CC BY
65
Случай из практики
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11990
Патологический перелом при постменопаузальном остеопорозе: клиническое наблюдение
^ В.Н. Ларина1, К.В. Глибко1' 2, И.И. Чукаева
1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 13" Департамента здравоохранения города Москвы
В статье представлено клиническое наблюдение пациентки 69 лет с остеопорозом, осложнившимся малотравматичным переломом. Рассматриваются возможные факторы риска развития остеопороза и падений, необходимость оценки 10-летнего риска переломов с помощью алгоритма FRAX с целью своевременного выявления женщин пожилого возраста с высоким риском развития переломов и разработки дальнейшей тактики ведения. Ключевые слова: постменопаузальный остеопороз, перелом, алгоритм FRAX.
На сегодняшний день остеопорозом страдает более 200 млн. человек во всем мире. В ближайшие 20 лет ожидается увеличение количества случаев заболевания более чем в 2 раза. Согласно данным Российской ассоциации по остеопорозу, в нашей стране распространенность остеопороза составляет 34% у женщин и 27% у мужчин, остеопении — 43 и 44% соответственно [1].
Особенно подвержены развитию остео-пороза женщины в постменопаузальном периоде. Недостаток эстрадиола способствует торможению дифференцировки юных остеобластов, процесса синтеза коллагена, увеличению активности и количества остеокластов, снижению секреции кальцитонина, повышению чувствительности костной ткани к резорбтивному действию паратиреоидного гормона. Дефицит эстрогенов повышает выработку ряда локальных факторов роста, провоспали-тельных цитокинов (в частности, фактора некроза опухоли а), оказывает повреждающее действие на функцию эндотелия,
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
скелетную мускулатуру (с развитием мио-патии) и снижает выработку остеопротеге-рина [2].
Остеопротегерин (представитель суперсемейства рецепторов фактора некроза опухоли а) продуцируется сосудистыми глад-комышечными клетками и остеобластами, выполняя функцию рецептора-посредника ("приманки") для RANKL (receptor activator of nuclear factor kB ligand — лиганд рецептора активатора ядерного фактора kB) — цитокина, способствующего диф-ференцировке и активации остеокластов и, возможно, остеобластов [3]. Помимо этого с возрастом снижается способность стро-мальных клеток костного мозга дифференцироваться в остеобласты и повышается их дифференцировка в жировые клетки (ади-поциты). Ряд метаболических нарушений, происходящих в процессе старения организма (например, сахарный диабет, изменение питания и др.), также способствуют дисфункции остеобластов, последующему катаболизму костной ткани, нарушению ее микроархитектоники и возникновению остеопоротических переломов [4].
Постменопаузальный остеопопоз
Риск переломов костей скелета на протяжении жизни у мужчин составляет 13—22%, у женщин — 40—50%, но после наступления менопаузы начинается ускоренная потеря костной массы, достигая у женщин 2—5% в год, в то время как у мужчин эта потеря в течение жизни составляет 0,4—1,2% в год. Клиническое значение остеопороза определяется высоким риском переломов костей скелета и их последствиями, такими как инвалидность, необходимость в длительном уходе и зависимость от посторонней помощи. Переломы при остеопорозе возникают при минимальной травме (падение с высоты собственного роста или еще меньшая травма), но вероятен и атравма-тический генез. Помимо перечисленного переломы костей скелета рассматриваются в качестве факторов, ассоциированных с возникновением повторных переломов [5].
Согласно мировой статистике, переломы костей скелета вследствие остеопороза имеют место у 35 млн. женщин в возрасте старше 50 лет, в том числе у 13,9 млн. жительниц европейского региона, у 9,0 млн. жительниц западного региона Тихого океана, у 6,4 млн. жительниц Америки, у 4,5 млн. жительниц юго-восточной Азии, у 0,8 млн. жительниц востока Средиземноморья и у 0,2 млн. жительниц Африки [6]. Наиболее часто при остеопорозе наблюдаются переломы тел позвонков, лучевой и бедренной костей. К сожалению, переломы тел позвонков не всегда проявляются клинически, в то время как переломы лучевой и бедренной костей довольно болезненны, приводят к снижению функциональной активности и нередко требуют госпитализации [7].
Одной из главных проблем остеопоро-за является его поздняя диагностика из-за бессимптомного течения на протяжении длительного периода. В связи с отсутствием явных клинических симптомов на ранних стадиях развития заболевания встает вопрос о необходимости своевременного и активного обследования пациента для выявления остеопороза. Основная задача этой статьи — привлечь внимание врачей, в
первую очередь терапевтов и врачей общей практики амбулаторного звена, к выявлению и оценке факторов риска остеопороза у женщин пожилого возраста, что позволит своевременно выбрать эффективные методы его профилактики и лечения.
Клиническое наблюдение
Пациентка В., 69 лет, поступила в неврологическое отделение городской клинической больницы № 13 в июле 2017 г. с жалобами на интенсивную боль в шейном и грудном отделах позвоночника, боль и тяжесть между лопаток, усиливающиеся при ходьбе и длительной статической нагрузке, которые беспокоили ее в течение 1 нед.
Впервые боль в позвоночнике появилась 3 года назад после падения на спину на улице в зимнее время (было скользко, потеряла равновесие). Обратилась за помощью в травмпункт, где был поставлен диагноз: закрытый перелом лучевой кости в типичном месте. Через 1 мес после падения появились боли в грудном отделе позвоночника, по месту жительства был поставлен диагноз дорсопатии с мышечно-тоническим болевым синдромом, в связи с чем наблюдалась у невропатолога поликлиники. Неоднократно проводились курсы лечения нестероидными противовоспалительными препаратами и миорелаксантами, физиотерапевтические процедуры с положительным эффектом; 1 мес назад боль усилилась, не купировалась при помощи общепринятой терапии, что заставило пациентку обратиться к терапевту поликлиники. Учитывая интенсивный болевой синдром, пациентке была экстренно проведена рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях. По результатам исследования обнаружен компрессионный перелом позвонка ТИ8, деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника, антелистез позвонка С5 (рис. 1). В связи с переломом и острым болевым синдромом госпитализирована в неврологическое отделение городской клиниче-
Случай из практики
Рис. 1. Рентгенограмма позвоночника пациентки В. в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
ской больницы № 13 для обследования и лечения.
Анамнез жизни: пациентка имеет высшее образование, работает архивариусом, ведет малоподвижный образ жизни, естественная менопауза 20 лет. Факторы риска: курит 5 сигарет в день на протяжении 15 лет, ал-
Таблица 1. Клинический анализ крови
Показатель Значения от 19.07.2017 г. Референсные значения
Гемоглобин, г/л 126,0 120,0-140,0
Эритроциты, х1012/л 3,92 3,90-4,70
Лейкоциты, х109/л 9,6 4,5-10,4
Гематокрит, % 37,1 36,0-42,0
Среднее 32,0 27,0-31,0
содержание гемоглобина
в эритроците, пг
Средний объем 95,0 80,0-100,0
эритроцита, фл
Тромбоциты, х109/л 221,0 150,0-400,0
Лимфоциты, % 21,5 19,0-37,0
Нейтрофилы, % 70,3 48,0-78,0
Эозинофилы, % 1,1 0,5-5,0
Скорость 22,0 2,0-20,0
оседания
эритроцитов, мм/ч
коголь не употребляет. Заболевания опорно-двигательного аппарата у ближайших родственников отрицает. У матери пациентки в 67 лет был перелом бедренной кости (падение с высоты собственного роста).
Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения I функционального класса, хроническая сердечная недостаточность I функционального класса; атеросклероз брахиоцефаль-ных артерий; хроническая ишемия головного мозга I—II степени, недостаточность гемодинамики в вертебробазилярной артериальной системе; хронический аутоиммунный тиреоидит, клинический эутиреоз; теносиновит ротаторной манжетки правого плеча, правосторонний вертельный бурсит, функциональная недостаточность I степени; комбинированное плоскостопие II степени, оперативная коррекция hallux valgus справа от 2007 г.
При поступлении состояние средней тяжести, обусловленное выраженным болевым синдромом, который усиливался при движении в шейном и грудном отделе позвоночника. При осмотре обращало на себя внимание изменение осанки. Масса тела 68 кг, рост 176 см, индекс массы тела 21,95 кг/м2, температура тела 36,4°С.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной влажности, обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, частота дыхания 16 в 1 мин. Тоны сердца умеренно приглушенные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 72 в 1 мин, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика сохранена. Мочеиспускание свободное. Неврологический статус: сознание ясное, речь не нарушена, менингеальных симптомов нет. Фотореакция сохранена. Чувствительность на лице сохранена. Пареза конечностей нет. Координаторные пробы выполняет неуверенно с двух сторон. В позе Ромберга в сторону не отклоняется. Болезненность при пальпации паравер-
Постменопаузальный остеопопоз
тебральных точек и перкуссии отростков на уровне позвонков С7—ТИ10, ограничение движений в стороны, вперед—назад в шейном отделе позвоночника. Положительный симптом Нери верхний.
Клинический и биохимический анализ крови без особенностей, показатели кальция и фосфора в пределах референсных значений (табл. 1 и 2). Обращал на себя внимание низкий уровень витамина D. Общий анализ мочи без отклонений от нормы.
Консультация ревматолога в отделении: постменопаузальный остеопороз тяжелой степени, перелом позвонка ТИ8; дефицит витамина D.
На основании данных анамнеза, клинической картины, результатов лаборатор-но-инструментальных методов исследования был поставлен диагноз: дорсопатия шейно-грудного отдела позвоночника; спондилоартроз; дорсальные протрузии межпозвонковых дисков на уровне позвонков последствия перелома тела позвонка ТИ8 (2016 г.); вторичный мышечно-тонический синдром; цервикокраниалгия; торакалгия.
Обсуждение
Диагностика первичного остеопороза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Решающее значение имеют женский пол, старший возраст, наступление менопаузы (естественной или хирургической). Особенно важно установление факта наличия переломов в анамнезе и их локализации.
Плотность кости не ассоциируется с клиническими проявлениями, а уменьшение ее массы до возникновения переломов, как правило, протекает бессимптомно. В связи с этим первостепенное значение приобретает выявление факторов риска развития остеопороза, особенно на доклинической стадии (табл. 3) [1].
У пациентки имелись следующие факторы риска развития остеопороза и переломов:
Таблица 2. Биохимический анализ крови
Показатель Значения от 19.07.2017 г. Референсные значения
Глюкоза, ммоль/л 4,9 3,5-5,5
Холестерин, ммоль/л 5,12 3,08-5,18
Общий белок, г/л 68,5 66,0-87,0
Мочевина, ммоль/л 7,0 1,7-8,3
Креатинин, мкмоль/л 49,0 44,0-80,0
Билирубин общий, мкмоль/л 6,6 3,0-19,0
АСТ, ЕД/л 15,0 0,0-31,0
АЛТ, ЕД/л 14,0 0,0-33,0
Триглицериды, ммоль/л 0,4 0,0-2,3
ХС ЛПВП, ммоль/л 2,08 1,16-2,38
ХС ЛПНП, ммоль/л 0,18 0,00-0,90
Ионизированный кальций, ммоль/л 1,28 1,13-1,32
Неорганический фосфор, ммоль/л 1,18 0,81-1,45
Паратиреоидный гормон, пг/мл 38,7 12,0-88,0
Витамин D (25(OH)D3), нг/мл 12,5 >30
• европеоидная раса;
• женский пол;
• возраст старше 65 лет;
• менопауза;
• семейный анамнез остеопороза, в частности перелом шейки бедра у матери;
• недостаточная физическая активность;
• курение;
• предшествующие остеопоротические переломы костей скелета.
Уровень витамина D (25(ОН^3) у пациентки составил 12,5 нг/мл (норма >30 нг/мл), что более чем в 2 раза меньше нижней границы нормы. Таким образом, у пациентки имел место дефицит витамина D, что также является фактором риска развития остеопороза.
Случай из практики
Таблица 3. Ключевые факторы риска остеопоро-за и переломов костей
• Низкая минеральная плотность кости
• Женский пол
• Старший возраст
• Низкий индекс массы тела
• Переломы бедра у родственников в анамнезе
• Предшествующие остеопоротические переломы костей
• Гипогонадизм у мужчин и женщин
• Пероральный прием глюкокортикостероидов >5 мг/сут более 3 мес
• Недостаточная физическая активность
• Курение (в настоящее время)
• Злоупотребление алкоголем (3 порции в сутки и/или более)
• Ревматоидный артрит
• Недостаточное потребление кальция
• Дефицит витамина D
• Снижение клиренса креатинина и/или скорости клубочковой фильтрации
• Длительная иммобилизация пациента (постельный режим более 2 мес)
Наличие нескольких факторов риска и переломов в анамнезе имеет кумулятивный характер, а при увеличении их числа риск остеопороза и связанных с ним переломов возрастает. Еще в 2004 г. в крупном мета-анализе, включавшем примерно 45 тыс. женщин с малотравматичными переломами в анамнезе, было установлено удвоение
риска последующих переломов в сравнении с женщинами аналогичного возраста, но без наличия переломов [8]. Впечатляющей выглядит информация, согласно которой практически у каждой 5-й женщины (19,2%) с компрессионным переломом тел позвонков в течение ближайшего года возникает повторный перелом.
Независимо от наличия остеопороза риск переломов увеличивают падения, особенно в пожилом и старческом возрасте. Снижение минеральной плотности кости (МПК) на 1 стандартное отклонение по данным двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) увеличивает вероятность развития остеопороза в 2,5 раза, а падение на бок — вероятность перелома бедра в 3—5 раз [9]. В связи с этим целесообразно отдельно выявлять факторы риска падений, что необходимо делать в амбулаторно-поликлинических условиях (табл. 4).
Следует обратить внимание на то, что выраженность нейромышечной недостаточности находится в прямой связи с минерализацией кости. Одновременно со снижением плотности кости наблюдается уменьшение мышечной силы, дегенерация мышечных волокон, что приводит к нейро-мышечной слабости, нарушению походки, потере устойчивости тела в пространстве. В сочетании с замедленной реакцией эти нарушения приводят к падениям, обуслов-
Таблица 4. Факторы риска падений
Группа факторов Перечень
Медицинские Старческий возраст, нарушения зрения и вестибулярного аппарата, саркопения, склонность к ортостатической гипотонии, нарушения ритма и проводимости сердца, депрессия и тревожность, гипогликемия, прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение равновесия, дефицит витамина D, плохое питание, падения в анамнезе
Неврологические Болезнь Паркинсона, энцефалопатия, кифоз, нарушения равновесия и походки, головокружение, эпилепсия, двигательные нарушения (инсульт, мышечные заболевания и др.)
Окружающей среды Отсутствие удобных поручней/держателей в ванных и туалетных комнатах, неудобная обувь, ходьба по неровной поверхности, скользкий пол, половики и другие препятствия на полу, недостаточное освещение, протянутые провода и др.
Постменопаузальный остеопопоз
Рис. 2. Расчет 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов и переломов проксимального отдела бедра у той же пациентки при помощи шкалы FRAX, валидиро-ванной для России.
ленным, как правило, не обмороками, а локомоторными расстройствами [10].
Если проанализировать факторы риска падений, то у нашей пациентки действительно имелись некоторые из них: старший возраст, дефицит витамина D, падения в прошлом. К сожалению, как представлено в клиническом наблюдении, у пациентки не оценивались факторы риска развития остеопороза, переломов костей скелета и падений, а также не проводился скрининг остеопороза, хотя согласно современным рекомендациям скрининг остеопороза рекомендовано проводить у всех женщин в постменопаузальном периоде. Помимо этого скринингу подлежат мужчины в возрасте 50 лет и старше и лица, перенесшие переломы при минимальной травме.
Для простоты скрининга в рутинной практике специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предложен минутный тест оценки риска развития остеопороза, согласно которому наличие
хотя бы одного положительного ответа требует решения вопроса о проведении денси-тометрического исследования и профилактических мероприятий (табл. 5).
Помимо этого рабочей группой ВОЗ в 2008 г. был разработан скрининговый метод оценки 10-летнего риска переломов у лиц в возрасте от 40 до 90 лет при помощи шкалы FRAX (Fracture Risk Assessment Tool — инструмент для оценки риска перелома), который учитывает факторы риска независимо от наличия или отсутствия данных о МПК [11]. На основании определения 10-летнего абсолютного риска переломов у пациентки порог вмешательства соответствовал высокой вероятности переломов (более 20% для основных остеопоротических переломов и более 3% для перелома бедра) и требовал назначения антиостеопо-ротической терапии (рис. 2).
Пациентке не был своевременно поставлен диагноз остеопороза, и только рентгенологическая картина перелома по-
Случай из практики
Таблица 5. Минутный тест оценки риска развития остеопороза
Перечень вопросов
• Не было ли у ваших родителей переломов шейки бедра, возникших после незначительной травмы или падения?
• Были ли у вас переломы костей, возникшие после незначительной травмы или падения?
• Принимали ли вы глюкокортикостероиды в таблетках в течение более 3 мес?
• Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?
• Злоупотребляете ли вы алкоголем?
• Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?
• Страдаете ли вы частыми поносами, связанными с такими заболеваниями, как целиакия и болезнь Крона?
Для женщин
• Наступила ли у вас менопауза раньше 45 лет?
• Прекратились ли у вас менструации более 12 мес назад?
Для мужчин
Имеется ли у вас эректильная дисфункция, снижение либидо или другие проблемы, связанные с низким уровнем тестостерона?
звонка позволила его выявить. Несвоевременность диагностики остеопороза можно объяснить особенностью переломов тел позвонков, которая заключается в их длительном бессимптомном течении. Данные исследований и реальный практический опыт свидетельствуют о том, что наличие в анамнезе малотравматичных рентгенологически подтвержденных переломов, даже бессимптомных, служит признаком изменения структуры и снижения прочности кости. В связи с этим диагноз остео-пороза может быть установлен не только при проведении ДРА позвоночника и/или бедра на основании измерения МПК, но и клинически, на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме. А наличие перелома при минимальной травме достаточно для постановки диагноза тяжелого остеопороза и назначения лечения даже без проведения ДРА или
оценки риска по FRAX, что также не было сделано у этой пациентки.
На сегодняшний день ДРА служит "золотым стандартом" в выявлении остеопороза из-за низкой лучевой нагрузки, приемлемой себестоимости и краткого времени для сканирования пациента. Этот метод позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПК в наиболее важных с точки зрения риска остеопоротических переломов участках скелета — позвоночнике и проксимальной части бедренной кости.
Наиболее приемлемым методом оценки МПК является использование Т-критерия, который представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы у молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно снижению костной массы при увеличении возраста. Значение стандартного отклонения МПК по Т-критерию менее —1 расценивается как норма, от —1 до —2,5 — как остеопения, от —2,5 и выше — как остеопороз. Исследование МПК помогает установить диагноз остеопороза, оценить тяжесть и риск переломов.
Рентгенография проводится с целью исключения переломов позвонков и костей периферического скелета, а лабораторные методы исследования необходимы для дифференциальной диагностики первичного остеопороза и других метаболических заболеваний скелета.
Целью лечения остеопороза является увеличение или стабилизация МПК для снижения частоты переломов как причины болевого синдрома, обездвиживания, госпитализации, инвалидности и необходимости постороннего ухода.
Показания для медикаментозного лечения остеопороза:
1) подтвержденный диагноз остеопороза по критериям ВОЗ при помощи ДРА;
2) наличие перелома при минимальной травме;
Постменопаузальный остеопороз
3) высокий риск перелома при подсчете 10-летней абсолютной вероятности остео-порозных переломов по FRAX.
Своевременное начало лечебных мероприятий особенно актуально у женщин с физиологической и хирургической менопаузой, в пожилом возрасте, а также при наличии заболеваний, приводящих к развитию остеопороза.
Таким образом, пациентка В. нуждается в назначении медикаментозной антиостео-поротической терапии. Идеальный анти-остеопоротический препарат должен способствовать увеличению костной массы, улучшению микроархитектоники кости и не вызывать серьезных побочных эффектов.
Препаратами первого выбора при лечении остеопороза являются бисфосфонаты, деносумаб и терипаратид. Клиническая эффективность этих групп препаратов в отношении снижения риска переломов доказана в многоцентровых контролируемых клинических исследованиях. Бисфосфо-наты помимо антирезорбтивного эффекта оказывают анаболическое действие, поскольку блокируют апоптоз остеобластов и остеоцитов, стимулируя тем самым образование новой кости. Кроме того, бисфосфонаты уменьшают негативное воздействие на кость возможных стимуляторов резорбции. Терипаратид представляет собой человеческий рекомбинантный па-ратгормон, стимулирующий образование костной ткани. Он является препаратом первого ряда, но "последнего выбора" для лечения тяжелых форм постменопаузаль-ного остеопороза, остеопороза у мужчин, особенно старше 70 лет, а также при неэффективности или плохой переносимости бисфосфонатов.
Деносумаб, подобно эндогенному остео-протегерину, подавляет формирование, функционирование и выживаемость остеокластов, снижая резорбцию кости и увеличивая массу трабекулярного и кортикального отделов костей [12, 13]. Одновременно с препаратами патогенетического действия следует назначать кальций
(1000—1500 мг/сут с учетом продуктов питания) и витамин Б (800-2000 МЕ/сут), что обусловлено гипокальциемическим действием препаратов, замедляющих костную резорбцию. Лечение остеопороза длительное и должно продолжаться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет.
Стратегия профилактики остеопороза включает ряд позиций, ориентированных в основном на здоровый образ жизни. Эти мероприятия направлены на поддержание костной массы, отказ от курения, предупреждение падений, активный образ жизни и достаточное употребление кальция с пищей. По данным американских исследований, благодаря информированности населения об остеопорозе, ранней диагностике, своевременному лечению и профилактике заболевания число случаев переломов бедренной кости в популяции оказалось гораздо ниже, чем прогнозировалось 20 лет назад. Аналогичная ситуация наблюдается и со спонтанными переломами тел позвонков, количество которых не увеличилось за последние 5 лет [14].
Регулярные физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, подвижные игры, танцы) рекомендованы для поддержания МПК в пожилом возрасте. Особенно эффективно влияет на увеличение МПК чередование статических и умеренных динамических нагрузок. Полезны упражнения, направленные на растяжение и укрепление мышц, позволяющие наращивать их силу без увеличения риска переломов. Умеренные силовые тренировки (плавание, танцы и др.) рекомендованы для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у лиц с переломами в анамнезе или с диагностированным остеопорозом [15]. Для предупреждения падений пациентке целесообразно рекомендовать индивидуально подобранные программы физических упражнений с тренировкой равновесия, ходьбу, своевременную коррекцию зрения, сделать как можно более безопасной домашнюю обстановку, использовать вспомо-
Случай из практики
гательные средства при ходьбе (трость), носить удобную обувь с невысоким каблуком.
Заключение
Представленный клинический случай свидетельствует о необходимости своевременной диагностики остеопороза, особенно на догоспитальном этапе. Действительно, до развития малотравматичного перелома остеопороз не имеет клинических
проявлений, что затрудняет его диагностику. Однако обнаружение и оценка факторов риска остеопороза и падений, использование простого алгоритма БИАХ помогут выявлять пациентов с высоким риском развития переломов и разрабатывать дальнейшую тактику их ведения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Pathological Fracture in a Patient with Postmenopausal Osteoporosis: a Clinical Case V.N. Larina, K.V. Glibko, and I.I. Chukaeva+
The article presents a clinical case of a 69-year-old woman with osteoporosis and low-trauma fracture. The authors discuss risk factors of osteoporosis and falls. FRAX tool allows predicting the 10-year fracture risk for timely treatment of elderly women with high risk of osteoporotic fractures. Key words: postmenopausal osteoporosis, fracture, FRAX tool.
Книги по неврологии издательства "Атмосфера"
Неврология XXI века: диагностические, лечебные и исследовательские технологии: Руководство для врачей (в 3-х томах) под ред. М.А. Пирадова, С.Н. Иллариошкина, М.М. Танашян
Трехтомное руководство, подготовленное коллективом Научного центра неврологии к 70-летнему юбилею учреждения, представляет читателю современный уровень нейротехнологий в клинической практике и в фундаментальных исследованиях. Бурное развитие высоких технологий является характерной чертой медицины и биологии в XXI столетии, а изучение структурно-функциональной организации мозга во всем мире признается сегодня одним из наиболее значимых научных приоритетов, имеющим глобальное значение для общества. Руководство восполняет большой пробел, существующий в отечественной литературе по данному направлению. Объем издания: I том — 488 стр., II том — 416 стр., III том — 376 стр. Издание предназначено для неврологов, нейрохирургов, реабилитологов, нейрофизиологов, врачей других специальностей, а также широкого круга ученых, работающих в области экспериментальных нейронаук. Руководство может быть рекомендовано как учебное пособие для студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей курсов дополнительного профессионального образования.
Дрожательные гиперкинезы: Руководство для врачей (серия "Двигательные расстройства"). Авторы С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская
В первом отечественном руководстве, посвященном чрезвычайно актуальной и наиболее распространенной форме двигательных расстройств — тремору, систематизированы вопросы классификации, клинических проявлений, диагностики, методов регистрации тремора, представлены основные заболевания, проявляющиеся дрожательными гиперкинезами, рассмотрен патогенез различных вариантов тремора, проанализированы современные возможности консервативного и хирургического лечения тремора. В Приложениях приведены современные шкалы и опросники для количественной оценки тремора и связанных с ним функциональных нарушений, которые могут быть полезными на практике при обследовании пациентов с дрожательными гиперкинезами. 360 стр., ил.
Для неврологов, психиатров, врачей общей практики, нейрофизиологов, нейрофармакологов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов, а также для других специалистов, интересующихся проблемой тремора.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
