CC BY
80
Клиническая медицина. 2020;98(4)
DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Дискуссия
Дискуссия
© МАХАМБЕТЧИН М.М., ШАКЕЕВ К.Т., 2020
Махамбетчин М.М.1, Шакеев К. Т.2
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ
1 Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Республики Казахстан, 010009, Нур-Султан, Республика Казахстан
2 Медицинский университет Караганды, 100017, Караганда, Республика Казахстан
Профессиональный опыт врача — основа его деятельности. Приведен пошаговый механизм формирования опыта в медицине. Отрицательный и профессиональный опыт врача представлены в сравнении. Показана связь опыта врача с анализом ошибок. Рассмотрены составляющие опыта. Обсуждается феномен стереотипа и его роль в опыте и возникновении ошибок у врачей. Приведена структура причин отдельной ошибки врача. Подчеркивается важность понимания взаимоотношения ошибки и опыта в решении проблемы ошибок в медицине.
Ключевые слова: врачебные ошибки; отрицательный опыт; профессиональный опыт; память; стереотипы; переоценка клинического факта; недооценка клинического факта.
Для цитирования: Махамбетчин М.М., Шакеев К.Т. Врачебные ошибки и профессиональный опыт. Клиническая медицина. 2020;98(4):307-314. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Для корреспонденции: Махамбетчин Мурат Максутович — канд. мед. наук, старший научный сотрудник, доцент; е-mail: murat.makhambetchin@mail.ru
Makhambetschin M.M.1, Shakeyev K.T.2
DOCTOR ERRORS AND PROFESSIONAL EXPERIENCE
1 Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the Republic of Kazakhstan, 010009, Nur-Sultan, Republic of Kazakhstan
2 Medical University of Karaganda, 100017, Karaganda, Republic of Kazakhstan
The professional experience of a doctor is the basis of his activity. A step-by-step mechanism for the formation of experience in medicine is given. The negative and professional experience of the doctor is presented in comparison. The connection of the doctor's experience with the analysis of errors is shown. The components of experience are considered. The phenomenon of stereotype and its role in the experience and occurrence of errors in doctors are discussed. The structure of the causes of a single doctor's error is given. The importance of understanding the relationship of error and experience in solving the problem of errors in medicine is emphasized.
Keywords: medical errors; negative experience; professional experience; memory; stereotypes; reassessment of clinical fact; underestimation of the clinical fact.
For citation: Makhambetschin M.M., Shakeyev K.T. Doctor errors and professional experience. Klinicheskaya meditsina. 2020;98(4): 307-314. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
For correspondence: Murat M. Makhambetschin — MD, PhD senior researcher, associate рrofessor; е-mail: murat.makhambetchin@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Information about authors
Makhambetschin M.M., ORCID: 0000-0003-3743-5262 Shakeev K.T., ORCID: 0000-0002-7802-1464
Received 03.02.20
Врачебные ошибки — досадная составляющая деятельности врача. В силу сложности современной медицины, неповторимости каждого больного, а также человеческого фактора, определяющего врачевание, ошибки были, есть и будут. Основой обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности на сегодня является использование стандартизированных подходов к диагностике и лечению пациентов, разработанных на основе клинических рекомендаций.
В подавляющем большинстве случаев относительно типично протекающих патологий соблюдение клинических протоколов дает желаемый эффект, и это определяет необходимость работы по ним. Вместе с тем длительная история применения и постоянного совершенствования клинических протоколов (КП) не решает проблему ошибок радикально. В таких странах, как США, Канада, Великобритания, Австралия, вред здоровью, обусловленный не болезнью, а связанный
с оказанием медицинской помощи, возникает у 10-15% госпитализированных пациентов [1]. Поэтому в этих странах параллельно совершенствованию КП развивалась система страхования профессиональных рисков.
Клинические протоколы, позволяющие избежать грубых ошибок, определяющих эффективность медицинской помощи в масштабах всего здравоохранения, имеют и слабые стороны, ограниченные возможности. Некоторые из них приводятся в статье E.C. Becher, M.R. Chassin [2]. J. Groopman [3] и R. Horton [4] выступают против врачей, ратующих за формальное, опирающееся на статистику лечение, которое может оказаться неподходящим для данного конкретного человека.
Случаи, когда стандартный подход неэффективен или даже вреден, не так часты, они являются издержками в целом статистически выгодной системы стандартизированного подхода. 10-15% ошибок связаны не столько с недостатками протоколов, сколько с неправильным их применением. Ошибки могут происходить как на стадии выбора протокола, так и внутри протокола, когда на очередном шаге его применения возникает ситуация выбора. Одной из причин подобных ошибок являются когнитивные ловушки, в которые может попасть мышление врача.
Проблема когнитивных ошибок в последние годы все чаще становится предметом исследований в различных медицинских специальностях [5-17].
Стереотипы — один из распространенных феноменов и причин когнитивных ошибок. В большинстве случаев они являются основой быстрых и эффективных действий, а в отдельных — ловушкой мышления, ведущей к ошибке. Стереотипы являются частью профессионального опыта.
В проблеме ошибок врачей много сложных аспектов, главными из которых являются признание, анализ ошибок и обучение на них. Анализ причин неблагоприятных исходов, констатация и анализ ошибок являются основными аргументами необходимости разработки и внедрения КП. Понимание проблемы ошибок в части формирования профессионального опыта и роли стереотипов в возникновении ошибок будет способствовать совершенствованию КП.
Формирование профессионального опыта
Опытные врачи ошибаются реже, однако обучение на ошибках является неотъемлемой частью их опыта.
Опыт — сердцевина квалификации врача. Гегель считал, что опыт — это процесс преобразования взглядов на предмет, начавшийся с появлением новых знаний о нем. И это происходит, когда достигнутый результат деятельности не полностью совпадает с поставленной целью [18].
«Чтобы быть хорошим диагностом, кроме знаний семиотики и умения логически мыслить, нужно обладать еще и достаточным практическим опытом. Личный опыт имеет большое значение для успешной деятельности в любой области, но в клинической медицине, где
Clinical Medicine, Russian journal. 2020; 98(4) DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Discussion
и до настоящего времени много эмпиризма, он играет подчас ведущую роль» [19, 20]. Вместе с тем, как выразился писатель Л. Питер: «Чтобы избегать ошибок, надо набираться опыта: чтобы набираться опыта, надо делать ошибки». По словам Т. Карлейла, «опыт — учитель, дорого берущий за свои уроки, но никто не учит лучше него». Однако отрицательный опыт (неудачное лечение) только тогда учит, когда история болезни разобрана до выявления причин и механизмов случившегося нежелательного результата. По А.С. Пушкину, «... опыт — сын ошибок трудных», однако «если не анализировать ошибки, «сын» может и не родиться ...» [21].
Не разбирая неблагоприятный исход — негативный опыт, связанный с ошибкой, мы не выявляем не только само неправильное действие, но и механизм неправильного умозаключения, обусловливающего это неправильное действие. В будущем в подобной ситуации неустановленные ошибочные рассуждения и действия могут автоматически повторяться. В психологии замечено: если человек принял действие верным, т.е. не констатировал его ошибочность, он теряет контроль над ним и в будущем выполняет это действие автоматически.
В любой сфере человеческой деятельности «учиться только на своих ошибках» нерационально, тем более в медицине. «История практического врачевания полна ошибок и недоразумений. Если учиться только на своих ошибках, не хватит ни жизни, ни больных. Но если изучение чужих ошибок может предотвратить хоть часть собственных, грешно не воспользоваться этой возможностью» [22].
Выявление и констатация ошибки являются нередко сложной интеллектуальной работой, но это всего лишь первый шаг к превращению негативного опыта в полезный профессиональный опыт. Вторым шагом в усвоении урока является признание ошибки. «Я не знаю никакого другого способа избежать последующих ошибок, кроме как признать и осознать ошибочность собственных действий сегодня» [23].
Третий шаг — решение установить действительные причины и механизмы ошибки. Четвертый шаг — собственно анализ ошибки с констатацией его причины и механизма. Второй шаг — признание ошибки, что может быть сложнее, чем первый. Для осуществления решающего четвертого шага недостаточно просто признания ошибки, необходимо искреннее желание разобраться в случившемся. Нередко, признавая очевидную ошибку, врач пытается «сохранить свое лицо», отрицая все, что ретроспективно могло бы помочь избежать ошибки в данном случае, а это не дает шансов установить механизм своей ошибки и гарантировать исключение подобной ошибки в будущем. Без опыта коллективного открытого обсуждения ошибок нередко сложно самостоятельно разобрать ошибку до механизмов ее возникновения.
признание ошибок + анализ ошибок до причин и механизмов их возникновения = неотъемлемая часть профессионального опыта
Клиническая медицина. 2020;98(4)
РР! http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Дискуссия
«Не хватило опыта» не означает «имеет низкую квалификацию»
«Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт к врачу приходит в зрелые годы» [24]. Вместе с тем и наличие большого опыта не гарантирует постоянную безошибочность, а только уменьшает вероятность ошибок.
Не следует опасаться признания в том, что ошибка произошла из-за того, что не хватило опыта, это не должно «бить» по самолюбию. «Опыта может не хватить» не только молодому специалисту в типичной ситуации, но и зрелому специалисту в сложном, атипичном, редком случае.
Общеизвестно, что большой стаж, авторитет, должность, научные звания и достижения не гарантируют безошибочность всегда и во всех случаях, потому что невозможно за одну жизнь приобрести опыт по всем вариантам течения даже одной патологии. Именно поэтому расходуются большие средства на постоянное совершенствование и поиск новых дополнительных методов обследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ и т.д. Однако и эти современные методы исследования вместе с большим опытом специалиста, который их интерпретирует, не могут гарантировать безошибочность, а только заметно снижают вероятность ошибок. При этих исследованиях неред-
ко сложно отличить находку (безвредные, компенсированные морфологические изменения) от истинной причины жалоб.
Опытность иногда позволяет поставить диагноз там, где дополнительные методы исследования малоинформативны. Однако если сложный случай будет вне опыта высококвалифицированного специалиста (если в практике он не встречался с подобным), то и он может допустить ошибку.
Признание того, что не хватило опыта, означает, что клинический случай имел особенности, отличные от известных в опыте данного врача. При патоморфозе заболеваний, в том числе из-за лечения и индивидуальных особенностей пациента, стертое или атипичное течение патологии не редкость. Констатация этих особенностей, и есть обретение нового опыта и профилактика ошибок в будущем в аналогичных случаях.
Опыт опыту рознь
В первые годы самостоятельной работы ошибки у врача относительно часты, но благодаря старшим коллегам и наставникам эти ошибки не должны успеть нанести вред пациентам. Если нет критического осмысления этих ошибок, то ошибочный образ мышления и действий закрепляется и реализуется в очередном аналогичном случае уже при самостоятельной работе. На рис. 1 приведены уровни профессионального
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ
ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ВЫСОКИЙ
1 1
Наряду с большим опытом присутствие ошибочных убеждений и действий, ставших стереотипными Сформированный на анализе негативного опыта (анализе ошибок) Сформированный на правильных результативных действиях
\1/ \г
Неосознанные ошибки повторяются Вероятны типичные ошибки Вероятность ошибок малая. Типичные ошибки практически не допускаются
Рис. 1. Градация опыта и ее связь с ошибками
опыта — от начального (минимального) и постепенного роста до высокого.
Показана вероятность ошибок при разных уровнях опыта. Неблагоприятный исход, связанный с ошибочными действиями врача, тоже называют опытом в силу универсальности этого понятия. Такой опыт правильнее назвать негативным. Станет ли негативный опыт уроком для врача, частью его профессионального опыта — зависит от того, будет ли ошибка разобрана и урок усвоен. Если ошибка не осмыслена, то определившие ее неправильные умозаключения и действия останутся порочной частью среди множества его правильных навыков и умений.
У врача, обладающего солидным опытом диагностики и лечения заболеваний по своей специальности, одновременно могут быть отдельные ошибочные тактические и технические подходы. Эти подходы скорее возникают, когда врача исходно научили неправильно. Компенсаторные возможности многих больных могут нивелировать последствия подобных ошибок, и они остаются незамеченными и неосознанными. Эти ошибки, повторяясь и длительно реализуясь на практике, становятся частью опыта, и, когда они негативно отражаются на некоторых больных, прежний «успешный» опыт не позволяет объективно оценить негативный исход. Опыт такого врача можно назвать «определенным».
Высокий профессиональный опыт формируется на регулярной целенаправленной работе в профессии с заимствованием и освоением лучших и эффективных навыков и умений по специальности, с оценкой причин и механизмов, приводящих к неблагоприятным исходам, на самостоятельном обучении или на курсах повышения квалификации, на применении сведений, содержащихся в систематических научных обзорах. На современном уровне развития медицины необходимым источником формирования высокого профессионального опыта являются данные доказательной медицины.
При большом разнообразии индивидуальных особенностей больных и вариантов течения патологии действия врача не могут быть всегда и во всех случаях успешными. Поэтому профессиональный опыт, лежащий в основе правильности и успешности и одновременно формирующийся на правильных успешных действиях, является следствием и критического анализа каждого неудачного действия в прошлом.
Clinical Medicine, Russian journal. 2020; 98(4) DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Discussion
Врачевание — многогранный процесс, который включает в себя владение специальными знаниями, умение анализировать, наблюдать, способность избегать когнитивных ловушек, преодолевать собственные эмоции и внешние эмоциональные воздействия. Перечисленное является составными частями профессионального опыта (таблица).
В своей сути опыт не что иное, как осознанная и подсознательная реализация памяти о бывших случаях из практики. И чем качественнее информация, запечатленная в памяти, тем эффективнее опыт.
Размышления над составляющими профессионального опыта приводят к заключению, что опыт, наряду с мышечной памятью (действия руками), зрительной и другими видами памяти, — это память о поучительных случаях, как положительных, так и отрицательных по исходу. Выдвигая память как основу опыта, ее составляющие можно представить и другим образом:
• основные знания, умения и навыки (память) по специальности;
• память о причинах и механизме переоценки кли-нико-анамнестического факта;
• память о причинах и механизме недооценки кли-нико-анамнестического факта;
• память о причинах и механизме неверной интерпретации клинико-анамнестического факта;
• память о причинах и механизме игнорирования лишних или недостающих симптомов;
• память об эмоциях, приведших к ошибочной интерпретации симптома или ошибочным действиям.
Систематический анализ неудач, осложнений, неблагоприятных исходов с установлением того, что было переоценено или недооценено, или неверно интерпретировано, формирует профессиональные знания, навыки и умения, которые начинают работать подсознательно.
Стереотипы в медицине
Важной и неотъемлемой частью опыта являются стереотипы. Стереотипы поведения и мышления человека — это шаблоны, сформировавшиеся на основе прошлого опыта, шаблоны, по которым человек действует автоматически, не задумываясь. Стереотипы автоматизируют наше мышление, а действия становятся механическими, что каждый раз избавляет нас от повторного решения стандартных задач. Как и многое
Таблица
Составляющие профессионального опыта
Профессиональный опыт
Знание ключевых Опыт наблюдения Опыт правильного Опыт контроля Опыт наблюдения
принципов, правил и анализа разных взвешивания когнитивных ловушек, редких заболеваний
и фундаментальных вариантов течения симптомов и логичного собственных эмоций или редких
основ своей профессии одной патологии выстраивания фактов и внешних эмоциональных осложнений
и умение их применять воздействий известных патологий
Клиническая медицина. 2020;98(4)
РР! http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Дискуссия
другое, стереотипы, наряду с положительной ролью, порой проявляют свою отрицательную сторону, именно они наиболее часто ведут к ошибкам мышления.
Когда мы шагаем или чистим зубы, мы не задумываемся о каждом движении, они происходят автоматически — это наглядные примеры двигательных стереотипов. К шаблонным действиям хирурга можно отнести, например, наложение зажима на кровоточащий сосуд или сдавление сосуда пальцем, тампоном при появлении кровотечения в ране, завязывание узлов и т.п. В сознании врачей могут быть шаблоны мышления: например, при болях в правом боку прежде всего думать об аппендиците, при напряженном животе — о катастрофе в брюшной полости, при мягком животе — склоняться к отсутствию острой хирургической патологии и т.д.
Стереотип начинает действовать еще до того, как включается разум. Если бы обществом и самой личностью не вырабатывались стереотипы, человеку пришлось бы тратить много времени и энергии на концентрацию внимания для осмысления и оценки одних и тех же многократно повторяющихся ситуаций и явлений.
Инстинктивная и осознанная экономия энергии является одной из важных черт поведения человека. Ранее обретенный опыт экономит энергию, время и силы на размышления об «очевидном», автоматически выдавая подходящее по опыту, ранее многократно бывшее успешным решение или действие. Решение, возникающее без осознания путей и условий его получения, — есть интуиция, занимающая важное место и во врачевании. Нет профессии, где бы не существовали стереотипные реакции, решения, действия.
Н.В. Бехтерева считала, что стереотипное мышление — базис для нестереотипного, как бы высвобождение для него пространства и времени. Человек должен иметь стереотипы, чтобы действовать в большинстве типичных случаев быстро и эффективно, чтобы оставить силы и средства для нестереотипного мышления в нетипичных случаях. Чтобы отличить первый случай от второго — надо иметь опыт.
Типичным примером из жизни, когда человек экономит силы и время, является укорочение пути движения. В любом месте, где есть возможность сократить путь, протоптаны тропинки по газонам. Пусть дорога сократится всего на 2-5 м и не стоило бы из-за этого портить газон, однако инстинкт многих заставляет это делать.
Мы мыслим в рамках только того, что знаем, слышали, видели, делали, читали. То, что является типичным и встречается часто, становится стереотипом. Что и насколько становится стереотипом для каждого отдельного человека, зависит от его кругозора, глубины мышления, критичности и наблюдательности.
В медицине часть суждения, лежащая в основе принятия ошибочного решения, часто не осознаваема. Вероятно, уже имеющийся опыт — образ распространенных заболеваний с типичными проявлениями, запечат-
ленный в памяти врача, улавливает то же самое в новом случае и спонтанно выдает заключение. В подавляющем большинстве типичных случаев стереотипные решения и действия приводят к желаемому положительному результату, закрепляющему этот действующий стереотип. При схожем течении разных патологий стереотипы могут привести к ошибке.
Типичный набор из 2-3 ключевых симптомов у вновь поступающего пациента активизирует имеющийся опыт, который выдает соответствующее решение. Впечатление от нового клинического случая и стереотипное мнение появляются в сознании практически одновременно.
В экстренной абдоминальной хирургии такими ключевыми симптомами являются локальные болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, а также наличие признаков интоксикации и диспепсии или, наоборот, нелокализованная боль, «мягкость» живота и отсутствие интоксикации и диспепсии. Первый набор симптомов обычно соответствует острой хирургической патологии брюшной полости, а второй — нехирургической. Многократное подтверждение связи между определенным набором симптомов и патологий формирует соответствующий стереотип, но, когда встречается исключение из «правил», этот стереотип неосознанно ведет к ошибке. В таких случаях очень сложно признать ошибку и понять ее механизм. Поэтому нельзя не согласиться с утверждением J. Groopman: «Ошибки суждения, из-за которых ставится большинство неправильных диагнозов, не признаются врачами, поскольку они их не осознают. Эти ошибки совершаются на уровне подсознания, то есть сознательное мышление здесь не участвует» [3].
Каждый новый пациент либо типичен и соответствует стереотипу известной патологии, либо нетипичен, но может быть аналогичен одному из случаев из опыта, либо неясен и не похож ни на один из бывших случаев в практике врача (рис. 2).
Чем больше наблюдений нестереотипных вариантов течения заболеваний и травм, тем больше профессиональный опыт.
Недооценка или переоценка симптомов
Анализ собственных ошибок и ошибок коллег показывает, что мышление врача работает на основе пережитого опыта, предшествовавших впечатлений. Практика свидетельствует, что любой симптом может быть переоценен, недооценен или неправильно интерпретирован. «Все мы склонны хвататься за очевидно положительное и не обращать внимания на то, что может быть отрицательным или противоречивым», — замечает J. Groopman [3], и только большой клинический опыт позволяет врачу преодолеть этот психологический стереотип «очевидного».
Такие ярко выраженные симптомы, как многократная рвота, задержка стула или диарея, напряжение брюшной стенки и другие, будучи неспецифическими,
312 Clinical Medicine, Russian journal. 2020; 98(4)
_DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Discussion
Правильный диагноз Ошибочный диагноз
выставляется быстро с выставляется
минимальными затратами быстро с минимальными
времени и усилий затратами времени и усилий
К врачу обращается очередной пациент, у которого имеется
Для диагностики необходимы время и усилия
Рис. 2. Виды соответствия клинических проявлений заболевания со стереотипным или аналогичным случаем из опыта
могут затмить мелкие симптомы, которые выявляются только при тщательном осмотре. «Мелкая деталь может раскрыть всю картину и не только вступить в равное общение с крупными симптомами, но даже превысить значение последних» (А.Ф. Билибин) [25].
Г. Мондор подчеркивал, что симптомы необходимо не подсчитывать, а взвешивать [26]. Опыт такого взвешивания приходит с годами при условии, если анализируется каждая ошибка такого взвешивания. К примеру, степень непроизвольного напряжения мышц в правой подвздошной области — важный симптом в диагностике острого аппендицита, нередко этот симптом сомнителен, и необходимо взвесить его. Если боли в боку появились только полчаса назад до обращения, нет тахикардии, язык чистый и влажный — «вес» этого сомнительного напряжения мышц в подозрении на острый аппендицит намного меньше веса аналогичного сомнительного напряжения мышц при наличии тахикардии, обложенности языка и некупируемости боли в течение более чем 6 часов.
Различные особенности характера врача по-разному влияют на способности такого взвешивания симптомов, но основной причиной неправильной оценки симптомов является недостаточность опыта. Такой опыт обретается только при ретроспективном анализе симптома, оценка которого оказалась ошибочной. Неверно оцененный симптом анализируется в деталях, и устанавливается причина его переоценки или недооценки.
Сбор анамнеза, несмотря на привычную схему, нередко требует неоднократных уточнений, и информативность анамнеза зависит от навыков интервьюирования и уровня клинического мышления врача. Поэтому упущение важного факта из истории болезни может быть как по причине поверхностного сбора анамнеза, так и из-за сложной и длительной истории болезни.
Неверная интерпретация результатов осмотра или дополнительных методов исследования может происходить как по причине сложности, неоднозначности и противоречивости данных, так и по причине недобросовестного отношения к осмотру и анализу данных. Причиной также может быть пациент, который сопротивляется осмотру, аггравирует, диссимулирует или симулирует.
Детальный анализ ошибок показывает, что принятию неправильного решения могут одновременно способствовать несколько причин: субъективные, связанные с врачом (недостаточный опыт, слабая подготовка врача, небрежность, легкомыслие), объективные трудности, связанные с больным, с болезнью, с условиями работы, а также слабый контроль со стороны руководства и системные ошибки в организации медицинской помощи (рис. 3).
В каждом отдельном случае доля той или иной причины будет разной. Одна из причин может быть главной, другая — второстепенной, третья — менее значимой. В каждом случае важно выделить доминирующую (главную) причину, иногда это сложно, но именно эта причина, будучи осознанной, может предупредить аналогичные ошибки в будущем. В одних случаях — это восполнение недостающих знаний, в других — это ловушка мышления, которая в будущем будет учтена и даст шанс избежать подобной ошибки. Когда доминирующей причиной является недостаточный опыт начинающего специалиста при относительно сложном случае или недостаточный опыт зрелого врача при сложном, атипичном течении заболевания, ошибка будет квалифицироваться как «невиновная». Если в причине совершенной ошибки доминирует слабая подготовка (невежество в профессии), по-другому — недостаточная профессиональная компетенция или недопустимые незнания для занимаемой должности, — ошибка будет «виновной».
Клиническая медицина. 2020;98(4)
DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Дискуссия
Слабый контроль над ошибками, низкий уровень их выявления и
анализа как ^•ч часть системных ошибок
Недостаточный опыт:
• в диагностике данного заболевания или его данного варианта течения
• в избегании ошибок мышления
• в оценке и интерпретации неоднозначных симптомов
• в контроле своего психоэмоционального состояния
Системные ошибки
(ошибки в организации медицинской помощи), непосредственно вызывающие ошибки врачей или способствующие им
Объективные трудности,
связанные с больным, с его патологией, с несовершенством медицинских знаний
Небрежность Легкомыслие Слабая подготовка — недопустимые незнания в профессии
Рис. 3. Причины, которые могут присутствовать в разной пропорции в каждой и любой медицинской ошибке
Заключение
Несмотря на накопленные колоссальные знания об организме человека и его болезнях, все большую и эффективную стандартизацию диагностики и лечения, медицина во многом еще остается не строго научной и зависимой от опыта врача. При многих заболеваниях и травмах медицина ограничена в своих возможностях. Наряду с этим неблагоприятные исходы медицинской помощи возникают и в силу неполного или неправильного применения существующих возможностей. Понимание значения признания и анализа ошибок в формировании профессионального опыта — вероятно, одно из важнейших в проблеме ошибок врачей. Несмотря на свою жизненную необходимость, очевидность и аксиоматичность, это понимание трудно реализуемо на практике. Приведенный вариант классификации опыта и его составляющих, а также структуры ошибки — условен и не столько требует доказательной базы, сколько здравого смысла. Рассуждения о профессиональном опыте и структуре ошибки призваны способствовать практической реализации связки «ошибка — признание — анализ — опыт», и необходимость такой реализации не требует доказательств.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фоменко А.Г. Медицинские ошибки, или приглашение к разговору о безопасности пациентов. Государственная служба медицинских судебных экспертиз. 2008;45(879):06 ноября. URL: http:// medvestnik.by/ru/issues/a_2061.html/ Дата обращения: 11.03.2017 г.
2. Becher E.C., Chassin M.R. Improving Quality, Minimizing Error: Making It Happen. Health Affairs. 2001;20(3):68-81. URL: http:// content.healthaffairs.org/content/20/3/68.full.pdf.
3. Groopman J. How Doctors Think. United States: Houghton Mifflin; 2007;320.
4. Horton R. What's Wrong with Doctors. The New York Review of Books. 2007;54.
5. Saposnik G., Redelmeier D., Ruff C.C., Tobler P.N. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC. Med. Inform. Decis. Mak. 2016;16(1):138.
6. Motterlini M. Cognitive traps and clinical decisions. G. Ital. Cardiol. (Rome). 2017;18(12):809-13. doi: 10.1714/2815.28462.
7. Gabler M. Cognitive errors in diagnostic decision making. Wien Med. Wochenschr. 2017;167(13-14):333-42. doi: 10.1007/ s10354-017-0570-6. Epub. 2017; May 23. Review. German. PubMed PMID: 28536918.
8. Lowenstein E.J., Sidlow R. Diagnostic heuristics in dermatology, part 2: metacognition and other fixes. Br. J. Dermatol. 2018;179(6):1270-6. doi: 10.1111/bjd.17127. Epub. 2018; Oct 14.
9. Itri J.N., Patel S.H. Heuristics and Cognitive Error in Medical Imaging. AJR. Am. J. Roentgenol. 2018;210(5):1097-105. doi: 10.2214/AJR.17.18907.
10. Hussain A., Oestreicher J. Clinical decision-making: heuristics and cognitive biases for the ophthalmologist. Surv. Ophthalmol. 2018;63(1):119-24. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.08.007.
11. Mezzio D.J., Nguyen V.B., Kiselica A., O'Day K. Evaluating the Presence of Cognitive Biases in Health Care Decision Making: A Survey of U.S. Formulary Decision Makers. J. Manag. Care Spec. Pharm. 2018;24(11):1173-83. doi: 10.18553/jmcp.2018.24.11.1173
12. Richie M., Josephson S.A. Quantifying Heuristic Bias: Anchoring, Availability, and Representativeness. Teach Learn Med. 2018;30(1): 67-75. doi: 10.1080/10401334.2017.1332631.
13. Surry L.T., Torre D., Trowbridge R.L., Durning S.J. A mixed-methods exploration of cognitive dispositions to respond and clinical reasoning errors with multiple choice questions. BMC. Med. Educ. 2018;18(1):277. doi: 10.1186/s12909-018-1372-2.
14. Shlonsky A., Featherston R., Galvin K.L., Vogel A.P., Granger C.L., Lewis C., Luong M.L., Downie L.E. Interventions to Mitigate Cognitive Biases in the Decision Making of Eye Care Professionals: A Systematic Review. Optom. Vis. Sci. 2019;96(11):818-24. doi: 10.1097/0PX.0000000000001445.
15. Balakrishnan K., Arjmand E.M. The Impact of Cognitive and Implicit Bias on Patient Safety and Quality. Otolaryngol. Clin. North Am. 2019;52(1):35-46. doi: 10.1016/j.otc.2018.08.016.
16. Royce C.S., Hayes M.M., Schwartzstein R.M. Teaching Critical Thinking: A Case for Instruction in Cognitive Biases to Reduce Diagnostic Errors and Improve Patient Safety. Acad Med. 2019;94(2):187-94. doi: 10.1097/ACM.0000000000002518.
17. Altabbaa G., Raven A.D., Laberge J. A simulation-based approach to training in heuristic clinical decision-making. Diagnosis (Berl). 2019;6(2):91-9. doi: 10.1515/dx-2018-0084.
18. Большая советская энциклопедия. М. : Советская энциклопедия. 1969-1978. Т. 18. Ч. 3.
19. Постовит В.А. Диагноз и диагностика в клинической медицине. Учебное пособие. Л. : ЛПМИ; 1991; 103. URL: http://lekmed.ru/ info/arhivy/diagnoz-i-diagnostika-v-klinicheskoy-medicine-7.html.
20. Постовит В.А. О значении опыта в практической деятельности врача. Клиническая медицина. 1991;(2):112-4.
21. Кушнир В. И опыт — сын ошибок трудных (из воспоминаний старого врача). Мистецтво лжування. 2004; 4.
22. Гуглин Э. Клинические этюды. URL: http://guglin.ru/book.
23. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. СПб.: Азбука, 2004: 543.
24. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. Формирование и развитие клинического мышления — важнейшая задача медицинского образования. Успехи современного естествознания. 2008;4:63-5.
25. Осповат Б.Л., Копылов А.И. Острые хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции. (Библиотека практического врача). М.: 1971: 196.
26. Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Т. 2. Издатель: Книга по требованию, 2012:366.
REFERENCES
1. Fomenko A.G. Medical errors, or an invitation to talk about patient safety. State service of medical forensic examinations. 2008; 45(879): November 06. (in Russian) URL: http://medvestnik.by/ru/ issues/a_2061.html/ Date of access: 11.03.2017.
2. Becher E.C., Chassin M.R. Improving Quality, Minimizing Error: Making It Happen. Health Affairs. 2001;20(3):68-81. URL: http:// content.healthaffairs.org/content/20/3/68.full.pdf.
3. Groopman J. How Doctors Think. United States: Houghton Mifflin; 2007;320.
4. Horton R. What's Wrong with Doctors. The New York Review of Books. 2007;54.
5. Saposnik G., Redelmeier D., Ruff C.C., Tobler P.N. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC. Med. Inform. Decis. Mak. 2016;16(1):138.
6. Motterlini M. Cognitive traps and clinical decisions. G. Ital. Cardiol. (Rome). 2017;18(12):809-13. doi: 10.1714/2815.28462.
7. Gabler M. Cognitive errors in diagnostic decision making. Wien Med. Wochenschr. 2017;167(13-14):333-42. doi: 10.1007/s10354-
Clinical Medicine, Russian journal. 2020; 98(4) DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-307-314
Discussion
017-0570-6. Epub. 2017; May 23. Review. German. PubMed PMID: 28536918.
8. Lowenstein E.J., Sidlow R. Diagnostic heuristics in dermatology, part 2: metacognition and other fixes. Br. J. Dermatol. 2018;179(6):1270-6. doi: 10.1111/bjd.17127. Epub. 2018; Oct 14.
9. Itri J.N., Patel S.H. Heuristics and Cognitive Error in Medical Imaging. AJR. Am. J. Roentgenol. 2018;210(5):1097-105. doi: 10.2214/ AJR.17.18907.
10. Hussain A., Oestreicher J. Clinical decision-making: heuristics and cognitive biases for the ophthalmologist. Surv. Ophthalmol. 2018;63(1):119-24. doi: 10.1016/j.survophthal.2017.08.007.
11. Mezzio D.J., Nguyen V.B., Kiselica A., O'Day K. Evaluating the Presence of Cognitive Biases in Health Care Decision Making: A Survey of U.S. Formulary Decision Makers. J. Manag. Care Spec. Pharm. 2018;24(11):1173-83. doi: 10.18553/jmcp.2018.24.11.1173
12. Richie M., Josephson S.A. Quantifying Heuristic Bias: Anchoring, Availability, and Representativeness. Teach Learn Med. 2018;30(1):67-75. doi: 10.1080/10401334.2017.1332631
13. Surry L.T., Torre D., Trowbridge R.L., Durning S.J. A mixed-methods exploration of cognitive dispositions to respond and clinical reasoning errors with multiple choice questions. BMC. Med. Educ. 2018;18(1):277. doi: 10.1186/s12909-018-1372-2.
14. Shlonsky A., Featherston R., Galvin K.L., Vogel A.P., Granger C.L., Lewis C., Luong M.L., Downie L.E. Interventions to Mitigate Cognitive Biases in the Decision Making of Eye Care Professionals: A Systematic Review. Optom. Vis. Sci. 2019;96(11):818-24. doi: 10.1097/OPX.0000000000001445.
15. Balakrishnan K., Arjmand E.M. The Impact of Cognitive and Implicit Bias on Patient Safety and Quality. Otolaryngol. Clin. North Am. 2019;52(1):35-46. doi: 10.1016/j.otc.2018.08.016.
16. Royce C.S., Hayes M.M., Schwartzstein R.M. Teaching Critical Thinking: A Case for Instruction in Cognitive Biases to Reduce Diagnostic Errors and Improve Patient Safety. Acad Med. 2019;94(2):187-94. doi: 10.1097/ACM.0000000000002518.
17. Altabbaa G., Raven A.D., Laberge J. A simulation-based approach to training in heuristic clinical decision-making. Diagnosis (Berl). 2019;6(2):91-9. doi: 10.1515/dx-2018-0084.
18. Bolshaya Sovetskaya enciklopediya, Moscow: Sovetskaya enciklo-pediya. 1969-1978. Vol. 18. Part 3. (in Russian)
19. Postovit V. A. Diagnosis and diagnostics in clinical medicine. Textbook. L.: LPMI; 1991; 103. (in Russian) URL: http://lekmed.ru/info/ arhivy/diagnoz-i-diagnostika-v-klinicheskoy-medicine-7.html.
20. Postovit V.A. on the meaning of experience in the practice of a doctor. Klinicheskaya meditsina. 1991;(2):112-4. (in Russian)
21. Kushnir V. And experience is the son of difficult mistakes (from the memories of an old doctor). Art treatment. 2004; 4. (in Russian)
22. Guglin E. Clinical studies. URL: http://guglin.ru/book. (in Russian)
23. Girshin S.G. Clinical lectures on emergency traumatology. Saint Petersburg: Azbuka, 2004: 543. (in Russian)
24. Tetenev F.F., Bodrova T.N., Kalinina O.V. Formation and development of clinical thinking — the most important task of medical education. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. 2008;4:63-5. (in Russian)
25. Ospovat B.L., Kopylov A.I. Acute surgical diseases of the abdominal cavity under the mask of food toxicoinfection. (Library of the practical doctor). Moscow: 1971: 196. (in Russian)
26. Mondor G. Emergency diagnosis. Belly. Vol. 2. Publisher: Book on demand, 2012: 366. (in Russian)
Поступила 03.02.20
