CC BY
120
Результаты исследований
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12091
Возрастзависимые костно-мышечные заболевания как ведущий фактор риска падений
^ А.В. Наумов1, 2, Н.О. Ховасова1, 2, Д.В. Деменок2, В.И. Мороз2, М.М. Балаева1, О.Н. Ткачева1, 2
ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва Кафедра болезней старения Факультета дополнительного профессионального образования 2 ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр "
В статье представлены результаты обследования 125 пациентов гериатрического отделения (110 женщин (88%); средний возраст 75,66 ± 7,98 года), перенесших за последний год хотя бы 1 падение. Целью работы было изучение клинических особенностей возрастзависимых костно-мышечных заболеваний у пациентов, перенесших падения. Наиболее распространенными факторами риска падений оказались сенсорный дефицит, остеоартрит, хронический болевой синдром, падения в анамнезе, нарушения походки и баланса, страх падений. Представлены характеристики частоты, обстоятельств, последствий падений и их факторов риска, соматической патологии, заболеваний костно-мышечной системы. Разработан план врачебных интервенций по снижению риска падений и приведены основные правила обустройства домашнего быта для пожилых.
Ключевые слова: возрастзависимые костно-мышечные заболевания, пожилые пациенты, хроническая боль, профилактика падений, Хондрогард, Сустагард Артро.
Каждый 3-й человек старше 60 лет ежегодно переносит хотя бы 1 падение. И чем старше человек, тем выше распространенность падений и больше тяжесть их последствий [1]. При этом случившийся факт падения является одним из самых серьезных факторов риска повторных падений.
Падение — происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или на другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка [2]. Падения в пожилом и старческом возрасте тесно связаны с другими гериатрическими синдромами. Падения предотвратимы, профилактика падений
Контактная информация: Наумов Антон Вячеславович, nanton78@gmail.ru
является неотъемлемой частью ведения пациента пожилого и старческого возраста.
Падение — одна из ведущих причин травм, приводящих к госпитализации и инвалидности. Известно, что последствием каждой 10-й травмы является перелом, что способствует увеличению заболеваемости и смертности. Всё это значительно снижает функциональную автономность пожилого пациента, приводя к потере мобильности, ухудшению качества жизни, необходимости проживания в доме престарелых, и значимо увеличивает затраты здравоохранения [3].
По оценкам экспертов, 33% лиц в возрасте >65 лет имеют анамнез падений, при этом 50% из них падают более 1 раза в год [4]. Распространенность падений варьирует в зависимости от условий проживания пожилого человека и составляет от 0,3—1,6 на человеко-год при проживании дома до 3,6
Падения у пожилых пациентов
на коико-год при проживании в доме престарелых и 1—4 на коИко-год при нахождении в больнице [5]. У лиц >65 лет падения являются наиболее частоИ причиной травм и ведущей причиной смерти вследствие травматических повреждений. Смертность, связанная с падениями, увеличивается с возрастом, составляя от 50 на 100 000 населения в возрасте 65 лет и достигая 150 на 100 000 населения в возрасте 75 лет и 5252 на 100 000 населения в возрасте 85 лет [6].
Даже после неосложненных падений значительно уменьшается подвижность пожилых пациентов и повышается смертность: в 50% случаев после падений утрачивается способность к самостоятельному передвижению; у людей старше 85 лет 20% случаев смерти связаны с предшествующим падением. Частым последствием неоднократных падений является синдром страха повторного падения: сочетание депрессии, постоянной боязни упасть и других психологических расстройств. Даже при отсутствии травм могут развиться потеря уверенности в себе, социальная самоизоляция, дезориентация и чувство одиночества. Падение, не сопровождающееся физической травмой, тем не менее может привести к смерти в том случае, если пострадавший неспособен самостоятельно подняться и не имеет возможности позвать на помощь. Если пожилой человек пролежит на полу более 12 ч, возникают пролежни, состояние обезвоживания, гипотермия, пневмония и наступает смерть.
Профилактика падений — одна из важных проблем в современном стареющем обществе, и это реальная возможность предотвращения тяжелых последствий у пожилых людей [7]. Сложность определения интервенционных стратегий для снижения риска падений у лиц старших возрастных групп обусловлена многофакторной природой причин падений. Это определяет необходимость разработки комплексной программы по стратификации риска и профилактике падений [8].
Многофакторность причин падений объясняется взаимодействием биологических, поведенческих, средовых и социально-экономических факторов. Этиологические факторы падений включают внутренние (связанные с человеком и его болезнями) и внешние (связанные с дефектами безопасности окружающей среды) предрасполагающие факторы [9]. Вероятность падений у людей пожилого и старческого возраста, проживающих как дома, так и в доме престарелых, экспоненциально возрастает по мере увеличения числа воздействующих факторов риска, к которым можно отнести следующие:
• наличие падений в анамнезе, что ассоциировано с повышенным риском повторного падения;
• возраст: частота падений увеличивается с возрастом;
• пол: в менее пожилом возрасте частота падений среди мужчин и женщин одинаковая, однако в более старшей возрастной группе женщины падают чаще, чем мужчины, и у них намного выше вероятность возникновения переломов в результате падения;
• одинокое проживание: может быть связано с большими функциональными воз можностями, однако травмы и последствия падений могут быть тяжелее, особенно если пострадавший не может подняться с пола;
• применение лекарственных препаратов: прием бензодиазепинов в пожилом возрасте ассоциируется с повышением риска перелома шейки бедра и падений с постели во время сна на 44%. Риск падений значительно возрастает при приеме психотропных препаратов, антиаритмических средств класса 1а, дигоксина, диуретиков и седативных средств. По мере расширения доказательной базы для применения лекарственных средств в лечении хронических заболеваний количество назначаемых препаратов увеличивается. Значительное повышение риска падений при одновременном назначении
Результаты исследований
более 4 различных препаратов вне зависимости от их типа было продемонстрировано во всех касающихся этого вопроса исследованиях;
полиморбидность: сердечно-сосудистые заболевания, хронические обструктив-ные заболевания легких, депрессия и артрит — каждое из этих состояний ассоциируется с повышением риска падений на 32%. Распространенность случаев падений возрастает по мере увеличения бремени хронических болезней. Дисфункция щитовидной железы с гиперти-реозом, сахарный диабет и артрит, приводящие к нарушениям периферической чувствительности, также повышают риск падений. Распространенность среди населения случаев падений, обусловленных сердечно-сосудистыми нарушениями, неизвестна, однако у пострадавших от падений часто отмечается головокружение. В этой группе также нередко встречаются случаи депрессии и недержания мочи; нарушения двигательных функций и походки, которые непосредственно связаны с саркопенией (мышечной слабостью). В условиях значительного снижения физической силы, выносливости, мышечной работоспособности и ухудшения двигательных функций человек не в состоянии удержаться от падения. Мышечная слабость является значимым фактором риска падений, равно как и нарушения походки, равновесия или использование вспомогательных приспособлений для ходьбы. К повышению риска падений приводят любые функциональные нарушения нижних конечностей (снижение силы мышц, ортопедическая патология или нарушения чувствительности). Трудность вставания из сидячего положения также связана с повышенным риском падений; малоподвижный образ жизни: люди, подверженные падениям, обычно менее активны, и это может способствовать дальнейшему развитию атрофии мышц в результате их недостаточной тренировки.
Снижение в течение 14 дней повседневной физической активности вследствие заболевания ассоциируется с повышенным риском падений. Люди с пониженной активностью падают чаще, чем проявляющие умеренную или высокую активность в безопасных условиях; страх падений: практически 70% лиц, незадолго до опроса перенесших падение, и до 40% из тех, у кого таких случаев не было, сообщали о наличии страха падений. Снижение физической и функциональной активности ассоциируется с тревогой и страхом падения. До 50% людей, испытывающих страх падения, из-за этого ограничивают или полностью прекращают социальную и физическую активность. Страх падения и наличие случаев падения являлись прогностическими признаками по отношению друг к другу при наблюдении в течение 1 года; нарушения питания: низкий индекс массы тела, свидетельствующий о недостаточности питания, ассоциируется с повышенным риском падений; недостаточность витамина D3, которая особенно часто наблюдается у пожилых людей, проживающих в доме престарелых, и может вызывать нарушения походки, мышечную слабость, остеомаляцию и остеопороз;
нарушения когнитивных функций: они четко ассоциируются с повышением риска падений, даже при относительно незначительной их выраженности (не достигающей уровня глубокой деменции); нарушения зрения: снижение остроты, контрастной чувствительности, размера полей зрения, а также катаракта, глаукома и дегенерация пятна сетчатки — все эти факторы влияют на риск падений, равно как и ношение очков с бифокальными или мультифокальными линзами. Мультифокальные линзы нарушают глубинное восприятие пространства и контрастную зрительную чувствительность, что затрудняет своевременное обнаружение внешних препятствий;
Падения у пожилых пациентов
• состояние костной ткани: особую значимость риск падений приобретает у людей, страдающих остеопорозом, у которых падение с высоты своего роста приводит к периферическим переломам. У пациентов старше 60 лет при наличии риска падений следует проводить оценку 10-летнего риска остеопоротических переломов по шкале FRAX (Fracture Risk Assessment Tool — инструмент оценки риска перелома) с учетом показателей денситометрии и принимать решение о методах профилактики и лечения остео-пороза. Применяемые в настоящее время бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид, заместительная гормональная терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и др. не влияют на риск падений. В связи с этим необходим комбинированный подход к предупреждению переломов;
• патология стопы: искривления и бурситы в области большого пальца стопы, деформации других пальцев, язвы, деформации ногтей, а также боль в стопах при ходьбе создают дополнительные трудности в сохранении равновесия и повышают риск падений. Имеет значение также характер обуви.
Большинство экспертов-гериатров выделяют возрастзависимые костно-мышеч-ные заболевания как один из принципиальных факторов риска падений. Хроническая неспецифическая боль как следствие указанных заболеваний и функциональные нарушения, а также неадекватное лечение боли ассоциированы с целым рядом последствий для пожилых людей, включая более выраженные функциональные ограничения, склонность к падениям, замедленную реабилитацию, аффективные нарушения, ограниченную социализацию, нарушения сна, снижение аппетита. В итоге это приводит к увеличению бремени по уходу как для родственников, так и для общества в целом. В то же время применение лекарственных средств, хотя и снижает
указанные риски, также может само по себе служить источником осложнений.
Боли в суставах и спине представляются наиболее частыми причинами хронической боли и падений [10]. Хронический болевой синдром способствует повышению частоты первичных падений и в большей степени — вторичных падений [11]. Чем больше болевых зон, тем выше риск падений [12]. Одной из распространенных причин падений служит патология опорно-двигательного аппарата (атрофия и гипотрофия мышц, остеопороз, суставная патология) [13]. Как известно, лидером среди заболеваний суставов является остеоартрит (ОА). По данным европейской программы EPOSA (European Project on OSteoArthritis), в возрастной группе 60—70 лет ОА выявляется у 40% лиц, а в группе 80—85 лет — у 60% [14]. В ряде исследований показано, что ОА коленного сустава ассоциирован со снижением его функции, появлением боли и увеличением риска падений. Так, у 45% пациентов с ОА имело место по крайней мере 1 падение за прошедший год, а 75% пациентов с ОА сообщали о более редких эпизодах падений [15, 16]. Кроме того, боль в коленном и тазобедренном суставах приводит к прогрессированию саркопении, что также увеличивает риск падений у пожилых людей [17, 18].
Учитывая преобладание с возрастом ка-таболических процессов над анаболическими, а также действие общих факторов на изменения различных компонентов ске-летно-мышечной системы, оценивать эти изменения и влияние их на риск падений у пожилых пациентов необходимо в совокупности. Однако в доступной литературе мы не нашли исследований, в которых изучались бы комплексные изменения хрящевой, костной и мышечной ткани у пациентов с высоким риском падений и их влияние на развитие функционального дефицита.
Таким образом, целью исследования явилось изучение клинических особенностей возрастзависимых костно-мышечных заболеваний у пациентов, перенесших падения.
Результаты исследований
Материал и методы
Обследовано 125 пациентов гериатрического отделения (110 женщин (88%); средний возраст 75,66 ± 7,98 года), перенесших за последний год хотя бы 1 падение. Риск падений оценивали с использованием двух шкал — шкалы Морсе и шкалы самоТаблица 1. Факторы риска падений и частота их встречаемости у обследованных
Факторы риска Частота встречаемости, %
Нарушение зрения (катаракта, ангиопатия сетчатки), из них: 70,4
коррекция нарушений зрения с использованием очков 88,2
Гиподинамия 27,2
Остеоартрит 61,6
Падения в анамнезе 89,6
Хроническая боль 82,4
Нарушение равновесия 64,8
Депрессия 13,6
Одинокое проживание 44,8
Нарушение походки 36,0
Нарушение баланса 64,8
Ортопедическая патология 7,2
Когнитивные нарушения 39,2
Недержание мочи 36,0
Снижение мышечной силы (показатели динамометрии) 32,8
Прием диуретиков 23,2
Головокружение 36,0
Страх падений 42,4
Дефицит или недостаточность витамина D 13,6
Ортостатическая гипотония 7,2
Анемия 16,0
Прием антиаритмических препаратов 2,4
Прием дигоксина 1,6
Прием седативных и психотропных препаратов 8,8
оценки риска падений. Для выявления факторов риска падений всем пациентам проводились общеклинические обследования, комплексная гериатрическая оценка. Для характеристики возрастзависимых костно-мышечных заболеваний выполнялись рентгенологическое исследование суставов, динамометрия, тест вставания со стула, оценка риска остеопоротических переломов по шкале FRAX. Саркопения диагностировалась согласно алгоритму, разработанному европейским консенсусом специалистов по саркопении в 2018 г. [19]. Рентгеновская двухфотонная абсорбцио-метрия проводилась всем пациентам на аппарате GE Lunar. Оценка мышечной массы выполнялась при помощи специального приложения Total Body.
Результаты
Характеристика частоты, обстоятельств,
последствий падений и их факторов риска
Число падений в течение года составило 2,42 ± 1,90, более 2 падений случилось у 71 человека (56,8%). Часть падений произошла дома (44,8%), примерно такое же количество — на улице (42,4%), в 12,8% случаев пациенты падали как на улице, так и дома. По шкале самооценки риска падений высокий их риск выявлен в 104 случаях (83,2%), невысокий - в 21 (16,8%). При использовании шкалы Морсе получены несколько другие результаты: у 30 пациентов (24%) риска падений не было, у 64 (51,2%) был выявлен невысокий риск падений, у 31 (24,8%) — высокий риск. Разница в полученных данных, вероятно, может объясняться спецификой шкалы Морсе, которая предполагает оценку риска падений в лечебном учреждении.
При опросе 71 пациента с повторными падениями выяснилось, что ранее медицинские работники спрашивали о перенесенных падениях только у 21 пациента (29,6%), а коррекция факторов риска проводилась лишь у 10 (14,1%), что свидетельствует о недостаточном внимании к проб-
Падения у пожилых пациентов
леме падении у пожилых людей со стороны медицинских работников.
Результатом падений были как нетяжелые травмы (вывих — 2,4% случаев, ушиб — 58,4%), так и тяжелые (перелом — 10,4%, черепно-мозговая травма — 4%), потребовавшие госпитализации пациентов. В анамнезе у 41 пациента (32,8%) уже случались переломы в результате падений, из них у 13 (10,4%) — >2 переломов. Средний возраст пациентов на момент первого перелома составил 61 год. Структура локализации переломов представлена на рис. 1.
У всех пациентов оценивались факторы риска падений (табл. 1). В большинстве случаев у пациентов отмечалось сочетание факторов риска.
Характеристика соматической патологии
Среди соматической патологии наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания и компоненты метаболического синдрома: артериальная гипертония (92,8%), ишемическая болезнь сердца (30,3%), последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (18,4%), ожирение (50,4%), гиперхолесте-ринемия (32,8%), гиперурикемия (35,7%), сахарный диабет 2-го типа (22,4%). Кроме того, наблюдались заболевания щитовидной железы (38,4%), гинекологическая патология (38,2%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (86,7%), мочекаменная болезнь (16%). Несколько реже отмечались онкологические заболевания (15,2%), анемия (16%), хроническая обструктивная болезнь легких (8%), ранее перенесенный эпизод венозных тромбо-эмболических осложнений (3,2%), болезнь Паркинсона (5,6%).
Снижение функции почек разной степени выраженности наблюдалось в 98,4% случаев. При этом показатели скорости клубочковой фильтрации были незначительно снижены (60—89 мл/мин/1,73 м2) у 52 пациентов, умеренно снижены (30—59 мл/мин/1,73 м2) — у 68 и резко снижены (15—29 мл/мин/1,73 м2) —
Рис. 1. Структура локализации переломов (в анамнезе) у пациентов, перенесших падение.
у 3. Заболевания костно-суставной системы были представлены ОА у 77 пациентов (61,6%), из них 6 перенесли эндопротези-рование. В 39,2% случаев был диагностирован остеопороз, у 4 пациентов — ревматоидный артрит.
По поводу соматических заболеваний пациенты получали в среднем 4,39 ± 2,10 препарата, прием более 4 препаратов отмечен у 55 человек (44%). Наиболее часто пациенты принимали лекарственные препараты группы ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (34,4%), сартаны (28%), Р-блокаторы (47,2%), бло-каторы кальциевых каналов (27,2%), диуретики (23,2%), антиагреганты (50,4%), статины (26,4%), гипогликемические препараты (16,8%), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (12,8%), ингибиторы протонной помпы (21,6%). В редких случаях пациенты принимали антикоагулянты (5,6%), антиаритмические препараты (2,4%), дигоксин (1,6%), нитраты (6,4%), снотворные (4%), противопар-кинсонические (4%), слабительные препараты (7,2%), препараты кальция (7,2%), витамин D3 (8,8%).
Результаты исследований
Характеристика заболеваний костно-мышечной системы
Остеоартрит выявлен у 77 пациентов, перенесших падения (61,6%), в том числе ОА коленного сустава — у 23 (29,8%), тазобедренного сустава — у 32 (41,6%), генерализованный ОА — у 22 (28,9%). Были определены следующие рентгенологические стадии ОА по Kellgren—Lowrence: в 6 случаях (7,8%) — IV стадия (все пациенты перенесли эндопротезирование тазобедренного сустава), в 27 (35,1%) — III стадия, в 44 (57,1%) - II стадия.
При оценке базовой активности в повседневной жизни (индекс Бартел) было установлено, что пациенты с ОА нуждались в посторонней помощи при одевании в 10,4% случаев, при приеме ванны или посещении туалета — в 15,6%, при перемещении с кровати на стул — в 15,6%, при подъеме по лестнице — в 40,3%, при перемещении в пределах дома и вне дома — в 16,8%. Остеоартрит имел место у 66,2% пациентов
с хроническим болевым синдромом, характеристика которого представлена в табл. 2.
У 57,1% пациентов с ОА отмечалось отсутствие или значительное снижение физической активности: 8 пациентов указали на полное отсутствие физической активности, 12 человек говорили о ежедневной физической активности (пешие прогулки) продолжительностью менее 30 мин, 24 пациента отмечали какую-либо физическую активность реже 1 раза в неделю.
Как причину ограничения физической активности пациенты указывали:
• неустойчивость походки (32,5%);
• наличие хронической боли (24,7%);
• артрит (22,1%).
Для коррекции этих причин 25 пациентов использовали трость, 5 — костыли, 13 — ортопедические стельки или ортопедическую обувь, 1 — ходунки. В 13 случаях (16,9%) была выявлена гиперурикемия. Из них только 3 пациента получали алло-пуринол. При оценке 10-летнего риска
Таблица 2. Характеристика болевого синдрома у пациентов, перенесших падение
Параметры Интенсивная боль Неинтенсивная боль
(n = 26) (n = 76)
Средний балл по визуально-аналоговой шкале 80,00 ± 11,78 39,18 ± 13,57
Боль, абс. (%)
постоянная 17 (65,4) 29 (38,2)
непостоянная 9 (34,6) 47 (61,8)
в спине 9 (34,6) 34 (44,7)
в суставах 16 (61,5) 35 (46,1)
другие локализации 1 (3,8) 7 (9,2)
Невропатический компонент, абс. (%) 2 (7,7) 0
Психогенный компонент, абс. (%) 7(26,9) 3 (3,9)
Прием симптоматических препаратов, абс. (%)
быстродействующих 17 (65,4), из них 1 местно 40 (52,6), из них 4 местно
медленнодействующих 1 (3,8) 1 (1,3)
Терапия невропатии, абс. (%) 1 (3,8) 0
Терапия психогенного компонента, абс. (%) 2(7,7) 0
Лечебная физкультура, абс. 0 0
Возраст, годы
Рис. 2. Распределение 10-летнего риска остеопоротических переломов по шкале FRAX в зависимости от возраста.
остеопоротических переломов по шкале FRAX средний показатель составил 19,52% (рис. 2).
По результатам денситометрии остеопо-роз был диагностирован в 41,0% случаев, остеопения — в 66,7%. Остеопороз с патологическими переломами выявлен в 17,9% случаев. Антирезорбтивную терапию получали только 3 пациента. У большинства больных (51,2%) выявлен высокий 10-летний риск остеопоротических переломов (рис. 3).
У 24 пациентов (37,5%) с высоким риском переломов в анамнезе ранее уже имелись переломы, из них у 6 пациентов — повторные. У 7 пациентов перелом случился в течение последнего года. У 52 (41,6%) из 125 пациентов было <3 баллов по опроснику SARC-F (sluggishness, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs, falls — сила, помощь при ходьбе, вставание со стула, подъем по лестнице, падение), что исключает саркопению с большой долей вероятности и требует проведения скрининга саркопе-нии в динамике [19]. Более чем у половины пациентов (58,4%) оказалось >4 баллов по опроснику SARC-F, что потребовало про-
ведения динамометрии и теста со вставанием со стула для оценки мышечной силы.
По результатам этих тестов у 24 пациентов (31,5%) отмечались сниженные показатели динамометрии и увеличенное время, необходимое для осуществления 5 вставаний со стула, что позволило диагностировать вероятную саркопению. У всех 24 пациентов была снижена скорость ходьбы — менее 0,8 м/с, а также сумма баллов
60
50 40 30
л §
VO
о
о
а 20
£ 10
о
0-10 10-20
>20
10-летний риск переломов, %
Рис. 3. Распределение 10-летнего риска остеопоротических переломов по шкале FRAX у пациентов, перенесших падение.
Результаты исследований
по тесту SPPB (Short Physical Performance Battery — краткая батарея тестов физического функционирования) — менее 8, что свидетельствует о снижении мышечной функции.
В 12,5% случаев при выполнении двух-фотонной рентгеновской абсорбциомет-рии скелетно-мышечный индекс был ниже референтного значения, что является критерием диагностики снижения мышечной массы. Необходимо отметить, что у каждого 3-го пациента (28,5%), перенесшего падения, имело место сочетание хондропе-нии и саркопении, в 18,2% случаев — хон-дропении и остеопении, в 30,6% — сарко-пении и остеопении.
Таким образом, наиболее распространенными факторами риска падений оказались сенсорный дефицит, ОА, хронический болевой синдром, падения в анамнезе, нарушения походки и баланса, страх падения. У пациентов с падениями среди соматической патологии преобладали сердечно-сосудистые, костно-суставные заболевания и доброкачественная гиперплазия предстательной железы у мужчин. У 44% пациентов, перенесших падения, имела место по-липрагмазия.
У 57,1% пациентов с ОА полностью отсутствовала или была значительно снижена физическая активность, что свидетельствует о невыполнении современных рекомендаций по лечению ОА. У 66,2% пациентов с ОА отмечался хронический болевой синдром. Более чем у 50% пациентов имелся высокий риск остеопоротических переломов, из них лишь в 5% случаев была назначена антирезорбтивная терапия. У 31,5% пациентов с падениями вероятным было наличие саркопении, при этом никто из них не получал витамин D3.
План врачебных интервенций по снижению риска падений
Наиболее общими рекомендациями по снижению риска падений, одобренными Всемирной организацией здравоохранения
(ВОЗ), являются указания на необходи-
мость осуществления комплекса мер по снижению риска падений с обязательным включением следующих стратегий (в скобках указан уровень доказательности):
1) тренировка походки и рекомендации по правильному использованию вспомогательных приспособлений (А);
2) ревизия списка назначенных лекарственных препаратов и внесение изменений, особенно если речь идет о психотропных препаратах (А);
3) снижение дозы или отмена психотропного препарата (В);
4) программы физических упражнений с тренировкой равновесия (А);
5) лечение ортостатической гипотен-зии (В);
6) адекватное лечение имеющихся заболеваний, включая сенсорный дефицит, заболевания, увеличивающие риск падений (ОА, остеопороз, дорсопатии и пр.), сердечно-сосудистые нарушения и аритмии (В);
7) устранение дефектов безопасности окружающей среды (С);
8) назначение витамина D3 (А).
Адекватная коррекция гериатрических синдромов является принципиальной основой не только увеличения продолжительности жизни пациентов, но и существенного снижения риска падений. Как видно из приведенного выше анализа данных пациентов, перенесших падения, наиболее частым гериатрическим синдромом является хронический болевой синдром. Реабилитация при лечении болевого синдрома направлена на то, чтобы помочь пациенту быть более независимым и выполнять повседневные нагрузки, а также на адаптацию к потере физических, психологических или социальных навыков. Оценка нарушений повседневной активности помогает определить степень дисфункции и разработать направления мероприятий по реабилитации. Задачами реабилитации являются стабилизация состояния после основных нарушений и профилактика/предотвращение последующих
Падения у пожилых пациентов
травм, снижение восприятия боли через мультидисциплинарный подход, лечение функциональной недостаточности и стимуляция адаптации к имеющимся проблемам.
В рекомендациях ВОЗ отмечается значительное совпадение между назначениями при хронической боли в гериатрии и болевым синдромом при злокачественных новообразованиях. Для лечения болевого синдрома ВОЗ рекомендует прием препаратов по часам (например, каждые 3—6 ч), индивидуальный подбор способа введения лекарственных средств для каждого пациента и, наконец, использование модифицированной " анальгетической лестницы", предусматривающей ступенчатый подход к назначению препаратов по мере их эффективности в зависимости от интенсивности боли.
У пациентов с высоким риском падений назначение НПВП относится к терапии второго ряда или рекомендовано их использование по потребности ввиду высокого риска развития нежелательных явлений, неблагоприятного профиля сердечно-сосудистой, почечной и желудочно-кишечной безопасности у этой категории пациентов [20]. Кроме того, большинство НПВП увеличивают риск падений [21]. Не рекомендовано использовать парацетамол в качестве препарата монотерапии болевого синдрома, однако комбинированная терапия парацетамолом и НПВП может рассматриваться как метод интенсификации обезболивающей терапии при строгом монитори-ровании функции печени и почек [22].
При рецидивирующих болевых синдромах у пациентов с полиартрозом, кокс-артрозом, гонартрозом, дорсопатиями (вследствие дегенеративных изменений костно-суставных структур позвоночника) рекомендовано рассмотреть возможность назначения препаратов из группы симптоматических медленнодействующих средств, которые, строго говоря, могут использоваться как адъювантные препараты, назначение которых регламентировано "анальгетической лестницей".
Адъювантную терапию следует назначать во всех случаях для повышения аналь-гетического действия других препаратов. С целью определения наилучшего режима терапии для конкретного пациента нередко требуется подбор препаратов. Наиболее часто используемыми симптоматическими медленнодействующими препаратами являются хондроитина сульфат (ХС) и глюко-замина сульфат (ГС).
В недавно опубликованном метаанализе стандартизованная разность средних при использовании ХС составила —0,63 (95% доверительный интервал —0,91 ... —0,35) при значительном уровне гетерогенности результата (I2 = 94%) [23]. Авторы объясняют гетерогенность результатов неоднородностью происхождения субстанций препаратов, эффективность которых оценивалась в рандомизированных клинических исследованиях. Так, в исследованиях с фармакопейными субстанциями наблюдался более позитивный результат. К схожему выводу приходят и другие авторы, проводившие подобные анализы [24].
В метаанализе G. Нопуо й а1., упомянутом выше, также приводятся интересные заключения по гетерогенности результатов рандомизированных клинических исследований в отношении эффективности ХС. Авторы отмечают менее выраженный эффект ХС при одновременном приеме с некоторыми пероральными НПВП, тогда как в исследованиях без применения НПВП эффект оказывался большим [23]. В то же время использование пероральной формы ГС (Сустагард Артро) значительно увеличивает противовоспалительный эффект НПВП, что усиливает анальгетический потенциал комбинации [25].
В отечественной практике представлены фармакопейные субстанции как в пер-оральных, так и в парентеральных формах. Инъекционные формы ХС (Хондрогард) и ГС (Сустагард Артро) имеют целый ряд преимуществ при стартовом назначении в случаях обострений хронической боли в суставах и спине при ОА. Это обусловлено
Результаты исследований
более быстрыми темпами достижения пиковых концентраций в крови, что прямо пропорционально концентрации препарата в синовиальной жидкости.
В исследовании Г.И. Гулиевой было продемонстрировано, что повторные курсы препарата Хондрогард в течение года оказывали положительное действие на симптомы ОА, как клинические, так и рентгенологические [26]. Отмечены достоверные различия в количестве больных с рентгенологическим прогрессированием ОА в основной группе (в которой пациенты получали курсы по 20 инъекций Хондрогар-да каждые 6 мес) и контрольной в разные сроки наблюдения (через 6, 12, 18 мес), что свидетельствует о влиянии Хондрогарда на патогенетические механизмы прогресси-рования ОА. Эффективность Хондрогарда имеет прямую зависимость от длительности применения и стадии ОА (наиболее оптимальным является назначение препарата при ранних рентгенологических стадиях).
В исследовании Л.И. Алексеевой и соавт. при применении препарата Хондрогард наблюдался достоверный симптоматический эффект, который включал уменьшение боли, скованности и улучшение функциональных показателей [27]. Авторы рекомендуют в качестве терапии лицам, страдающим ОА, курс инъекционного ХС (Хондрогард) как первого средства, оказывающего наиболее быстрый эффект, с последующей заменой его на пероральные формы.
В современной отечественной литературе представлен целый ряд комплексных методик обезболивания с использованием Хондрогарда. Показано, что начало терапии с внутрисуставных инъекций Хондро-гарда с последующим продолжением внутримышечного введения препарата оказывает достоверно больший анальгетический эффект в сравнении с одним только курсом внутримышечных инъекций [28]. Исследователями отмечено, что изучаемый препарат при любом способе введения (внутримышечный или комбинированный) быстро
и эффективно уменьшает болевой синдром и скованность, улучшает функциональное состояние суставов и при этом является безопасным.
Другими авторами доказано, что комплексное использование низкоинтенсивного лазерного излучения и курса препарата Хондрогард у пациентов с ОА и сердечно-сосудистой патологией в более короткие сроки уменьшает суставной болевой синдром, улучшает параметры артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также позволяет снизить курсовые дозы НПВП и минимизировать их побочные эффекты [29].
В нашей собственной работе продемонстрирована большая эффективность интермиттирующей схемы терапии ХС (Хондрогард 2,0 № 20 через день) и ГС (Сустагард Артро 3,0 № 20 через день) в сравнении с традиционным лечением НПВП (в режиме "по потребности") при рецидиве хронической боли в суставах и спине у коморбидных больных [30]. Более выраженные снижение степени функциональной недостаточности и улучшение качества жизни позволяют рекомендовать широкое внедрение в клиническую практику этого метода для терапии рецидива хронической боли.
Оценка социального статуса должна быть многофакторной и включать различные аспекты быта, взаимоотношения в семье и социальный статус семьи, наличие дружеских связей, хобби, занятий, входящих в понятие когнитивного тренинга, полноценность и разнообразие питания, обустройство дома, знание правил безопасности при высоком риске падений.
Основными правилами устройства домашнего быта для пожилых людей являются подбор высоты мебели, устойчивая мебель, установка поручней, нескользящие напольные покрытия, отсутствие препятствий на пути в виде проводов, мебели, ковров, предметов украшения интерьера и т.п., достаточное освещение, контраст-
Падения у пожилых пациентов
ные маркировки, особенно на лестницах и ступенях.
Одним из интересных направлений в терапии пожилых людей являются когнитивно-поведенческие тренинги и когнитивные методы активации. К ним следует отнести занятия творчеством, особенно связанные с мелкой моторикой, прослушивание музыки, встречи с друзьями, походы в театр, на концерты, участие в городских программах активного долголетия, группо-
вые и компьютерные игры, групповое чтение и пр.
Внедрение указанных активностей в общую программу профилактики падений в пожилом возрасте не только повышает мотивацию пациента, но и улучшает исходы реализации программы.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Age-Related Musculoskeletal Diseases as the Leading Risk Factor for Falls
A.V. Naumov, N.O. Khovasova, D.V. Demenok, V.I. Moroz, M.M. Balaeva, and O.N. Tkacheva
The article presents the results of examination of 125 patients of geriatric department aged 75.66 ± 7.98 years (110 females, 88%) who experienced at least one fall during last year. The study was aimed to investigate clinical features of age-related musculoskeletal diseases in patients after falls. The most common risk factors for falls were sensory deficits, osteoarthritis, chronic pain, history of falls, gait and balance disturbances, fear of falls. The authors provide characteristics of frequency, circumstances, consequences of falls and their risk factors, somatic pathology, musculoskeletal diseases. A plan of medical interventions to reduce the risk of falls was developed and the basic rules for arranging home life for elderly patients were given.
Key words: age-related musculoskeletal diseases, elderly patients, chronic pain, prevention of falls, Chondroguard, Sustaguard Artro.
