CC BY
64
РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННОСТЬ Russian Statehood
Е.М. Смирнова ВРАЧ И ЗЕМСТВО Е.М. Smirnova The Doctor and the Zemstvo
Введение земского самоуправления в 34 губерниях России (1864 г.) положило начало земской медицины. История развития этой отрасли здравоохранения вызывала интерес у отечественных специалистов в досоветский1 и советский периоды2, а в современной российской литературе получила широкое освещение3. Появились и первые историографические работы по этой тематике4.
Отечественные исследователи решали преимущественно задачу реконструкции событийного ряда: организация земского лечебного и санитарного дела на общероссийском уровне и в отдельных регионах, правовое обеспечение и государственное регулирование медицины местных самоуправлений, общественно-политическая деятельность земских (общественных) врачей.
Ряд важных аспектов темы, в том числе отношения между врачами и земством, еще не привлек внимания отечественных исследователей. Этот аспект затронут в монографиях американских исследователей Н.М. Фриден5 и Дж.Т. Хатчинсона6.
Между тем, от взаимопонимания и качества сотрудничества главных субъектов, действовавших в пространстве земской медицины, зависел успех в обеспечении населения доступной медицинской помощью. Данная статья является попыткой восполнить этот пробел на базе опубликованных и архивных документов, материалов земских учреждений, медицинской периодики, публицистики и других источников, в том числе впервые введенных в научный оборот.
* * *
На земские учреждения возлагалось устройство сельской медицинской части. Действуя в сфере здравоохранения, земства должны были руководствоваться «Положением о губернских и уездных земских учреждениях» 1864 г. (затем 1890 г.) и «Уставом о обществен-
ном призрении» в редакции 1857 г. (впоследствии в редакции 1892 г.). Устав прописывал обязанность земств содержать переданные в их ведение заведения упраздненных приказов общественного призрения - больницы, учреждения для психических больных («дома для сумасшедших»), богадельни, приюты (ст. 57) - и право (но не обязанность!) учреждать новые (ст. 174)7. В связи с распространенностью заразных и эпидемических заболеваний вопросы народного здравия постепенно выдвинулись в число приоритетных в земской деятельности. Расходы земств на медицину динамично возрастали: с 69,7 тыс. руб. в среднем на губернию в 1871 г. до 820,2 тыс. руб. в 1905 г.8
На первых порах направление развития земско-медицинского дела определялось исключительно земцами. Преобладающим элементом в земстве было дворянство, с введением в действие «Положения о губернских и уездных земских учреждениях» 1890 г. влияние дворян в земских собраниях возросло. Б.Б. Веселовский, автор фундаментальной работы по истории земства, отмечал, что дворянская масса, выросшая в атмосфере сословных привилегий, несла с собою в земства, где оно было «полным властителем дел», «печать традиций крепостного права»9. Земский врач В.Я. Канель свидетельствовал: «Крепостнический дух еще не совсем покинул былых бар, вольных над жизнью и смертью своих крепостных. Им все еще казалось, что крестьянин болеет только "простыми" болезнями, что найти против них подобающее средство может и фельдшер полуграмотный.. ,»10.
Единый подход к решению проблем здравоохранения отсутствовал. В земстве нашли почву самые различные точки зрения на цели и задачи органов самоуправления, на способы их решения. Между тем, как писала «Московская медицинская газета», земства «в некоторых случаях не только не имеют никакого понятия о деле, которым предстоит заняться, но и с не совсем похвальной смелостью позволяют себе проводить воззрения, противоречащие столько же существующим законоположениям, сколько и простому здравому смыслу...»11.
Иллюстрацией этого тезиса может служить эпизод из проникнутой иронией повести знатока русского быта Н.С. Лескова «Смех и горе» (1871 г.). Предоставим слово герою-рассказчику - отставному поручику О.М. Ватажкову, постоянно живущему за границей. Во время одного из редких наездов в Россию он получил письмо: «предводитель дворянства нашей губернии, в уважение долгого моего пребывания за границей и приобретенных там познаний по части сельского благоустройства, просит меня принять на себя труд приготовить к предстоящему собрания земства соображения насчет возможно лучшего устройства врачебной части в селениях»12.
Эта ситуация создавала почву для конфликтов между земствами и земскими врачами - «хозяевами» и «наемниками». Основными
предметами разногласий были пути развития земской медицины и служебное положение земского медицинского персонала13.
Земские гласные нередко относились к медицине как к чему-то навязанному извне. Врач Н.В. Фармаковский процитировал высказывание одного из земцев: «... Расплодились эти "земские врачи" и требования разные предъявляют, которых раньше и не ведал никто, да здоровее теперешних были. Эта медицина со своими глупыми проектами только новых дел, да хлопот прибавляет»14. Устройство сельской медицинской части, по мнению многих земств, было преждевременным. Не считаясь с нуждами населения, они думали исключительно об экономии средств15. Характерен эпизод, описанный в очерке Н.В. Успенского: секретарь подносит председателю земской управы предложения земского гласного об устройстве школ и больниц. Реакция председателя: «Как то, так и другое ведет к изнеженности и разврату»16.
В больницах, доставшихся земствам в наследство от приказов общественного призрения, сокращались врачебные должности: по 6 должностей - во Владимирской и Костромской губерниях, 2 - в Ярославской; такая же картина была и в других губерниях17. В 1892 г., в разгар холерной эпидемии, земский врач А.П. Чехов жаловался издателю A.C. Суворину: «на всех парах» организовал новый участок, в участке 25 деревень, 4 фабрики и монастырь, но «земство не дало мне на организацию [приемных] пунктов ни копейки, клянчу у богатых людей то того, то другого <...> Я избавил земство даже от расходов по дезинфекции»18.
Земства, особенно поначалу, отказывались признавать медицинскую общественность в качестве равноправного партнера, выступали против вмешательства «посторонних», то есть врачей, в земское дело. Земский врач-гигиенист З.Г. Френкель на закате своей долгой жизни вспоминал о затхлом, барско-канцелярском духе земской управы, который «не мирился даже с малейшим проявлением настойчивости со стороны "подчиненных" земских наемников-врачей»19. Врачи - «третий элемент» («третий элемент» - условное наименование интеллигенции, служившей в земских учреждениях; «первый элемент» - правительство и администрация, «второй элемент» - земские выборные органы) - рассматривались исключительно как «слепые исполнители предначертаний своих хозяев, простые врачеватели недугов», выполняющие свои профессиональные обязанности в строго определенных рамках деятельности20.
В лапидарной форме эту позицию в 1873 г. обозначил председатель Пошехонской уездной земской управы (Ярославская губ.) Е. Алексеев: «Существуют не земства для врачей, а врачи для земства»21. «Временные Правила для земских учреждений...» 1864 г. предусматривали приглашение «лиц врачебного ведомства» на заседания земских учреждений при обсуждении врачебной части с правом голоса (ст. 75)22. Но это не вменялось земствам в обязанность и не ста-
ло общепринятой нормой. Камертоном отношения земства к врачам воспринимается горькое восклицание земского доктора Овчинникова (А.П. Чехов. «Неприятность», 1888 г.): «Что я могу сделать, если земство ставит нас, врачей, ни в грош, если оно на каждом шагу бросает нам под ноги поленья? <.. .> Я потерял на работе здоровье, а меня вместо благодарности попрекают куском хлеба! <.. ,>Й каждый считает себя вправе совать свой нос не в свое дело, учить, контролировать!»23.
Служебный статус медицинского персонала земских лечебных учреждений отличался от статуса медиков, занятых на коронной службе, и определялся как действующим медицинским законодательством, так и решениями земских собраний. Врачи находились в двойном подчинении: местной медицинской администрации (врачебного отделения губернского правления) и земской управы. Согласно Уставу Врачебному, земские управы подбирали кандидатуры на врачебные должности, затем они утверждались губернатором24. В компетенцию земских управ входили вопросы увольнения и контроля деятельности медиков. На земских собраниях лежала обязанность определять штаты и оклады медицинских кадров.
Права земской управы и пределы ее власти при определении и увольнении медицинских работников не имели четких ограничений: общие нормы отсутствовали. Врача могли уволить без объяснения причин. К примеру, в 1909 г. Рыбинская земская управа (Ярославская губ.) уволила Ф.В. Якубовича, который в течение десяти лет службы «все время был один на громадном деле, приобрел любовь населения». Коллега Якубовича М.А. Бронникова пояснила, что увольнения без объяснения причин управа практиковала и ранее25. Помощник врачебного инспектора (главы врачебного отделения) Костромской губернии М.А. Невский по этому поводу, в частности, писал: «...Не тяжелый труд составляет самое худшее в положении врача, а его непрочное и не гарантированное положение относительно земства и полная зависимость от управы, которая не может быть компетентным судьей деятельности врача и взгляды которой на медицинское дело по разным причинам могут расходиться с воззрениями того же врача.. ,»26.
Местная администрация во взаимные отношения земства и врачей, как правило, не вмешивалась. К исключениям относится эпизод, имевший место во Владимирской губернии в конце XIX в. Министерская проверка (1896 г.) обнаружила в губернской земской больнице многочисленные беспорядки. Проблема, по мнению губернатора Н.М. Цеймерна, заключалась в равнодушном отношении земства и некомпетентном руководстве больницей, интригах, необоснованном увольнении старшего врача хирурга A.M. Аплавина. Все это привело к конфликтам между врачами и управой, упадку трудовой дисциплины, бесхозяйственности, повышению уровня летальности в хирургическом отделении. Губернатор ходатайствовал
перед министром внутренних дел о принятии мер по нормализации обстановки. Лишь после вмешательства МВД (был назначен 6-месячный срок для устранения недостатков) земство всерьез занялось больницей27.
Служебные обязанности земского врача были многочисленны и обычно состояли в заведовании больницей или приемным покоем и аптекой, составлении письменной отчетности, курировании стационарных и приеме амбулаторных больных, посещении тяжелобольных на дому, поездках на фельдшерские пункты, наблюдении за оспопрививанием, санитарном надзоре за школами, проведении противоэпидемических мероприятий, сборе медико-статистических данных, распространении санитарных знаний28. Позднее к ним добавились устройство и ведение санитарных попечительств и надзор за детскими яслями-приютами. Продолжительность рабочего дня не регламентировалась, а количество рабочих дней в году достигало 350 и более. Обычно нерабочими были Рождество и Пасха, иногда другие праздники.
Земства не ввели служебную иерархию медиков, и у земских врачей не было перспектив карьерного роста, если они не совмещали земскую службу с коронной. В этом отношении государственная служба имела преимущества перед земской, тем более, что последняя не давала пенсионного обеспечения. «Московская медицинская газета» писала по этому поводу, что судьба земского врача не ограждена от случайностей, и «врачи охотно идут на коронную службу с маленьким содержанием, надеясь на постоянство этого содержания и на пенсион»29.
«Правила об испрошении Высочайших наград», утвержденные в 1898 г., разрешали ходатайствовать о предоставлении прав государственной службы, главным из которых было чинопроизводство (но без права получения пенсии из казны), служащим общественных учреждений30. Однако такие ходатайства в отношении врачей, по-видимому, были редкостью.
В архиве Ярославской области автором найдено лишь одно дело, датированное 1905-1906 гг.: по ходатайству губернской земской управы к производству в чины представлены три врача - прозектор губернской земской больницы доктор медицины Н.И. Панов (к чину коллежского асессора) и сверхштатные ординаторы больницы С.Д. Крылов и А.Е. Верзин (оба к чину титулярного советника). Еще два земских врача представлены к повышению в чине31.
Из 69 врачей, состоявших на земской службе в Ярославской губернии в 1912 г., по нашим подсчетам, чины имели 10 человек. В соседней Костромской губернии в 1900 г. в земстве служили 61 врач, чины имели 14 человек32, в том числе 5 врачей-психиатров - права государственной службы по чинопроизводству медицинскому персоналу земских психиатрических лечебных учреждений власти предоставили в том же 1898 г.33 (свидетельство признания социаль-
ной значимости созданной земствами службы психиатрической помощи).
Зависимость от земцев, перегруженность работой, оторванность от городской жизни (60 % земских врачей жили в деревне), бытовая неустроенность и недостаточное материальное вознаграждение - все это обусловило высокую текучесть кадров. Средняя продолжительность земской службы врачей в уездах Владимирской губернии (данные на 1889 г.) - 2-3 года34, в уездах Ярославской губернии в 1911 г 51 % земских врачей служили менее 4 лет35. Лучше складывалась ситуация в Московской губернии: по данным на 1889 г., земские врачи, в среднем, служили 8 лет 8 месяцев36.
Земские врачи считали невозможным ограничиваться ролью наемных служащих и стремились участвовать в определении стратегии развития земской медицины, для чего нужно было «систематически воздействовать на земскую управу, на земских гласных, на земское собрание»37. С другой стороны, сложность задач постепенно подводила земства к признанию необходимости совместной работы с врачами, гласного и всестороннего осуждения вопросов по устройству врачебно-санитарного дела.
Положительный результат дали созываемые по настоянию медиков губернские съезды земских врачей. Земства, давая согласие на созыв съездов, рассчитывали на внесение «научного элемента» в их деятельность в сфере здравоохранения и создание площадки для обмена опытом, обсуждения насущных проблем здравоохранения, координации усилий обеих заинтересованных сторон. Председатель Ярославской губернской земской управы A.B. Скульский, открывая первый в губернии врачебный форум (1873 г.), обозначил принципиальную позицию: «Земство ожидает от съезда врачей указания того верного пути, которым ему необходимо следовать в своих мероприятиях, чтобы оказать наибольшую помощь местному населению»38.
Первый в России съезд земских врачей был проведен в 1871 г в Тверской губернии, в 1872 г - в Казанской, Нижегородской, Пермской и Самарской, затем и в других земских губерниях. Всего в период до 1910 г. было проведено 328 врачебных форумов, наибольшее количество съездов созвали врачи Московской губернии - 18, Херсонской - 17, Рязанской - 16, Тверской - 1539. Земства субсидировали съезды: в 1909 г. ассигнования на эти цели колебались от 900 руб. в Смоленской губернии до 3 000 руб. в Екатеринославской губернии40. Представители земств постепенно становились их непременными участниками, а в ряде случаев избирались председателями съездов. Вместе с тем земства ограничивали инициативу врачей: программа съезда разрабатывалась губернской земской управой.
На съездах обозначились основные «болевые точки»: зависимость врачей от земских управ, произвол председателей управ по отношению к врачам, решение земскими управами вопросов при-
глашения врачей на службу и увольнения без участия медицинского сообщества, отсутствие конкретного определения обязанностей врача, лишение врача права голоса в земской управе и в земском собрании.
Выполнение многих постановлений съездов зависело от земств: большей частью они относились к вопросам компетенции губернского или уездных органов самоуправления. Но земские собрания старались резолюции «подольше задержать под сукном, перенести, если можно, на следующее собрание, замять, замолчать»41. Так, IV съезд тверских врачей (1874 г.) с сожалением отмечал, что решения предыдущих съездов «не были не только применяемы на деле, но даже обсуждаемы на земских собраниях»42. Известны случаи противодействия земств врачебным съездам. В частности, в 1875 г. Костромская губернская управа приостановила уже начавшуюся работу съезда «в виду того, что прошлогодний съезд не выработал ни новых мнений, ни указаний, которыми могло бы воспользоваться земство»43. Стремления врачей далеко не всегда встречали понимание со стороны земцев. С другой стороны, и врачи, составляя планы развития лечебно-санитарного дела, не всегда брали в расчет ограниченные финансовые возможности органов местного самоуправления.
Чаще земства принимали решения съездов об улучшении медицинского обслуживания населения. Врачи добивались замены разъездной системы медицинской помощи с ее неизбежным спутником - фельдшеризмом (то есть самостоятельной лечебной практикой фельдшеров под контролем врачей, периодически объезжавших свой участок; контроль обычно носил формальный характер) стационарной системой (врачебный участок с больницей и амбулаторным приемом врача), упразднения платы за лечение, внедрения элементарных норм гигиены и достижений научной медицины, организации санитарно-профилактической и планомерной противоэпидемической работы. Первым, в начале 1880-х гг., к организации стационарной медицинской помощи и ликвидации самостоятельных фельдшерских пунктов приступило московское губернское земство.
На удовлетворение требований врачей, касающихся защиты их экономических и служебных прав, многие земства шли неохотно. В 1904 г. «Русский медицинский вестник» опубликовал статью за подписью «Земец». Автор, высоко оценивая бескорыстное, жертвенное служение земских врачей первого поколения (1860-х - 1870-х гг.), обвинял их наследников в кастовой отчужденности, непомерном разрастании узкокорпоративных и личных интересов, «порче нравов», стремлении освободиться от регулирующего влияния земства и т.п.44 Претензии «Земца» обоснованы: пафос жертвенного служения уступил место рациональному подходу, земские врачи проявляли все большую активность в защите своих экономических, социальных и юридических прав.
Медицинскому сообществу удавалось добиться успехов по ряду направлений: повышения жалованья, введения периодических прибавок, установления выходного дня, командировок и отпусков, в отдельных случаях - страхования.
Так, по данным на 1898 г., периодические прибавки к жалованью были введены в четырех губерниях, в том числе Московской45. Московское губернское земство еще в 1885 г. установило 25 % прибавки к жалованью медицинского персонала после 5 лет службы и 50 % - после 10 лет46. Тверское губернское земство в 1880-х гг. командировало на стажировку за границу М.П. Литвинова, впоследствии известного психиатра. Ярославское губернское земство в начале XX в. организовало оплачиваемые научные командировки для врачей; для ветеранов земской службы ввело надбавку к окладу: 50 % - за 25-летний стаж работы и 100 % - за 30 лет работы47. В последней трети XIX в. появились эмеритальные и пенсионные кассы, капитал которых формировался из отчислений земств и вычетов из жалованья земских служащих - будущих пенсионеров (земская служба, как отмечалось выше, государственной пенсии не обеспечивала). В 1908 г. в земских губерниях действовали 24 пенсионные и эмеритальные кассы48.
Случалось, что врачи в случае неудовлетворения их требований земствами коллективно подавали в отставку, и их места объявлялись на некоторое время под бойкотом49. Но известен и факт проявления солидарности с земством: в 1904 г. земские врачи (и другие земские служащие) коллективно подали в отставку в знак протеста против разгрома правительством либерального тверского земства, возглавляемого И.И. Петрункевичем, впоследствии одним из лидеров кадетов50.
Предметом острых разногласий был вопрос создания санитарной организации (учреждения врачебно-санитарных советов и санитарных бюро, введения должности санитарного врача). Активное противодействие оказывали Смоленская, Курская, Тульская, Харьковская, Вологодская, некоторые другие губернские управы, враждебное или безразличное отношение к санитарным учреждениям демонстрировали Бессарабское, Воронежское, Курское, Екате-ринославское и другие земства51. Постепенно, начиная с середины 1870-х гг., врачи добивались решения этого вопроса. Решающим аргументом в пользу санитарных учреждений стало опасение эпидемий, особенно холеры, и необходимость организовать борьбу с ними. Пионером выступила Московская губерния: в 1875 г. была создана санитарная комиссия. По предложению губернской управы и санитарной комиссии губернское собрание сессии 1885 г. признало своевременным учреждение в губернии постоянной санитарной организации, учредило институт санитарных врачей52.
Губернские санитарные советы создавались при губернской управе в качестве совещательного органа. Санитарное бюро - ис-
полнительный орган при губернской управе - исполняло постановления губернского собрания, готовило материалы к заседаниям санитарного совета, программы съездов врачей, составляло обзоры состояния земской медицины и постановлений съездов для земских собраний, принимало участие в организации санитарных исследований и т.п. В период 1875-1903 гг. бюро были созданы в 31 земстве (из 34)53. Журнал Пироговского общества с удовлетворением отмечал: «Благодаря этой совместной творческой работе врачей и земцев создался у нас тот оригинальный врачебно-санитарный строй, которым справедливо может гордиться русское земство»54. Развитие института санитарных врачей пришлось уже на начало XX в. К 1910 г. должности санитарных врачей были учреждены в 12-ти губернских земствах, по 2-6 врачей в губернии, в Московской губернии работа-ли15 врачей55.
Вопрос об организации врачебных (санитарных) советов и бюро напрямую связывался с защитой прав земских врачей в сфере занятости. Так, XIV съезд земских врачей Тверской губернии (1900 г.) настаивал на устранении членов управ от руководства больницами, передачи права принятия решений о найме и увольнении медицинского персонала санитарным советам56. Постепенно эти вопросы во многих земствах перешли в ведение коллегиальных врачебных органов или смешанных комиссий из гласных и врачей. В Московской и Костромской губерниях, например, губернские управы принимали решения по рекомендации санитарных советов и комиссий57. Некоторые уездные земства принимали более демократичную процедуру решения вопроса об увольнении: не управой, а земским собранием. Такие изменения произошли отчасти потому, что земства стремились избавиться от лишних хлопот, отчасти благодаря солидарным выступлениям врачей на губернском и общероссийском (на площадке Пироговских съездов) уровнях.
Деятельность санитарных бюро, как писал санитарный врач, подвижник земской медицины, публицист Д.Н. Жбанков, проходила в неблагоприятных условиях: «под Дамокловым мечом постоянных угроз и разговоров о бесполезности этого учреждения...»58. Учреждая бюро, земства неясно представляли себе его назначение и результаты, опасались огромных расходов, независимости санитарных органов. Последние обвинялись в том, что они «уничтожают всякое подчинение врачебного персонала исполнительному органу земства - земской управе, даже в общем направлении дела»59. Многие, ожидая немедленных практических результатов, которых в данном случае не могло быть, быстро разочаровывались в бюро и нередко принимали решения об их закрытии. Официальные мотивы закрытия санитарных бюро - неудовлетворенность земством результатами работы и отсутствие средств на их содержание. Но, по мнению Д.Н. Жбанкова, главная причина заключалась в полной неосведомленности земств и многих врачей в сущности санитарной
деятельности и задачах бюро60. К этому добавились мотивы политического характера - и это представляется наиболее существенным.
В начале XX в. правительство перешло к жесткому политическому курсу, направленному на подавление революционных выступлений, что привело к «немедленному концу плодотворного союза между земцами и общественными врачами»61. Отношения земцев с «третьим элементом» обострились. Опасаясь усиления влияния демократически настроенной земской медицинской общественности, земства учинили «генеральный разгром» коллегиальных врачебных органов62. В 1910 г. санитарные организации существовали только в 12 губерниях, в 11 санитарные бюро были закрыты, причем в 1906 г. одновременно закрыли 7 бюро63. Земства отклоняли ходатайства врачей о созыве съездов, съезды созывались редко. По требованию губернской администрации земства увольняли наиболее активных земских работников как «политически неблагонадежных», среди них были, в частности, известные общественные деятели З.Г. Френкель, А.И. Шингарев, В.И. Яковенко. В некоторых губерниях «создавалось столь невозможное положение на земской службе, - отмечал Д.Н. Жбанков, - что никто из настоящих специалистов не решался занять свободное место впредь до изменения условий и отношения земства к организации»64.
Земские собрания принимали постановления о несовместимости земской службы с участием в политических партиях, в особенности революционной направленности, и увольняли врачей по политическим мотивам. В знак протеста врачи подавали в отставку и объявляли вакантные места под бойкотом. Член Правления Пироговского общества К.И. Шидловский сообщал о бойкоте в Новосильском уезде (Тульская губ.), Новохоперском уезде (Воронежская губ.), Вар-навинском уезде (Костромская губ.), Аткарском уезде (Саратовская губ.), Валуйском уезде (Воронежская губ.), Вятском и Слободском уездах (Вятская губ.), Верхотурском уезде (Пермская губ.), Петергофском и Ямбургском уездах (Петербургская губ.)65. В редакцию «Русского врача» поступали сообщения о бойкотах в других губерниях66.
Земства не стеснялись демонстрировать и откровенный антисемитизм: управы запрашивали от претендентов на вакантные места сведения о вероисповедании и отказывали врачам-евреям. Егорьевское уездное земство (Рязанская губ.), например, отправило претенденту на врачебную должность телеграмму следующего содержания: «Не еврей, приезжайте!»67. В Житомире (Волынская губ.) еврею М.С. Стратиевскому было отказано в приеме на службу в губернскую земскую больницу68.
Отметим, что антисемитизм в этот период был практически возведен в ранг государственной политики. Так, был взят курс на сокращение численности врачей-евреев на военно-медицинской службе: в 1906 г. военный министр А.Ф. Редигер разрешил принять
в Императорскую Военно-медицинскую академию двух слушателей-евреев - 2 % общего числа поступивших69 (ранее существовала 5-процентная квота).
* * *
Плодотворное сотрудничество органов местного самоуправления и земских врачей - необходимое условие развития земской медицины. Для обеих взаимодействующих сторон создание системы доступной медицинской помощи селу было новым делом, готовые образцы отсутствовали, поиски решения возникавших сложных проблем шли методом проб и ошибок. Отношения между земствами и врачами складывались по различным сценариям под влиянием как объективных обстоятельств - общественно-политической обстановки в империи, так и субъективных факторов: политических пристрастий земских гласных, личностных качеств участников процесса, их готовности к диалогу, уровня компетентности земских гласных в вопросах здравоохранения и адекватной оценки медиками возможностей земства. Успешнее налаживалась совместная работа в земствах, где доминировали либеральные подходы к решению вопросов социальной сферы, в частности в Московском и Тверском губернских земствах.
В развитии отношений между земствами и земскими врачами явно выделяются три периода.
Особенность первого периода (середина 1860-х - 1870-е гг.) -высокий градус гражданского энтузиазма врачей, но недоверие к врачам со стороны земств, неготовность допустить «третий элемент» к участию в делах, которые земские гласные считали своим «заповедным полем».
В течение второго периода (1880-е - начало 1900-х гг.) в большинстве земских губерний наладилось взаимодействие медиков и органов самоуправления по важным направлениям: организация сети врачебных участков, сельских больниц, психиатрической помощи, санитарной организации, ведения санитарной статистики, профилактической работы и другим. В этих условиях земская медицина достигла значительных успехов. Объективным показателем служит сравнение обращаемости за медицинской помощью населения земских и неземских губерний: в 1896-1901 гг. было зарегистрировано 450,4 обращений на 1 000 человек в земской России против 222,2 в остальных регионах европейской части империи70.
С поражением революции 1905-1907 гг. обозначился третий период, который ознаменовался ростом недоверия к «третьему элементу», боязнью усиления влияния демократически настроенных врачей - наиболее организованной части земской интеллигенции. Как следствие, произошла утрата многих достижений предшествующего периода, в первую очередь санитарной организации и санитарной
статистики, для земской службы были потеряны наиболее ценные работники. С этого времени в земской медицине началось нарастание кризисных явлений.
Примечания Notes
1 Соловьев З.П. Пятидесятилетие земской медицины // Фельдшерский вестник. 1914. № 6. С. 179-188; № 7. С. 215-223.
2 Сало В.М. Деятельность земств по лекарственному обеспечению населения // Фармация. 1982. Т. 31. № 2. С. 61-64; Кацнелъбоген А.Г. Общественная и земская медицина в 60 - 80-е гг. XIX в. // Клиническая медицина. 1988. Т. 66. № 7. С. 145-149.
3 Кузьмин В.Ю. Роль власти и земства в становлении отечественной медицины XVII - начала XX века // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. 2003. Т. 3. № 5. С. 242-252; Жукова Л.А. Социальный статус земской медицинской интеллигенции в России на рубеже веков (XIX - начало XX вв.) // Интеллигенция и мир. 2005. № 1-2. С. 74-82; Пристанскова Н.И. Организация земской медицины в Российской империи в XIX веке // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. 2006. Т. 5. № 23. С. 70-73; Сорокина Т.С. Земская медицина - приоритет России // Земский врач. 2010. № 1 (1). С. 7-10; Смирнова Е.М. Становление земской санитарной организации в Ярославской губернии (к 150-летию земской медицины) // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. Т. 58. № 5. С. 54-56; Смирнова ^.МЗдравоохранение в земский период: взаимодействие органов власти и общественного самоуправления // Исторические, философские, политические и юридические науки, культурология и искусствоведение. Вопросы теории и практики. 2014. № 7-2 (45). С. 179-183; Полякова E.H. Становление системы здравоохранения в Уфимской губернии во второй половине XIX - начале XX века // Приволжский научный вестник. 2017. № 4 (68). С. 60-65; Куликова С.Г. Деятельность земства в области медицины и санитарии (на примере Московской и Тверской губерний) // Вестник Тверского государственного университета. Серия: История. 2019. № 1 (49). С. 19-34; Смирнова .Б.ММедицинское сообщество России в поисках профессиональной идентичности (XIX - начало XX века) // Современная научная мысль. 2020. № 2. С. 30-38.
4 Назаров В.В. Земская медицина в современной отечественной историографии // Клио. 2007. № 1 (36). С. 14-18; Горбачева Н.Г. Дореволюционная историография земского самоуправления в России // Вестник Пермского университета. 2008. № 7 (23). С. 46-54.
5 Frieden N.M. Russian Physicians in an Era of Reform and Revolution, 1856 - 1905. Princeton (NJ), 1981.
6 Hutchinson J.F. Politics and Public Health in Revolutionary Russia, 1890 - 1918. Baltimore (MD); Tondon, 1990.
7 Свод Законов Российской империи. Т. XIII. Санкт-Петербург, 1892.
С. 1-192.
8 Веселовский Б.Б. История земства за сорок лет. В 4 т. Т. 1. Санкт-Петербург, 1909. С. 411.
9 Веселовский Б.Б. История земства за сорок лет. В 4 т. Т. 1. Санкт-Петербург, 1909. С. 326.
10 Канелъ В.Я. Общественная медицина в связи с условиями жизни народа // История России в XIX веке. В 12 т. Т. 8. Санкт-Петербург, 1910. С. 169.
11 Московская медицинская газета. 1868. № 6-7. С. 53.
12 Лесков Н.С. Смех и горе // Лесков Н.С. Собр. соч. В 12 т. Т. 5. Москва, 1989. С. 93.
13 Смирнова ^.ММедицинское сообщество в социокультурном пространстве России XVII - начала XX века. Ярославль, 2020. С. 209, 210.
14 Фармаковский Н.В. Врачи и общество: Мысли врача по поводу «За-писокврача»Вересаева. Санкт-Петербург, 1902. С.81.
15 Московская медицинская газета. 1868. № 6-7. С. 58.
16 Успенский Н.В. Картины русской жизни. Санкт-Петербург, 1872. С. 289.
17 Веселовский Б.Б. История земства за сорок лет. В 4 т. Т. 1. Санкт-Петербург, 1909. С. 333, 334.
18 ЧеховА.П. A.C. Суворину. 16 августа 1892 г. // ЧеховА.П. Собр. соч. B12tT.11. Москва, 1963. С. 568.
19 Френкель З.Г. Записки и воспоминания о пройденном жизненном пути. Санкт-Петербург, 2009. С. 154.
20 Московская медицинская газета. 1868, № 6-7. С. 179.
21 ВестникЯрославского земства. 1873. № 15-16. Отд. 3. С. 30.
22 Полное собрание законов Российской империи: Собрание 2-е (ПСЗРИ-2). Т. XXXIX. Ч.1.№ 40458.
23 ЧеховА.П. Неприятность // ЧеховА.П. Собр. соч. В 12 т. Т. 6. Москва, 1962. С. 127, 128.
24 Свод Законов Российской империи. Т. XIII. Санкт-Петербург, 1905. С. 182.
25 Врачебная газета (Санкт-Петербург). 1909. № 12. С. 387.
26 Невский М.А. Очерк медицинской части Костромской губернии. Кострома, 1879. С. 150.
27 Российский государственный исторический архив (РГИА). Ф. 1287. Оп. 27. Д. 340. Л. 1-179.
28 Государственный архив Ярославской области (ГАЯО). Ф. 1150. Оп. 2. Д. 38. Л. 1-6.
29 Московская медицинская газета. 1868. № 43. С. 446.
30 Полное собрание законов Российской империи. Собрание 3-е (ПСЗРИ-З). Т. XVIII. Ч. 1. № 15871.
31 ГАЯО. Ф. 1150. On. 1. Д. 2154. Л. 4об., 5об., 38.
32 Государственный архив Костромской области (ГАКО). Ф. 135. On. 1. Д. 1316.Л. 13.
33 ПСЗРИ-З. Т. XVIII. Ч. 1. Санкт-Петербург, 1901. № 15537. С. 453.
34 Земско-медицинский сборник. Вып. 5. Москва, 1892. С. 52.
35 Врачебно-санитарный обзор Ярославского губернского земства. 1914. Вып. 1. Ярославль, 1914. С. 139.
36 Земско-медицинский сборник. Вып. 2. Москва, 1891. С. 53.
37 Френкель З.Г. Указ. соч. С. 154.
38 ВестникЯрославского земства. 1873. № 15-16. Отд. 3. С. 1.
39 Жбанков Д.Н. О деятельности санитарных бюро и общественно-санитарных учреждений в земской России: Краткий исторический обзор. Москва, 1910. С. 8, 9.
40 Там же. С. 9.
41 Брюхатое Л.ДЗначение «третьего элемента» в жизни земства // Юбилейныйземскийсборник. Санкт-Петербург, 1914. С. 193.
42 Протоколы IV съезда земских врачей Тверской губернии (в декабре 1874 года). Тверь, 1875. С. 32.
43 Земско-медицинский сборник. Вып. 3. Москва, 1891. С. 11.
44 Земец. Земство и врачи // Русский медицинский вестник. 1904. Т. VI. № 8. С. 277-285; № 9. С. 307-314.
45 Обзор деятельности земств по народному образованию, медицинской части, ветеринарной части и содействию экономического благосостояния населения. Санкт-Петербург, 1907. С.65.
46 Земско-медицинский сборник. Вып. 2. Москва, 1891. С. 52.
47 Труды VI съезда врачей и представителей земств Ярославской губернии. Т. 1. Ярославль, 1914. С. 9, 29.
48 Веселовский Б.Б. К вопросу о земских пенсионных и эмеритальных кассах. Пенза, 1910. С. 6.
49 Земец. Земство и врачи //Русский медицинский вестник. 1904. Т. VI. № 8. С. 278.
50 Мицкевич С.И. Записки врача-общественника. Москва; Ленинград, 1941. С. 131, 132.
51 ЖбанковД.Н. Указ. соч. С. 25-27.
52 Там же. С. 42.
53 Там же. С. 20.
54 Журнал Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. 1904. № 3. С. 179.
55 ЖбанковД.Н. Указ. соч. С. 41-43.
56 Четырнадцатый съезд земских врачей Тверской губернии: Протоколы и труды, 17 - 26 августа 1900 года. Тверь, 1901. С. 25-28.
57ЖбанковД.Н. Указ. соч. С. 17.
58 Там же. С. 24.
59 Земец. Земство и врачи // Русский медицинский вестник. 1904. Т. VI. №8. С. 281.
60 ЖбанковД.Н. Указ. соч. С. 27.
61 Hutchinson J.F. Politics and Public Health in Revolutionary Russia, 1890 - 1918. Baltimore (MD); London, 1990. P. 50.
62 БрюхатовЛ.Д. Указ. соч. С. 204.
63 ЖбанковД.Н. Указ. соч. С. 28-29.
64 Там же. С. 28.
65 Русский врач (Санкт-Петербург). 1906. № 19. С. 502.
66 Русский врач. 1906. №7. С. 216; № 10. С. 314; № 11. С. 345; № 15. С. 462; № 17. С. 524; № 19. С. 590; № 47. С. 1495.
67 Русский врач. 1906. № 27. С. 847.
68 Русский врач. 1906. № 34. С. 1069.
69 Русский врач. 1906. № 38. С. 1196.
70 Отчет о состоянии народного здравия и организации врачебной по-мощив Россииза 1896 - 1901 годы. Санкт-Петербург, 1905. С. 15.
Автор, аннотация, ключевые слова
Смирнова Елена Михайловна - докт. ист. наук, доцент, Ярославский государственный медицинский университет (Ярославль) ОЯСГО ГО: 0000-0002-4232-4631
smirnova.klio@mail.ru
В статье на основании архивных документов и разнообразных опубликованных материалов рассматривается малоисследованный в отечественной историографии аспект истории земской медицины - взаимные отношения земских органов и земских врачей. Взаимопонимание и плодотворное сотрудничество этих двух главных субъектов, действовавших в пространстве земской медицины, определяли успех в обеспечении населения доступной медицинской помощью в пореформенной России. Главная проблема заключалась в недооценке земскими органами сложности задач в сфере здравоохранения и нежелании привлекать врачей к их решению. Земские врачи, со своей стороны, в интересах оздоровления населения добивались повышения своего служебного статуса и улучшения своего материального положения. Кроме того, они стремились к равноправному партнерству с земскими органами.
В центре внимания автора - сложный и противоречивый процесс достижения консенсуса между земскими врачами и земскими органами по наиболее важным вопросам развития земской медицины: создание коллегиальных врачебных органов - съездов земских врачей, создание местных органов санитарного дела, а также отстранение земства от решения сугубо медицинских вопросов. Автор приходит к выводу, что отношения между земскими органами и земскими врачами складывались под влиянием общественно-политической обстановки в Российской империи, политических пристрастий деятелей земских органов и уровня компетентности их в вопросах здравоохранения, а также адекватной оценки врачами скромных финансовых возможностей земства.
Земство, самоуправление, земская больница, земский врач, санитария, государственная служба, общественная деятельность, антисемитизм, история медицины.
References (Articles from Scientific Journals)
1. Gorbacheva, N.G. Dorevolyutsionnaya istoriografiya zemskogo sa-moupravleniya v Rossii [Pre-Revolutionary Historiography of Zemstvo Self-Government in Russia.]. VestnikPermskogo universiteta, 2008, no. 7 (23), pp. 46-54. (In Russian).
2. Katsnelbogen, A.G. Obshchestvennaya i zemskaya meditsina v 60 - 80-e gg. XIX v. [Public and Zemstvo Medicine in the 1860s - 1880s.]. Klinicheskaya meditsina, 1988, vol. 66, no. 7, pp. 145-149. (In Russian).
3. Kulikova, S.G. Deyatelnost zemstva v oblasti meditsiny i sanitarii (na primere Moskovskoy i Tverskoy guberniy) [The Activities of the Zemstvo in the Field ofMedicine and Sanitation (From the Examples ofMoscow and Tver Provinces).]. Vestnik Tverskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Isto-riya, 2019, no. 1 (49), pp. 19-34. (In Russian).
4. Kuzmin, V.Yu. Roi vlasti i zemstva v stanovlenii otechestvennoy meditsiny XVII - nachala XX veka [The Role of the Government and the Zemstvo in the Formation of Russian Medicine from the 17th to the Early 20th Centuries.]. Izvestiya Rossiyskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta im. A.I. Gertsena, 2003, vol. 3, no. 5, pp. 242-252. (In Russian).
5. Nazarov, V.V. Zemskaya meditsina v sovremennoy otechestvennoy isto-riografii [Zemstvo Medicine in Contemporary Russian Historiography.]. Klio, 2007, no. 1 (36), pp. 14-18. (In Russian).
6. Polyakova, E.P. Stanovleniye sistemy zdravookhraneniya v Ufimskoy gubernii vo vtoroy polovine XIX - nachale XX veka [The Formation of the Health Care System in Ufa Province in the Second Half of the 19th - Early 20th Centuries.]. Privolzhskiy nauchnyy vestnik, 2017, no. 4 (68), pp. 60-65. (In Russian).
7. Pristanskova, N.I. Organizatsiya zemskoy meditsiny v Rossiyskoy imperii v XIX veke [The Organization of Zemstvo Medicine in the Russian Empire in the 19th Century.]. Izvestiya Rossiyskogo gosudarstvennogo pedagogicheskogo universiteta im. A.I. Gertsena, 2006, vol. 5, no. 23, pp. 70-73. (In Russian).
8. Salo, V.M. Deyatelnost zemstv po lekarstvennomu obespecheniyu nas-eleniya [The Work of the Zemstvos to Provide Medicines to the Population.]. Farmatsiya, 1982, vol. 31, no. 2, pp. 61-64. (In Russian).
9. Smirnova, E.M. Meditsinskoye soobshchestvo Rossii v poiskakh profes-sionalnoy identichnosti (XIX - nachalo XX veka) [The Russian Medical Community in Search of a Professional Identity (19th - Early 20th Centuries).]. Sovre-mennaya nauchnaya mysl, 2020, no. 2, pp. 30-38. (In Russian).
10. Smirnova, E.M. Stanovleniye zemskoy sanitarnoy organizatsii v Yaro-slavskoy gubernii (k 150-letiyu zemskoy meditsiny) [The Formation of the Zemstvo Sanitary Organization in Yaroslavl Province (On the 150th Anniversary of Zemstvo Medicine).]. Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii, 2014, vol. 58, no. 5, pp. 54-56. (In Russian).
11. Smirnova, E.M. Zdravookhraneniye v zemskiy period: vzaimodeystviye organov vlasti i obshchestvennogo samoupravleniya [Health Care in the Zem-
stvo Period: The Interaction of the Authorities and Public Self-Government.].
Istoricheskiye, filosofskiye, politicheskiye i yuridicheskiye nauki, kulturologiya i iskusstvovedeniye. Voprosy teorii i praktiki, 2014, no. 7-2 (45), pp. 179-183. (In Russian).
12. Sorokina, T.S. Zemskaya meditsina - prioritet Rossii [Zemstvo Medicine is a Priority for Russia.]. Zemskiy vrach, 2010, no. 1 (1), pp. 7-10. (In Russian).
13. Zhukova, L.A. Sotsialnyy status zemskoy meditsinskoy intelligentsii v Rossii na rubezhe vekov (XIX - nachalo XX w.) [The Social Status of the Zemstvo Medical Intelligentsia in Russia at the Turn of the Century (19th - Early 20th Centuries).]. Intelligentsiya i mir, 2005, no. 1-2, pp. 74-82. (In Russian).
(Monographs)
14. Frieden, N.M. Russian Physicians in an Era ofReform and Revolution, 1856 - 1905. Princeton (NJ): Princeton University Press, 1981, 378 p. (In English).
15. Hutchinson, J.F. Politics and Public Health in Revolutionary Russia, 1890 - 1918. Baltimore (MD); London: The John Hopkins University Press, 1990, 253 p. (In English).
16. Smirnova, E.M. Meditsinskoye soobshchestvo v sotsiokulturnom pros-transtve Rossii XVII - nachala XX veka [The Medical Community in the Socio-Cultural Space of Russia from the 17th to the Early 20th Centuries.]. Yaroslavl, 2020, 284 p. (In Russian).
17. Veselovskiy, B.B. Istoriya zemstva za sorok let. V 4 t. [Forty Years of Zemstvo History. In 4 vols.]. St. Petersburg, 1909, vol. 1, 724 p. (In Russian).
Author, Abstract, Key words
Elena M. Smirnova - Doctor of History, Associate Professor, Yaroslavl State Medical University (Yaroslavl, Russia)
ORCID ID: 0000-0002-4232-4631
smirnova.klio@mail.ru
On the basis of archive documents and various published materials, the article examines the interrelations between zemstvo administration and zemstvo doctors, which is an insufficiently researched subject in the history of zemstvo healthcare in Russian historiography. The mutual understanding of these two main parties in the area of zemstvo healthcare could account for the success in providing the population with available healthcare in the after-reform Russia. The key problem was caused by the zemstvo administration underestimating the complexity of tasks in the healthcare system and unwilling to engage doctors to participate in their implementation. Zemstvo doctors, in their turn, striving to improve the health of the population, fought for the promotion of their professional status and better economic conditions. Moreover, they sought equal partnership with zemstvo administration.
The author focuses on the complicated and controversial process of consensus achievement on the vital problems ofzemstsvo healthcare, for example, collegiate medical bodies, such as the assemblies of zemstvo doctors, local sanitation bodies, as well as the isolation of the zemstvo from tackling entirely medical issues. The author comes to the conclusion that the relations between zemstvo administration and zemstvo doctors were formed under the influence of socio-political situation in the Russian Empire, the political views of the zemstvo administration and their competency level in the area of healthcare, and the doctors' objective assessment of the Zemstvo's fairly modest financial means.
Zemstvo, self-government, zemstvo hospital, zemstvo doctor, sanitation, state service, public activity, anti-Semitism, history ofmedicine.
