CC BY
78
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.256:616-035.7
DOI 10.53065/kaznmu.2021.93.24.043
Махамбетчин Мурат Максутович
К.м.н., доцент, старший научный сотрудник НЦТО им акад. НД Батпенова 010009, г. Нур-Султан, Казахстан, e-mail: murat.makhambetchin@mail.ru
Тел. 87015711757 Makhambetchin М.Мhttps://orcid.org/0000-0003-3743-5262
ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ: АНАЛИЗ, ПРИЧИНЫ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Резюме: Изучение и совершенствование теории ошибок врачей всегда было важно, а сегодня это стало особенно актуальным. В статье указаны три разные позиции во врачебной среде в отношении ошибок врачей. Показаны последовательные изменения в уголовном кодексе в отношении «причинения вреда здоровью» и тенденция криминализации врачебных ошибок. Приводятся сравнение проблемы ошибок в западных странах и СНГ, и меры контроля ошибок. Аргументируется положение о том, что теория врачебных ошибок - отдельный раздел науки. Указаны причины отсутствия теории врачебных ошибок как отдельной науки. В статье перечислены основные положения разработанного варианта теории ошибок врачей.
Ключевые слова: врачебные ошибки; теория врачебных ошибок; уголовный кодекс; причинение вреда здоровью; признание ошибки.
Последние годы проблема ошибок в медицине стала волновать не только врачей, но и общественность. Публикации на тему врачебных ошибок от ученых разноречивы и не позволяют достигнуть определенности в этой проблеме. Несмотря на активность обсуждения данной проблемы последние 20 лет до сих пор нет общепринятого определения понятия «врачебная ошибка» [1-7]. Публикации журналистов в СМИ по теме врачебных ошибок являются некомпетентными, закрепляют в массовом сознании только одностороннее субъективное отношение к проблеме ошибок в медицине [8]. Даже во врачебной среде нет единого подхода, что свидетельствует о сложности проблемы, недостаточности систематизации и обобщений знаний по ней. Сегодня, когда проблема ошибок, вышла за пределы врачебного сообщества, потребность в теории ошибок врачей заметно выросла.
Цель публикации - ознакомить врачей с вариантом разработанной теории врачебных ошибок. Материалом для разработки теории врачебных ошибок послужили анализ публикаций, посвященных проблеме ошибок в медицине, собственный опыт по анализу ошибок, наблюдения из практики, результаты неоднократных обсуждений проблемы на профессиональных врачебных сайтах. Методами научного исследования проблемы ошибок врачей и разработки теории стали аксиоматический и общелогические методы (анализ и синтез, индукция и дедукция, аналогия).
Научная работа по изучению проблемы врачебных ошибок отлична от исследовательских работ по узконаправленным темам с традиционными методами доказательств. Особенности проблемы ошибок врачей: тесное переплетение в ней знаний четырех наук (медицины, психологии, юриспруденции, философии), отсутствие
общепринятой трактовки ее основных понятий
(ошибка, вина, наказание), большой объем неоднозначной, недостаточно систематизированной и обобщенной информации. Данные особенности позволяют изучать проблему врачебных ошибок общенаучными методами познания - наблюдение, анализ и синтез, индукция и дедукция. Наиболее подходящим теоретическим методом исследования проблемы врачебных ошибок по нашему опыту является аксиоматический метод. При этом методе в основание научной теории кладутся некоторые принимаемые в качестве истинных без специального доказательства положения (аксиомы или постулаты), из которых все остальные положения выводятся при помощи формально-логических доказательств. В странах с развитой экономикой, где система страхования от профессиональных рисков и работа строго по протоколам/клиническим рекомендациям действует и совершенствуются многие десятилетия, врачебные ошибки среди причин смерти вышли на третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [9]. Процент ошибок в медицине в странах с развитой экономикой составляет 10-20%. В СНГ статистики ошибок нет. Однако с учетом того, что страхование профессиональных рисков, позволяющее
констатировать и анализировать ошибки, у нас не развито, культура работы строго по протоколам/клиническим рекомендациям стала внедряться только последние 20 лет - процент ошибок в СНГ не малый.
По данным академика А.Г. Чучалина процент ошибок в диагностике пневмонии более 30% [10]. При анализе практики лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах России в 2005-2006 гг. установлено, что у пациентов с тяжелым течением заболевания соответствие стартового режима антибактериальной терапии Национальным рекомендациям отмечалось в 15 % случаев, только 44 % пациентов получали
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -
комбинированную антибактериальную терапию, из них 72 % комбинаций являлись не рациональными [11]. Как видно ситуация ошибок с диагностикой и лечением пневмонии серьезная, при других более экстренных патологиях, проблема ошибок, вероятно, не мнее острее.
Всемирная организация здравоохранения ставит цель - снижения количества ошибок до 9%. Мерами по сдерживанию роста числа ошибок в западных странах являются: работа врачей согласно клинических рекомендаций, страхование профессиональных рисков, клинико- и патологоанатомические конференции. К перечисленным мерам, которые действуют и совершенсвуются многие десятилетия, последние годы добавились такие меры, как ананимные разборы ошибок, юридическая неприкосновенность при признании и сообщении об ошибке. В странах СНГ высокий процент ошибок, связан с отсутствием страхования от ошибок, заметным урежением патологоанатомиченских конференций, недавней историей внедрения клинических протоколов.
Отсутствие теории врачебных ошибок обуславливает разобщение врачей в проблеме ошибок на три позиции: одни считают «врачебные ошибки» всегда «невиновным деянием», другие всегда виновным, третьи допускают оба варианта. Отсутствие систематизированных и убедительных аргументов в каждой позиции поддерживает во врачебной среде неопределенность в отношении врачебных ошибок. Неопределенность в вопросе виновности врача естественно решается в пользу пострадавшего (пациента). Последнее все больше укрепляет тенденцию к криминазации врачебных ошибок. До 1997 нанесение вреда здоровью, как неосторожное телесное повреждение, рассматривалась в статье 98. В 1997 появилась отдельная статья 114 о ненадлежащем выполнение профессиональных обязанностей медицинским работниками. В 2014 году было озвучено предложение ввести «врачебные ошибки» в УК, что встретило аргументированное возражение со стороны врачей и предложение было отклонено. В 2021 году в УК появилась отдельная глава «Медицинские уголовные правонарушения», в которой врачебные ошибки завуалированы в статье 317: Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником. Таким образом, за последние 25 лет заметна модернизация УК в части усиления внимания к неудачам в медицине и повышения спроса за нанесение вреда здоровью.
Неопределенность во врачебной среде в отношении врачебных ошибок обернулась двойной подменой журналистами понятия «врачебная ошибка». Сначала неблагоприятные исходы медицинской помощи приравнялись к «врачебным ошибкам», затем «врачебные ошибки» были приравнены к виновному деянию. В результате участилось возбуждение уголовных дел в отношении врачей. В такой ситуации врачи вынуждены абсурдно отрицать очевидные ошибки, не признавать их не только перед следователем, но и в коллективе и даже перед самим собой. Ошибки не анализируются как прежде, количество их растет, они становятся все грубее. Общество вынуждено ужесточать спрос с врачей за ошибки .... Порочный круг замыкается. Как выйти из этого порочного круга? Еще 200 лет тому назад выдающийся русский анатом, хирург, педагог,
общественный деятель Пирогов Николай Иванович (1810 - 1981) призывал: «.возвести их (ошибки) познавание в особый раздел науки! ...» Почему до сих пор нет этой науки? Почему до сих пор не унифицированы основные понятия этой проблемы: «ошибка», «вина» и «наказание»? Анализ публикаций на тему врачебных ошибок за последние 20 лет, собственный опыт констатации и анализа ошибок, многократные обсуждения проблемы на ведущих врачебных сайтах позволяют в качестве ответа на выше поставленный вопрос выдвинуть следующие причины. Первая -значительная доля врачебных ошибок связана не с отсутствием каких-то знаний, а ошибками мышления, которое до сих пор является загадкой для науки. Вторая - Отсутствие науки о врачебных ошибках (теории врачебных ошибок), приравнивание ошибок к проступку, постыдному деянию ведет к неправильному отношению к своим ошибкам и непреодолимому внутреннему конфликту при попытке признать ошибку даже себе. Потому что это несовместимо с чувством собственной значимости (положительным отношением к себе). Сложно создавать науку «разрушительно действующую на психику». Третья - ошибки врачей и связанное с ними вменение (прививание) чувства вины - известный в психологии метод подчинения и манипулирования (обретения власти над человеком, решение межличностных отношений) - значительно облегчает деятельность руководителей (заведующих отделений, кафедр, заместителей главных врачей и главных врачей).
Совокупная причина отсутствия науки о врачебных ошибках (теории врачебных ошибок) - сложность и многоаспектность проблемы, трудность преодоления перечисленных выше психологических аспектов, обширный объем знаний. Теория врачебных ошибок -целый отдельный раздел науки с обширными знаниями на стыке четырех наук, отдельная наука, как офтальмология, маммалогия и т.п. Овладеть этой теорией можно только специально изучая ее, как и любую отдельную науку.
Решение любой проблемы начинается с ее понимания. Понять проблему - значит добраться до ее противоречий. Главное из 10 противоречий проблемы ошибок: «Врачу анализировать и учиться на ошибках -жизненно необходимо, все это знают, однако мало кто это делает». Отсутствие теории врачебных ошибок способствует неправильному отношению к своим ошибкам самих врачей, что в свою очередь привело к двойной подмене журналистами понятия «врачебная ошибка» и к вышеуказанному главному противоречию.
Многолетнее изучение проблемы ошибок вылилось в разработку варианта теории врачебных ошибок. В основу разработанного варианта теории легли позиции 15 выдающихся врачей - ученых за последние 200 лет.
Основные положения предлагаемого варианта теории врачебных ошибок [12, 13,14]:
Теория врачебных ошибок - отдельный обширный раздел науки на стыке четырех наук (медицины, психологии, философии, юриспруденции). Неизвестные и неконтролируемые индивидуальные особенности каждого отдельного пациента - основная сложность медицины, нередко обуславливающие ошибки врачей.
Качественная медицинская помощь - это помощь без грубых ошибок, которые может избежать опытный врач (врач высокой квалификации). Анализ ошибок в медицине - неотъемлемая часть процесса формирования профессионального опыта и высокой квалификации.
Признание ошибки - сложный психологический акт -основа полноценного анализа ошибки и переработки ее в профессиональный опыт.
Есть ошибки, за которые врач не должен нести наказание, потому что любое наказание, тем более уголовное, будет препятствовать и без того редкому и сложному акту признания ошибок и росту профессионального опыта, как отдельного врача, так и врачебных коллективов. Каждое из универсальных «вина», «наказание»
дифференцированы на соответствующим содержанием, чтобы повысить взаимопонимание врачей в проблеме ошибок. Снижение количества ошибок до 9% трудно достижимая цель, путь к нему лежит через анализ всех ошибок, страхование от ошибок, работа согласно клиническим протоколам.
Цель настоящей публикации - распространять теорию врачебных ошибок для того чтобы эти знания: помогли изменить врачам отношение к своим ошибкам и ошибкам коллег, расширили возможности признавать и анализировать ошибки сначала наедине с собой, а потом и в коллективе с большой пользой для
понятий как «ошибка», должны быть
типы и виды, с
всех, способствовали формированию единой позиции врачей в проблеме ошибок и объективному отношению общества к ошибкам врачей. Заключение. Каждый практикующий врач пребывает в проблеме ошибок от начала до завершения своей карьеры. Понимание врачом этой сложной проблемы важно прежде всего для правильного отношения к своим ошибкам, признания их перед самим собой, что открывает путь к результативному анализу ошибки и росту профессионального опыта. Теория врачебных ошибок важна прежде всего для практикующих врачей, от которых непосредственно зависит качество диагностики и лечения. Чем больше будет понимания и взаимопонимания у практикующих врачей в проблеме ошибок, тем больше будет возможностей исправить субъективное отношение к врачебным ошибкам - судебно-медицинских экспертов и немедицинской части общества.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
СПИСОК
1 Доскин В.А., Деринова Е.А., Картоева Р.А., Соколова М.С. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике. Клиническая медицина.2014;4: 57-63.
2 Засыпкина Е.В., Катрунов В.А., Кузнецова М.Н. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения. Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2016; 6(1).243-247.
3 Димов А.С. Антикредо врача с позиции errologia medica: между теорией и практикой. Клиническая медицина.2016; 8: 631-638. doi:10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
4 Сучкова Т. Е., Сучков А. В. О терминологической неопределенности понятия «врачебная ошибка». Научно-методический электронный журнал «Концепт». 2017; Т. 31: 996-1000. - URL: http://e-koncept.ru/2017/970214.htm.
5 Пиголкин Ю. И., Морозов Ю. Е., Глоба И. В. Компетенции врача и юриста при установлении врачебной ошибки. Актуальные проблемы медицины и биологии. 2018; 2: 58-59. doi: 10.24411/2587-4926-2018-10018
6 Каплун В.А. Терминологическая неопределенность как одна из проблем расследования медицинских преступленийю Актуальные проблемы медицины и биологии. 2018; 2: 49-51. doi: 10.24411/2587-49262018-10015
ЛИТЕРАТУРЫ
7 Федосеев Г.Б. Врачебные ошибки: характер, причины, последствия, пути предупреждения. Терапия. 2018; 5(23): 109-115. doi: https: //dx.doi.org/10.18565/
8 Фомина Т.К. Отношение к врачебной ошибке в СМИ. Биоэтика. 2009; 1(3): 39-41
9 Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 201б May 3;353: i2139. doi: 10.1136/bmj. i2139. PMID: 27143499.
10 Дворецкий Л.И. Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией. Можно ли их избежать? «РМЖ». 2009; 23: 1533.
11 Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С., Авдеев С. Н., Тюрин И. Е., Руднов В. А. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии. Пульмонология. 2014; 4: 13-48. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48
12 Махамбетчин М.М. Теория ошибок врачей -отдельный раздел науки. Здравоохранение Российской Федерации. 2019; 4: 223-230.
13 Махамбетчин М.М., Тургунов E.M., Шакеев К.Т. Отдельные аспекты теории ошибок врачей. Профилактическая медицина. 2020; 4: 102-108.
14 Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках. Здравоохранение Российской Федерации. 2018; 62(6): 323-30.
1 Doskin V.A., Derinova E.A., Kartoeva R.A., Sokolova M.S. Vrachebnye oshibki i konfliktnye situacii v klinicheskoj praktike. Klinicheskaja medicina.2014;4: 57-б3.
2 Zasypkina E.V., Katrunov V.A., Kuznecova M.N. K voprosu o vrachebnyh oshibkah: metodologija i kriterii
opredelenija. Bjulleten' medicinskih Internet-konferencij. 201б; 6(1).243-247.
3 Dimov A.S. Antikredo vracha s pozicii errologia medica: mezhdu teoriej i praktikoj. Klinicheskaja medicina.2016; 8: б31-б38. doi:10.18821/0023-2149-2016-94-8-631-638
9
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021
4 Suchkova T. E., Suchkov A. V. O terminologicheskoj neopredelennosti ponjatija «vrachebnaja oshibka». Nauchno-metodicheskij jelektronnyj zhurnal «Koncept». 2017; T. 31: 996-1000. - URL: http://e-koncept.ru/2017/970214.htm.
5 Pigolkin Ju. I., Morozov Ju. E., Globa I. V. Kompetencii vracha i jurista pri ustanovlenii vrachebnoj oshibki. Aktual'nye problemy mediciny i biologii. 2018; 2: 58-59. doi: 10.24411/2587-4926-2018-10018
6 Kaplun V.A. Terminologicheskaja neopredelennost' kak odna iz problem rassledovanija medicinskih prestuplenijju Aktual'nye problemy mediciny i biologii. 2018; 2: 49-51. doi: 10.24411/2587-4926-2018-10015
7 Fedoseev G.B. Vrachebnye oshibki: harakter, prichiny, posledstvija, puti preduprezhdenija. Terapija. 2018; 5(23): 109-115. doi: https: //dx.doi.org/10.18565/
8 Fomina T.K. Otnoshenie k vrachebnoj oshibke v SMI. Biojetika. 2009; 1(3): 39-41
9 Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016 May 3;353: i2139. doi: 10.1136/bmj. i2139. PMID: 27143499.
10 Dvoreckij L.I. Oshibki vedenija bol'nyh vnebol'nichnoj pnevmoniej. Mozhno li ih izbezhat'? «RMZh». 2009; 23: 1533.
11 Chuchalin A. G., Sinopal'nikov A. I., Kozlov R. S., Avdeev S. N., Tjurin I. E., Rudnov V. A. i dr. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike, lecheniju i profilaktike tjazheloj vnebol'nichnoj pnevmonii. Pul'monologija. 2014; 4: 13-48. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2014-0-4-13-48
12 Mahambetchin M.M. Teorija oshibok vrachej - otdel'nyj razdel nauki. Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii. 2019; 4: 223-230.
13 Mahambetchin M.M., Turgunov E.M., Shakeev K.T. Otdel'nye aspekty teorii oshibok vrachej. Profilakticheskaja medicina. 2020; 4: 102-108.
14 Mahambetchin M.M. O vrachebnyh oshibkah. Zdravoohranenie Rossijskoj Federacii. 2018; 62(6): 32330.
Makhambetchin Murat Maksutovich
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Senior Researcher NTO im akad. N. D. Batpenov 010009, Nur-Sultan, Kazakhstan, e-mail: murat.makhambetchin@mail.ru Tel. 87015711757 Makhambetchin M.Mhttps://orcid.org/0000-0003-3743-5262
MEDICAL ERRORS: ANALYSIS, CAUSES, WARNING
Resume: Studying and improving the theory of doctors' mistakes has always been important, and today it has become especially relevant. The article indicates three different positions in the medical environment regarding the mistakes of doctors. Consistent changes in the Criminal Code in relation to "harm to health" and the tendency to criminalize medical errors are shown. A comparison of the problem of errors in Western countries and the CIS, and
error control measures are given. The position that the theory of medical errors is a separate branch of science is argued. The reasons for the absence of the theory of medical errors as a separate science are indicated. The article lists the main provisions of the developed version of the theory of doctors' errors.
Keywords: medical errors; theory of medical errors; criminal code; harm to health; admission of error.
Махамбетчин Мурат Максутович
Мгк., доцент, ага гылыми кызметкер НЦТО им акад. Батпенов СД 010009, Нур-Султан, Цазакстан, e-mail: murat.makhambetchin@mail.ru Тел. 87015711757 Makhambetchin М. Мhttps://orcid.org/0000-0003-3743-5262
МЕДИЦИНАЛЬЩ КДТЕЛ1КТЕР: ТАЛДАУ, СЕБЕПТЕР, ЕСКЕРТУ
Туши: дэр^ерлердщ цателж теориясын зерттеу жэне Mem^dipy эрцашан мацызды болды жэне бугтде бул эйресе 03eKmi болды. Мацалада дэркерлердщ цателжтерте цатысты медициналыц ортадагы уш mypлi устаным керсетыген. "Денсаулыцца зиян кeлmipyгe" цатысты цылмыстыц кодeксmeгi дэйeкmi езгерктер жэне дэр^ерлк цателжтердщ Криминализация урдШ керсетшген. Батыс eлдepi мен ТМД-дагы цаmeлiкmep мэселеа мен цаmeлepдi бацылау
шаралары салыстырылады. Медициналык кателктер теориясы гылымныщ жеке бвлiмi болып табылады. Медициналык кателжтер теориясыныщ жеке гылым реттде болмау себептерi кврсетшген. Макалада дэркерлердщ кателiктер теориясыныщ эзiрленген нускасыныщ негiзгi ережелерi келтiрiлген. Tyümdi свздер: дэркерлЫ кателiктер; дэркерлЫ кателiктер теориясы; Цылмыстык кодекс; денсаулыкка зиян келтiру; кателiктердi мойындау.
Контактные данные
Махамбетчин Мурат Максутович К.м.н., доцент, старший научный сотрудник НЦТО им акад. НД Батпенова murat.makhambetchin@mail.ru Тел. 87015711757
