CC BY
28
ДЕРМАТОЛОГИЯ, ВЕНЕРОЛОГИЯ
УДК 616.972-056.7 (470.332)
врожденный сифилис в смоленской области: анализ ситуации в период эпидемического неблагополучия
И.Е. Торшина
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии
Врожденный сифилис является отражением динамики эпидемического процесса распространения инфекции. Так, в период эпидемического благополучия по сифилису в Смоленской области (с 1983 по 1994) врожденный сифилис в Смоленской области не регистрировался. Однако в период массового распространения инфекции как в РФ, так и в Смоленской области были зарегистрированы случаи врожденного сифилиса.
В период эпидемического распространения сифилиса (с 1994 по 1999) в регионе наблюдалось 20 детей с ранним врожденным сифилисом. Несмотря на снижение общей заболеваемости сифилисом в Смоленской области, начиная с 1998 по 1999 год частота встречаемости врожденного сифилиса остается неизменной.
Представляет научный и практический интерес установление причин развития врожденного сифилиса в регионе. С этой целью нами проведен клинико-эпидемиологический анализ всех случаев врожденного сифилиса в период снижения общей заболеваемости сифилисом (2000—2007). Общее количество детей с врожденным сифилисом за этот период составило 27. Данные по частоте встречаемости и распространенности врожденного сифилиса приведены в таблице 1.
Врожденный сифилис неизменно связан с наличием инфекции у беременной женщины. С целью выявления групп риска среди беременных по риску развития врожденного сифилиса проведен анализ данных эпидемиологического анамнеза матерей,
Таблица 1. Динамика общей заболеваемости сифилисом и врожденного сифилиса в Смоленской области за 2000—2007 гг.
Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Абс. число впервые выявленного сифилиса 1941 1617 1421 1160 1041 829 656 621
Абс. число случаев врожденного сифилиса 6 8 2 0 3 6 1 1
Показатель общей заболеваемости (%ооо) 165 142,4 127,6 111,6 100,9 81,3 65,2 62,5
Доля врожденного сифилиса (%) в структуре общей заболеваемости 0,3 0,5 0,2 _ 0,28 0,72 0,15 0,16
Таблица 2. Эпидемиологический анамнез матерей, родивших детей с врожденным сифилисом
Годы 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Мать на учете по беременности не состояла 6 6 1 - 1 4 1 1
Беременность нежеланная 2 2 - - - 1 1 -
В анамнезе сифилис 1 (дважды реинфекция) 1 _ - - - - -
Сифилис у матери выявлен после родов _ 1 (через 3 мес) - - - - - -
Сифилис выявлен в родах 5 5 1 - 1 4 (из них 1 роды домашние) 1 1
Сифилис выявлен в третьем триместре беременности _ _ 1 - 2 - - -
Сифилис выявлен во втором триместре _ 1 - - - - - -
Отказ от ребенка 1 1 - - - 1 1 -
во
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
родивших детей с врожденным сифилисом. Данные представлены в таблице 2.
Матери больных ранним врожденным сифилисом детей в 40,0% случаев были городскими жительницами, а в 60,0% — селянками.
Состояли в официальном браке лишь 22,2% женщин.
Средний возраст родильниц составил 23,8 года.
Установлено, что к моменту рождения больного ребенка будущие матери были больны преимущественно скрытыми или рецидивными формами сифилиса:
1) вторичный рецидивный сифилис был выявлен у 42% матерей;
2) ранний скрытый — у 50,6%;
3) дважды реинфекция сифилиса зарегистрирована у одной пациентки (3,7%).
Одна женщина (3,7%) находилась на диспансерном учете по сифилису до наступления настоящей беременности. Половой партнер ее не был установлен. Из-за уклонения пациентки от медицинской помощи курс специфической терапии был для нее неполноценным, а профилактическое лечение не проводилось.
За медицинской помощью к акушеру-гинекологу не обращались, не обследовались и не лечились до родов 20 женщин (74,1%). У 6 из них беременность не была нежеланной. Следует отметить, что первое обращение женщин с незапланированной беременностью за медицинской помощью было связано лишь с наступлением родовой деятельности. Эти женщины социально дезадаптированы, не работают, не состоят в браке, имеют беспорядочные половые связи, злоупотребляют алкоголем; у 5 из них отец ребенка неизвестен. Четверо женщин отказались от ребенка сразу после родоразрешения.
Две пациентки (7,4%), переболевшие сифилисом до наступления беременности, уклонились от обследования как у акушера-гинеколога, так и у дерматовенеролога.
Из 5 женщин, состоявших на учете по беременности, завершившейся рождением больного ребенка, обратившихся к акушеру-гинекологу в первом триместре не было, одна — во втором триместре (3,7%), в третьем триместре беременности — 3 (10,8%).
Клиническое наблюдение
Мать ребенка Елена Я., 29 лет, сельская жительница, замужняя, согласно данным диспансерной книжки беременной, взята на учет по беременности при сроке гестации 6 недель по месту жительства. На момент постановки на учет результат МРП на сифилис отрицательный. От диспансерного наблюдения не уклонялась, посещала акушера-гинеколога ежемесячно, но за весь дальнейший период наблюдения на сифилис не обследована.
Родоразрешение (по желанию пациентки) проводилось в ЦРБ соседнего района в срок 40 недель путем операции кесарева сечения. При поступлении в родильный дом проведено скрининговое исследование крови на сифилис, результат 2+. Была осмотрена районным дерматовенерологом, клинических проявлений специфического процесса у родильницы и новорожденного выявлено не было. Дерматовенеролог не посчитал необходимым провести клинико-серологическое обследование на сифилис мужа пациентки, старшего (8-летнего) сына, а также (повторно) родильницы и новорожденного с использованием КСР.
Мать с ребенком были выписаны из родильного дома через 10 дней после родоразрешения без рекомендаций повторного обследования на сифилис.
Новорожденный Антон Г. (вес при рождении 4500 г) наблюдался по месту жительства педиатром и, согласно записи в детской амбулаторной карте, развивался нормально. Однако мать ребенка постоянно наблюдала затруднение носового дыхания в течение двух месяцев жизни ребенка, в связи с чем обращалась к педиатру по месту жительства, которым был установлен диагноз аллергический ринит на фоне анатомически узких носовых ходов. Были даны рекомендации закапывать грудное материнское молоко в носовые ходы ребенку. В возрасте 2 месяцев 10 дней у ребенка молниеносно развилась лихорадка, появилась сыпь на кожных покровах, гнойно-геморрагическое отделяемое из носовых ходов.
Ребенок был госпитализирован в детскую областную больницу с диагнозом экссудативно-катаральный диатез. В связи с общим тяжелым состоянием в первые же сутки был переведен в отделение детской реанимации инфекционной больницы областного центра.
На момент поступления состояние ребенка тяжелое, кожа бледная, мышечный тонус, эластичность кожи резко снижены. На волосистой части головы были выявлены импетигинозные высыпания с выраженным шелушением, на ладонях, подошвах синюшного цвета — сгруппированные папулы, отдельные папулы с шелушением по типу «воротничка Биетта». В пахово-бедренных складках, под подбородком — мацерированные папулы, в полости рта — эрозированные папулы. Слизистые носа инфильтрированы, застойно синюшного цвета, отделяемое из носовых ходов гнойное с геморрагическим компонентом. Выражена гепатосплено-мегалия. Печень выступает из-под реберной дуги +6 см. Результаты КСР на сифилис резко положительные — 4+, титр 1:320.
На основании клинических данных (сифилитический ринит, II стадия; папулезный сифилид,
импетигинозный сифилид); резкоположительные результатов КСР; темнопольной микроскопии отделяемого носовых ходов, где обнаружены бледные трепонемы, ребенку был установлен диагноз ранний врожденный сифилис грудного возраста с симптомами.
Проведено обследование матери ребенка. На момент осмотра клинических признаков сифилиса не обнаружено; КСР 4+, титр 1:10. Установлен диагноз ранний скрытый сифилис.
Был привлечен к обследованию отец ребенка. Оказалось, что ему проводилось специфическое лечение раннего скрытого сифилиса 10 мес назад в анонимном кабинете. Однако он скрыл факт лечения от жены. На основании клинико-серологических данных ему был установлен диагноз ранний скрытый сифилис (реинфекция). Старшему сыну проведено превентивное лечение.
Факт сокрытия отцом ребенка характера своего заболевания поставил под угрозу здоровье жены и новорожденного. Однако данное клиническое наблюдение выявило и ряд недостатков в работе дерматовенерологической, педиатрической и акушерско-гинекологической помощи. Явные признаки специфического процесса у ребенка не были диагностированы вовремя, что привело к необходимости проведения специфической терапии в условиях реанимационного отделения.
Сифилитическая инфекция имеет тенденцию эволюционировать во времени, поэтому важным, на наш взгляд, представляется уточнение современных особенностей врожденного сифилиса.
С этой целью был проведен анализ клинических проявлений врожденного сифилиса у 41 ребенка за период эпидемического неблагополучия.
Таблица 3. Клинические проявления раннего врожденного сифилиса в Смоленской области
(1994-2008)
Клинические признаки бс. ч. Удельный вес, %
Сифилитическая пузырчатка 8 19,5
Сифилитический ринит В том числе: 12 29,3
сухая стадия катаральная (экссудативная) стадия 7 5 17.1 12.2
Диффузная папулезная инфильтрация 9 22
Сифилитический остеохондрит и периостит 15 36,6
Папулезный сифилид ладоней и подошв 9 22
Папулезный сифилид складок 5 25
Клинические признаки бс. ч. Удельный вес, %
Розеолезный сифилид 5 12,2
Постнатальная энцефалопатия 5 12,2
Перинатальная энцефалопатия 7 17,1
Гидроцефалия 6 14,6
Неврологическая симптоматика 6 14,6
Гипотрофия 12 29,3
Гепатоспленомегалия 9 22
Задержка внутриутробного развития 11 26,9
Синдром дыхательных расстройств 6 14,6
Внутриутробная пневмония 6 14,6
Синдром повышенной рефлекторной возбудимости 5 12,2
Гипертензионно-гидратационный синдром 4 9,8
Кардиоваскулярный синдром 2 4,9
Синдром вегето-висцеральных дисфункций 7 17,1
Нефропатия 1 2,4
Выводы
1. Сочетание беременности и сифилиса является крайне неблагоприятным фактором, способствующим развитию врожденного сифилиса.
2. Группу риска рождения детей с врожденным сифилисом составляют женщины, характеризующиеся маргинальным поведением, скрывающие нежеланную беременность, уклоняющиеся от лечения, безразличные к своему здоровью и здоровью будущего ребенка. Эти женщины не обследуются до родов либо обращаются в сроки, когда невозможно провести полноценное специфическое и профилактическое лечение до родов.
3. Недостаточные внимание и контроль за обследованием на сифилис всех беременных, обращающихся к акушеру-гинекологу, могут приводить к запоздалому выявлению инфекции у беременных и, как следствие, рождению больных детей.
4. Наиболее часто встречающимися из достоверных признаков врожденного сифилиса являются специфический ринит и специфический остеохон-дрит. Учитывая частоту встречаемости специфического поражения костной системы, оправданно проведение рентгенодиагностики в ранние сроки для подтверждения диагноза, особенно в случаях отсутствия других клинических проявлений врожденного сифилиса на коже и слизистых.
62
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванова М.А. Диагностическое и прогностическое значение комплекса факторов, влияющих на исход беременности у женщин, больных и болеющих сифилисом: дис. ... канд. мед. наук / М.А. Иванова. — М., 2000.
2. Панкратов О.В. Врожденный сифилис: Учебно-методическое пособие / О.В. Панкратов, В.Г. Панкратов. — Минск: БелМАПО, 2005. - 113 с.
3. Привалова Н.К. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации: анализ тенденций и прогноз развития эпидемической ситуации / Н.К. Привалова, Л.И. Тихонова // ИППП. — 2000. — № 5. — С. 35-40.
4. Sexually transmitted diseases among adolescents in developed countries. Panchaud C; Singh S; Feivelson D. et al. Alan Guttmacher Inst. New York, USA. Fam Plann Perspect 2000 Jan—Feb; 32(1): 24—32, 45.
5. Missed opportunities to assess sexually transmitted diseases in U.S. adults during routine medical checkups [see comments]. CM: Comment in: Am J Prev Med 2000 Feb;18(2):183-185. Tao G; Irwin KL; KasslerWJ. Division of STD Prevention, Nat Center for HIV, STD, and ТВ Prevention, CDC, Atlanta, Georgia 30333, USA. Am. J. Prev. Med. 2000 Feb; 18(2): 109—114.
УДК 616.972
анализ заболеваемости сифилисом больных стационара огуз сквд за 2007-2008 гг.
Е.П. Цыганкова, В.К. Макушкина, О.А. Мантурова, Е.Б. Грибанова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», ОГУЗ СКВД
Сифилис — одна из наиболее распространенных и социально опасных инфекций, быстро реагирующих как на общебиологические (экология, питание, адаптационные возможности микробов), так и на социальные факторы (миграция, коммерческий секс, изменения уровня жизни, вредные привычки и т. д.). Это хроническое системное инфекционное заболевание, вызываемое Treponema pallidum, характеризующееся периодичностью в течении и разнообразием клинических проявлений.
По образному выражению французского сифилидолога F. Ricord, классическое течение сифилитической инфекции напоминает театральное представление: акт (манифестация) сменяется антрактом (скрытое течение) и включает следующие периоды: инкубационный, первичный, вторичный, третичный, которые последовательно сменяют друг друга.
Следует отметить, что классическое течение сифилиса в настоящее время наблюдается довольно редко (патоморфоз).
1. Удлинился инкубационный период — 5—6 недель и более (вместо классических 3—4 недель).
2. Увеличился процент скрытых форм сифилиса, без манифестации, что может быть связано с использованием неадекватных доз противотрепо-немных средств, в том числе при самолечении или лечении интеркуррентных заболеваний.
3. На течение и исход заболевания может влиять вовлечение в инфекционный процесс других патоге-
нов (вирусов, бактерий, простейших), так как сифилис часто сочетается с разными ИППП (инфекциями, передаваемыми половым путем).
Помимо патоморфоза наблюдался беспрецедентный резкий рост заболеваемости сифилисом с 1989 до 1997 год (почти на протяжении 8—9 лет). Уровень распространенности сифилиса тогда достиг 277 случаев на 100 тыс. населения, что в 60 раз больше по сравнению с 1989 годом.
С конца 90-х годов отмечается тенденция к снижению уровня заболеваемости, однако и сейчас интенсивный показатель по РФ в целом остается довольно высоким и составляет 63,1 случая на 100 тыс. населения (2007). Одновременно до сих пор в обществе ощущаются последствия эпидемии: участились случаи врожденного сифилиса, нейросифилиса, се-рорезистентности и др.
В настоящее время в Смоленской области интенсивный показатель заболеваемости сифилисом практически полностью соответствует среднероссийскому и составляет 62,5 случая на 100 тыс. населения (2007).
Несмотря на снижение интенсивного показателя заболеваемости, проблема сифилиса остается актуальной, что служит причиной ее дальнейшего изучения.
На кафедре кожных и венерических болезней Смоленской государственной медицинской академии и ОГУЗ СКВД был проведен анализ заболеваемости
