CC BY
153
Врожденный гиперинсулинизм. Результаты молекулярно-генетических исследований в российской популяции
М.А. МЕЛИКЯН1*, к.м.н. М.А. КАРЕВА1, к.м.н. Е.Е. ПЕТРЯЙКИНА2, к.м.н. И.Э. ВОЛКОВ3,
к.м.н. Ю.В. АВЕРЬЯНОВА4, к.м.н. И.Г. КОЛОМИНА5, проф. Л.Е. ГУРЕВИЧ6, член-корр. В.А. ПЕТЕРКОВА1,
K. BRUSGAARD7, prof. H.T. CHRISTESEN7, акад. И.И. ДЕДОВ
Congenital hyperinsulinism. Results of molecular-genetic investigations in a Russian population
M.A. MELIKYAN, M.A. KAREVA, E.E. PETRYAIKINA, I.E. VOLKOV, YU.V. AVER'YANOVA, I.G. KOLOMINA, L.E. GUREVICH, V.A. PETERKOVA, K. BRUSGAARD, H.T. CHRISTESEN, I.I. DEDOV
'НИИ детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр», Москва; 2ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», Москва; Эндокринологический диспансер департамента здравоохранения Москвы; 4Российская детская клиническая больница, Москва; 5ГБУЗ «Тушинская ДГБ», Москва; 6МОНИКИ, Москва; 7H.C. Andersen Children's Hospital, Odense University Hospital, Odense, Denmark
Врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) — наиболее частая причина персистирующих гипогликемий у детей первого года жизни. Биохимически ВГИ характеризуется неадекватной гиперсекрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы. ВГИ — наследственное заболевание, гетерогенное в отношении как клинических проявлений и гистологических форм, так и молекулярно-генетических дефектов, лежащих в основе данной патологии. Идентифицировано 9 генов, участвующих в развитии ВГИ. Большинство случаев (40—60%) связано с дефектами генов KCNJ11 и ABCC8, кодирующих белки АТФ-зависимых калиевых каналов бета-клеток поджелудочной железы. Около 15—20% случаев связано с активирующими мутациями в генах GCK и GLUD1, участвующих в регуляции внутриклеточного метаболизма глюкозы. В статье представлены результаты клинического, гормонального, молекулярно-генетического и гистологического обследования 42 детей с ВГИ. На основании полученных результатов анализируются взаимосвязи генотип—фенотип.
Ключевые слова: врожденный гиперинсулинизм, гипогликемии.
Congenital hyperinsulinism (CHI) is a most frequent cause of persistent hypoglycemia in the children during the first year of life. This pathology is biochemically characterized by inadequate secretion of insulin by beta-cells of the pancreas. Congenital hyperinsulinism is a highly heterogeneous condition in terms of clinical manifestations, histological features, and molecular-genetic defects underlying the development of this disorder. A total of 9 genes are known to be involved in pathogenesis of CHI. The majority of the cases (40—60%) are attributable to the defects in KCNJ11 and ABCC8 genes encoding for the ATP-dependent potassium channels in the pancreatic cells. Approximately 15—20% cases are associated with the mutations of GCK and GLUD1 genes participating in the regulation of intracellular glucose metabolism. The results of clinical, hormonal, molecular-genetic, and histological examination of 42 children presenting with congenital hyperinsulinism are reported. These data were used to analyse the genotype-phenotype relationships.
Key words: congenital hyperinsulinism, hypoglycemia.
Наиболее частой причиной персистирующих гипогликемий у детей первого года жизни является врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) [1]. Биохимически ВГИ характеризуется избыточной продукцией инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Гиперсекреция инсулина усиливает утилизацию глюкозы клетками инсулинзависимых тканей и в то же время подавляет продукцию глюкозы, свободных жирных кислот и кетоновых тел. Подобные эффекты обусловливают лишение пациентов с ВГИ глюкозы и альтернативных источников энергии для головного мозга, увеличивая риск развития неврологических расстройств [2]. ВГИ — наследственное заболевание, гетерогенное в отношении как клинических проявлений и гистологических форм, так и молекулярно-генетических дефектов, лежащих в основе данной патологии. Частота встречаемости ВГИ составляет 1:30 000—1:50 000 в общей популя-
ции и 1:2500 в «закрытых» популяциях с высоким процентом близкородственных браков [3].
Выраженность гипогликемического синдрома при ВГИ крайне вариабельна. Гипогликемии могут быть бессимптомными, иметь мягкое течение, хорошо поддающееся консервативной терапии диа-зоксидом и/или аналогами соматостатина. Однако в 40—50% случаев синдром протекает тяжело и его не удается купировать терапевтически, что требует незамедлительного оперативного лечения [4]. Как правило, ВГИ манифестирует в первые дни или недели жизни, однако возможен и более поздний дебют [5].
Выделяют три основные морфологические формы заболевания [6]:
— диффузную, когда поражен весь островковый аппарат поджелудочной железы (50—60% всех случаев ВГИ) [3];
© Коллектив авторов, 2012 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 2, 2012
*e-mail: [email protected]
— фокальную, при которой поражен отдельный участок ткани диаметром не более 15 мм (40—50% случаев). Формирование фокуса происходит при наследовании отцовской мутации генов КСШ11 и АВСС8 и соматической потери гомозиготно-сти [7]. Визуализировать фокус можно с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ с 18^-Дофа) [8];
— атипичную (<5% случаев) — сочетание диффузной и фокальной форм [9].
При фармакорезистентности ВГИ рекомендуется субтотальная панкреатэктомия (при диффузных формах) или частичная резекция (при фокальных формах). Субтотальная панкреатэктомия часто приводит к развитию инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД), тогда как резекция фокуса заканчивается полным выздоровлением пациентов с сохранением нормальной активности инсулинового аппарата поджелудочной железы.
К настоящему времени описаны 9 генов, участвующих в развитии ВГИ. Большинство случаев (40—60%) связано с дефектами генов КСШ11 и АВСС8 [10], кодирующих белки, участвующие в работе АТФ-зависимых калиевых каналов бета-клеток. Около 15—20% связано с активирующими мутациями в генах ОСК и ОЬиВ1, участвующих в регуляции внутриклеточного метаболизма глюкозы [11, 12]. В литературе также имеются единичные описания случаев ВГИ, связанных с дефектами генов НАВИ, НШ4а, 1ШЯ, иСР2, БЬС16А1 [13—16]. В 30—40% случаев ВГИ не удается верифицировать его молекулярно-генетическую причину [17]. Существуют определенные ассоциации генотип—фенотип. Так, например, случаи ВГИ, связанные с мутациями в генах КСШ11 и АВСС8, чаще протекают тяжело и плохо поддаются терапевтическому лечению [17]. Выявление у пациента отцовской гетерозиготной мутации в этих генах в отсутствие клинических проявлений ВГИ у отца свидетельствует о фокальной форме, что определяет тактику обследования пациентов и объем оперативного вмешательства в случае резистентности к терапии [7]. Пациенты с активирующими мутациями в гене ОСК, как правило, чувствительны к консервативной терапии, однако у них повышен риск развития СД в зрелом возрасте [11]. При мутациях в гене ОЬиВ1 гипогликемический синдром купируется посредством присоединения к основной терапии низкопротеиновой диеты; в таких случаях необходимо детальное неврологическое обследование из-за возможности развития эпилепсии [12]. Выяснение характера наследования мутации дает возможность полноценного генетического консультирования родственников пациента.
В статье представлены результаты клинического, гормонального, молекулярно-генетического и гистологического обследования 42 детей с ВГИ. На
основании полученных результатов представлены взаимосвязи генотип—фенотип.
Материал и методы
Набор пациентов проводился на базах нескольких детских клиник Москвы: Морозовской ДГКБ, Тушинской ДГКБ, Российской детской клинической больницы, Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ. Критерием включения в исследование было наличие персистирующих или рецидивирующих гиперинсулинемических гипогликемий у детей от 0 до 18 лет. Диагноз ВГИ устанавливали при уровне инсулина в плазме >2,0 Ед/л в отсутствие кетону-рии на фоне гипогликемии (<2,2 ммоль/л); наличии повышенного или нормального уровня С-пептида в момент гипогликемии; отсутствии изменений данных тандемной масс-спектрометрии крови с оценкой уровня аминокислот и ацилкарнитинов, а также при отсутствии признаков опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ и/или МСКТ брюшной полости.
В результате обследования были выявлены 42 ребенка с ВГИ, из которых 32 обследовались впервые (возраст 11 дней — 2,5 г), а у 10 диагноз был установлен ранее (возраст 4—13 лет).
Поэтапно подбирали консервативную терапию с оценкой ее эффективности (аналоги соматоста-тина, диазоксид). В случае фармакорезистентных форм проводили оперативное лечение (частичная резекция поджелудочной железы, субтотальная панкреатэктомия) с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани.
У всех пациентов с ВГИ проводили исследование генов KCNJ11, ABCC8, GCK, GLUD1.
Общеклиническое обследование по стандартной методике проводилось по месту госпитализации ребенка; гормональные исследования выполнялись по месту госпитализации ребенка и дублировались в лаборатории ФГБУ ЭНЦ; молекулярно-генети-ческие исследования проводили в генетической лаборатории университетского госпиталя г. Оденс (Дания). Методом ПЦР и прямого секвенирования исследовали все экзоны и прилегающие участки интронов вышеуказанных генов с использованием набора BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, Carlsbad, Calif) на анализаторе ABI PRISM 3100 (Applied Biosystems). Анализ результатов секвенирования выполнен с помощью SeqMan v. 7.2 из программного пакета DNASTAR («DNASTAR, Inc.», США). Анализ на крупные де-леции и инсерции гена ABCC8 проводился методом мультиплексной амплификации (SALSA MLPA kit P117 ABCC8, MRC Голландия).
Морфологические исследования проводились на базе патоморфологической лаборатории МОНИКИ.
Работа выполнена при финансовой поддержке Европейской ассоциации педиатров-эндокринологов (ESPE Research Unit Grant 2009-2011).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.», США, версия 8.0). Для показателей с нормальным распределением указывалось среднее значение ±SD. При отсутствии нормального распределения данные представлены в виде Me [Х1/4; Х3/4]. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью i-теста для данных с приближенно-нормальным распределением и использованием непараметрических критериев при ненормальном распределении признака. Для сравнения двух независимых выборок по количественным признакам использовался критерий Манна—Уитни. Сравнение частот встречаемости признаков проводилось методом х2. Критический уровень значимости различий принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Основные клинические и гормональные характеристики 42 пациентов представлены в табл. 1.
Ответили на консервативную терапию 26 (62%) пациентов, 16 (38%) получили оперативное лечение.
Гистологическое исследование ткани удаленной поджелудочной железы проводилось во всех оперированных случаях. В результате было выявлено 8 (50%) диффузных, 7 (43,7%) фокальных форм ВГИ и 1(6,3%) атипичная . Из-за невозможности инструментальной визуализации фокуса лишь 2 пациентам с фокальными формами была проведена органосох-раняющая операция. В 1 случае пациентка оперирована в клинике в Дании, где предварительно была
| KCNJ11, АВСС8 Щ GCK ^ GLUD1
Распространенность выявленных мутаций у пациентов с фарма-кочувствительными (I) и фармакорезистентными (II) формами ВГИ.
проведена ПЭТ с 18^^-Дофа. Во втором случае фокус был визуализирован интраоперационно.
Результаты молекулярно-генетических исследований
В первую очередь исследовались гены, кодирующие АТФ-зависимые К+-каналы бета-клеток (^ШП, ABCC8). Мутации в этих генах были выявлены у 11 (26%) человек: у 4 из группы, ответившей на консервативное лечение, и у 7 резистентных к терапии. Таким образом, среди пациентов с фармакорезистентными формами ВГИ мутации ^ШП и ABCC8 были выявлены в 50% случаев, тогда как у детей с фармакочувствительными формами они отмечены лишь у 15%. Мутации в гене GCK обнаружены у 2 (5,1%) детей, один из которых отвечал на терапию диазоксидом, а второму потребовалось оперативное лечение. Только у 1 ребенка обнаружена мутация в GLUD1 (см. рисунок).
Таблица 1. Основные характеристики пациентов с ВГИ (n=42)
Показатель
Результат
Возраст манифестации первых симптомов гипогликемии, мес
Ме (тт—тах)
Возраст постановки диагноза ВГИ, мес
Ме (тт—тах)
Пол м ж
Масса тела при рождении, г м ж
Степень тяжести гипогликемического синдрома Легкая Средняя Тяжелая
Потребность во в/в введении глюкозы, мг/кг/мин Легкая Средняя Тяжелая
Уровень инсулина в плазме в момент гипогликемии, Ед/л
Ме (25—75%)
Уровень С-пептида в момент гипогликемии, нг/мл
1 (0,03—30) 3,25 (0,03—31)
n=25 n=17
3740±605 3449±480
n=18 n=9 n=15
0
4,18±0,86 12,5±3,9 19,05 (9,31—36)
3,15 (0,33—7,93)
Всего в генах КСN111 и ABCC8 нами было выявлено 12 различных мутаций у 11 человек. Большинство дефектов в этих генах (66,6%) представлены миссенс-мутациями, в 3 (25%) случаях обнаружены нонсенс-мутации, в 1 — делеция. Оба выявленных дефекта гена ОCK и дефект гена ОLUВ1 были представлены миссенс-мутациями. Распределение мутаций по экзонам хаотичное. Пять выявленных нами мутаций ранее не были описаны: Y344X, ёе№1387, У3571 в ABCC8, А96Т и R136FsX5 в КСШ11. Потенциальная патогенность миссенс-мутаций оценивалась методом множественного выравнивания последовательностей с учетом независимых наблюдений в каждой позиции (Р81С). Данный показатель для впервые выявленной А96Т мутации составил 0,96, что свидетельствует о ее высокой потенциальной патогенности. Мутация У3571 имеет низкий Р81С и рассматривается нами как вариант полиморфизма (табл. 2).
Клинические данные пациентов с установленной генетической причиной ВГИ представлены в табл. 3.
Мутации в генах, кодирующих АТФ-зависимые К+-каналы бета-клеток поджелудочной железы (КСШ11 и ABCC8), были выявлены у 11 (26%) пациентов (8 мальчиков и 3 девочки). Манифестация гипогликемического синдрома у всех пациентов данной группы отмечалась в течение первых 3 дней жизни; 4 (40%) ребенка родились с массой тела >2 SD. Степень тяжести гипогликемического синдрома была определена как тяжелая в 8 случаях, средняя — в 2 и легкая — в 1 случае. 7 (63,6%) пациентов оказались резистентными к консервативному лечению, из них у 4 выявлены фокальные формы ВГИ.
В одном случае отмечалась гомозиготная мутация (пациент 1), в 2 случаях выявлены компаунд-ные гетерозиготные мутации (пациенты 3 и 11), у остальных детей мутации гетерозиготные. Клинических данных за наличие ВГИ у родственников выявлено не было.
Молекулярно-генетическое обследование родителей выявило 1 случай гетерозиготного носи-тельства у обоих родителей (ребенок от близкородственного брака), приведшего к аутосомно-рецес-сивной форме ВГИ. Несмотря на это, у пациента отмечалось умеренно тяжелое течение заболевания с хорошей компенсацией на фоне консервативной терапии. В 3 случаях у отцов пробандов выявлены гетерозиготные мутации в отсутствие у них клинических проявлений ВГИ, что свидетельствует об унипарентальном наследовании, характерном для фокальных форм. 2 детей имели тяжелое фармако-резистентное течение заболевания и были оперированы в первые месяцы жизни (фокальные формы подтверждены гистологически); 1 ребенок с мягким вариантом гипогликемического синдрома ответил на терапию препаратами диазоксида.
В одной семье (пациент 11) у матери выявлена идентичная пробанду гетерозиготная мутация, однако, учитывая отсутствие у нее клинических признаков ВГИ, низкую патогенность указанной мутации, а также наличие у ребенка другой патогенной мутации, этот генетический дефект (У3571) рассматривается нами как вариант полиморфизма.
В оставшихся 6 семьях исследование материнской аллели мутаций не выявило, а обследование отцовской аллели не представлялось возможным, что в 3 случаях установленных диффузных форм свидетельствует о спорадическом аутосомно-доми-
Таблица 2. Характеристики выявленных мутаций
Ген Нуклеотидная замена Экзон АК замена Тип мутации PSIC Патогенность Описана/ впервые выявлена Ссылка
ABCC8 с. 222G>T 2 R74L Мис 0,998 Пат О 10
с. 1038С^ 7 Y344X* Нон — Н
с. 1069G>A 7 У3571* Мис 0,4 Не пат Н
с. 1332G>T 9 Q444H Мис 1,0 Пат О 18
с. 2522G>C 21 R841P Мис 0,698 Возм пат О 19
с. 2992С>Т 25 R998X Нон — О 20
с. 4055G>A 33 R1352H* Мис 1,0 Пат О 21
с. 4160—4162ае1ТСТ 34 ае1И387 Дел — Н
с. 4552Т>С 37 11511Т Мис 0,236 Не пат О 22
КСШ11 с. 286G>A 1 A96T Мис 0,96 Пат Н
с. 400insG 1 R136AFsX5 Нон — Н
с. 1096G>A 1 G366R* Мис 0,664 Возм пат О 23
оск с. 27Ю>Т 3 У9^ Мис 0,976 Пат О 24
с. 64^>С 6 Y214C Мис 1,0 Пат О 25
GLUВ1 с. 1493С>Т 11 S498L Мис 0,158 Не пат О 12
Примечание. Мис — миссенс-мутация, нон — нонсенс-мутация, дел — делеция, пат — патогенная, возм пат — возможно патогенная, не пат — не патогенная, О — ранее описанная мутация, Н — впервые выявленная мутация, * — компаундные мутации.
э
-о
О §
0
1
§
О
2 „х
К) о
Таблица 3. Основные клинические характеристики пациентов с выявленными мутациями
Пациент Ген Мутация Родители Наследственность Лечение Гистологическая форма Возраст манифестации (дни) Пол Вес при рождении (г) Степень тяжести гипогликемии Инсулин при гипогликемии (Ед/л) Сопутствующая патология Задержка психомоторного развития
мать отец Д Ф
1 КСШ11 А96Т/А96Т А96Т А96Т Близкородствен- К 1 М 4490 Ср 28,63 Нет Тяжелая
ный брак
2 КСШ11 ЬШбАБЖ/- N0 Неотягощенная 0 Ф 2 м 3770 Тяж 37,2 Атрофия зри- Тяжелая
тельных нервов
3 КСШ11 036611/ w/t N0 Неотягощенная 0 д 1 ж 3200 Тяж 7,7 Нет -
АВСС8 У344Х w/t
4 АВСС8 Ы74Г/- w/t Ы74Г Неотягощенная к 1 м 3900 Лег 34,8 Нет Тяжелая
5 АВСС8 (3444Н/- w/t N0 Неотягощенная 0 ф 1 м 3340 Тяж 93,6 Инсульт, анома- Тяжелая
лия развития ГМ
6 АВСС8 Ы998Х/- w/t N0 Неотягощенная 0 д 1 ж 2348 Тяж 9 Гипотрофия Тяжелая
7 АВСС8 с1е1И387/- w/t N0 Неотягощенная 0 д 2 м 4730 Ср 38,8 нет Тяжелая
8 АВСС8 Ы841Р/- w/t Ы841Р Неотягощенная 0 ф 2 м 5300 Тяжелая 17 Нейросенсорная Тяжелая
тугоухость, ми-
кроцефалия
9 АВСС8 11511Т/— w/t N0 Неотягощенная к 1 м 4180 Тяжелая 14 Нет -
10 АВСС8 (3444Н/- СМ44Н Неотягощенная 0 ф 3 ж 3430 Тяжелая 12,6 Нет -
11 АВСС8 У3571/ У3571 w/t Гестационный к 1 м 3580 Тяжелая 76 Нет —
СД
Ю352Н w/t w/t
12 век У214С/- w/t w/t Неотягощенная 0 д 2 м 3300 Тяжелая 76,3 Нет Легкая
13 век У91Г/- w/t w/t Гестационный к 1 ж 4290 Легкая 28,8 Нет Легкая
СД
14 8498Г/- N0 N0 Неотягощенная 0 д 60 ж 3680 Средняя 23 нет Тяжелая
Примечание. \уД — дикий тип; N0 — не проводилось; К — консервативное; О — оперативное; Д — диффузная; Ф — фокальная; ГМ — головной мозг; СД — сахарный диабет.
Таблица 4. Сравнительная характеристика пациентов с ВГИ, ассоциированным с мутациями в генах, кодирующих АТФ-зависимые К+-каналы, и пациентов с диким типом этих генов
Показатель Группа А (п=11) Группа В (п=28) р
Возраст манифестации, мес (медиана 25—75%) 0,03 (0,03—0,06) 3,5 (0,5—6) 0,000098
Инсулин в момент гипогликемии, Ед/л (медиана 25—75%) 28,63 (12,6—38,8) 14,82 (6,8—31,7) 0,244
Масса тела при рождении, г (М±>Щ) 3842,5+811,8 3514+440,8 0,21
Случаи тяжелого гипогликемического синдрома (п, %) 8 (72,7%) 7 (25,9%) 0,005
Случаи фармакорезистентных форм (п, %) 7 (63,4%) 7 (25,9%) 0,02
Случаи тяжелой задержки ПМР (п, %) 7/7 (100%) 5/20 (25%) 0,0006
Случаи спонтанной ремиссии (п) 0 4 0,18
Примечание. ПМР — психомоторное развитие.
нантном варианте ВГИ, проявившемся тяжелой гипогликемией с ранним дебютом.
У всех пациентов с мутациями в КСШ11 и ABCC8, вошедших в группу отдаленного наблюдения (п=7), отмечена грубая задержка психомоторного развития. В 3 случаях фокальных форм у детей были отмечены сопутствующие врожденные пороки развития, не явившиеся следствием гипогликемии: атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость, микроцефалия, аномалия развития сосудов головного мозга. Мы предполагаем, что это может быть результатом соматической потери материнской аллели хромосомы 11р15 в клетках головного мозга.
Отдельного внимания заслуживают пациенты с мутациями в гене ОСК. Оба случая спорадические, с ранним дебютом гипогликемического синдрома. В обоих случаях мутации ранее описаны. Несмотря на то что подавляющее большинство случаев ВГИ, связанного с мутациями в гене ОСК, хорошо поддается терапии диазоксидом, один из наших пациентов оказался резистентен ко всем видам консервативного лечения и сохраняет эпизоды гипогликемии даже после субтотальной панкреатэктомии. Подобные случаи описаны в литературе. Один из них связан именно с мутацией Y214C, обнаруженной у нашего пациента. Функциональные исследования мутантной ^214С) глюкокиназы продемонстрировали снижение порогового показателя глюкозы, при котором происходит активация фермента, до 0,8 ммоль/л (норма — 5 ммоль/л) и увеличение индекса активности до 130 (норма — 1,5) [26].
Пациентка с лейцинчувствительной гипогликемией (мутация в гене GLUD1) имела все характерные для данной формы ВГИ особенности: поздний дебют заболевания, высокий уровень аммония крови (120 мкмоль/л при норме до 85 мкмоль/л), нормальная масса при рождении, относительно невысокая потребность во в/в введении глюкозы (4 мг/кг/мин) и хороший ответ на консервативную терапию (со-матостатин). Однако учитывая низкую комплаент-ность в приеме препаратов, а также неудовлетворительный контроль гликемии, девочка была прооперирована. У пациентки также имеется характерная
для данной формы ВГИ тяжелая эпилепсия (см. табл. 3).
Мы сравнили клинические характеристики в группе пациентов с выявленными мутациями генов КСШ11 и ABCC8 (группа А, п=11) и в группе пациентов, где не было выявлено мутаций в исследованных генах (группа В, п=28) (табл. 4). Оценивались такие показатели, как возраст манифестации ги-погликемического синдрома, антропометрические данные при рождении, уровень инсулина в плазме в момент гипогликемии, тяжесть гипогликемическо-го синдрома, наличие спонтанной ремиссии, а также степень психомоторной задержки развития.
Выявлена ассоциация мутаций в генах КСШ11 и ABCC8 с ранним дебютом и тяжелым течением ВГИ, что совпадает с данными литературы [1—4, 17]. Мы не обнаружили разницы в уровне инсулина и показателях веса при рождении у пациентов сравниваемых групп. Было отмечено, что распространенность тяжелых форм задержки ПМР выше среди пациентов с мутантными генами, что может являться результатом тяжелого течения гипогликемии у этих детей.
Выводы
1. Выявлена высокая распространенность мутаций в генах КСШ11 и ABCC8 у пациентов с ВГИ и ассоциация их с более тяжелым течением, ранним дебютом, риском фармакорезистентного течения и задержкой ПМР.
2. Выявлена высокая распространенность фокальных форм среди фармакорезистентных случаев ВГИ (43,7%).
3. Не выявлено мутаций в исследованных генах среди пациентов со спонтанной ремиссией гипо-гликемического синдрома.
4. Мутации в гене ОСК в редких случаях могут приводить к развитию фармакорезистентного ВГИ.
5. Рекомендуется включение молекулярно-ге-нетического исследования генов КСШ11 и ABCC8 в протокол обследования пациентов с ВГИ, так как результаты этих исследований могут помочь в выборе тактики ведения больных и во многом определяют прогноз заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aynsley-Green A., Hussain K., Hall J., Saudubray J.M., Nihoul-Fekete C., De Lonlay-Debeney P., Brunelle F., Otonkoski T., Thornton P., Lindley K.J. Practical management ofhyperinsulinism in infancy. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000; 82: 98—107.
2. Hussain K., Blankenstein O., De Lonlay P., Christesen H.T. Hyperinsulinaemic hypoglycaemia: biochemical basis and the importance of maintaining normoglycaemia during management. Arch Dis Child 2007; 92: 568—570.
3. Glaser B., Thornton P.S., Otonkoski T., Junien C. The genetics of neonatal hyperinsulinism. Arch Dis Child 2000; 82: 79—86.
4. de Lonlay P., Fournet J.C., Touati G., Groos M.S., Martin D., Sevin C., Delagne V., Mayaud C., Chigot V., Sempoux C., Brusset M.C., Laborde K., Bellane-Chantelot C., Vassault A., Rahier J., Junien C., Brunelle F., Nihoul-Fekete C., Saudubray J.M., Robert J.J. Heterogeneity of persistent hyperinsulinaemic hypoglycaemia. A series of 175 cases. Eur J Pediatr 2002; 161: 37—48.
5. Meissner T., Wendel U., Burgardl P., SchaetzlelS., Mayatepek E. Long-term follow-up of 114 patients with congenital hyperinsulinism. Eur J Endocrinol 2003; 149: 43—51.
6. Rahier J., Guiot Y., Sempoux C. Persistent hyperinsulinaemic hypoglycaemia of infancy: a heterogeneous syndrome unrelated to nesidioblastosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2000; 82: F108— F112.
7. SuchiM., MacMullen C.M., Thornton P.S., Adzick S.N. Molecular and immunohistochemical analyses of the focal form of congenital hyperinsulinism. Modern Pathol 2006; 19: 122—129.
8. de Lonlay P., Simon-Carre A., Ribeiro M.-J., Boddaert N., Giurgea I. Congenital Hyperinsulinism: Pancreatic [18F] Fluoro LDihydroxyphenylalanine (DOPA) Positron Emission Tomography and Immunohistochemistry Study of DOPA Decarboxylase and Insulin Secretion. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3: 933—940.
9. Hussain K., Flanagan S.E., Smith V.V., Ashworth M., Day M., Pierro A., Ellard S. An ABCC8 gene mutation and mosaic uniparental isodisomy resulting in atypical diffuse congenital hyperinsulinism. Diabetes 2008; 57: 259—263.
10. Nestorowicz A., Glaser B., Wilson B.A., Shyng S.L., Nichols C.G., Stanley C.A., Thornton P.S., Permutt M.A. Genetic heterogeneity in familial hyperinsulinism. Hum Mol Genet 1998; 7: 1119—1128.
11. Meissner T., Mayatepek E. Clinical and genetic heterogeneity in congenital hyperinsulinism. Eur J Pediatr 2002; 161: 6—20.
12. Christesen H.B., Tribble N.D., Molven A., Siddiqui J., Sandal T., Brusgaard K., Ellard S., Nj0lstad P.R., Alm J., Brock Jacobsen B., Hussain K., Gloyn A.L. Activating glucokinase (GCK) mutations as a cause of medically responsive congenital hyperinsulinism: prevalence in children and characterisation of a novel GCK mutation. Eur J Endocrinol 2008; 159: 27—34.
13. Stanley C.A., Lieu Y.K., Hsu B.Y., Burlina A.B., Greenberg C.R., Hopwood N.J., Perlman K., Rich B.H., Zammarchi E., Poncz M. Hyperinsulinism and hyperammonemia in infants with regulatory mutations of the glutamate dehydrogenase gene. New Engl J Med 1998; 338: 1352—1357.
14. Hojlund K., Hansen T., Lajer M., Henriksen J.E., Levin K., Lindholm J., Pedersen O., Beck-Nielsen H. A novel syndrome of autosomaldominant hyperinsulinemic hypoglycemia linked to a mutation in the human insulin receptor gene. Diabetes 2004; 53: 1592—1598.
15. Pearson E.R., Boj S.F., Steele A.M., Barrett T., Stals K., Shield J.P., Ellard S., Ferrer J., Hattersley A.T. Macrosomia and
hyperinsulinaemic hypoglycaemia in patients with heterozygous mutations in the HNF4A gene. Public Library Sci Med 2007; e118: 760—769.
16. Otonkoski T., Jiao H., Kaminen-Ahola N., Tapia-Paez I., Ullah M.S., Parton L.E., Schuit F., Quintens R., Sipila I., Mayatepek E, Meissner T, Halestrap A.P., Rutter G.A., Kere J. Physical exercise-induced hypoglycemia caused by failed silencing of monocarboxylate transporter 1 in pancreatic beta cells. Am J Hum Genet 2007; 81: 467—474.
17. Clayton P.T., Eaton S., Aynsley-Green A., Edginton M., Hussain K., Krywawych S., Datta V., Malingre H.E., Berger R., van den Berg I. Hyperinsulinism in short-chain L-3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency reveals the importance of beta-oxidation in insulin secretion. J Clin Invest 2001; 108: 457—465.
18. James C., Kapoor R.R., Ismail D., Hussain K. The genetic basis of congenital hyperinsulinism. J Med Genet 2009 46: 289—299.
19. Hardy O.T., Hernandez-Pampaloni M., Saffer J.R., Suchi M., Ruchelli E., ZhuangH., Ganguly A., Freifelder R., Adzick N.S., Alavi A., Stanley C.A. Diagnosis and localization of focal congenital hyperinsulinism by 18F-fluorodopa PET scan. J Pediatr 2007; 150: 2: 140—145.
20. Fournet J.C., Mayaud C., de Lonlay P., Gross-Morand M.S., Verkarre V., Castanet M., Devillers M., Rahier J., Brunelle F., Robert J.J., Nihoul-Fékété C., Saudubray J.M., Junien C. Unbalanced expression of 11p15 imprinted genes in focal forms of congenital hyperinsulinism: association with a reduction to homozygosity of a mutation in ABCC8 or KCNJ11. Am J Pathol 2001; 158: 6: 2177—2184.
21. Suchi M., MacMullen C., Thornton P.S., Ganguly A., Stanley C.A., Ruchelli E.D. Histopathology of congenital hyperinsulinism: retrospective study with genotype correlations. Pediatr Dev Pathol 2003; 6: 4: 322—333.
22. Magge S.N., Shyng S.L., MacMullen C., Steinkrauss L., Ganguly A., KatzL.E., Stanley C.A. Familial leucine-sensitive hypoglycemia of infancy due to a dominant mutation of the beta-cell sulfonylurea receptor. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 9: 4450—4456.
23. Pinney S.E., MacMullen C., Becker S., Lin Y.W., Hanna C., Thornton P., Ganguly A., Shyng S.L., Stanley C.A. Clinical characteristics and biochemical mechanisms of congenital hyperinsulinism associated with dominant KATP channel mutations. J Clin Invest 2008; 118: 8: 2877—2886.
24. Edghill E.L., Flanagan S.E., Ellard S. Permanent neonatal diabetes due to activating mutations in ABCC8 and KCNJ11. Rev Endocr Metab Disord 2010; 11: 3: 193—198.
25. Kassem Bhandari, Rodríguez-Bada, Motaghedi Heyman, García-Gimeno, Cobo-Vuilleumier, SanzMaclaren, Rahier, Glaser Cuesta-Muñoz. Large Islets, Beta-Cell Proliferation, and a Glucokinase Mutation. N Engl J Med 2010; 363: 2178.
26. Gloyn A.L., Noordam K., Willemsen M.A., Ellard S., Lam W.W., Campbell I.W., Midgley P., Shiota C., Buettger C., Magnuson M.A., Matschinsky F.M., Hattersley A.T. Insights into the biochemical and genetic basis of glucokinase activation from naturally occurring hypoglycemia mutations. Diabetes 2003; 52: 2433— 2440.
27. Cuesta-Munoz A.L., Huopio H., Otonkoski T., Gomez-Zumaquero J.M., Nanto-Salonen K., Rahier J., Lopez-Enriquez S., Garcia-Gimeno M.A., Sanz P., Soriguer F.C., Laakso M. Severe Persistent Hyperinsulinemic Hypoglycemia due to a De Novo Glucokinase Mutation. Diabetes 2004; 53: 2164—2168.
