CC BY
98
КОЛОНКА ЮРИСТА
Информированное добровольное согласие -основной документ при оказании медицинской помоши
Мустафина-Бредихина Д.М. Общероссийская общественная организация
содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Москва
Нормативная база
1. Гражданский кодекс РФ.
2. Гражданский процессуальный кодекс РФ.
3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них».
6. Приказ ФМБА России от 30.03.2007 № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство».
7. Приказ Минздрава России от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».
8. Приказ Минздрава России от 10.05.2007 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) дача пациентом (его законным представителем) добровольного информированного согласия является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, т.е. формально без такого согласия оказывать медицинскую помощь пациенту врач не имеет права. Однако случаи экстренного медицинского вмешательства и отсутствие разработанных форм по основным видам медицинской помощи вносят сложности в работу медицинских организаций и приводят к претензиям со стороны пациентов, страховых организаций, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), его территориальных фондов и проверяющих органов.
В настоящее время официально только некоторые формы информированных добровольных согласий носят обязательный характер. К таким относятся, например, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (и отказ) при выборе врача (первичная медико-санитарная помощь); информированное добровольное согласие на переливание крови и ее компонентов. Некоторые формы,
такие, как, например, информированное добровольное согласие на проведение профилактических прививок, носят рекомендательный характер, что вносит дополнительную путаницу в вопрос об их обязательном применении.
Отсутствие законодательно закрепленных форм информированных добровольных согласий (например, на оперативное вмешательство, проведение анестезиологического пособия и множества других) вынуждает медицинские организации самостоятельно разрабатывать эти формы. Такой вариант вполне возможен, однако необходимо помнить, что эти формы примут официальный и обязательный для использования в данной конкретной медицинской организации статус только после их утверждения приказом руководителя этой организации.
Если пациент не может выразить свою волю, согласие на медицинское вмешательство должны давать законные представители. Напоминаем, что к законным представителям относятся отец, мать, опекуны и усыновители. Бабушки, дедушки, сестры, братья, тети и дяди не являются, с точки зрения права, законными представителями наших маленьких пациентов. Если возникает ситуация, что, например, кроме бабушки, у ребенка больше никого нет (мать скончалась,
КОЛОНКА ЮРИСТА
отец неизвестен), необходимо срочно связаться с органами опеки и попечительства, которые помогут с оформлением временной опеки. Врачу же, пока у него нет официальных документов о праве бабушки на опеку, нельзя подписывать у нее информированные добровольные согласия.
Всегда много вопросов возникает, когда в отделении находится оставленный родителями ребенок. Родители могли написать отказ от родительских прав, а могли просто оставить малыша, не оформив необходимые бумаги. В этом случае также необходимо обратиться в органы опеки и попечительства, так как именно они уполномочены государством обеспечить оставленному родителями ребенку реализацию его прав на медицинскую помощь с подписанием соответствующих документов.
Встречаются и другие конфликтные ситуации, когда папа и мама имеют диаметрально противоположное мнение по поводу проведения их ребенку медицинского вмешательства. Как быть врачу? В этой ситуации он может применить норму закона буквально: согласно п. 2 ст. 20 Закона № 323-ФЗ, «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель». Получается, что формально врачу достаточно получить информированное добровольное согласие у того родителя, который поддерживает проведение медицинского вмешательства. Второй родитель вправе обратиться в суд и оспорить такие действия, но не действия врача, а именно родителя, который написал согласие на медицинское вмешательство. Конечно, не стоит разжигать конфликтную ситуацию, но можно предупредить обоих родителей: если они не договорятся, врач будет обязан оповестить органы опеки и попечительства; в этом случае в дальнейшем за этой семьей будет более пристальное внимание, чего, безусловно, никто не желает.
Структура информированного добровольного согласия законодательно не утверждена, но можно отметить некоторые пункты, которые должны быть в обязательном порядке:
■ фамилия, имя и отчество, паспортные данные с адресом регистрации и адресом фактического проживания (при наличии) законного представителя;
■ статус законного представителя (отец, мать, опекун, усыновитель);
■ фамилия, имя и отчество ребенка;
■ дата рождения ребенка;
■ отделение, в котором находится ребенок;
■ утверждение о полной информированности о текущем состоянии ребенка, диагнозе, прогнозе лечения (оперативного вмешательства);
■ утверждение о том, что врач предупредил о побочных эффектах, неблагоприятных, в том числе отдаленных последствиях лечения (или оперативного вмешательства);
■ утверждение о доступной форме представленной лечащим врачом информации, о том, что у законного представителя имелась возможность задать любые вопросы и что на все вопросы он получил исчерпывающие ответы;
■ дата, подпись, расшифровка подписи законного представителя;
■ утверждающая фраза лечащего врача (или врача, который непосредственно подписывает информированное добровольное согласие) о том, что он разъяснил суть предстоящего лечения (или оперативного вмешательства) и дал ответы на все вопросы законного представителя;
■ дата, подпись, расшифровка подписи врача.
Необходимо особо отметить, что информированное
добровольное согласие может быть отозвано законным представителем пациента на любом этапе оказания медицинской помощи, но такой отказ обязательно должен быть оформлен в письменном виде, в противном случае врач не имеет права прекратить оказание медицинской помощи. В оформленном письменно отказе врач должен, как и в информированном добровольном согласии, разъяснить, какие последствия могут быть у такого отказа, вплоть до летального исхода.
Бытует мнение, что медицинская организация в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства или отказа от госпитализации обязана информировать органы опеки и попечительства. На самом деле Закон № 323-ФЗ не содержит норм, закрепляющих такое положение, но законодательство конкретного субъекта РФ может устанавливать дополнительные правила для медицинских работников, поэтому если такая обязанность есть, значит, это определено региональным законодательством.
В практике врача бывают ситуации, когда законные представители фактически самовольно забирают ребенка из медицинской организации, не оформив никакие бумаги. Формально ребенок госпитализирован, но по факту отсутствует в отделении. Врачу нельзя бездействовать и необходимо сделать следующее:
■ зафиксировать «побег» в медицинской документации;
■ уведомить руководителя отделения и руководителя медицинской организации;
■ попытаться связаться с законными представителями по имеющимся контактам; если они не отвечают, также зафиксировать это в медицинской документации в свободной форме: например, в 15:30 20 июня 2018 г. произведен телефонный звонок с номера ХХХ на телефонный номер законного представителя ХХХ, номер не отвечает (бросили трубку, звонок сброшен и т.д.);
■ составить акт об оставлении медицинской документации (с привлечением не менее двух коллег);
■ направить пациенту письмо с предупреждением, что отказ от дальнейшего лечения может повлечь ухудшение состояния ребенка и тяжкие последствия, вплоть до летального исхода, вложив экземпляр отказа от госпитализации для заполнения);
■ сообщить в органы опеки и попечительства (если такая обязанность предусмотрена региональным законодательством).
Безусловно, шансы, что законный представитель проявит гражданскую разумность и направит в медицинскую организацию заполненный отказ от госпитализации, практически равны нулю, но в этих случаях важно, что медицинская организация сделала все от нее зависящее, для того чтобы связаться с законными представителями и сообщить
140
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Мустафина-Бредихина Д.М.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ - ОСНОВНОЙ ДОКУМЕНТ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
о последствиях, которые могут наступить, но насильно держать пациента в медицинской организации врачи не имеют права. Все свидетельства того, что были направлены документы (копии почтовых квитанций, чеков-ордеров), необходимо вложить в медицинскую документацию.
П. 9 ст. 20 Закона № 323-ф3 предусматривает особый случай, когда медицинские работники вправе действовать самостоятельно, без согласия законных представителей, в частности:
■ в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Исчерпывающий список таких заболеваний утвержден постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715;
■ если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. Когда возникает такая ситуация, необходимо четко соблюдать алгоритм действий, который также описан в ст. 20 Закона № 323-ФЗ.
1. Принятие решения консилиумом врачей, если собрать консилиум невозможно, непосредственно лечащим (дежурным) врачом.
2. Внесение такого решения в медицинскую документацию пациента.
3. Уведомление должностных лиц медицинской организации (руководителя организации или руководителя отделения).
4. Уведомление одного из родителей или иного законного представителя лица.
Особенно важно внести корректную запись в медицинскую документацию: «В соответствии с пп. 9-10 ст. 20 Закона № 323-ФЗ, по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, в связи с невозможностью получения информированного добровольного согласия у законного представителя (ФИО) по причине (указать кратко причину) решение о проведении медицинского вмешательства принято на заседании консилиума (дата, номер решения) или лечащим (дежурным) врачом (ФИО, дата)». Ссылка на нормативный правовой акт и указание, что медицинское вмешательство проводилось именно по экстренным показаниями для устранения угрозы жизни позволит в спорных случаях обосновать, почему решение принималось без согласия законных представителей. То же касается «телефонных согласий» законных представителей, которые устно подтверждают свое согласие на медицинские вмешательства, затем меняют свое мнение и
предъявляют претензии, утверждая, что их мнение никто не спрашивал. Лучше оформить медицинское вмешательство, как указано выше, по букве закона.
Закон № 323-ФЗ предусматривает также возможность обращения в суд за защитой прав пациента, если законные представители отказываются от медицинского вмешательства. Обратите особое внимание, что формулировка «При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица... от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица», не содержит в себе экстренных показаний. Действовать через суд можно в том случае, когда угрозы жизни в данную минуту нет, но без необходимого медицинского вмешательства в ближайшее время пациент погибнет. Данная норма была внесена в закон вместе с изданием Закона № 323-ФЗ, но процессуальная возможность появилась только с введением в действие Кодекса административного судопроизводства. В предыдущих номерах нашего журнала подробно рассказывалось о том, как подать иск и получить судебное решение о проведении медицинского вмешательства.
Особое внимание наличию в медицинской документации информированных добровольных согласий уделяют проверяющие органы, в первую очередь Росздравнадзор и ФФОМС. В соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н наличие этих документов - один из основных критериев оценки качества медицинской помощи. Кроме того, Росздравнадзор также вправе их проверить: в соответствии с приказом Росздравнадзора от 20.12.2017 № 10450 оценка наличия информированных добровольных согласий и их форм - одна из составляющих предмета проверок качества и безопасности медицинской деятельности.
Практикующие специалисты часто задаются вопросом, необходимо ли оформлять информированное добровольное согласие на транспортировку. Ответ юристов очевиден: транспортировка является медицинским вмешательством, и согласие законных представителей на нее необходимо. Законный представитель должен быть предупрежден о рисках, связанных с транспортировкой, о непредвиденных обстоятельствах, которые могут возникнуть в пути. Более того, необходимо предусмотреть в этой же форме (или в отдельной) информированное согласие на медицинское вмешательство в той медицинской организации, куда переводится пациент, если законный представитель его не сопровождает и не сможет оформить все необходимые документы сразу же после приезда. В противном случае, с точки зрения закона, врачи другого стационара не смогут осуществлять медицинские вмешательства.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна - юрист Общероссийской общественной организации содействия развитию нео-натологии «Российское общество неонатологов», Москва Е-таН: [email protected]
