CC BY
333
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
001: 10.17816/РЕ0935-15
ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЛИКОЗИЛИРОВАНИЯ
© Д.О. Иванов 1, В.П. Новикова 1, А.А. Похлебкина 2
1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России;
2 ФГБУ «НМИЦ им. ВЛ. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Для цитирования: Иванов Д.О., Новикова В.П., Похлебкина А.А. Врожденные нарушения гликозилирования // Педиатр. -
2018. - Т. 9. - № 3. - С. 5-15. Сок 10.17816/РЕ0935-15
Поступила в редакцию: 15.05.2018 Принята к печати: 20.06.2018
Врожденные нарушения гликозилирования (СЭС) представляют собой генетически гетерогенную и клинически полиморфную группу болезней, обусловленных дефектами различных ферментов, синтеза и процессинга Ы-сцепленных гликанов или олигосахаридов в гликопротеины. Приблизительно половина всех белков, экспрессируемых в клетках, подвергается гликозилированию для достижения их полной функциональности. В основном существует два варианта гликозилирования: Ы-гликозилирование и О-гликозилирование. Ы-гликаны связаны с амидной группой аспарагина, тогда как О-гликаны - с гидроксильной группой серина или треонина. Синтез Ы-гликанов происходит в три этапа: образование нуклеотидсвязанных сахаров, сборка (в цитозоле и эндоплазматическом ретикулуме) и обработка (в аппарате Гольджи). Синтез О-гликанов происходит, главным образом, в аппарате Гольджи. Наиболее часто идентифицируемые типы СЭС связаны с дефектом в пути Ы-гликозилирования. Поражение печени является признаком почти всех Ы-связанных СЭС. Болезнь может проявляться гепатомегалией, холестазом или печеночной недостаточностью. Гистологически может быть обнаружен фиброз печени, мальформация протоков, цирроз и стеатоз. Нередки тяжелые психомоторные нарушения, гипотония, судороги, черепно-лицевой дисморфизм и желудочно-кишечные расстройства. Мультиорганные и мультисистемные расстройства проявляются уже в первые месяцы жизни, и около 20 % пациентов не доживает до 5 лет. Первая линия скрининга СЭС основана на анализе Ы-гликозилирования трансферрина. Для диагностики применяется секвенирование экзома с использованием фильтра для генов или целенаправленного секвенирования группы генов. Несколько подтипов СЭС поддаются лечению с помощью маннозы и галактозы.
Ключевые слова: врожденные нарушения гликозилирования; Ы-гликозилирование; О-гликозилирование.
CONGENITAL DISORDERS OF GLYCOSYLATION
© D.O. Ivanov\ V.P. Novikova 1 A.A. PokhLebkina 2
1 St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Russia;
2 Almazov National Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia;
For citation: Ivanov DO, Novikova VP, Pokhlebkina AA. Congenital disorders of glycosylation. Pediatrician (St. Petersburg). 2018;9(3):5-15.
doi: 10.17816/PED935-15
Received: 15.05.2018 Accepted: 20.06.2018
Congenital disorders of gLycosyLation (CDG) is a genetically heterogeneous and cLinicaLLy polymorphic group of diseases caused by defects in various enzymes, the synthesis and processing of N-Linked gLycans or oLigosaccharides into gLycoproteins. ApproximateLy haLf of aLL proteins expressed in ceLLs are gLycosyLated to achieve their fuLL functionaLity. BasicaLLy there are 2 variants of gLycosyLation: N-gLycosyLation and O-gLycosyLation. N-gLycans are bound to the amide group of aspartine, whereas O-gLycans are bonded to the hydroxyL group of serine or threonine. Synthesis of N-gLycans occurs in 3 stages: the formation of nucLeotide-Linked sugars, assembLy (in the cytosoL and endopLasmic reticuLum) and treatment (in the GoLgi apparatus). Synthesis of O-gLycans occurs mainLy in the GoLgi apparatus. The most frequentLy identified types of CDG are associated with a defect in the N-gLycosyLation pathway. CDGs are typicaLLy muLtisystem disorders with varying cLinicaL manifestations such as hepatomegaLy, choLestasis, Liver faiLure, deveLopmentaL deLay, hy-potonia, convuLsions, faciaL dysmorphism and gastrointestinaL disorders. ALso histoLogicaL findings showed Liver fibrosis, maLformation of the ducts, cirrhosis, and steatosis. CDGs typicaLLy present in the first months of Life, and about 20% of
patients do not survive to 5 years. The first line of CDG screening is based on the analysis of N-glycosylation of transf-ferin. Exome sequencing or targeted gene panel is used for diagnosis. Several CDG subtypes are amenable to teraphy with mannose and galactose.
Keywords: congenital disorders of glycosylation; N-glycosylation; O-glycosylation.
ВВЕДЕНИЕ
Ранняя диагностика врожденных наследственных заболеваний и своевременная их терапия в случае курабельности способны снизить перинатальные потери и детскую смертность. Особый интерес вызывают врожденные нарушения глико-зилирования (CDG) в силу их многочисленности и трудности диагностики [8]. Нераспознанная причина и отсутствие адекватного лечения могут быстро привести к смерти новорожденного, тогда как лечение определяет хороший прогноз [43].
Цель данного обзора — описать современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении врожденных нарушений гликозилирования и их особенностях у новорожденных.
ИСТОРИЯ
Первоначально CDG были описаны Jaak Jaeken в 1980 г. в статье под названием «Семейная психомоторная отсталость с колеблющимися уровнями пролактина, ФСГ и ЛГ, частичным дефицитом ТТГ в сыворотке, повышение сывороточной арилсуль-фатазы А и белка CSF: новый синдром?» [20].
В настоящее время выявлено более 130 врожденных нарушений метаболизма с участием N- и О-гликозилирования. Исследования CDG получили огромный толчок с 1999 г. благодаря совместной работе проектов EUROGLYCAN и EUROGLYCANET (европейская сеть для продвижения исследований, диагностики и лечения растущей группы редких заболеваний), которые первоначально финансировались из European Commission's Framework Programmes. В результате проекта EURO-CDG были разработаны улучшенные диагностические методы, которые позволили выявить большое число CDG, сократить время на постановку диагноза и диагностировать CDG у пациентов, которые оставались «неизвестными» в течение многих лет [16].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Как правило, нарушения гликозилирования могут быть либо врожденными, либо приобретенными. Врожденные нарушения гликозилирования первоначально назывались синдромами гликопро-теинов с дефицитом углеводов, а после 2000 г. были переименованы во врожденные нарушения
гликозилирования. В 2009 г. была предложена классификация CDG в зависимости от типа дефекта гликозилирования, в которой выделено четыре варианта [8]: 1) дефекты N-гликозилирования; 2) дефекты О-гликозилирования; 3) дефекты глико-зилирования липидов и гликозилирования гликозил-фосфатидил-инозитола (GPI); 4) дефекты в других путях гликозилирования. Различают два основных типа CDG: I тип включает дефекты сборки и переноса молекулы олигосахаридов на процессируемый белок, II тип — нарушения процессинга. Так как несколько дефектов влияют на множественные пути гликозилирования, искусственное различие между CDG I и II типов было заменено плоской номенклатурой, просто связывающей гены [14].
CDG I типа включает нарушение синтеза предшественников олигосахаридов, связанного с липи-дом, и его перенос в полипептидную цепь белка: 15 подтипов (*OMIM, Online Mendelian Inheritance in Man updated 1 March 2013): PMM2-CDG (CDG-Ia). PMI-CDG (CDG-Ib), ALG6CDG (CDG-Ic), ALG3-CDG (CDG-Id), ALG12-CDG (CDG-Ig), ALG8-CDG (CDG-Ih), ALG2-CDG (CDGIi), DPAGT1-CDG (CDG-Ij), ALG1-CDG (CDG-Ik), ALG9-CDG (CDG-Il), RFT1-CDG (CDG-ln), ALG11CDG (CDG-Ip), DDOST-CDG (CDG-Ir): TUSC3CDG. MAGT1-CDG.
CDG II типа подразделяют на два подтипа: MGAT2-CDG (CDG-IIa) и GCS1CDG (CDG-IIb). С учетом того что на сегодняшний день активно используется молекулярная диагностика в изучении CDG, в ближайшее время можно ожидать изменения и дополнения данной классификации. И уже сегодня известны несколько новых типов CDG II, не вошедшие в эту классификацию.
ПАТОГЕНЕЗ
Правильное гликозилирование имеет большое значение для поддержания нормальной биологической активности белков, а его нарушение приводит к синтезу гликопротеинов с измененной функцией [7]. Гликозилирование составляет основу гетерогенности белков [39]. Это означает, что определенный гликопротеин может существовать во многих молекулярных вариантах, которые различаются по структуре углеводов (гликоформы). У здоровых людей гликопротеины имеют нормальную структуру изоформы белков, которая может изменяться
при многих заболеваниях. При этом возникают генетические дефекты, приводящие к дефициту или потере активности ферментов, участвующих в синтезе и обработке гликанов, или к дефициту конкретных транспортеров. Генетические дефекты вызывают тяжелые мультиорганные и мультиси-стемные расстройства, которые проявляются уже в первые месяцы жизни. Около 20 % пациентов не доживают до 5 лет. Важная информация была получена на моделях, тем самым установлены многочисленные вклады гликанов в регуляции функций клеток и органов [29]. Функциональные нарушения могут быть сгруппированы на основе их вклада в реакции гликозилирования.
1. Гены, кодирующие гликозилтрансфераз-ные ферменты
Геном человека включает около 200 генов глико-зилтрансфераз [46]. Большинство гликозилтрансфе-раз представляют собой трансмембранные белки, закрепленные на мембранах эндоплазматического ретикулума (ЕЯ) и аппарате Гольджи [2]. Дефекты гликозилтрансферазы, участвующей в сборке ли-пидсвязанного олигосахарида, ограничивают доступность субстрата для переноса его на акцепторные белки [17]. Такие дефекты К-гликозилирования приводят к образованию гликопротеинов, не имеющих целых К-гликановых цепей. В результате возникают нарушения сборки белка, секреции, а на уровне организма такие дефекты приводят к многочисленным дисфункциям органов. Часто встречаются неврологические симптомы, поражение печени и сердца, эндокринологические расстройства [48]. Например, О-маннозилирование является модификацией а-дистрогликана, который обеспечивает правильное взаимодействие между сарколеммой и внеклеточным матриксом [24]. Такое взаимодействие необходимо для сохранения целостности мышечных волокон, миграции нейронов в коре и для построения архитектуры сетчатки [1]. Поскольку а-дистрогликаны служат основными носителями цепей О-маннозы, нарушение О-маннозилирования приводит к мышечной дегенерации, аномалиям мозга и скелета. Клинически эти расстройства относятся к врожденным мышечным дистрофиям (синдром Уокера - Варбурга, синдром Фукуямы). На сегодняшний день известны 12 генов, вызывающих врожденные мышечные дистрофии, хотя функции некоторых из этих генов не ясны. Другая форма О-связанного гли-козилирования характеризуется добавлением фу-козы (Рис) к серину и треонину. Недостаток основных О-фукозилтрансфераз РОРиТ1 и РОРиТ2 еще не описан, но гетерозиготные мутации
в гене POFUT1 были идентифицированы в случае болезни Delort-Degos [23].
2. Гены, участвующие в биосинтезе донорского субстрата
Несмотря на сотни гликозилтрансфераз, только 11 из них используется в качестве субстратов для сборки всех гликанов. Эти субстраты включают 9 активированных нуклеотидами сахаров и 2 связанных с долихофосфатами сахаров. Донорские субстраты биосинтезируются в цитозоле или в ядре при помощи сиаловой кислоты (Sia) в несколько стадий, включая взаимопревращение между изомерами моносахаридов. Донорские субстраты используют по классам гликозилирования, что означает, что дефекты в образовании отдельных активированных нуклеотидами сахаров оказывают большое влияние на структуры гликанов и приводят к тяжелым мультиорганным поражениям. Однако клиническая тяжесть данного дефекта гена широко варьирует в зависимости от уровня мутации. Например, было описано около 100 мутаций гена PMM2 (фосфоманномутазы), который представляет собой наиболее частую форму CDG и встречается в основном в Северной Европе [14]. В Дании 1 из 60 человек и 1 из 79 людей в Голландии являются носителями одной копии мутации. Фосфоманномутаза II встречается в цитоплазме и катализирует превращение маннозо-6-фосфата (Man-6-P) в маннозо-1-фосфат (Man-1-P), который является предшественником, необходимым для синтеза маннозы (GDP-Man) и долихол-Р-маннозы (Dol-PMan) [4]. Оба донора представляют собой субстраты для маннозилтрансфераз, участвующих в синтезе липидсвязанного олигосахарида (LLO). Мутации, полностью отключающие активность PMM2, приводят к эмбриональной летальности, тогда как точечные мутации, которые оказывают минимальное влияние на ферментативную активность, будут вызывать только умеренные интеллектуальные нарушения [45]. В цитоплазме происходит превращение фруктозо-6-фосфата (Fru-6-P) в маннозо-6-фосфат (Man-6-P), который превращается в маннозо-1-фосфат (Man-1-Р). Man-1-P служит субстратом для GDP-Man, который имеет решающее значение для правильного N-гликозилирования. PMI-CDG является результатом мутаций в гене PMI, что приводит к дефициту фосфоманнозоизомеразы.
3. Гены, опосредующие транспорт донорских субстратов
Нуклеотид-активированные сахара синтезируются в цитозоле и ядре, но их необходимо транс -
портировать в просвет ER и аппарат Гольджи для реакций гликозилирования. Большинство антипор-теров специфичны для данного активированного нуклеотидами сахара, хотя также описаны мульти-специфические транспортеры. Например, SLC35D1 переносит UDP-GlcA и UDP-GalNa в ER и, наоборот, возвращает UMP в цитозоль. Эти два нукле-отид-активированных сахара участвуют в биосинтезе хондроитин-сульфата, основного компонента протеингликанов, секретируемых хондроцитами. Мутации в гене SLC35D1 вызывают нарушение скелета, называемое дисплазией Schneckenbecken, которая характеризуется тяжелыми аномалиями костей, приводящими к летальности новорожденных [35]. Мутация в гене SLC35C1, кодирующая перенос CDP-Fuc в аппарат Гольджи, препятствует адгезии лейкоцитов и приводит к увеличению бактериальных инфекций [26]. Мутации в гене СМР-Sia SLC35A1 были обнаружены у пациентов с задержкой психомоторного развития, судорогами, атаксией, тромбоцитопенией, нарушениями со стороны почек и сердца [27]. Белок MPDU1 необходим для того, чтобы сделать доступными долихол-P-Man и долихол-P-Glc для маннозилтрансферазы. Механизм действия MPDU1 до сих пор неизвестен, но мутации в этом гене приводят к форме CDG с симптомами, характерными для нарушений N-гликозилирования, включая психомоторную задержку, гипотонию, судороги. Недавно описан новый транотортер SLC39A8, необходимый для гомеостаза марганца в аппарате Гольджи, где марганец является кофактором Р-1,4-галактозилтрансферазы. Мутации в SLC39A8 характеризуются нарушением интеллекта, аномалиями скелета, рецидивирующими инфекциями.
4. Гены, регулирующие локализацию глико-зилтрансфераз
Точная локализация гликозилтрансфераз необходима для образования гликанов в аппарате Гольджи. Некоторые гликозилтрансферазы концентрируются в цис-Гольджи, тогда как другие накапливаются в транс-Гольджи. Механизмы, лежащие в основе распределения гликозилтрансфе-раз, до конца неясны, но в процесс вовлечены белки, регулирующие перенос везикул. Комплекс Conserved Oligomeric Golgi (COG) организует циркуляцию белков в цис- и транс-Гольджи, являясь как бы тросом для связывания везикул с мембранами [45]. На сегодняшний день описаны мутации в семи из восьми генов субъединиц COG. Наиболее серьезные заболевания наблюдаются в мутациях COG6, COG7 и COG8, связанных
с тяжелыми неврологическими нарушениями, заболеваниями печени и приводящих к летальности в неонатальном периоде [47].
5. Гены, влияющие на гомеостаз секреторных органелл
Гликозилтрансферазы требуют дополнительных факторов, таких как ионы металла Мп2+ и другие условия окружающей среды, для осуществления реакций гликозилирования. Применение генетического подхода позволило выявить новые гены, которые влияют на гликозилирование путем подкисляющих и ионных составляющих. Ген ATP6VOA2 кодирует субъединицу Н-АТФ, локализованную в аппарате Гольджи, который, вероятно, регулирует рН в цис-Гольджи [18]. Мутации в гене ATP6VOA2 изменяют структуру Гольджи, но также вызывают накопление аномальных везикул [8]. Мутации в гене TMEM165 обусловливают нарушения гликозилирования с обширной клинической картиной. Пять пациентов, имеющих мутации в этом гене, имеют задержку роста, гипотонию, скелетные аномалии и гепатомегалию. ТМЕМ165 представляет собой трансмембранный белок, локализованный на мембране аппарата Гольджи, но также он обнаружен на мембране эндосом и лизосом. Функция ТМЕМ165 неясна, но, по-видимому, связана с переносом Са, который обычно находится в высоких концентрациях в аппарате Гольджи [9]. Возможно, но еще достоверно не известно, что дисфункции ТМЕМ165 могут также влиять на импорт Мп2+, опосредуемый Са2+.
Секвенирование экзома продолжает раскрывать ранее неизвестные гены, вызывающие СБО. Это расширит наши знания о факторах, регулирующих гликозилирование, а также поставит новые вопросы относительно основных механизмов. Тот факт, что в первой половине 2017 г. были зарегистрированы пять новых СБО, иллюстрирует быстрое расширение этого семейства заболеваний: АТР6У1А-СБО, АТР6У1Е1-СБО, Р1ОС-СБО, ТЯАРРС11-СБО и ООТ-СБ. Кроме того, была представлена новая мутация с дефектом в промоторе РММ2 [31].
ЧАСТОТА
Поскольку во всем мире нет реестров СБО, информация о частоте встречаемости случаев заболевания СБО отсутствует. Чтобы восполнить этот пробел, в ноябре 2016 г. различные лаборатории в Европе выполнили диагностику СБв и сформировали неофициальную таблицу, где 1 — фактическое количество пациентов для каждого типа молекулярно диагностированных СБО-1
и CDG-II; ii — для типов менее чем с 4 пациентами с указанием инициалов и гражданства пациентов, чтобы избежать двойного подсчета пациентов с очень редким CDG; и iii — число «нерешенных» пациентов. Таким образом, в это исследование были включены только CDG с аномальным трансферрином IEF. Согласились поделиться своими данными следующие лаборатории: Барселона, Катания, Гейдельберг, Левин, Лилль, Лион, Мадрид, Неймеген, Париж, Порто, Прага и Таллин. Число пациентов с молекулярным диагнозом составляло 1350, в том числе 94 % с CDG-I и 6 % с CDG-II. Сообщалось о 20 разных типах CDG-I и 15 CDG-II. Что касается CDG-I, то PMM2-CDG, как и ожидалось, был наиболее распространенным типом (62 %; n = 834). ALG6-CDG был вторым по частоте (8 %; n = 101), за ко -торым следовали SRD5A3-CDG (n = 43), ALG1-CDG (n = 41) и MPI-CDG (n = 36). Что касается CDG-II, то MANB1-CDG был зарегистрирован у наибольшего числа пациентов (n = 18), а затем следовал COG7-CDG (n = 10). Различные дефекты COG (COG1-CDG, COG4-CDG) были представлены у 33 пациентов. Распределение некоторых конкретных типов было поразительно иным в разных лабораториях. Например, почти все пациенты TMEM165-CDG (n = 5/6) были зарегистрированы в Левине, пациенты с SRD5A3-CDG главным образом — в Неймегене. Важно отметить, что некоторые пациенты, возможно, были засчитаны дважды. Наконец, число зарегистрированных молекулярно не решенных случаев было относительно небольшим (менее 100). Общее число диагностированных пациентов с CDG в Европе может значительно превышать 2500 при добавлении пациентов из Соединенного Королевства, Ирландии и стран Северной и Восточной Европы. Распространенность CDG в Европе могла бы тогда приблизиться к 0,1-0,5/100 000 [30]. Таким образом, CDG по-прежнему недооценивается даже в Европе — наиболее активном регионе в отношении скрининга CDG во всем мире. Этот диагноз приводит к недооценке ситуации, поскольку некоторые CDG можно лечить [25].
КЛИНИКА
Поражение печени является признаком почти всех N-связанных CDG. В основном это обусловлено увеличением уровня трансаминаз (например, наиболее распространенные CDG, PMM2-CDG), но иногда может проявляться как гепатомегалия, холестаз или печеночная недостаточность. Гистологически могут быть обнаружены фиброз печени, мальформация протоков, цирроз и стеатоз.
• PMM2-CDG (CDG-Ia): дефицит фосфоманному-
тазы II
Классический фенотип этого заболевания включает следующие симптомы: психомоторную задержку, атаксию, косоглазие, некоторые дисморфические особенности и коагулопатию. Большинство детей страдают эпилепсией, а некоторые — инсультопо-добными эпизодами. Было показано, что самая высокая смертность возникает в первые годы жизни и вызвана поражением многих органов и систем (пищеварительный тракт, система кровообращения, почки, печень) [19]. Примерно 20 % новорожденных не доживают до первого года жизни. PMM2-CDG был впервые описан в 1980 г. Jaeken у сестер-близнецов [20]. Это было первое обнаруженное генетическое мультисистемное расстройство, характеризующееся дефектами гликозилирования, но в течение следующих 15 лет основной дефект оставался неизвестным. Только в 1995 г. было показано, что этот дефект был вызван дефицитом фермента фосфоман-номутазы. Этот дефект является наиболее частым типом CDG (70 % всех синдромов CDG), который встречается у людей во многих частях мира (Северная и Западная Европа, США, Латинская Америка, Иран, Япония), но почти половина пациентов — жители Скандинавии [24].
• PMI-CDG (CDG-Ib): дефицит фосфоманнозо-
изомеразы
Клинический фенотип PMI-CDG был впервые описан в 1986 г. у 4 детей, чьи родители были из Канады [32]. В отличие от PMM2-CDG, эти пациенты имеют нормальный интеллект, у них в основном присутствуют симптомы поражения печени и кишечника (рвота, хроническая диарея, желудочно-кишечные кровотечения и белковая эн-теропатия, повышенный риск тромбоза) [36]. У некоторых пациентов были обнаружены нарушения коагуляции и гипогликемия. Гистологическая картина печени указывает на врожденный фиброз, стеатоз или цирроз. Диагноз этого дефекта подтверждается значительным дефицитом фосфоман-нозоизомеразы в лейкоцитах или фибробластах (активность снижалась примерно до 7 % от значений у здоровых людей) [18]. Лабораторные исследования показывают снижение уровня глюкозы в сыворотке крови, концентрации холестерина и белка, повышение трансаминаз, выявление протеинурии и низкий уровень антитромбина III.
• DPAGT1-CDG (CDG-Ij): дефицит N-ацетилглю-
козаминилтрансферазы I
Генетический дефект DPAGT1-CDG был впервые описан в 2003 г. у девочки, а в 2012 г. —
у мальчика [44]. Первый пациент имел тяжелую психомоторную задержку, гипотонию, судороги, дисморфию, экзотропию и микроцефалию, а у второго — имелось мультисистемное поражение, и он умер в возрасте 2,5 года.
• А1О1-СБО (СБО-1к): дефицит Р-1,4-маннозил-
трансферазы I
Генетический дефект АЬО1-СБО был впервые описан в 2004 г. [13]. Эти пациенты имели тяжелую психомоторную задержку с мышечной гипотонией, судорогами, микроцефалией и не-фротическим синдромом, что привело к ранней смерти [10].
• А1О2-СБО (СБО-П): дефицит а-1,3-анназил-
трансферазы II
Генетический дефект АЬО2-СБО был впервые описан в 2003 г. у пациентки женского пола, и до сих пор не было выявлено новых случаев [33]. У этого пациента имелась психомоторная задержка с гипомиелинизацией, судорогами, двусторонними колобомами радужки и гепато-мегалией. В лабораторных исследованиях показана типичная картина изоформ трансферрина для СБО I типа, накопление МапО1сКАс2-РР-Бо1, значительное снижение активности а-1,3-маннозилтрансферазы II и снижение уровня факторов свертывания [42].
• А1О11-СБО (СБО-[р): дефицит а-1,2-манно-
зилтрансферазы ГУ/У
Генетический дефект АЬО11-СБО был впервые описан в 2010 г. в Турции у двух братьев и сестер, рожденных от кровнородственных родителей [36]. Данный тип характеризуется нарушением питания, гипотонией, эпилепсией и двусторонней глухотой. Девочка имела тяжелую психомоторную задержку, лицевой дисморфизм и умерла в возрасте 2 лет. В 2012 г. были диагностированы еще 3 пациента с этим дефектом [44].
• КРТ1-СБО (СБО-[п): недостаток флиппазы
Генетический дефект ЯЕП-СБО был впервые идентифицирован в 2008 г. [19]. На сегодняшний день были диагностированы 6 пациентов из шести семей. Все эти пациенты имели тяжелый неврологический синдром, в том числе глухоту как неотъемлемую особенность этого дефекта. Кроме того, у них отмечались отставание в физическом развитии, гипотония, эпилепсия, нарушение зрения, проблемы с питанием, микроцефалия и дисморфические особенности.
• А1О3-СБО (СБО-И): дефицит а-1,3-манно-зилтрансферазы VI
Некоторые клинические симптомы с подозрением на новый подтип СБО были впервые описаны в 1995 г. у немецкого мальчика, но биохимическая и молекулярная диагностика и подтверждение этого дефекта были даны позже, в 1999 г. [41]. До сих пор диагностировано только шесть пациентов. У данных пациентов отмечаются психомоторная задержка, микроцефалия, колобома радужки, атрофия зрительного нерва, а также атрофия мозолистого тела [11].
• А1О9-СБО (СБО-П): дефицит а-1,2-манно-зилтрансферазы УПЛХ
Генетический дефект АЬО12-СБО был впервые описан в 2004 г. [11]. До сих пор известно только 2 пациента. Они имеют умеренную психомоторную задержку, судороги, мышечную гипотонию, диффузную атрофию мозга с задержкой миелинизации, тяжелую макроцефалию и гепатомегалию.
• А1О12-СБО (СБО-^): А1О12-СБО (СБО-^): дефицит а-1,6-маннозилтрансферазы VIII Генетический дефект АЬО12-СБО впервые был
зарегистрирован в 2002 г. у девочки, рожденной от близкородственных родителей [6]. До сих пор было описано только 6 пациентов. Пациенты характеризуются умеренно тяжелой психомоторной задержкой, мышечной гипотонией, лицевым дис-морфизмом, прогрессирующей микроцефалией, судорогами и частыми инфекциями верхних дыхательных путей. Биохимические исследования показали снижение уровня иммуноглобулина в сыворотке крови (^О) и снижение коагуляционных факторов.
• А1О6-СБО (СБО-[с): дефицит а-1,3-глюкозил-трансферазы I
Генетический дефект АЬО6-СБО был впервые описан в 1980 г. у четырех детей из двух семей [3]. Это второе наиболее частое нарушение К-гликозилирования белка, и до сих пор было диагностировано 30 пациентов. Пациенты имеют умеренную психомоторную задержку (по сравнению с пациентами с РММ2-СБО), мышечную гипотонию, косоглазие и судороги [5].
• А1О8-СБО (СБО-Ш): дефицит а-1,3-глюкозил-трансферазы II
Генетический дефект АЬО8-СБО был впервые описан в 2003 г. [21]. До сих пор было описано только 5 пациентов из четырех семей. Один пациент имел нормальное психомоторное разви-
тие, и у него не отмечалось дисморфологических проявлений, но он имел тяжелую диарею и умеренную гепатомегалию. Из других клинических симптомов у пациентов наблюдались дисморфия, отеки, массивный асцит и почечная недостаточность. Накопление неполного промежуточного предшественника LLO — GlcMan9GlcNAc2-PP-Dol — в фибробластах является типичной особенностью этого заболевания. Комбинация аномалий коагуляционного фактора и энтеропатии указывают на CDG. Лабораторные данные включают анемию, тяжелую тромбоцитопению и первичный гипотиреоз. Обычные гематологические тесты показали, что фактор Х, протеин С и антитромбин III были снижены.
• DDOST-CDG (CDG-Ir): дефицит комплекса оли-госахарилтрансферазы (OST) Генетический дефект DDOST-CDG был описан
в 2012 г. у 6-месячного мальчика европейского происхождения [22]. Он имел гипотонию, расходящееся косоглазие, умеренную дисфункцию печени, задержку психомоторного развития и дизартрию. Лабораторные исследования выявили дефицит фактора коагуляции XI, антитромбина III, белка C и белка S.
• MAGT1-CDG: недостаток олигосахарилтранс-феразы
Генетический дефект MAGT1-CDG был впервые описан в 2008 г. в австралийской семье с Х-сцепленным типом наследования. Данный тип характеризуется умственной отсталостью [28]. У двух девочек была умеренная умственная отсталость, а у двух мальчиков серьезная умственная отсталость.
• GCS1-CDG (CDG-IIb): дефицит а-1,2-глюкози-дазы I
Генетический дефект GCS1-CDG был впервые выявлен в 2000 г. у новорожденной девочки [33]. До сих пор был описан только один случай. У ребенка отмечались генерализованная гипотония, дисморфические особенности, гепатомегалия, ги-повентиляция, проблемы с кормлением, судороги и смертельный исход в возрасте 74 дней.
• MGAT2-CDG (CDG-IIa): дефицит ß-1,2-нацетил-глюкозаминилтрансферазы II Генетический дефект MGAT2-CDG был впервые
описан в 1991 г. у иранского ребенка [34]. Это расстройство выявлено только у четырех пациентов. У них наблюдались тяжелые психомоторные нарушения, гипотония, судороги, черепно-лицевой
дисморфизм и желудочно-кишечные расстройства. Биохимические отличия от классического CDG-Ia: отсутствие протеинурии, отсутствие изменений в активности АЛТ, нормальный уровень сывороточного альбумина, дефицит факторов свертывания IX и XII, нормальная активность в сыворотке арилсульфатазы А и снижение активности ß-глюкуронидазы.
• PGM1-CDG (CDG I/II): дефицит фосфоглюко-
мутазы I
Недавно описанный CDG, со смешанным типом гликозилирования. Характеризуется лицевым дисморфизмом, мультисистемными поражениями, включая кардиомиопатию, коагулопатию, эндо-кринопатию. Задержка роста связана с трудностями кормления. Интеллект сохранен. Лабораторно имеется гипогликемия, связанная с гиперинсули-низмом.
CDG представляют собой серьезную клиническую проблему из-за того, что вызывают тяжелые мультиорганные и мультисистемные расстройства, проявляющиеся уже в первые месяцы жизни, и около 20 % пациентов не доживают до 5 лет. Изменчивость клинического проявления затрудняет диагностику этих пациентов.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования для диагностики врожденных нарушений гликозилирования должны выполняться в качестве первого скрининга не только у пациентов с подозрением на генетические дефекты, но и в случае любых необъяснимых синдромов. В настоящее время первая линия скрининга CDG в большинстве лабораторий во всем мире основана на анализе N-гликозилирования трансферрина с помощью изоэлектрической фокусировки (TIEF), впервые представленной в 1984 г. Jaeken, методом HPLC или капиллярным электрофорезом (CE). Этот метод позволяет проводить разделение изоформ трансферрина на основе состояния заряда концевых остатков сиаловой кислоты. Нормальный плазматический трансферрин содержит два комплексных N-гликана, в общей сложности четыре конечных остатка сиаловой кислоты. Основное преимущество использования трансфер-рина в качестве биомаркера для CDG заключается в его высоком содержании в крови, что позволяет быстро, детально обнаружить N-гликозилирование в небольших объемах образцов.
На данный момент для диагностики применяется секвенирование экзома с использованием фильтра для генов или целенаправленное секвенирова-ние группы генов [44]. В качестве альтернативы
прямое применение цельной последовательности экзома без предварительного скрининга CDG все чаще позволяет идентифицировать дефекты CDG, которые должны быть подтверждены секвениро-ванием. Комбинация капиллярного электрофореза или LC с масс-спектрометрией в качестве быстрого и чувствительного теста может подтвердить генетический дефект [38]. Также для подтверждения CDG1, смешанных профилей CDG I/II и для дальнейшего подтипирования дефектов CDG1 можно использовать масс-спектрометрию с высоким разрешением интактного трансферрина.
Хотя трансферрин является очень полезным диагностическим биомаркером для большинства типов CDG с нарушением N-гликозилирования, известны несколько дефектов в пути N-гликозилирования с нормальным профилем трансферрина. К ним относятся подтипы CDG1 (TUSC3-CDG, ALG13-CDG, ALG14-CDG), дефекты в аппарате Гольджи (GCS1-CDG, SLC35A3-CDG, SLC35C1-CDG). Увеличивающийся список этих типов с нормальным глико-зилированием трансферрина указывает на то, что для постановки правильного диагноза необходимо включать дополнительные белки. Недавние исследования показали, что, помимо нормального глико-зилирования трансферрина, гликозилирование IgG было аномальным у пациентов с GCS1-CDG [37]. В заключение следует отметить, что к трансферри-ну необходимо добавлять биомаркеры гликопроте-ина для эффективной диагностики полного объема генетических дефектов гликозилирования.
ЛЕЧЕНИЕ
Только несколько подтипов CDG поддаются лечению с помощью маннозы и галактозы. PMM2-CDG является первым описанным типом CDG, при котором была описана терапия маннозой. In vitro при обработке фибробластов пациента маннозой наблюдалось явное улучшение [22-30]. Однако клинически, основываясь на нескольких отчетах, у пациентов не было подтверждено улучшения состояния или биохимических показателей. На сегодняшний день можно сделать вывод, что маннозная терапия неэффективна при PMM2-CDG. Оценка лабораторных данных у пациентов с PMM2-CDG также затруднительна, поскольку у пожилых пациентов изоформы трансферрина могут самостоятельно нормализоваться, а также у многих пациентов с течением времени происходит постепенное улучшение показателей трансаминаз параллельно с клинической стабилизацией [12]. Для окончательного прояснения вопроса необходимы дальнейшие испытания, идеально двойные рандомизированные контролируемые исследования.
PMI-CDG — самый известный излечимый тип CDG. Первоначальные исследования in vitro продемонстрировали успешное восстановление гликозилирования маннозой, за которым последовало использование маннозы у пациентов с PMI-CDG [15]. Это неудивительно, потому что манноза может быть фосфорилирована гексокиназой, а дефектную фос-фоманнозизомеразу можно обойти. Была предложена дозировка 200 мг/кг 4-6 раз в сутки с целью поддержания уровня маннозы в сыворотке, достаточной для снижения эндокринных нарушений, дефектов коагуляции и энтеропатии [12]. У некоторых пациентов требовалась более высокая доза для полного выздоровления. У небольшого процента пациентов высокие дозы маннозы приводили к гемолизу и желтухе. Также могли возникнуть судороги [40]. Как при внутривенном, так и при пероральном приеме маннозы в течение нескольких недель улучшались показатели коагулограммы и уровень инсулина. Однако терапия маннозой не предотвращает дальнейшего повреждения печени, и у 1/3 пациентов развивается цирроз печени, который требует трансплантации [25]. Но официальные плацебо-контроли-руемые клинические исследования по применению маннозы у пациентов до сих пор не проводились.
Также были предприняты попытки добавления марганца и галактозы при лечении SLC39A8-CDG, так как галактоза улучшает гликозилирование, а марганец в высокой дозе улучшает течение эпилепсии [24].
Недавно закончено перспективное пилотное исследование по применению D-галактозы при PGM1-CDG [47]. В течение 12 или 18 недель нормализовались лабораторные данные, включая снижение уровня АЛТ, АСТ. В этом исследовании предлагают использовать галактозу в дозировке до 1,5 мг/кг/день в течение 18 недель, что является безопасным и эффективным. Следует подчеркнуть, что необходимы дальнейшие исследования, плаце-бо-контролируемые испытания для оптимизации долгосрочной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hoven E, AncLair M, SamueLsson U, et al. The influence of pediatric cancer diagnosis and illness complication factors on parental distress. J Pediatr He-matol Oncol. 2008;30(11):807-814. doi: 10.1097/ MPH.0b013e31818a9553.
2. Breton C, Fournel-Gigleux S, Palcic MM. Recent structures, evolution and mechanisms of glycosyltrans-ferases. Curr Opin Struct Biol. 2012;22(5):540-549. doi: 10.1016/j.sbi.2012.06.007.
3. Burda P, Borsig L, de Rijk-van Andel J, et al. A novel carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome
characterized by a deficiency in gLucosyLation of the doLichoL-Linked oligosaccharide. J Clin Invest. 1998;102(4):647-652. doi: 10.1172/JCI2266.
4. Carchon H, Van Schaftingen E, Matthijs G, Jaeken J. Carbohydrate-deficient gLycoprotein syndrome type IA (phosphomannomutase-deficiency). Biochim Bio-phys Acta. 1999;1455(2-3):155-165. doi: 10.1016/ s0925-4439(99)00073-3.
5. Chantret I, et aL. A deficiency in doLichyL-P-gLu-cose:GLc1Man9GLcNAc2-PP-doLichyL aLpha3-gLucosyL-transferase defines a new subtype of congenitaL disorders of gLycosyLation. J Biol Chem. 2003;278(11):9962-71. doi: 10.1074/jbc.M211950200.
6. Chantret I, Dupre T, DeLenda C, et aL. CongenitaL disorders of gLycosyLation type Ig is defined by a deficiency in doLichyL-P-mannose:Man7GLcNAc2-PP-doLichyL man-nosyLtransferase. J Biol Chem. 2002;277(28):25815-22. doi: 10.1074/jbc.M203285200.
7. CorfieLd A. Eukaryotic protein gLycosyLation: a primer for histochemists and ceLL bioLogists. Histochem Celt Biol. 2017;147(2):119-47. doi: 10.1007/s00418-016-1526-4.
8. CyLwik B, NakLicki M, Chrostek L, Gruszewska E. CongenitaL disorders of gLycosyLation. Part I. Defects of protein N-gLycosyLation. Acta Biochim Pol. 2013;60(2):151-161.
9. Demaegd D, FouLquier F, CoLinet AS, et aL. NewLy characterized GoLgi-LocaLized famiLy of proteins is invoLved in caLcium and pH homeostasis in yeast and human ceLLs. Proc Natl Acad Sci USA. 2013;110(17):6859-64. doi: 10.1073/pnas.1219871110.
10. Dupre T, VuiLLaumier-Barrot S, Chantret I, et aL. Gua-nosine diphosphate-mannose:GLcNAc2-PP-doLichoL mannosyLtransferase deficiency (congenitaL disorders of gLycosyLation type Ik): five new patients and seven noveL mutations. J Med Genet. 2010;47(11):729-735. doi: 10.1136/jmg.2009.072504.
11. Frank CG, Grubenmann CE, Eyaid W, et aL. Identification and functionaL anaLysis of a defect in the human ALG9 gene: definition of congenitaL disorder of gLycosyLation type IL. Am J Hum Genet. 2004;75(1):146-150. doi: 10.1086/422367.
12. Freeze HH, Schachter H. Genetic Disorders of GLycosyLation. In: A Varki, RD Cummings, JD Esko, et aL, editors. Essentials of Glycobiology. CoLd Spring Harbor: CoLd Spring Harbor Laboratory; 2009.
13. Grubenmann CE, Frank CG, HuLsmeier AJ, et aL. Deficiency of the first mannosyLation step in the N-gLyco-syLation pathway causes congenitaL disorder of gLycosyLation type Ik. Hum Mol Genet. 2004;13(5):535-542. doi: 10.1093/hmg/ddh050.
14. HaeuptLe MA, PujoL FM, Neupert C, et aL. Human RFT1 deficiency Leads to a disorder of N-Linked gLycosyLation. Am J Hum Genet. 2008;82(3):600-606. doi: 10.1016/j.ajhg.2007.12.021.
15. Harms HK, Zimmer KP, Kurnik K, et aL. Oral mannose therapy persistently corrects the severe clinical symptoms and biochemical abnormalities of phosphoman-nose isomerase deficiency. Acta Paediatr. 2007;91(10): 1065-72. doi: 10.1111/j.1651-2227.2002.tb00101.x.
16. Hennet T, Cabalzar J. Congenital disorders of glycosyl-ation: a concise chart of glycocalyx dysfunction. Trends Biochem Sci. 2015;40(7):377-384. doi: 10.1016/j. tibs.2015.03.002.
17. Hiraoka S, Furuichi T, Nishimura G, et al. Nucleo-tide-sugar transporter SLC35D1 is critical to chon-droitin sulfate synthesis in cartilage and skeletal development in mouse and human. Nat Med. 2007;13(11):1363-1367. doi: 10.1038/nm1655.
18. Hucthagowder V, Morava E, Kornak U, et al. Loss-of-func-tion mutations in ATP6V0A2 impair vesicular trafficking, tropoelastin secretion and cell survival. Hum Mol Genet. 2009;18(12):2149-2165. doi: 10.1093/hmg/ddp148.
19. Jaeken J, Hennet T, Matthijs G, Freeze HH. CDG nomenclature: time for a change! Biochim Biophys Acta. 2009;1792(9):825-826. doi: 10.1016/j.bba-dis.2009.08.005.
20. Jaeken J, Vanderschueren-Lodeweyckx M, Casaer P, et al. Familial psychomotor retardation with markedly fluctuating serum prolactin, FSH and GH levels, partial TBG-deficiency, increased serum arylsulphatase A and increased CSF protein: a new syndrome? Pediatr Res. 1980;14(2):179-179. doi: 10.1203/00006450198002000-00117.
21. Jones MA, Ng BG, Bhide S, et al. DDOST mutations identified by whole-exome sequencing are implicated in congenital disorders of glycosylation. Am J Hum Genet. 2012;90(2):363-8. doi: 10.1016/j.ajhg.2011.12.024.
22. Kjaergaard S. Congenital disorders of glycosylation type la and Ib. Genetic, biochemical and clinical studies. Dan Med Bull. 2004;51(4):350-363.
23. Li M, Cheng R, Liang J, et al. Mutations in POFUT1, encoding protein O-fucosyltransferase 1, cause generalized Dowling-Degos disease. Am J Hum Genet. 2013;92(6):895-903. doi: 10.1016/j.ajhg.2013.04.022.
24. Loibl M, Strahl S. Protein O-mannosylation: what we have learned from baker's yeast. Biochim Biophys Acta. 2013;1833(11):2438-2446. doi: 10.1016/j.bbam-cr.2013.02.008.
25. de Lonlay P, Seta N. The clinical spectrum of phos-phomannose isomerase deficiency, with an evaluation of mannose treatment for CDG-Ib. Biochim Biophys Acta. 2009;1792(9):841-843. doi: 10.1016/j. bbadis.2008.11.012.
26. Lübke T, Marquardt T, Etzioni A, et al. Complementation cloning identifies CDG-1 Ic, a new type of congenital disorders of glycosylation, as a GDP-fucose transporter deficiency. Nat Genet. 2001;28(1):73-76. doi: 10.1038/ng0501-73.
27. Mohamed M, Ashikov A, GuiUard M, et al. Intellectual disability and bleeding diathesis due to deficient CMP-sialic acid transport. Neurology. 2013;81(7):681-7. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182a08f53.
28. Molinari F, Foulquier F, Tarpey PS, et al. Oligosaccharyl-transferase-subunit mutations in nonsyndromic mental retardation. Am J Hum Genet. 2008;82(5):1150-7. doi: 10.1016/j.ajhg.2008.03.021.
29. Moremen KW, Tiemeyer M, Nairn AV. Vertebrate protein glycosylation: diversity, synthesis and function. Nat Rev Mol Cell Biol. 2012;13(7):448-462. doi: 10.1038/nrm3383.
30. Panneerselvam K, Freeze HH. Mannose corrects altered N-glycosylation in carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome fibroblasts. J Clin Invest. 1996;97(6):1478-1487. doi: 10.1172/JCI118570.
31. Peanne R, de Lonlay P, Foulquier F, et al. Congenital disorders of glycosylation (CDG): Quo vadis? Eur J Med Genet. 2017. doi: 10.1016/j.ejmg.2017.10.012.
32. Peanne R, de Lonlay P, Foulquier F, et al. Congenital disorders of glycosylation (CDG): Quo vadis? Eur J Med Genet. 2017. doi: 10.1016/j.ejmg.2017.10.012.
33. De Praeter CM, Gerwig GJ, Bause E, et al. ANovel Disorder Caused by Defective Biosynthesis of N-Linked Oligosaccharides Due to Glucosidase I Deficiency. Am J Hum Genet. 2000;66(6):1744-1756. doi: 10.1086/302948.
34. Ramaekers VT, Stibler H, Kint J, Jaeken J. A new variant of the carbohydrate deficient glycoproteins syndrome. J Inherit Metab Dis. 1991;14(3):385-388. doi: 10.1007/bf01811710.
35. Riley LG, Cowley MJ, Gayevskiy V, et al. A SLC39A8 variant causes manganese deficiency, and glycosylation and mitochondrial disorders. J Inherit Metab Dis. 2017;40(2):261-9. doi: 10.1007/s10545-016-0010-6.
36. Rind N, Schmeiser V, Thiel C, et al. A severe human metabolic disease caused by deficiency of the endo-plasmatic mannosyltransferase hALG11 leads to congenital disorder of glycosylation-Ip. Hum Mol Genet. 2010;19(8):1413-1424. doi: 10.1093/hmg/ddq016.
37. Sadat MA, Moir S, Chun TW, et al. Glycosylation, hypogammaglobulinemia, and resistance to viral infections. N Engl J Med. 2014;370(17):1615-1625. doi: 10.1056/NEJMoa1302846.
38. Sanz-Nebot V, et al. Characterization of transferrin glycoforms in human serum by CE-UV and CE-ESI-MS.
Electrophoresis. 2007;28(12):1949-57. doi: 10.1002/ elps.200600648.
39. Schengrund CL. Gangliosides: glycosphingolip-ids essential for normal neural development and function. Trends Biochem Sci. 2015;40(7):397-406. doi: 10.1016/j.tibs.2015.03.007.
40. Schroeder AS, Kappler M, Bonfert M, et al. Seizures and stupor during intravenous mannose therapy in a patient with CDG syndrome type 1b (MPI-CDG). J Inherit Metab Dis. 2010;33 Suppl 3:S497-502. doi: 10.1007/s10545-010-9252-x.
41. Stibler H, Stephani U, Kutsch U. Carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome--a fourth subtype. Neu-ropediatrics. 1995;26(5):235-237. doi: 10.1055/s-2007-979762.
42. Thiel C, Schwarz M, Peng J, et al. A new type of congenital disorders of glycosylation (CDG-Ii) provides new insights into the early steps of dolichol-linked oligosaccharide biosynthesis. J Biol Chem. 2003;278(25):22498-22505. doi: 10.1074/jbc.M302850200.
43. Thiel C, Lubke T, Matthijs G, et al. Targeted disruption of the mouse phosphomannomutase 2 gene causes early embryonic lethality. Mol Cell Biol. 2006;26(15):5615-20. doi: 10.1128/MCB.02391-05.
44. Timal S, Hoischen A, Lehle L, et al. Gene identification in the congenital disorders of glycosylation type I by whole-exome sequencing. Hum Mol Genet. 2012;21(19):4151-4161. doi: 10.1093/hmg/dds123.
45. Ungar D, Oka T, Brittle EE, et al. Characterization of a mammalian Golgi-localized protein complex, COG, that is required for normal Golgi morphology and function. J Cell Biol. 2002;157(3):405-415. doi: 10.1083/jcb.200202016.
46. Varki A, Ma rth J. Oligosaccharides in vertebrate development. Semin Dev Biol. 1995;6(2):127-138. doi: 10.1016/s1044-5781(06)80022-8.
47. Wu X, Rush JS, Karaoglu D, et al. Deficiency of UDP-GlcNAc:Dolichol Phosphate N-Acetylglucosamine-1 Phosphate Transferase (DPAGT1) causes a novel congenital disorder of Glycosylation Type Ij. Hum Mutat. 2003;22(2):144-150. doi: 10.1002/humu.10239.
48. de Zegher F, Jaeken J. Endocrinology of the carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome type 1 from birth through adolescence. Pediatr Res. 1995;37(4 Pt 1): 395-401. doi: 10.1203/00006450-199504000-00003.
♦ Информация об авторах
Дмитрий Олегович Иванов - д-р мед. наук, профессор, и. о. ректора ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, главный неонатолог МЗ РФ. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected].
♦ Information about the authors
Dmitry O. Ivanov - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Rector, Chief Neonatologist, Ministry of Healthcare of the Russian Federation. St. Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia. E-mail: [email protected].
♦ Информация об авторах
Валерия Павловна Новикова - д-р мед. наук, профессор, заведующая, лаборатория медико-социальных проблем в педиатрии. ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург. Е-таИ: [email protected].
Алевтина Алексеевна Похлебкина - клинический ординатор, кафедра детских болезней, Институт медицинского образования. ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Е-та^: [email protected].
♦ Information about the authors
Valeriya P. Novikova - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, Head, Laboratory of MedicaL and SociaL ProbLems in Pediatrics. St. Petersburg State Pediatric MedicaL University, Saint Petersburg, Russia. E-maiL: [email protected].
Alevtina A. Pokhlebkina - CLinicaL Resident of the Department of ChiLdren's Diseases. ALmazov NationaL MedicaL Research Center, Saint Petersburg, Russia. E-maiL: [email protected].
