CC BY
39
Клиническая медицина. 2020;98(4)
DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-304-306
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Боровкова Н.Ю., Сумин П.М., Туличев А.А., Старшов А.С., Пластинина С.С., Березина Н.А.
ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЖДУ СТЕНОЗИРУЮЩИМ ЛИГАМЕНТИТОМ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава РФ, 603005, Нижний Новгород, Россия
Цель исследования — изучить представленный клинический случай с позиции дифференциальной диагностики 2 патологий: ревматоидный артрит (РА) и стенозирующий лигаментит (СЛ). Материал и методы. В условиях ревматологических коек ГБУЗ НО НОКБ им. Семашко проведено обследование больной М., 40 лет. Изучались жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные медицинской документации. Описание клинического случая. Больная М. поступила с диагнозом «вероятный ревматоидный артрит» в отделение ревматологии для верификации диагноза. Диагноз был установлен амбулаторно на основании поражения кистей, положительныхревмопроб. Выяснилось, что больная работала наборщицей. При подробном анализе клинической картины оказалось, что над суставным синдромом превалируют полинейропатические знаки. Результат анализов крови на антитела к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду был отрицательным. На основании ультразвукового исследования кистей, данных электронейроми-ографии, рентгенологических данных было установлено наличие синдрома карпального канала. После консультации травматолога верифицирован диагноз «стенозирующий лигаментит». Больной начато лечение нестероидными противовоспалительными средствами и витаминами, рекомендовано плановое оперативное лечение у травматологов. Заключение. Несомненно, тщательное и внимательное изучение жалоб, анамнеза, данных исследования позволяет своевременно и качественно провести дифференциальную диагностику СЛ и РА. Кроме того, позволяет назначить адекватное лечение, освободить от приема ненужных лекарственных средств и своевременно подготовить к оперативному лечению лиц со СЛ.
Ключевые слова: стенозирующий лигаментит; синдром карпального канала; ревматоидный артрит. Для цитирования: Боровкова Н.Ю., Сумин П.М., Туличев А.А., Старшов А.С., Пластинина С.С., Березина Н.А. Особенности дифференциальной диагностики между стенозирующим лигаментитом и ревматоидным артритом. Клиническая медицина. 2020;98(4):304-306. DOI: http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-4-304-306
Для корреспонденции: Туличев Александр Алексеевич — ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней; e-mail: mr.tulichev@mail.ru
Borovkova N.Yu., Sumin P.M., Tulichev A.A., Starshov A.S., Plastinina S.S., Berezina N.A.
DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC OF STENOSING LIGAMENTITIS AND RHEUMATOID ARTHRITIS
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 603950, Nizhny Novgorod, Russia
Objective — to study the presented clinical case from the perspective of differential diagnosis of 2 pathologies: rheumatoid arthritis and stenosing ligamentitis. Material and methods. Patient M., 40 years old was examined. We studied complaints, an anamnesis of the disease and life, data from medical documentation. Description of the clinical case. Patient M. was admitted with a diagnosis of probable rheumatoid arthritis (RA) in the department of rheumatology to verify the diagnosis. The diagnosis was established based on damage to the hands, positive rheumatic tests. It turned out that the patient worked as a typesetter. And with a detailed analysis of the clinical picture, it turned out that polyneuropathic signs prevail over the articular syndrome. On the basis of ultrasound examination of the hands, electromyography data, and X-ray data, the presence of carpal tunnel syndrome was established. After a consultation with a traumatologist, the diagnosis of stenotic ligamentitis (SL) was verif ed. Conclusion. Study of complaints, anamnesisallows timely and high-quality differential diagnosis of SL and RA, prescribe adequate treatmentand timely prepare for surgical treatment.
Keywords: stenosing ligamentitis; carpal tunnel syndrome; rheumatoid arthritis.
For citation: Borovkova N.Yu., Sumin P.M., Tulichev A.A., Starshov A.S., Plastinina S.S., Berezina N.A. Differential diagnostic of stenosing ligamentitis and rheumatoid arthritis. Klinicheskaya meditsina. 2020;98(4):304-306. DOI: http://dx.doi.org/10.34651/0023-2149-2020-98-4-304-306
For correspоndence: Alexander A. Tulichev — assistant of the Department of propaedeutics of internal diseases; e-mail: mr.tulichev@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict ofinterests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 18.02.20
Синдром карпального канала (туннельный синдром) является одним из самых распространенных поражений периферических нервов верхней конечности [1]. Встречается у 1% всего населения земного шара и находится на шестом месте в регистре профессиональных заболеваний [2]. При этом ведущей причиной развития синдро-
ма считают хроническую, в основном профессиональную, травму от повторяющегося перенапряжения [3]. Особо стоит отметить развивающиеся воспалительные поражения связочно-сухожильного аппарата в области запястного канала [4]. Нередко в таких случаях диагностируется стенозирующий лигаментит удерживателя
сгибателя, а нейропатия является вторичной на фоне компрессии срединного нерва. Стенозирующий лига-ментит (СЛ) выявляют у кассиров, сварщиков, закройщиков, музыкантов, массажистов, сборщиков техники, наборщиков текста и других лиц, чья трудовая деятельность связана с постоянным напряжением сгибателей и разгибателей, а также выполнением тонких и микродвижений. Кроме того, высокая распространенность СЛ обусловлена большой потребностью человека в использовании смартфонов и гаджетов.
Клиническая диагностика не составляет труда. Обычно она сводится к тщательному сбору анамнеза, выявлению феномена «щелчка», положительного теста Финкельштейна и признаков нейропатии с положительным симптомом Тинеля [5]. Для СЛ также характерны распространяющиеся боли, онемение пальцев кистей, узелковые образования, а также ограничение движения. В зависимости от локализации различают болезнь Нотта, Де Кервена и СЛ удерживателя сгибателей. Зачастую консервативная терапия приносит облегчение, но не решает кардинально проблему. Хирургическое лечение считают «золотым стандартом» для данной патологии [6].
В литературе упоминают о так называемом «псевдотуннельном синдроме» [7]. Клинику поражения срединного нерва при этом симулирует полиней-ропатия, причиной могут служить системные заболевания соединительной ткани. Часто в этом случае диагностируют ревматоидный артрит (РА) [8]. Согласно современным представлениям, РА — системное аутоиммунное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита, протекающее с множеством осложнений. [9]. Среди этих закономерных осложнений и обнаруживают полинейропатию [10]. Клиническая диагностика этого заболевания также не составляет труда. Она основана на выявлении симметричного полиартрита с преимущественным поражением суставов кистей и стоп (в основном проксимальных) с выраженной их дефигу-рацией. Важными симптомами также являются наличие постоянной утренней скованности и обнаружение различного рода деформаций. Диагноз подтверждают с использованием рентгенологических данных и лабо-раторно-иммунологических маркеров. Лечение РА в отличие от СЛ в основном консервативное. Снижение активности заболевания и ремиссия достигаются применением генно-инженерных биологических препаратов, базисных противовоспалительных препаратов, а также стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. Хирургическое лечение рассматривают лишь в качестве ортопедического пособия [11].
Дифференциальная диагностика РА и СЛ может быть затруднительна при наличии «псевдотуннельного синдрома», внесуставных поражений при РА, неточном сборе анамнеза и недостаточном объективном обследовании. Диагностические ошибки возможны при
Clinical Medicine, Russian journal. 2020; 98(4) DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-304-306
Clinical notes and case reports
наличии ложноположительных иммунологических и лабораторных маркеров, рентгенологической картины раннего РА, а также при наличии артралгий и онемения пальцев при отсутствии видимой дефигурации и артрита. Затрудняет диагностику неопределенность жалоб и ощущений больного. Кроме того, существенную роль играет недостаточная осведомленность практикующих врачей о СЛ.
Ниже приведен клинический случай дифференциальной диагностики СЛ и РА у больной, демонстрирующий вышеописанные трудности.
Материал и методы
В условиях ревматологических коек ГБУЗ НО НОКБ им. Семашко проведено обследование больной К., 40 лет. Изучались жалобы, анамнез заболевания и жизни. Проводили объективное обследование, в том числе оценивали суставный статус. Далее анализировали данные имеющейся медицинской документации (амбулаторные карты, выписки из истории болезни). Для дифференциальной диагностики применяли параклинические методы, в том числе лабораторные и инструментальные. Также к обследованию привлекали смежных специалистов: травматологов и неврологов. Приводим клиническое наблюдение. Больная К., 40 лет, поступила в клинику по направлению терапевта по месту жительства для исключения системного заболевания соединительной ткани. Предъявляла жалобы на боли жгучего и колющего характера в пальцах с распространением на оба предплечья и плеча, появляющиеся в основном в конце рабочего дня и вечером. Отмечала, что боли проходят через некоторое время самостоятельно. Редко применяла теплые ванны и нестероидные противовоспалительные средства—НПВС (найз, ибупрофен, кеторол). Боли зачастую сопровождались онемением кончиков пальцев, сама больная описывала боли так: «Похоже на реку — начинается с пальцев и далее гуляет по предплечью, затем в плечо, а потом я чувствую, как руки немеют и их выворачивает». При подробном расспросе данных за утреннюю скованность было недостаточно, хотя иногда больная и отмечала жжение и боли ранним утром.
Обращала на себя внимание профессия больной. Около 5 лет она занималась набором текста на компьютере. Работала по 8-10 ч в сутки с короткими перерывами. В последние 3 года ей приходилось на некоторое время приостанавливать работу в связи с возникновением болей.
Первое обращение к терапевту датирует 2 годами ранее, в связи с возникновением вышеописанных жалоб. Амбулаторно терапевтом установлен диагноз остеоартроза, начато лечение коротким курсом НПВС. На фоне применения НПВС почувствовала облегчение и в дальнейшем не обращалась. При возникновении болей также самостоятельно использовала НПВС. Через год произошло усиление активности заболевания после перенесенного гриппа, при этом возникла схожая
Клиническая медицина. 2020;98(4)
РР! http://dx.doi.org/1Q.3Q629/QQ23-2149-2Q20-98-4-3Q4-3Q6
Заметки и наблюдения из практики
Лабораторные данные больной М., исходные и в динамике
симптоматика, однако должного эффекта НПВС не возымели. Это стало поводом для повторного обращения к терапевту. Было назначено дополнительное обследование. Рентгенологически имелось больше данных за артроз, выявлены положительные титры ревматоидного фактора (РФ) до 64 МЕ/мл. Больная была направлена к ревматологу. Установлен диагноз вероятного РА и рекомендовано стационарное обследование, начато лечение глюкокортикостероидами и НПВС, которое облегчило боли. Со временем усилились парестезии и онемения, несмотря на продолжающуюся терапию, также появились узелки. Направлена повторно в НОКБ им. Семашко. В анамнезе жизни отмечали перенесенный грипп, острые респираторные заболевания, незначительные травмы конечностей. Оперативных вмешательств не было.
В стационаре проведено физикальное исследование, в том числе изучение суставного статуса. Визуально кисти не деформированы. Область первых плюснефа-ланговых суставов была гиперемирована, имелся незначительный отек, болезненность в покое, усиливающаяся при пальпации и движениях, объем движений ограничен. Симптомы сжатия были сомнительны. Тест Финкельштейна и симптом Тиннеля положительны. Полученные лабораторные данные представлены в таблице.
Лабораторно отмечали воспалительные признаки в виде увеличения СОЭ, повышения острофазовых показателей и небольшого увеличения лейкоцитов за счет нейтрофилов. При этом отмечалась положительная реакция на РФ и отсутствие антител к цитруллиниро-ванному пептиду (АЦЦП). Рентгенологически обнаружили артроз 1-11 степени мелких суставов кистей. Околосуставного остеопороза, кистовидных изменений, деформаций или анкилозов выявлено не было. Рентгенологическая картина подтверждалась УЗИ. На электромионейрограмме (ЭНМГ) обнаруживали явные признаки компрессионно-ишемической нейропа-тии с заинтересованностью п. medianus с обеих сторон.
Учитывая изолированное поражение кистей, в том числе сухожильного аппарата, наличие ней-
ропатии срединного нерва, отсутствие утренней скованности и проксимальных поражений, а также характерных рентгенологических изменений (по Штернброкеру), диагноз РА был снят. Больную решено консультировать у травматолога и невролога. Заключительный клинический диагноз: «Стенозирую-щий лигаментит удерживателей сгибателей и первых костно-фиброзных каналов удерживателей разгибателей с обеих сторон. Компрессионно-ишемическая ней-ропатия срединных нервов с обеих сторон».
В стационаре начата консервативная подготовка к оперативному лечению: НПВС коротким курсом, витаминотерапия (мильгамма). Выписана с улучшением. Направлена для проведения лигаментотомии в условиях травматологического отделения.
Заключение
Несомненно, тщательное и внимательное изучение жалоб, анамнеза, данных исследования позволяет своевременно и качественно провести дифференциальную диагностику СЛ и РА. Кроме того, для лиц со СЛ это позволяет назначить адекватное лечение, освободить их от приема ненужных лекарственных средств и своевременно подготовить к оперативному лечению. Данный клинический случай демонстрирует обычный и частый путь больного СЛ в амбулаторных условиях. При наличии клинической картины тендовагинита в сочетании с нейропатией, преимущественной локализацией поражений в кистях в плане дифференциальной диагностики практикующему врачу следует предполагать СЛ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Богов А.А., Масгутов Р.Ф., Ханнанова И.Г. и др. Синдром запястного (карпального) канала. Практическая медицина. 2014;4(80):35-40.
2. Говоров А.В., Заварухин В.И. Анализ хирургического лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти у детей. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2015;3(3):10-14.
Показатель Исходно Через 1 нед. Через 2 нед. Норма
Лейкоциты 10,7 х 109/л 7,8 х 109/л - (4-9) х 109/л
Гемоглобин 131 г/л 133 г/л - 120-140 г/л
Эритроциты 3,96 х 1012/л 3,94 х 1012/л - (3,7-4,7) х 1012/л
Тромбоциты 198 х 109/л 232 х 109/л - (180-360) х 109/л
Скорость оседания эритроцитов по Вестергрену 19 мм/ч - - 2-15 мм/ч
С-реактивный белок 32,1 нг/мл - 3 нг/мл До 0,5 нг/мл
Мочевая кислота 232 мкмоль/л - - 145-350 мкмоль/л
Фибриноген 3,4 г/л - - 2-4 г/л
Ревматоидный фактор 64 МЕ/мл - 32 МЕ/мл < 30 МЕ/мл
Антитела к цитруллинированному пептиду < 7 МЕ/мл < 7 МЕ/мл < 5 МЕ/мл
3. Каратеев А.Е., Каратеев Д.Е., Орлова Е.С. и др. «Малая» ревматология: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхних конечностей. Часть 1. Современная ревматология. 2015;2(9):4-15.
4. Brozovich N., Agrawai D., Reddy G. A Critical appraisal of adult trigger finger: pathophysiology, treatment, and future outlook. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2019;7(8):35-55.
5. Жигало А.В., Бушмакин А.С., Стадниченко С.Ю. и др. Новая малоинвазивная методика лечения больных, страдающих болезнью де Кервена. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2018;1(61):78-85.
6. Борзых А.В., Труфанов И.М., Варин В.В. и др. Общие принципы лечения стенозирующих лигаментитов пальцев кисти. Травма. 2013;4(14):92-94.
7. Волков А.В., Малыгина М.А., Лудов С.С. и др. Первый дорсальный костно-фиброзный канал предплечья, анатомические особенности, эндоскопическая лигаментотомия при болезни Де Кервена. Кубанский научный медицинский вестник. 2014;1(143):54-60.
8. Павлов В.П. Консервативная ревмоортопедия: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, болезни мягких тканей. Современная ревматология. 2009;2:10-15.
9. Ассоциация ревматологов России. Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации 2018. Available at: http://cr.rosminzdrav. ru/#!/schema/173.
10. Bahrami-Taghanki H., Azizi H., Hasanabadi H. et al. Acupuncture for carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial studying changes in clinical symptoms and electrodiagnostic tests. Altern. Ther. Health Med. 2019;3(5):53-58.
11. Осмоналиев И.Ж., Ахтямов И.Ф., Микусев Г.И. и др. Хирургическое лечение ревматоидной кисти: поиск и решения. Практическая медицина. 2014;4(80):96-99.
12. Billing J.I., Speth K.A., Nasser J.S. et al. Assessment of surgeon variation in adherence to evidence-based recommendations for treatment of trigger finger. JAMA Netw. Open. 2019;2(10):912-960.
13. Far-Riera A.M., Perez-Uribarri C., Sancez. M. et al. Prospective study on the application of a WALANT circuit for surgery of tunnel carpal syndrome and trigger finger. Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol. 2019;19:41-48.
REFERENCES
1. Bogov A.A., Masgutov R.F., Hannanova I.G. et al. Carpal tunnel syndrome. Prakticheskayamedicina. 2014;4(80):35-40. (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2020; 98(4) DOI http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-304-306
Clinical notes and case reports
2. Govorov A.V., Zavarukhin V.I. Analysis of finger stenotic ligamentitis surgical treatment in children. Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitel'naya hirurgiya detskogo vozrasta. 2015;3(3):10-14. (in Russian)
3. Karateev A.E., Karateev D.E., Orlova E.S. et al. «Small» rheumatology: non-systemic periarticular soft tissues rheumatic pathology of the upper extremities. Part 1. Sovremennaya revmatologiya. 2015;2(9):4-15. (in Russian)
4. Brozovich N., Agrawai D., Reddy G. A Critical appraisal of adult trigger finger: pathophysiology, treatment, and future outlook. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2019;7(8):35-55.
5. Zhigalo A.V., Bushmakin A.S., Stadnichenko S.Yu. et al. A new mini-invasive technique for the treatment of patients from de Ker-ven's disease. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2018;1(61):78-85. (in Russian)
6. Borzykh A.V., Trufanov I.M., Varin V.V. et al. General principles of treatment of fingers stenotic ligamentitis. Travma. 2013;4(14):92-94. (in Russian)
7. Volkov A.V., Malygina M.A., Ludov S.S. et al. First dorsal bone-fibrous canal of the forearm, anatomical features, endoscopic ligamen-totomy for De Kerven's disease. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2014;1(143):54-60. (in Russian)
8. Pavlov V.P. Conservative rheumatic orthopedics: rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, osteoarthritis, soft tissue diseases. Sovre-mennaya rhevmatologiya. 2009;2:10-15. (in Russian)
9. Association of Rheumatologists of Russia. Rheumatoid arthritis. Clinical recommendations 2018. Available at: http://cr.rosminzdrav. ru/#!/schema/173.
10. Bahrami-Taghanki H., Azizi H., Hasanabadi H. et al. Acupuncture for carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial studying changes in clinical symptoms and electrodiagnostic tests. Altern. Ther. Health Med. 2019;3(5):53-58.
11. Osmonaliev I.Zh., Akhtyamov I.F., Mikusev G.I. et al. Surgical treatment of a rheumatoid brush: search and solutions. Practical medicine. 2014;4(80):96-99.
12. Billing J.I., Speth K.A., Nasser J.S. et al. Assessment of surgeon variation in adherence to evidence-based recommendations for treatment of trigger finger. JAMA Netw. Open. 2019;2(10):912-60.
13. Far-Riera A.M., Perez-Uribarri C., Sancez. M. et al. Prospective study on the application of a WALANT circuit for surgery of tunnel carpal syndrome and trigger finger. Rev. Esp. Cir. Ortop. Traumatol. 2019;19:41-48.
Поступила 18.02.20
