CC BY
40
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 616.747.54/.56-002-007.271-073.7-089
КОВАЛЬЧУК Д.Ю., БОРЗЫХ А.В., ОПРИЩЕНКО А.А., КРАВЧЕНКО А.В., ВАРИН В.В. Областная клиническая травматологическая больница, г. Донецк
ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ЛИГАМЕНТИТАМИ ПАЛЬЦЕВ
КИСТИ
Резюме. В статье изложены результаты анализа электронейромиографического обследования 56 пациентов со стенозирующими лигаментитами пальцев кисти, которые находились на лечении в отделении микрохирургии кисти ОКТБ г. Донецка в период 2008-2012 гг. Целью исследования стало изучение возможностей электронейромиографии для диагностики, определения и/или подтверждения стадии процесса стенозирующихлигаментитов пальцев кисти, оценки результатов лечения. Полученные результаты сравнивались по критерию Стьюдента и Манна — Уитни — Уилкоксона. В результате проведенной работы сделаны выводы, что для пациентов со второй стадией стенозирующего лигаментита характерно снижение амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) до уровня 700-800 мУ, а длительности — до 7,5-8,0 мс, для пациентов с третьей стадией—500-600 мУ и 5,5-7,4 мс соответственно. Таким образом, у пациентов со второй и третьей стадиями стенозирующего лигаментита имеются достоверные отличия в основных ней-рометрических показателях: длительности и амплитуде ПДЕ. Электронейромиография является объективным и достоверным методом диагностики стадии стенозирующего лигаментита.
Ключевые слова: электронейромиография, стенозирующие лигаментиты, лечение, оценка результатов.
По данным мировой литературы, среди заболеваний сухожильно-связочного аппарата кисти стенозирующие процессы фиброзных каналов составляют до 43,8 %, а стенозирующие лигаментиты пальцев кисти — до 22,3 % случаев [5, 8, 9, 12]. Несмотря на частоту данной патологии и наличие клинического опыта ее лечения, на сегодняшний день нет общепринятого мнения относительно диагностики и лечения стено-зирующих лигаментитов пальцев кисти, особенно у детей, отсутствуют четкие критерии для определения стадии процесса, показаний для оперативного вмешательства [1—4]. Вышеизложенное является основанием для дальнейшего изучения данной проблемы, усовершенствования методов диагностики у пациентов со стенозирующими лигаментитами.
Цель исследования: изучить возможности электронейромиографии для диагностики, определения и/или подтверждения стадии процесса стенозирующих лига-ментитов пальцев кисти, оценки результатов лечения.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов нейромиографиче-ского обследования 56 пациентов со стенозирующим лигаментитом 1-го пальца кисти, которые находились на лечении в отделении микрохирургии кисти ОКТБ г. Донецка в период 2008—2012 гг. Все пациенты были
нами разделены на две клинические группы в зависимости от стадии стенозирующего лигаментита, распределение основывалось на критериях, предложенных А.М. Волковой. Первую группу составили 28 пациентов со второй стадией заболевания, вторую — 28 больных с третьей стадией. В группы входили пациенты обоих полов в возрасте 45—65 лет. Группы статистически значимо не отличались по возрасту (критерий Стьюдента, р < 0,05), полу (критерий %2, p < 0,05) и тяжести заболевания (критерий Уилкоксона, p < 0,05). Выборку проводили сплошным методом.
Для объективной оценки функционального состояния мышцы длинного сгибателя первого пальца выполняли игольчатую электромиографию с ультразвуковой навигацией и интерференционную поверхностную миографию. Исследование проводили в отделе биомеханики ДНИИТО на нейромиографе Nihon Kohden Neuropack MEB-9400. С целью повышения точности исследования, особенно учитывая большой объем мышечного массива, малый размер и глубокое залегание длинного сгибателя, использовали уль-
© Ковальчук Д.Ю., Борзых А.В., Оприщенко А.А.,
Кравченко А.В., Варин В.В., 2014 © «Травма», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
тразвуковую навигацию. С помощью УЗИ-аппарата Kranzbuhler SonoScope 20 с линейным датчиком 7 MHz осуществляли визуализацию брюшка мышцы длинного сгибателя большого пальца и под контролем УЗИ вводили электрод в проекции двигательной точки исследуемой мышцы.
Игольчатую миографию выполняли по классической методике. Чувствительность усилителя составляла 200 мкВ. Проводилось изучение спонтанной активности, регистрация и анализ потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), турно-амплитудный анализ. Регистрация ПДЕ выполнялась с 3-кратным введением игольчатого электрода, использовалось полуавто -матическое выделение ПДЕ.
Интерференционную поверхностную электромиографию выполняли в тех случаях, когда существовали противопоказания к проведению инвазивной методики (игольчатая миография) или в случае категорического отказа пациента от ее проведения.
Результаты и обсуждение
У 47 пациентов была выполнена игольчатая электромиография. Учитывая характер вторичных изменений в мышце длинного сгибателя большого пальца на фоне протекания стенозирующего лигаментита, характерных для первично-мышечного поражения изменений (таких как увеличение числа рекрутируемых ПДЕ и мио-патического паттерна электромиографической кривой) мы не выявили. Однако в 10 случаях были обнаружены изменения в виде уменьшения средней длительности потенциала двигательной единицы более чем на 12 %, снижения амплитуды отдельных ПДЕ (рис. 1).
Полифазные ПДЕ были выявлены нами в 12 случаях, появление спонтанной активности мышечных волокон — в 4 случаях. Наличие полифазных ПДЕ и
спонтанной активности мышечных волокон является признаком вовлечения в патологический процесс ин-нервирующего аппарата мышцы. В нашем случае мы расценивали их наличие как проявление сопутствующего заболевания — остеохондроза позвоночника. В 6 случаях выявлена только асимметрия амплитуды и длительности ПДЕ, а также частоты количества турнов по сравнению со здоровой стороной, абсолютные значения не выходили за пределы нормы. У 8 пациентов изменений выявлено не было.
Поверхностная интерференционная миография применялась у 9 больных. В нашей работе мы ее использовали при наличии четких противопоказаний к проведению игольчатой миографии (наличие измененных кожных покровов у 3 пациентов, высокий риск инфекционных осложнений у 2 пациентов) или отказе от проведения исследования — в 4 случаях. В 3 случаях выявлена асимметрия электромиографических показателей в виде снижения максимальной и средней амплитуды сигнала при максимальном произвольном мышечном сокращении. Появления спонтанной биоэлектрической активности на фоне максимального расслабления не было отмечено ни в одном случае. Абсолютные значения амплитуды мышечного сокращения во всех случаях не выходили за пределы возрастной нормы. В остальных 6 случаях при проведении поверхностной интерференционной миографии изменений выявлено не было. В 3 случаях выявлена асимметрия электромиографических показателей в виде снижения максимальной и средней амплитуды сигнала при максимальном произвольном мышечном сокращении.
Полученные значения нейрометрических показателей были статистически обработаны при помощи стандартного пакета прикладных лицензионных программ Office Professional 2003 фирмы Microsoft Corporation.
Рисунок 1. Нейромиограммы пациентки Т., 58лет. Диагноз: стенозирующийлигаментит 1-го пальца правой кисти
Том 15, №6 • 2014
www.mif-ua.com
89
Рисунок2. Нейромиограммы пациентки Р., 59 лет. Диагноз: стенозирующий лигаментит 1-го пальца правой кисти (слева — до операции, справа — через 2 мес. после оперативного лечения)
Полученные результаты сравнивались по критерию Стьюдента и Манна — Уитни — Уилкоксона. Известно, что средняя возрастная норма значения амплитуды ПДЕ у пациентов возрастной группы 45—65 лет — 800— 1000 м^ а длительности — 9,0—9,5 мс. У пациентов с клинической второй стадией процесса средний показатель длительности ПДЕ составил 7,70 ± 0,03 мс, а амплитуды ПДЕ — 770,5 ± 3,2 м^ а у пациентов с третьей стадией — 6,30 ± 0,12 мс и 541,3 ± 6,1 мV соответственно. Среднее значение показателя полифазии у пациентов обеих групп было 23,20 ± 0,75 и 32,30 ± 0,94 % соответственно. При сравнении этих показателей по критериям Стьюдента и Манна — Уитни — Уилкоксона мы получили статистически достоверное (р < 0,001) отличие. В результате проведенных исследований можно сделать следующий вывод: для пациентов со второй стадией стенозирующего лигаментита характерно снижение амплитуды ПДЕ до уровня 700—800 м^ а длительности — до 7,5—8,0 мс, для пациентов с третьей стадией — 500—600 мV и 5,5—7,4 мс соответственно. Таким образом, у пациентов со второй и третьей стадиями стенозирующего лигаментита имеются достоверные отличия в основных нейрометрических показателях: длительности и амплитуде ПДЕ.
При повторном исследовании, через два месяца, мы получили следующие результаты: у пациентов первой группы средний показатель длительности ПДЕ составил 9,10 ± 0,04 мс, а амплитуды ПДЕ — 920,0 ± 4,1 мV, у пациентов второй группы — 9,00 ± 0,03 мс и 918,0 ± 3,9 м^ При сравнении этих показателей с результатами первичного обследования по критериям Стьюдента и Манна — Уитни — Уил-коксона мы получили статистически достоверное (р < 0,001) отличие. При сравнении показателей двух групп между собой достоверно значимого отличия
выявлено не было. Клинический пример приведен на рис. 2.
Таким образом, мы видим, что через два месяца после устранения причины ограничения или блокирования функции мышцы 1-го пальца кисти основные нейромиографические показатели (длительность и амплитуда ПДЕ) нормализуются и соответствуют физиологическим показателям возрастной нормы.
Выводы
Течение стенозирующего лигаментита характеризуется фазностью, и правильная оценка данных, полученных при обследовании пациента, а также выбор наиболее эффективного метода лечения невозможны без учета этого обстоятельства. Электронейромиогра-фия является объективным и достоверным методом диагностики при стенозирующем лигаментите. Ее использование, наряду с клиническим обследованием, позволяет правильно определить стадию процесса и, соответственно, выбрать правильный и адекватный метод лечения пациента, а также оценить восстановление нейромышечного аппарата в отдаленном периоде после проведенного лечения.
Список литературы
1. Дэвид Уорик. Хирургия кисти / Дэвид Уорик, Родерик Данн [и др.]. — М.: Бином, 2013. — 689 с.
2. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей / Н.А. Еськин, В. Г. Голубев, И.Ю. Насникова и др. // Вестник травматологии и ортопедии. — 2004. — № 3. — С. 3-4.
3. Белоусов А.Е. Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998.
4. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Волкова. — Ленинград, 1985.
5. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы: Справочник. Кн. 2. Остеоартроз/А.А. Корж, В.П. Черных, В.А. Филиппенко и др. — Харьков: Основа, 1997.
6. Агасаров Л.Г. Туннельные синдромы: клинико-пато-логическая характеристика, диагностика и лечение / Л.Т. Агасаров, Е.А. Чузавкова // Российский медицинский журнал. — 1999. — № 3. — С. 49-53.
7. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Рук-во для врачей / А.Н. Белова. — М.: Антидор, 2000. — 568 с.
8. Диагностика и лечение компрессионных невропатий: Метод. рекомендации / Сост. В.П. Берснев, Т.С. Ко-кин, П.М. Гиоев, М.М. Короткевич, С.Н. Истратов. — СПб.: РНХИим. А.Л. Поленова, 1995. — 9с.
9. Кипервас И.П. Периферические туннельные синдромы / И.П. Кипервас, М.В. Лукьянов. — М.: Медици-на,1991. — 234 с.
10. Левин О. С. Полинейропатии: Клиническое руководство / О.С. Левин. — М.: МИА, 2005. — 496 с.
11. Заболевания периферической нервной системы: Пер. с англ. / Под ред. А.К. Эсбери, Р.У. Джиллиатта. — М.: Медицина, 1987. — 352 с.
12. Iatrogenic nerve injuries / Т. Kretschmer et al. // Neuro-surg. Clin. N. Am. — 2009. — V. 20, № 1. — P. 73-90.
13. Differential onset patterns and causes of carpal tunnel syndrome aft er distal radius fracture: a retrospective study of 105 wrists / Т. Itsubo, М. Hayashi, S. Uchiyama et al. // J. Orthop. Sci. — 2010. — № 15(4). — P. 518-523.
Получено 02.12.14 ■
КовальчукД.Ю., БорзихО.В., Оприщенко О.О., Варн В.В. Обласна клЫчна травматолопчна лкарня, м. Донецьк
ЕЛЕКТРОНЕЙРОМiОГРАФiЯ В ДiАГНОСТИЦi ТА ОШНШ РЕЗУЛЫАПВ Л^ВАННЯ пАшент Зi СТЕНОЗУЮЧИМИ Л^АМЕНТИТАМИ ПАЛЬЦВ КИСТ
Резюме. У статт викладено результата анатзу електроней-ромюграсфчного обстеження 56 пащенпв зi стенозуючими лнаментитами пальщв кисп, яи знаходилися на лжуванш у вщдшенш мшрошрургп киси ОКТЛ м. Донецька в перюд 2008—2012 рр. Метою дослщження стало вивчення можли-востей електронейромюграфп для дiагностики, установлення та/або шдтвердження стадп процесу захворювання, оцшки ре-зультапв лжування. Отримаш дат порiвнювалися за допомо-гою критернв Стьюдента та Манна — Уитш — Ушкоксона. У результата роботи зроблено висновки, що для пащентш iз другою стадieю стенозуючого лнаментиту характерне зниження ампль туди потенщалу рухово! одинищ (ПРО) до ршня 700—800 а тривалосп — до 7,5—8,0 мс, для пащенпв iз третьою стадiею — 500—600 мV i 5,5—7,4 мс вщповщно. Таким чином, у пащентш iз другою та третьою стадшми захворювання е вiрогiдш вщмш-ностi в основних показниках — амплiтудi та тривалосп ПРО. Електронейромiографiя е об'ективним i вiрогiдним методом дiагностики стади стенозуючого лнаментиту.
Ключовi слова: електронейромiографiя, стенозуючi лшамен-тити, лiкування, оцiнка результапв.
KovalchukD.Yu., Borzykh A.V., Oprishchenko A.A., KravchenkoA.V., Varin V.V.
Regional Clinical Trauma Hospital, Donetsk, Ukraine
ELECTRONEUROMYOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND EVALUATION OF TREATMENT OUTCOMES IN PATIENTS WITH TRIGGER FINGER
Summary. The article presents the results of the analysis of elec-troneuromyography carried out in 56 patients with trigger finger, who were treated at the department of hand microsurgery at Regional clinical trauma hospital of Donetsk in 2008—2012. The objective of the study was to investigate the options of electroneuromyogra-phy for the diagnosis, staging and/or confirmation of trigger finger, evaluation of treatment outcomes. The results were compared by Student's t-test and Mann — Whitney — Wilcoxon test. As a result of this work we have concluded that patients with the second stage of trigger finger are characterized by decrease in the amplitude motor unit potentials (MUP) to the level of 700-800 mV, and duration — up to 7.5-8.0 ms, patients with the third stage — 500-600 mV and 5.5-7.4 ms, respectively. Thus, patients with second and third stages of trigger finger have significant differences in the basic neuromet-ric indicators: the duration and amplitude of MUP. Electroneuro-myography is objective and reliable method for diagnosing the stage of trigger finger.
Key words: electroneuromyography, trigger finger, treatment, evaluation of the results.
TOM 15, №6 • 2014
www.mif-ua.com
91
