CC BY
15
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванова М.А. Диагностическое и прогностическое значение комплекса факторов, влияющих на исход беременности у женщин, больных и болеющих сифилисом: дис. ... канд. мед. наук / М.А. Иванова. — М., 2000.
2. Панкратов О.В. Врожденный сифилис: Учебно-методическое пособие / О.В. Панкратов, В.Г. Панкратов. — Минск: БелМАПО, 2005. - 113 с.
3. Привалова Н.К. Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации: анализ тенденций и прогноз развития эпидемической ситуации / Н.К. Привалова, Л.И. Тихонова // ИППП. — 2000. — № 5. — С. 35-40.
4. Sexually transmitted diseases among adolescents in developed countries. Panchaud C; Singh S; Feivelson D. et al. Alan Guttmacher Inst. New York, USA. Fam Plann Perspect 2000 Jan—Feb; 32(1): 24—32, 45.
5. Missed opportunities to assess sexually transmitted diseases in U.S. adults during routine medical checkups [see comments]. CM: Comment in: Am J Prev Med 2000 Feb;18(2):183-185. Tao G; Irwin KL; KasslerWJ. Division of STD Prevention, Nat Center for HIV, STD, and ТВ Prevention, CDC, Atlanta, Georgia 30333, USA. Am. J. Prev. Med. 2000 Feb; 18(2): 109—114.
УДК 616.972
АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СИФИЛИСОМ БОЛЬНЫХ СТАЦИОНАРА ОГУЗ СКВД ЗА 2007-2008 ГГ.
Е.П. Цыганкова, В.К. Макушкина, О.А. Мантурова, Е.Б. Грибанова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», ОГУЗ СКВД
Сифилис — одна из наиболее распространенных и социально опасных инфекций, быстро реагирующих как на общебиологические (экология, питание, адаптационные возможности микробов), так и на социальные факторы (миграция, коммерческий секс, изменения уровня жизни, вредные привычки и т. д.). Это хроническое системное инфекционное заболевание, вызываемое Treponema pallidum, характеризующееся периодичностью в течении и разнообразием клинических проявлений.
По образному выражению французского сифилидолога F. Ricord, классическое течение сифилитической инфекции напоминает театральное представление: акт (манифестация) сменяется антрактом (скрытое течение) и включает следующие периоды: инкубационный, первичный, вторичный, третичный, которые последовательно сменяют друг друга.
Следует отметить, что классическое течение сифилиса в настоящее время наблюдается довольно редко (патоморфоз).
1. Удлинился инкубационный период — 5—6 недель и более (вместо классических 3—4 недель).
2. Увеличился процент скрытых форм сифилиса, без манифестации, что может быть связано с использованием неадекватных доз противотрепо-немных средств, в том числе при самолечении или лечении интеркуррентных заболеваний.
3. На течение и исход заболевания может влиять вовлечение в инфекционный процесс других патоге-
нов (вирусов, бактерий, простейших), так как сифилис часто сочетается с разными ИППП (инфекциями, передаваемыми половым путем).
Помимо патоморфоза наблюдался беспрецедентный резкий рост заболеваемости сифилисом с 1989 до 1997 год (почти на протяжении 8—9 лет). Уровень распространенности сифилиса тогда достиг 277 случаев на 100 тыс. населения, что в 60 раз больше по сравнению с 1989 годом.
С конца 90-х годов отмечается тенденция к снижению уровня заболеваемости, однако и сейчас интенсивный показатель по РФ в целом остается довольно высоким и составляет 63,1 случая на 100 тыс. населения (2007). Одновременно до сих пор в обществе ощущаются последствия эпидемии: участились случаи врожденного сифилиса, нейросифилиса, се-рорезистентности и др.
В настоящее время в Смоленской области интенсивный показатель заболеваемости сифилисом практически полностью соответствует среднероссийскому и составляет 62,5 случая на 100 тыс. населения (2007).
Несмотря на снижение интенсивного показателя заболеваемости, проблема сифилиса остается актуальной, что служит причиной ее дальнейшего изучения.
На кафедре кожных и венерических болезней Смоленской государственной медицинской академии и ОГУЗ СКВД был проведен анализ заболеваемости
сифилисом с целью выявления особенностей распространения и течения сифилитической инфекции.
За 2007-2008 годы в стационар ОГУЗ СКВД было госпитализировано 467 человек по поводу сифилиса.
В структуре клинических форм заболевания значительно преобладал вторичный (45,4%) и ранний скрытый сифилис (34,5%). Доля первичного сифилиса составила всего 7%. Это связано с тем, что большинство пациентов неадекватно оценивают клинические проявления первичного периода ввиду отсутствия субъективных ощущений и обращаются уже на более поздних стадиях сифилиса.
Анализируя соотношение мужского и женского населения в зависимости от клинических форм сифилиса, было установлено, что в структуре первичного сифилиса половых органов значительно превалирует доля мужского населения над женским (70,2 и 29,8% соответственно). Такое распределение объясняется особенностями анатомического строения наружных половых органов женщин, и становится понятным, почему большинство из них не замечают клинических проявлений первичного сифилиса.
В структуре вторичного сифилиса кожи и слизистых показатели мужского и женского населения относительно выравниваются и составляют 42,5% у мужчин и 57,5% у женщин.
В числе госпитализированных по поводу раннего скрытого сифилиса доля женщин преобладала (62,3%) по сравнению с мужчинами (37,7%).
Более частая выявляемость скрытого сифилиса у женщин по сравнению с мужчинами объясняется тем, что первые чаще проходят текущие медицинские осмотры в силу профессиональной деятельности (как часть декретированного населения). Кроме того, большая доля скрытого сифилиса у женщин была выявлена в женских консультациях при постановке на учет в связи с беременностью.
При исследовании распространенности сифилитической инфекции в различных возрастных группах было установлено, что наибольшее число больных с ранними формами сифилиса зарегистрировано в возрастной категории от 20 до 40 лет (55,2%). На втором месте — пациенты в возрасте до 20 лет (почти 29,5%). Возрастная группа старше 40 лет составила 15,3%.
Следовательно, наибольшее число пациентов находилось в наиболее активном, репродуктивном возрасте.
Анализ семейного положения больных СКВД показал, что подавляющее число из них не состоят в официально зарегистрированном браке и имеют случайные половые связи (64,4%). В гражданском браке состояло 24,3% пациентов, в официальном браке — всего лишь 11,3%.
При изучении социального статуса пациентов, госпитализированных в стационар СКВД, оказалось, что подавляющее большинство дееспособных боль-
ных (53,8%) не заняты постоянным трудом, не зарегистрированы в каких-либо сферах производства. Работающее население составило лишь 28,3%.
На долю инвалидов, учащихся СОШ (средняя образовательная школа), студентов, пенсионеров, детей в возрасте до 6 лет (с диагнозом превентивное лечение) пришлось менее 18%.
Таким образом, наибольшее число пациентов, госпитализированных в стационар по поводу сифилиса, являются социально малоадаптированными.
Изучая наличие сопутствующих ИППП у пациентов с первичным, вторичным и ранним скрытым сифилисом было выявлено, что из 406 пациентов сопутствующие заболевания были зарегистрированы у 20,1% (80 человек). В структуре сопутствующих ИППП наибольший удельный вес занимал урогени-тальный трихомониаз. На его долю пришлось 61,9% от всех ИППП. Урогенитальный хламидиоз составил 19,9%, генитальная папилломавирусная инфекция — 14,3%. На долю гонореи пришлось 3,9%.
Таким образом, урогенитальный трихомониаз и хламидиоз регистрировались значительно чаще, чем другие инфекции. Учитывая высокую распространенность этих заболеваний, а также склонность к бессимптомному течению, встает вопрос о необходимости внедрения методов диагностики этих инфекций в стандарты обследования больных сифилисом.
Как известно, лабораторная диагностика сифилиса базируется на микроскопии бледной трепонемы из отделяемого сифилидов (прямой метод) и серологических методах исследования.
Актуальность последних на сегодняшний день высока, особенно в связи с наблюдающейся тенденцией увеличения скрытых форм заболевания. В связи с этим изучались результаты различных серологических тестов с кардиолипиновыми и трепонемными антигенами у пациентов с ранними формами сифилиса до начала специфической терапии и по ее окончании.
Анализируя полученные данные реакции Вассер-мана (РСК), было установлено, что в структуре первичного сифилиса половых органов положительные результаты наблюдались у 75,8% пациентов. У пациентов с вторичным сифилисом кожи и слизистых позитивные результаты отмечались у 97,3%, а при раннем скрытом сифилисе — у 81% больных.
При оценке РПГА (реакции пассивной гемагглю-тинации) оказалось, что в структуре первичного сифилиса реакция была положительной у 89%; у пациентов с вторичным сифилисом кожи и слизистых — у 97,1%, а при раннем скрытом сифилисе — у 98,4% пациентов.
При постановке ИФА (иммуноферментный анализ) коэффициент позитивности (КП) у пациентов с первичным сифилисом половых органов составил 91,8%. При вторичном и раннем скрытом сифилисе КП данной реакции был также высоким — 98,2%.
Как известно, РИФ abs (реакция иммунофлюо-ресценции с абсорбцией) является одной из самых информативных серологических реакций и занимает центральное место среди всех серологических тестов. Данный метод продемонстрировал 100%-ную позитивность у обследуемых пациентов с ранними формами сифилиса.
Следовательно, такие видоспецифические тре-понемные тесты, как ИФА, РИФ abs, РПГА, подтверждают наиболее высокую информативность по сравнению с групповыми тестами (RW). Использование данных методов позволяет оптимизировать лабораторную диагностику у пациентов не только с активными, но и со скрытыми формами сифилиса.
Однако, несмотря на внедрение новых и более достоверных методов диагностики сифилиса, реакция Вассермана (RW) все еще остается актуальной для контроля эффективности противосифилитической терапии. Это объясняется тем, что видоспецифичные трепонемные тесты (РПГА, ИФА, РИФ), обладая иммунологической памятью за счет суммарных антител 1д М и G, могут сохранять позитивность и после проведенного лечения неопределенно длительное время.
Кроме того, проведен анализ динамики негати-вации RW в ходе лечения у пациентов с вторичным сифилисом кожи и слизистых на фоне стандартной пенициллинотерапии.
Для оценки результатов RW было отобрано 62 истории болезни пациентов в возрасте от 17 до 50 лет, не имеющих сопутствующих заболеваний уроге-нитального тракта, тяжелой соматической патологии, беременности. У всех больных результаты серологических тестов (RW) при поступлении в стационар СКВД были положительными. Все пациенты получили полный курс специфической терапии с соблюдением доз и кратности введения пенициллина.
У 33 пациентов суммарная доза пенициллина составила 80 млн. ЕД (стандарты лечения до 2007 года); у 29 пациентов — 120 млн. ЕД (по современным стандартам лечения с 2008 года).
Для сравнения проведен анализ результатов не-гативации RW у пациентов при поступлении в стационар и при выписке после проведенного лечения по двум вышеуказанным методикам.
Динамика RW у пациентов, получивших суммарную дозу пенициллина 80 млн. ЕД (по стандартам 2007 года), показала, что снижение титра антител наблюдалось у 49%, повышение - у 33%, а у 18% RW оставалось на прежнем уровне.
Динамика RW у пациентов, получивших суммарную дозу пенициллина 120 млн. ЕД, продемонстрировала, что снижение титра антител наблюдалось у 65% больных, повышение - у 14%, а у 21% титр оставался на прежнем уровне.
Таким образом, сравнивая полученные результаты, можно сделать вывод, что использование новой
схемы лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых (суммарная доза 120 млн. ЕД) позволяет добиться более быстрых темпов негативации RW уже по окончании терапии.
В последнее время участились случаи регистрации сифилиса у беременных женщин. В стационар СКВД за период времени с 2007 по 2008 год было госпитализировано по поводу сифилиса на разных сроках беременности 72 женщины, что составило 15,5% от общего числа госпитализированных.
Специфическое лечение сифилиса проводилось 58 (80,5%) беременным пациенткам, профилактическое — 19,5%. Срок беременности на момент поступления в клинику варьировал от 6 до 37 недель. Однако преобладали женщины, находящиеся во втором триместре беременности.
Анализ клинических форм сифилиса у беременных женщин позволил установить, что более чем у 60% из них был диагностирован ранний скрытый сифилис. Большая часть беременных, страдающих сифилисом, была выявлена в женских консультациях при постановке на учет на разных сроках беременности.
Из 96 пролеченных пациентов, являющихся жителями г. Смоленска и Смоленского района, только 39 (41%) прошли КСК (клинико-серологический контроль), что, по-видимому, объясняется легкомысленным отношением к своему здоровью, базирующемся на безграмотности и социально-психологической дезадаптации обследуемых пациентов, больных сифилисом.
Выводы
1. Несмотря на снижение общей заболеваемости, уровень сифилитической инфекции по-прежнему остается достаточно высоким. Интенсивный показатель в Смоленской области в 2007 году составляет 62,5 случая на 100 тыс. населения (по РФ 63,1 случая на 100 тыс. населения).
2. Сифилис — это комплексная проблема инфекционной патологии, которая требует координированных действий всех сфер здравоохранения.
3. Как правило, заражаются сифилисом лица репродуктивного возраста.
4. Среди заболевших выявлено преобладание лиц из социально неблагополучных слоев населения, неработающих, не имеющих семьи, что свидетельствует о серьезной социально-психологической проблеме.
5. Увеличение количества случаев скрытых форм (особенно среди беременных женщин) и вторичного сифилиса свидетельствует о формировании эпидемиологически опасного резервуара латентных и длительно существующих источников инфекции, невыявление которых способствует формированию иррадиирущих очагов заболевания.
6. Наличие сопутствующих ИППП, в частности урогенитального трихомониаза и хламидиоза, приводит к мысли о необходимости в стандарты обследования больных сифилисом внедрять методы лабораторной диагностики этих инфекций.
7. Анализ различных серологических тестов у пациентов с ранними формами заболевания подтверждает, что такие методы диагностики, как ИФА, РИФ abs, РПГА, обладают наиболее высокой
специфичностью и чувствительностью (не менее 98%), что согласуется с данными ВОЗ. Эти реакции позволяют оптимизировать лабораторную диагностику у больных с вторичным и ранним скрытым сифилисом.
8. Использование новых стандартов лечения сифилиса (суммарная доза пенициллина — 120 млн. ЕД) позволяет добиться более быстрых темпов негатива-ции RW.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дмитриев Г.А. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем / Г.А. Дмитриев, И.И. Глазко. — М.: БИНОМ, 2007.
2. Азбука дерматологии. Инфекции, передаваемые половым путем: Учебно-методическое пособие / Е.П. Цыганкова [и др.]. — Смоленск, 2003.
3. Кацамбаса А.Д. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / А.Д. Кацам-баса, Т.Л. Лотти. — М.: МЕДпресс-информ, 2008.
4. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей / Ю.К. Скрипкин, В.Н. Морд-виков. — М.: Медицина, 1999.
5. Дмитриев Г.А. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз / Г.А. Дмитриев, Н.В. Фриго. — М.: Медицинская книга, 2004.
6. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических заболеваний / И.М. Романенко, В.В. Кулага, С.Л. Афа-нин. — М., 2006.
