CC BY
25
КОЛОНКА ЮРИСТА
Врачи, отцы и дети: трудности взаимоотношений с законными представителями пациентов
Д.М. Мустафина-Бредихина
Нормативная база
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность"».
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».
Взаимоотношения с законными представителями несовершеннолетних пациентов всегда складываются непросто как для врача и другого персонала медицинской организации, так и для самих законных представителей, находящихся в состоянии глубокого стресса и зачастую не до конца осознающих, что только взаимодействие с врачом, основанное на доверии и понимании, - залог успеха в лечении пациента. Рассмотрим несколько типичных ситуаций, встречающихся в практике врача-неонатолога и врача - анестезиолога-реаниматолога.
1. Законные представители пациента, долгое время находящего на лечении в стационаре, требуют предоставить им копию медицинской документации.
В соответствии с п. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) «пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». К сожалению, подготовленные Минздравом России проекты приказа о порядке выдаче копий медицинской документации и сроках ее предоставления не были в конечном итоге утверждены, поэтому порядок выдачи медицинской документации определяется либо региональными органами исполнительной власти, либо (при отсутствии нормативного акта регионального уровня) самой медицинской организацией. Тем не менее законный представитель обязан написать заявление на имя руководителя медицинской организации или иного уполномоченного лица с просьбой выдать копию медицинской документации или ее выписку. Срок выдачи определяется исходя из установленных
в организации правил либо исходя из технических возможностей для подготовки копий медицинской документации. В то же время после выдачи копий, во избежание спорных ситуаций (когда родители начинают утверждать, что никогда ничего не получали), лечащему врачу необходимо внести запись о том, когда, кому и в каком объеме были выданы копии документов, и попросить у законного представителя поставить свою подпись и дату получения запрошенной документации.
Кроме того, врачи не вправе препятствовать законному представителю знакомиться с оригиналом медицинской документации (это предусмотрено п. 4 вышеуказанной ст. 22): «Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов». Порядок ознакомления с медицинской документации также не утвержден, поэтому вопрос решается либо на уровне субъекта, либо на локальном уровне.
В современный век высокотехнологичных гаджетов многие законные представители имеют возможность фотографировать медицинскую документацию. Вправе ли врач разрешать это?
Представляется правильным все-таки определить порядок такой фотосъемки в локальном нормативном акте, т.е. указать, что законный представитель вправе проводить фотосъемку, но с обязательным указанием в медицинской документации, что законный представитель сделал фотографии в присутствии врача или иного медицинского работника, а законный представитель, в свою очередь, также поставит подпись и дату в медицинской документации, тем самым подтверждая, что он реализовал свое право на ознакомление и копирование медицинской документации.
КОЛОНКА ЮРИСТА
Особо хочется отметить, что будет правильным знакомить законного представителя с медицинской документацией в присутствии лечащего врача или иного медицинского работника, поскольку известны случаи кражи медицинской документации с последующими жалобами на некачественное оказание медицинской помощи. Также можно завести журнал выдачи медицинской документации для ознакомления, в которой законный представитель до получения оригинала документов на руки поставит свою подпись и дату. После ознакомления с медицинской документацией законный представитель также поставит подпись, удостоверяя факт возврата документов.
2. При выписке ребенка мать (предположительно) похитила медицинскую документацию. Должна ли медицинская организация обратиться в правоохранительные органы с заявлением о краже медицинской документации?
Кража медицинской документации - это чрезвычайная ситуация для медицинской организации. И необходимо в обязательном порядке соблюсти следующий алгоритм действий.
1. Составить акт обнаружения пропажи медицинской документации, подписанный лицом, обнаружившим кражу, руководителем структурного подразделения и лечащим врачом, который нес ответственность за документацию пациента.
2. Довести до сведения руководителя медицинской организации факт пропажи медицинской документации.
3. Провести внутреннюю служебную проверку, чтобы исключить вероятность того, что пропажа произошла по вине кого-либо из персонала организации.
4. Сделать дубликат медицинской документации (если это возможно) и указать причину его появления.
Доказать, что медицинская документация была украдена именно матерью, на самом деле почти невозможно, а вот медицинский работник (по вине которого произошла пропажа) может быть подвергнут дисциплинарному взысканию (вплоть до увольнения) за невыполнение своих должностных обязанностей в части обеспечения сохранности медицинской документации. Поэтому обращаться в правоохранительные органы в такой ситуации не имеет смысла. В этой связи особенно актуальным становится ведение электронной истории болезни, не только позволяющей обеспечить сохранность документации и возможность ее восстановления, но и дающей возможность в кратчайшие сроки выдать необходимую информацию другим специалистам и законным представителям пациента.
3. Законные представители фотографируют своего ребенка и хотят сделать фото всего бокса (палаты). Вправе ли они это делать и на каких условиях?
Законные представители ребенка, конечно, имеют право его фотографировать (как правило, это делается повсеместно на современные гаджеты). Но медицинский персонал должен внимательно следить за тем, чтобы в объектив камер не попадали другие пациенты бокса (палаты), медицинский персонал (съемка совершеннолетних граждан возможна только с их согласия), а также наименования моделей и фирм-производителей медицинского оборудования и медицинских изделий. Попавшая в объектив
информация об имеющемся медицинском оборудовании в дальнейшем может быть использована, помимо прочего, в рекламных целях.
Кроме того, необходимо обратить внимание на то, что, согласно положениям СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в палатах отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и патологии новорожденных и недоношенных (ОПНН) запрещается пользоваться мобильными телефонами, поэтому руководство медицинской организации вправе полностью запретить использование мобильных телефонов и других электроприборов в детских отделениях.
4. Законные представители ребенка (отец и мать) хотят находиться со своим ребенком круглосуточно в ОРИТН. В отделении нет возможности для одновременного нахождения нескольких родителей.
В соответствии с п. 3 ст. 51 Закона № 323-ф3 «одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка». Радует, что это право законных представителей все чаще успешно реализуется в лечебных учреждениях. Однако необходимо помнить, что с ребенком может находиться только один законный представитель или иной член семьи, поэтому медицинский персонал должен разъяснить родителям, что вдвоем они находиться с ребенком постоянно не могут.
5. Ребенок находится в отделении вместе с мамой. Навестить семью приходит отец ребенка с катаральными признаками вирусной инфекции. Врач не хочет допускать отца в отделение, но тот начинает скандалить и настаивать на посещении.
Согласно положениям вышеупомянутого СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в медицинских организациях должен быть налажен строгий контроль профилактики внутрибольничных инфекций. Это является прямой обязанностью врача-эпидемиолога. Кроме того, согласно п. 3.7.8, при ОРИТН и ОПНН предусматриваются помещения для фильтра (опрос, осмотр и термометрия), переодевания и отдыха приходящих матерей (других родственников по уходу). Матери (другие родственники) перед входом в отделения надевают чистую сменную одежду, допускается использование чистой домашней одежды. В отделения запрещается приводить несовершеннолетних детей. Все эти меры направлены на предупреждение внутрибольничных инфекций, которые могут стать летальными для ослабленных малышей. Поэтому родителю, пришедшему с признаками инфекции, необходимо объяснить, что допуск в таком состоянии в отделение запрещен. Медицинской организации, для упрощения общения с законными представителями пациентов, необходимо составить краткую инструкцию, утвержденную руководителем, в которой будет подробно разъясняться запрет на посещения при малейшем подозрении на какую-либо инфекцию. С этой инструкцией
144
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Д.М. Мустафина-Бредихина
ВРАЧИ, ОТЦЫ И ДЕТИ: ТРУДНОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ С ЗАКОННЫМИ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ ПАЦИЕНТОВ
необходимо знакомить всех приходящих к пациентам родственников, желательно оставляя запись об ознакомлении в медицинской документации. Кроме того, приход законного представителя с признаками инфекции является высоким риском для здоровья других пациентов отделения и находящихся с ними членов их семей, а также для медицинского персонала, который может распространить ее по всему учреждению.
6. Законные представители хотят отказаться от лечащего врача, так как недовольны лечением, проводимым их ребенку в отделении (по их мнению, врач уделяет больному недостаточно времени, не дает полноценных разъяснений по состоянию его здоровья), назревает конфликт. Как должна разрешиться такая ситуация?
Законные представители пациента вправе отказаться от лечащего врача и выбрать другого. Такое право закреплено приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача». Законные представители должны написать заявление на имя руководителя медицинской организации и указать причину отказа от дальнейшего лечения у данного врача. В течение 3 рабочих дней законным представителям должна быть предоставлена возможность выбрать другого специалиста. В медицинскую документацию обязательно должна быть внесена запись (например, руководителем отделения, в котором находится ребенок) о том, что лечащий врач был заменен на другого специалиста, с тем чтобы официально предоставить право новому специалисту оказывать медицинскую помощь.
За лечащим врачом также закреплено право отказаться от дальнейшего наблюдения за пациентом (ст. 70 Закона № 323-ФЗ), но только в том случае, если это не угрожает жизни самого пациента. Однако законодательно процедура отказа лечащего врача от пациента, к сожалению, не урегулирована. Если такой отказ необходим, то видится разумным со стороны лечащего врача также написать заявление на имя руководителя медицинской организации с указанием причин (например, это может быть отпуск, отъ-
езд на учебу, в командировку или конфликтная ситуация с законными представителями). Безусловно, такой отказ должен согласовываться с руководителем отделения, чтобы нагрузка между специалистами распределялась должным образом.
7. Врач направил умершего на 3-и сутки жизни новорожденного на патологоанатомическое вскрытие. Законные представители написали жалобу руководителю лечебного учреждения и в вышестоящую инстанцию на действия врача, который не оформил у них информированное добровольное согласие на вскрытие. Как урегулировать конфликтную ситуацию?
К сожалению, вопрос о проведении и непроведении патологоанатомических вскрытий регулярно вызывает конфликты в медицинских организациях, однако положения ст. 67 Закона № 323-ФЗ категоричны и не могут иметь никаких разночтений: патологоанатомическому вскрытию подлежат все мертворожденные и новорожденные, умершие до 28 дней жизни включительно. Врач обязан направить тело на патологоанатомическое вскрытие, подписание информированного добровольного согласия на это у законных представителей не предусмотрено. Кроме того, отсутствие патологоанатомического диагноза, подтвержденного вскрытием, считается (с точки зрения фонда обязательного медицинского страхования) дефектом оказания медицинской помощи, и медицинская организация будет, с высокой долей вероятности, оштрафована. В ответе на жалобу необходимо сослаться на вышеуказанные положения Закона.
В других ситуациях, если ребенок прожил более 28 дней и окончательный диагноз не вызывает сомнений, врач вправе разъяснить законным представителям их право отказаться от патологоанатомического вскрытия, но также им должно быть разъяснено и то, что отсутствие патологоанатомического заключения в медицинской документации сведет практически к нулю их претензии по качеству оказанной медицинской помощи (если по прошествии определенного времени законные представители решатся предъявить претензии медицинской организации). Отказ от патологоанатомического вскрытия должен быть оформлен в письменном виде и вложен в медицинскую документацию.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна - юрист Общероссийской общественной организации содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Москва Е-шаН: jurist@neonatoLogy.pro
