Eye Res, 2013 Jan, No. 32, pp. 181-195.
13. Johnsen D.A., Maggs D.J., Kass P.H., Evaluation of risk factors for development of secondary glaucoma in dogs: 156 cases (1999-2004), J Am Vet Med Assoc, 2006 Oct 15, No. 229(8), pp. 1270-1274.
14. Mori M., Araie M., Sakurai M., Oshika T. Effects of pilocarpine and tropicamide on blood-aqueous barrier permeability in man, Invest Ophthalmol Vis Sci, 1992 Feb, No. 33(2), pp. 416-423.
15. Plummer C.E., MacKay E.O., Gelatt K.N., Comparison of the effects of topical administration of a fixed combination of dorzolamide-timolol to monotherapy with timolol or dorzolamide on IOP, pupil size, and heart rate in glaucomatous dogs, Veterinary Ophthalmology, 2006, No. 9, pp. 245-249.
16. Pumphrey S., Canine Secondary Glaucomas, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2015 Nov, No. 45(6), pp. 1335-1364.
17. Sandberg C.A., Herring I.P., Huckle W.R., LeRoith T., Pickett J.P., Ross-meisl J.H., Aqueous humor vascular endothelial growth factor in dogs: association with intraocular disease and the development of pre-iridal fibrovascular membrane, Vet Ophthalmol, 2012 Mar, No. 15, Suppl 1, pp. 21-30.
18. Shih G.C., Calkins D.J. Secondary neuroprotective effects of hypotensive drugs and potential mechanisms of action, Expert Review of Ophthalmology, 2012 Apr, No. 7(2), pp. 161-175.
19. Toris C.B., Pederson J.E., Aqueous humor dynamics in experimental iridocyclitis, Invest Ophthalmol Vis Sci, 1987 Mar, No. 28(3), pp. 477-481.
20. Xiangyun Kong, Xing Liu, Xiangkun Huang, Zhen Mao, Yimin Zhong, Wei Chi, Damage to the blood-aqueous barrier in eyes with primary angle closure glaucoma, Mol Vis, 2010, No. 16, pp. 2026-2032.
21. Yadav, U.C., Kalariya N.M., Ramana K.V. Emerging role of antioxidants in the protection of uveitis complications, Curr Med Chem, 2011, No. 18(6), pp. 931-942.
ABSTRACT S.A. Boyarinov.
Moscow State Academy of Veterinary Medicine and Biotechnology — MVA named after K.I. Scryabin (FGBOU VO MGAVMIB — MVA named after K.I. Skryabin) (23, Ac K.I. Skryabin str., Moscow, 109472). ОСП «Пушкинская ветеринарная станция» (182, Y&roslavskoye sh., Pushkino, Moscow Region, 141205).
Secondary Post Uveitic Glaucoma as a Result of Chronic Inflammation of Uveal Tract in Dogs.
Purpose: to describe clinical signs of glaucoma against background of inflammation of choroid, and also to identify risk factors for development of this ophthalmopathy. Propose a scheme of drug-induced hypotensive therapy of this type and form of glaucoma, evaluate effectiveness of treatment. Materials and methods: 142 dogs aged from 3 months to 15 years with diagnosis of «secondary glaucoma» of unknown etiology. Body weight of animals varied from 2.5 kg to 68 kg. All animals recorded increased IOP (an average of 38.63 ± 7.49 mm Hg). Therapy scheme included an antihypertensive combination of nonselective beta-blockers, alpha2-adrenomimetics, carbonic anhydrase inhibitors in combination with anti-inflammatory therapy. Observation period lasted 6 months. Results: itwas found that in 37 dogs from 142 animals (26 % of cases) development of pathology was associated with chronic inflammation of choroid of medium or severe severity. Clinical picture of secondary post uveitic glaucoma was studied in 37 dogs (60 eyes). From 37 dogs in 14 animals (37.8 % of cases — 14 eyes) secondary glaucoma against background of chronic inflammation of uveal tract was noted on one eye; in 23 dogs (62.2 %of cases — 46 eyes) — in both eyes. Cause of chronic inflammation of choroid with dogs were endogenous pathologies: uveodermatologic syndrome (20 dogs — 54.1 % of cases), lymphoma (7 dogs — 18.9 % of cases), leptospirosis (2 dogs—5.4 % of cases), adenovirus of dogs (2 dogs — 5.4% of cases), brucellosis (1 dog — 2.7 % of cases), and exogenous ones: contusion and trauma of eye (5 dogs — 13.5% of cases). Pathognomonic symptoms of secondary post uveitic glaucoma in dogs were presented by posterior synechiae and goniosynechiae (91.6 % of cases), iris bombe (76.6 %) Evaluation of effectiveness of treatment in 37 dogs (60 eyes): after 7 days of treatment, positive dynamics was noted in 15 animals (40.54 % of cases, 23 eyes — 38.33 %). After 14 days ophthalmotonus stabilized in 24 dogs (64.86 % of cases, 39 eyes — 65 %). After 30 days 29 animals (78.38 % of cases, 46 eyes — 76.66 %) showed positive dynamics, and in 31 days — in 31 animals (83.78 % of cases, 49 eyes—81.66%). Level of ophthalmotonus after 7 days of treatment decreased by an average of 8.46 mm Hg. (20 %), after 14 days — by 9.91 mm Hg. (23 %), after 30 days — at 13.55 mm Hg. (31 %), after 60 days — by 13.20 mm Hg. (31 %). A decrease in IOP after 2 months was observed on average by 31 % of baseline.
Keywords: intraocular pressure, glaucoma, uveitis, iridocyclitis, choroid, uveal tract, dog.
